XAMIOL (calcipotriol + bétaméthasone)

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1 Documents préparatoires pour la dernière soirée du cycle 2014 DERMATOLOGIE XAMIOL (calcipotriol + bétaméthasone) XAMIOL est un nouveau médicament pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu. Pour cette indication, on dispose déjà de lotions à base de cortisone (BETNOVATE SCALP, DERMOVATE SCALP, DIPROSONE SOLUTION, ELOCOM SOLUTION) et récemment d un shampooing à base d un corticoïde très puissant (CLOBEX ). La composition de XAMIOL est identique à la pommade DAIVOBET déjà commercialisée mais qui, par sa forme galénique en pommade, n est pas indiquée pour l application sur le cuir chevelu. XAMIOL est une association de deux substances ayant démontré Pour avoir une vue d ensemble de leur efficacité dans le traitement symptomatique du psoriasis 1 : la la pathologie et du traitement du bétaméthasone, un corticoïde fort de classe III, et le calcipotriol, psoriasis, voir l article qui y est un dérivé de la vitamine D. consacré dans la rubrique «pour en savoir plus». Les corticoïdes topiques sont les traitements les plus utilisés pour le psoriasis grâce à leur effet anti- inflammatoire 1. Les dérivés de la vitamine D (calcipotriol (DAIVONEX, DAIVOBET, XAMIOL ), calcitriol (SILKIS ) et tacalcitol (CURATODERM )) 2 diminuent la prolifération des kératinocytes et sont aussi efficaces que les corticoïdes 1. Mais comme ils sont très irritants, ils ne sont souvent qu une alternative à ceux- ci 1. D après la revue Prescrire, l association de ces deux classes de médicaments ne semble pas apporter de bénéfice réel par rapport à l application séparée des deux substances ou par rapport au corticoïde seul 3. L effet secondaire principal du XAMIOL est le prurit dû au calcipotriol 4. L application sous pansement occlusif ou pendant de longues périodes peut entraîner une augmentation du risque 1 La Revue Prescrire, Novembre 2005 ; 25(266) : p Compendium Suisse des Médicaments 2009, Documed SA 3 La Revue Prescrire, Juin 2005 ; 25(262) : p Monographie du produit XAMIOL, version 1,0 ( ) 2

2 Comment utiliser XAMIOL une fois par jour 5 : 1) APPLICATION : Passer le peigne dans les cheveux secs afin de faire tomber toutes les pellicules Secouer le flacon de XAMIOL avant emploi Séparer les cheveux secs mèche par mèche et appliquer le gel sur les zones lésées du cuir chevelu Pencher la tête en arrière afin que XAMIOL ne coule pas sur le visage 2) PENETRATION : Faire pénétrer le gel en massant avec la pointe des doigts Bien se laver les mains après utilisation 3) RINCAGE : Pour obtenir un effet optimal, XAMIOL devrait rester en contact un certain temps avec le cuir chevelu avant d être rincé. Le mieux est d appliquer XAMIOL le soir, le laisser durant la nuit puis le rincer le matin suivant. Appliquer un shampooing doux sur les cheveux secs, particulièrement sur les zones traitées avec XAMIOL Laisser le shampooing en contact avec le cuir chevelu pendant quelques minutes Laver les cheveux normalement Si nécessaire appliquer le shampooing une deuxième fois et rincer encore une fois d effets secondaires, également systémiques (hypercalcémie, inhibition de la glande surrénale), et n est donc pas recommandée 4. XAMIOL est contre- indiqué lors de lésions cutanées virales, fongiques, bactériennes ou parasitaires, chez la femme enceinte ou allaitante ainsi que chez les personnes de moins de 18 ans 4. Il ne faut pas l appliquer sur le visage ni les yeux. Les personnes chauves qui appliqueraient XAMIOL devraient éviter l exposition au soleil et aux UV 4. XAMIOL se présente sous la forme d un gel à appliquer une seule fois par jour, de préférence le soir, sur les surfaces atteintes du cuir chevelu. Le traitement ne doit pas se faire sur plus de huit semaines consécutives. En cas de récidive après l interruption du traitement, celui- ci peut être repris, à nouveau pour une durée maximale de huit semaines. Encadré : 5 Pour éviter un risque d hypercalcémie, la quantité maximale appliquée ne doit pas dépasser 15g de XAMIOL par jour ou 100g par semaine, soit un flacon de 60g tous les quatre jours au maximum ou environ six à sept flacons de 60g par mois. Cette limitation s étend à l ensemble des produits à base de calcipotriol appliqués sur le corps (DAIVONEX, DAIVOBET, XAMIOL ). Jusqu à 30% de la surface totale du corps peut être traitée par cette association 4. XAMIOL - A retenir pour le conseil : traitement topique et symptomatique du psoriasis du cuir chevelu association d un corticoïde (bétaméthasone) et d un dérivé de la vitamine D (calcipotriol) le prurit est l effet secondaire principal une application une fois par jour, de préférence le soir, pendant au maximum huit semaines consécutives ne pas appliquer plus de 15g de XAMIOL par jour ou 100g par semaine ou l équivalent d un flacon tous les quatre jours 5 Recommandations d utilisation de XAMIOL par LEO Pharma Pharma-News page 2 revue spéciale

3 ONYPSO (urée) ONYPSO est un vernis incolore contenant de l urée concentrée (15%) pour le traitement du psoriasis de l ongle. Lorsqu il est appliqué sur l ongle et que le solvant s évapore, la concentration de l urée atteint 50% 6. Il est important de souligner qu il s agit d un dispositif médical et non d un médicament (il n a donc pas passé la procédure d enregistrement de Swissmedic) 6. Pour tout connaître sur le psoriasis référez- vous à la rubrique «Pour en savoir plus» sur le psoriasis du PN n 65 de juin Le psoriasis est une affection chronique de la peau 7. Les ongles des mains sont atteints chez environ 50% des patients et les ongles des orteils chez environ 35%. A noter que l'ensemble des ongles sont concernés et pas uniquement quelques- uns 8. L aspect des ongles est altéré de manière diverse : creusement, décoloration (le haut de l ongle ou matrice est jaune- orange), hyperprolifération de tissus cutanés sous l ongle, décollement de l ongle (ce qui peut permettre l entrée de champignons ou bactéries pouvant provoquer une infection) 8. Parfois, une mycose des ongles peut ressembler à du psoriasis mais, dans ce cas, normalement seuls quelques ongles sont touchés 8 (pour un rappel sur les mycoses des ongles et leur traitement, voir le PN N 41 de février 2007). Le psoriasis des ongles est extrêmement difficile à soigner, aucun traitement local n étant vraiment efficace 8. Des essais réalisés avec des pommades à base de corticostéroïdes forts sur le long terme ne s avèrent pas très concluants 8. Si le désagrément causé par le psoriasis est léger à modéré, il suffit de «camoufler» l atteinte en couvrant l ongle avec du vernis à ongles 8 (conseil plus facile à réaliser pour les femmes, vous en conviendrez!). Si l atteinte est plus sévère, il est nécessaire de consulter un dermatologue qui va prescrire des traitements agressifs : injections de corticostéroïdes dans l ongle, thérapie par psoralène et lumière (PUVA), traitements systémiques (anti- TNF- alpha) 8,8. Certains conseils devraient être donnés aux patients souffrant de psoriasis au niveau des ongles 8 : Garder les ongles très courts, ce qui évite souvent le décollement de l ongle et réduit le risque d accumulation de «pellicules» sous l ongle. Utiliser un dissolvant doux ne contenant pas d acétone. Eviter les manucures de la cuticule (fine couche de peau recouvrant la base de l'ongle) car il y a risque d infection. Quand recommander ONYPSO? Par ses propriétés kératolytiques et émollientes 6,9, l urée contenue dans ONYPSO peut aider à conserver l ongle souple et flexible pour éviter qu il ne se casse 10. Difficile donc d être convaincu 6 Publicité Pierre Fabre, courrier avril Idées-Forces de la Revue Prescrire jusqu au n 299 (septembre 2008) ; 8 CKS 2010: nail psoriasis 9 Revue Prescrire 2009; 307 (29): American academy of dermatology: Pharma-News page 3 revue spéciale

4 d un véritable effet antipsoriasis, puisqu'il ne s agit pas d un traitement curatif. ONYPSO peut apporter un léger mieux symptomatique en diminuant la gêne des patients dont les ongles se cassent souvent. Le vernis doit être appliqué une fois par jour durant au moins 6 mois 6. A noter que l urée peut aussi être utile pour les mycoses des ongles à une concentration de 40% sous occlusion si l ongle est épaissi car cela permet un meilleure pénétration des traitements antifongiques 11. Pour l instant la firme n a pas positionné ONYPSO dans cette indication. Pas d effets indésirables décrits. ONYPSO - A retenir pour le conseil : vernis à ongle incolore à base d'urée pour le traitement symptomatique du psoriasis des ongles permet d améliorer le confort des patients, mais n est pas un traitement curatif appliquer une fois par jour durant au moins 6 mois peu de preuve d efficacité autres recommandations utiles : couper les ongles courts, éviter les dissolvants contenant de l acétone, prudence lors de manucure 11 Revue Prescrire 2008; 293 (28): Pharma-News page 4 revue spéciale

5 LE PSORIASIS 12,13 Le psoriasis est une affection cutanée chronique. Il existe différentes formes cliniques; le psoriasis en plaques est la plus fréquente chez les adultes. Il représente environ 80% des cas de psoriasis et touche 0.1 à 5 % de la population générale, avec une légère prédominance masculine. L âge moyen du début du psoriasis se situe autour de 28 ans. Les autres formes de psoriasis sont plus rares : - psoriasis en gouttes : environ 10% des cas, c est la forme la plus fréquente chez les enfants ; elle régresse souvent spontanément - psoriasis pustuleux : très rare, touche les paumes de mains et les plantes des pieds - psoriasis érythrodermique : deux formes distinctes forme dite sèche, avec desquamation abondante et sans espace de peau saine forme dite humide et œdémateuse, avec atteinte de l état général et risque vital. mains et plantes des pieds. Symptômes Le psoriasis en plaques se présente sous la forme de lésions érythémateuses bien délimitées, recouvertes d une couche squameuse blanchâtre et sèche, légèrement en relief ; ces lésions sont parfois prurigineuses. Les plaques siègent en général au niveau des zones exposées aux contacts et sur les articulations. Le cuir chevelu est aussi fréquemment atteint. Chez 25 à 50% des patients, les ongles sont également touchés, avec un aspect "en dé à coudre", un décollement ou une destruction de l ongle. Parfois, les lésions siègent dans les plis de flexion ou exclusivement aux paumes des Zones atteintes lors de psoriasis en plaques : coudes avant- bras (sur cubitus) cuir chevelu région lombosacrée ongles genoux région prétibiale (cheville) mains, pieds zones génitales (plis) Environ 5 à 10 % des patients atteints de psoriasis cutané ont aussi un rhumatisme psoriasique se manifestant par des arthrites inflammatoires; les formes cliniques de ce rhumatisme sont variables d un patient à l autre. 12 La Revue Prescrire, Novembre 2005 ; 25(266) : pp Idées-Forces de la Revue Prescrire jusqu au n 299 (septembre 2008) ; Pharma-News page 5 revue spéciale

6 Les trois quarts des patients atteints de psoriasis présentent une forme d intensité faible à modérée ; cependant selon l étendue et la localisation des lésions et les douleurs occasionnées par le rhumatisme associé, le psoriasis peut avoir des répercussions sur la qualité de vie des patients. Origine et évolution La cause du psoriasis n est pas connue. Différentes hypothèses ont été envisagées : origine infectieuse, immunologique, génétique, psychologique, liée à l environnement. Parfois, le psoriasis est provoqué ou aggravé par des médicaments : bétabloquants, lithium et antipaludéens sont le plus souvent mis en cause. Certains AINS ou IECA, les interférons et les tétracyclines ont aussi été cités. L évolution naturelle du psoriasis est variable et peu prévisible. Chez un même patient, des lésions plus ou moins étendues persistent parfois plusieurs années, avec des épisodes de rémission, de régression ou d aggravation. Traitement On ne connaît actuellement pas de traitement qui assure une guérison définitive du psoriasis en plaques. Tous les traitements à disposition sont donc symptomatiques et visent à réduire les lésions jusqu à ce qu elles soient acceptables pour le patient. A noter que, concernant le confort des patients atteints de psoriasis en plaques, le soleil améliore les lésions chez la majorité d entre eux. En premier lieu, dans les formes légères à modérées, on aura recours à des produits pour application cutanée : émollients, en particulier ceux à base de substances peu sensibilisantes (vaseline, glycérol, urée, p.ex. ESSEX, CARBAMID, OPTIDERM ), éventuellement en association avec de l oxyde de zinc (p.ex. dans ANTIDRY pommade à l huile d amande) dermocorticoïdes forts (p.ex. betaméthasone dans BETNOVATE ou clobetasol dans DERMOVATE ), mais attention aux effets indésirables et au risque d effet rebond à l arrêt du traitement dérivés de la vitamine D (calcipotriol p.ex. dans DAIVONEX, tacalcitol dans CURATODERM, calcitriol dans SILKIS ) acide salicylique, généralement associé à d autres substances telles que les dermocorticoïdes (p.ex. dans DIPROSALIC ) ou l urée (dans KERASAL ) le dithranol (PSORADEXAN ) n est plus commercialisé en Suisse probablement à cause de l irritation qu il provoque et de ses inconvénients pratiques (odeur et taches) ; on le trouve par contre dans les pays voisins idem pour le tazarotène (ZORAC ), un rétinoïde qui a été retiré en Suisse mais pas dans les pays voisins Pharma-News page 6 revue spéciale

7 il existe des préparations associant plusieurs substances citées ci- dessus : DAIVOBET ou XAMIOL : calcipotriol + betaméthasone SEBO PSOR WIDMER : trétinoïne + dexaméthasone + urée Des traitements utilisant les rayons ultraviolets sont proposés chez des patients ayant un psoriasis en plaques étendu (plus de 40% de la surface cutanée), ou en cas d échec des traitements topiques. Les techniques principales sont l héliothérapie (exposition au soleil), la PUVA- thérapie, et la photothérapie (rayons UVB à large spectre ou à spectre étroit). L exposition aux rayons UV n est pas dénuée d effets indésirables : elle entraîne évidemment à long terme un risque accru de cancer de la peau. La PUVA- thérapie est un traitement associant l administration orale d une substance photosensibilisante d origine végétale, le psoralène (dans MELADININE ), et une photothérapie par rayons ultraviolets de type A. Les traitements par voie systémique sont proposés en dernier recours pour les cas sévères et réfractaires aux autres traitements. Les patients doivent être avertis des risques d effets indésirables graves de ces traitements et des incertitudes concernant la durée de la rémission. Voici les différentes substances utilisées : l acitrétine, un rétinoïde (NEOTIGASON ), seul ou associé à la PUVA- thérapie ; attention à la tératogénicité de cette classe (le ROACCUTANE en fait également partie) le méthotrexate, un cytostatique, provoque de nombreux effets indésirables parfois graves, voire mortels, notamment au niveau des cellules sanguines, des reins, du foie, des poumons, de la peau et des voies digestives la ciclosporine (SANDIMMUN ) est un immunosuppresseur également, connu pour ses nombreux effets secondaires; elle peut provoquer en particulier des cancers cutanés les anti- TNF alpha (HUMIRA, REMICADE, ENBREL ) sont indiqués lors d arthrite psoriasique, mais ils exposent à des risques infectieux graves (cf. Pharma- News n 56, juillet 2008) le dernier médicament en date, le RAPTIVA, un immunosuppresseur, présente également des effets secondaires graves qui réduisent son intérêt thérapeutique dans le traitement du psoriasis en plaques, quelle qu en soit la sévérité (cf. Pharma- News n 17, septembre 2004). LE PSORIASIS A retenir pour le conseil : affection cutanée chronique dont la forme clinique en plaques érythémateuses est la plus fréquente; peut s avérer invalidante s accompagne parfois de rhumatisme inflammatoire douloureux aucun traitement n assure la guérison définitive, on dispose uniquement de traitements symptomatiques pour les formes légères à modérées, on utilise différentes classes de produits pour application cutanée (émollients, corticoïdes, dérivés de la vitamine D, etc.) en cas d échec ou selon l étendue des lésions, la photothérapie UV est envisagée pour les formes sévères, en dernier recours, plusieurs substances sont proposées par voie systémique mais exposent toutes à des effets secondaires graves Pharma-News page 7 revue spéciale

8 RAPTIVA (efalizumab) Le RAPTIVA est un nouveau médicament pour le traitement de la forme modérée à grave du psoriasis en plaques. C'est un traitement totalement nouveau 14 : il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé immunosuppresseur appliqué par voie injectable. Pour simplifier au maximum, on peut dire que cette substance bloque des antigènes qui provoquent une activation de nombreuses cellules de défense du corps responsables des manifestations du psoriasis. L'expression "monoclonal humanisé" signifie que le médicament est produit par génie génétique en faisant produire par des animaux de laboratoire des anticorps qui ressemblent à des anticorps humains. Le RAPTIVA doit être injecté par voie sous- cutanée 1 fois par semaine. Le traitement se fait d'abord durant 12 semaines et on ne poursuit le traitement que si le patient a répondu lors de cette première phase Les effets secondaires tels que céphalées, fièvre, frissons, nausées, myalgies disparaissent généralement au cours du traitement. Comme le RAPTIVA est immunosuppresseur, il diminue la capacité de défense de l'organisme : attention donc au risque (relativement peu fréquent, semble- t- il) de provoquer de sérieuses infections, des troubles sanguins, des tumeurs cancéreuses ou de réactiver des infections latentes. Il est important de ne pas combiner le RAPTIVA avec d'autres médicaments immunosuppresseurs comme la ciclosporine (SANDIMUN NEORAL ) ou le Le psoriasis 15,16,17 Le psoriasis est une dermatose résultant de facteurs génétiques et de facteurs exogènes (tel le stress, un traumatisme, l'alcool, les médicaments ou des infections comme une angine, une bronchite, une rougeole, ). Cette dermatose, qui touche 1 à 2% de la population, est la maladie cutanée la plus fréquente après l'eczéma. Elle débute généralement entre 15 et 35 ans et se caractérise par un épaississement de la peau constitué de pellicules : le fond de la peau est enflammé et rougeâtre et la surface est parsemée d amas de pellicules qui démangent fortement. Les zones les plus touchées sont les coudes, les genoux, les ongles, le sacrum, le haut du front et le cuir chevelu. Le mécanisme est mal connu: on sait qu'il s'agit d'une réaction immunitaire du corps entraînant un renouvellement de la peau en environ 4 jours au lieu des 28 jours habituels. Il existe de très nombreuses formes de psoriasis dont la forme "en plaques" qui est la plus courante. Dans les cas les plus graves, les articulations sont aussi touchées, invalidant le patient par des douleurs très violentes et par une diminution de la motricité. Pour l'instant trois options thérapeutiques sont à disposition, toutes symptomatiques puisque la maladie est encore incurable : thérapie par voie topique dans les formes peu sévères ou comme adjuvant lors de thérapie systémique : dérivés de la vitamine D3 (DAIVONEX ), corticoïdes forts (EMOVATE par ex) souvent appliqués sous pansement occlusif pour renforcer leur action. Des bains ou des shampooings au goudron, au soufre ou à l'ichtyol peuvent aussi renforcer la thérapie. photothérapie : exposition aux rayons UV- A et B dans des conditions spéciales thérapie systémique par les rétinoïdes, tels que NEOTIGASON, par immunosuppresseurs comme le méthotrexate, la ciclosporine (SANDIMMUN ). Depuis quelques temps on essaie aussi une thérapie systémique par des anti- TNF (Tumor Necrosis Factor), médicaments utilisés normalement en cas de polyarthrite rhumatoïde comme ENBREL ou REMICADE. 14 Pharmacist's letter, dec 2003; # Medizin für Apotheker, Claus Werning, 1997 Pharma-News page 8 revue spéciale

9 méthotrexate et de contrôler les valeurs sanguines du patient très régulièrement. Ce médicament peut provoquer des effets secondaires très graves et sa voie d'administration n'est pas très pratique: il devrait donc demeurer comme thérapie des cas de psoriasis sévère ne répondant ni aux traitements topiques, ni à la photothérapie, ni aux autres médicaments systémiques. RAPTIVA A retenir pour le conseil : nouveau traitement contre le psoriasis immunosuppresseur par voie sous- cutanée à réserver pour les cas de psoriasis sévères ne répondant pas aux traitements déjà disponibles attention aux effets secondaires graves (infections sérieuses, troubles sanguins, cancers...) LES MEDICAMENTS ANTI- TNF Le TNFα (Tumor Necrosis Factor ou facteur de nécrose tumorale) est une substance présente naturellement dans l organisme. Il favorise l inflammation et joue un rôle de médiateur dans la réponse immunitaire 18,19. L inflammation au cours des maladies chroniques digestives ou rhumatologiques peut se manifester par une rougeur, un œdème ou/et une douleur. Elle peut également entraîner une altération de l organe touché et engendrer une difficulté à bouger, par exemple, ou des lésions au niveau intestinal, etc. 20. Au cours de certaines maladies inflammatoires chroniques, le TNFα est synthétisé en trop grande quantité et est responsable de l inflammation des tissus (articulations, intestin, ) et, à long terme, de leur altération 20. Les anti- TNFα sont des médicaments qui empêchent l action du TNFα 18. Il peut s agir d anticorps ou de récepteurs dirigés contre cette molécule. Ils ont la capacité de se fixer sur lui et de le bloquer 18. Ils diminuent l inflammation des tissus. Ainsi, chez une personne atteinte de maladie inflammatoire chronique, le traitement par des anti- TNF va réduire les symptômes et les séquelles de la maladie, et 16 Pschyrembel, Klinisches Wöchterbuch, The pharmacist's letter, nov 2003; # Groupe vaudois de l Association Suisse des Polyarthritiques, Conférence du Dr A- M Chamot du 3 mai Tim Bongartz, MD; Alex J. Sutton, PhD et al., Anti- TNF Antibody Therapy in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Serious Infections and Malignancies, JAMA. 2006;295: Pharma-News page 9 revue spéciale

10 ralentir, voire stopper les conséquences néfastes à long terme de l inflammation (détérioration du cartilage, de l'os, déformations articulaires, atteintes des muqueuses du tube digestif, ) 20. Il existe aujourd hui plusieurs anti- TNFα, commercialisés dans les pathologies suivantes : la polyarthrite rhumatoïde la spondylarthrite ankylosante (maladie inflammatoire chronique qui touche surtout les zones du bassin, la colonne vertébrale et le dos) le rhumatisme psoriasique (cas particulier du psoriasis où celui- ci est accompagné d atteintes articulaires) la maladie de Crohn (maladie inflammatoire des voies digestives) Un traitement aux anti- TNF est envisagé lors d échec ou de mauvaise tolérance des traitements antérieurs, parfois en association avec d autres traitements anti- inflammatoires ou spécifiques de la maladie à traiter. En raison du prix élevé du traitement aux anti- TNF, il est conseillé d avoir l'accord du médecin- conseil avant de commencer. Il faut savoir qu à ce jour, il n existe pas d études comparant directement l efficacité des différents anti- TNFα disponibles dans les maladies inflammatoires chroniques 20. Le mécanisme d action de ces anti- TNF est proche, mais leur voie d administration diffère ainsi que, selon la pathologie, leur fréquence d injection. Les anti- TNFα administrés par voie sous- cutanée sont utilisables au domicile du patient : le patient (ou un proche) peut réaliser l injection après avoir suivi une formation adaptée de son médecin. Le patient devrait utiliser un calendrier pour cocher les jours où doit avoir lieu l injection. Le traitement par voie intraveineuse est administré en général à l hôpital. Le patient est admis pour une perfusion dans une veine pendant une demi- journée. Dans le cas du REMICADE, la perfusion dure deux heures environ et le patient est ensuite surveillé pendant deux heures. Chacune des voies d injection possède des avantages et des contraintes, dont le patient peut discuter avec son médecin afin d évaluer l impact sur sa vie sociale et professionnelle 20. Le médecin peut décider de légèrement modifier le schéma et de rapprocher les injections lorsque le traitement devient moins efficace 20. Il peut arriver de voir en officine des ordonnances pour de la cortisone orale ou des antihistaminiques à prendre avant le traitement pour prévenir des éventuels effets secondaires et des réactions liées à la perfusion : hypo-, hypertension, convulsions voire chocs anaphylactiques 20. Pharma-News page 10 revue spéciale

11 Les cinq anti- TNF commercialisés sur le marché suisse sont résumés dans le tableau suivant 18,21 : HUMIRA Indications : Effets secondaires : - Polyarthrite rhumatoïde - Réactions au site d injection - Rhumatisme psoriasique - Infections respiratoires et urinaires - Spondylarthrite ankylosante - Céphalées - Maladie de Crohn - Nausées, vomissements Injection sous- cutanée (cuisse, ventre) ENBREL Indications : - Polyarthrite rhumatoïde (chez l enfant dès 4 ans) - Rhumatisme psoriasique - Spondylarthrite ankylosante - Sous- cutanée (cuisse, ventre, haut du bras) - Disponible en poudre (25 ou 50 mg) à dissoudre avant l injection ou en seringue pré- remplie - Essoufflement - Ne pas agiter la solution avant l emploi - Garder au frigo mais ne pas congeler Effets secondaires : - Réactions au site d injection - Infections - Céphalées - Eruptions cutanées, prurit - Plaies buccales - Garder au frigo mais ne pas congeler 21 Compendium Suisse des Médicaments 2008 Pharma-News page 11 revue spéciale

12 REMICADE Indications : - Polyarthrite rhumatoïde - Rhumatisme psoriasique - Spondylarthrite ankylosante - Maladie de Crohn (chez l enfant dès 4 ans) - En intra- veineuse pendant au moins 2 heures puis surveillance de 2 heures en milieu médical - Disponible en poudre (100 mg) à dissoudre avant l injection ou en seringue pré- remplie CIMZIA Indications : - Maladie de Crohn (chez l adulte uniquement) Effets secondaires : - Infections surtout des voies respiratoires, mycoses, herpès - Céphalées, vertiges - Eruptions cutanées, prurit - Douleurs à l estomac, diarrhées, nausées - Troubles des enzymes hépatiques Effets secondaires : - Infections surtout des voies respiratoires, herpès - Céphalées, vertiges - Douleurs dans le bas- ventre, vomissements, aggravation de la Maladie de Crohn - Sous- cutanée (cuisse, ventre) - Disponible en poudre à dissoudre avant l injection ORENCIA Indications : - Polyarthrite rhumatoïde Effets secondaires : - Hypertension - Atteinte des enzymes hépatiques - Infections surtout des voies respiratoires, herpès - Céphalées, vertiges - Douleurs dans le bas- ventre, vomissements, diarrhées - Rash - Toux - Zona - En intraveineuse pendant au moins 30 minutes Précautions d emploi importantes en cas de prise d un anti- TNF : Lors d un traitement par anti- TNF, le risque d infection augmente 19. Ainsi, avant d'instaurer un tel traitement, il faut s'assurer de l'absence d'infection chronique. En cas Pharma-News page 12 revue spéciale

13 d infection grave, comme l hépatite B ou C, le SIDA ou une infection sanguine grave (septicémie), le traitement ne peut être mis en place. Dans le cas de la tuberculose 18, la recherche de la maladie active ou latente s'impose : une radiographie des poumons et un test à la tuberculine sera effectué sur tout patient qui débute un traitement avec un anti- TNF. Si l'infection est confirmée, un traitement anti- tuberculeux est associé à l'anti- TNF. Pendant le traitement, toute fièvre et toute suspicion d'infection (plaie, toux, bronchite, sensation de fatigue inhabituelle, perte de poids, infection urinaire, ) doit amener le patient à consulter immédiatement son médecin généraliste et à interrompre transitoirement l anti- TNFα jusqu à guérison de l infection : celles- ci représentent en effet la principale complication des traitements par anti- TNFα 18,20,21. En cas de planification d intervention chirurgicale ou dentaire, et à cause du risque d infection, il est important que le patient contacte son médecin pour prévoir des mesures prophylactiques 20. En cas de prochaine vaccination : les vaccins vivants (anti- polio oral, fièvre jaune) ne sont pas envisageables pendant le traitement aux anti- TNF 18,20 : le médecin doit être avisé avant chaque vaccination. Il est vivement conseillé aux femmes en âge de procréer d utiliser une méthode de contraception efficace pendant un traitement aux anti- TNF 18,21. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée pour ces patients. Les contre- indications à un traitement aux anti- TNF sont: L allergie au principe actif du médicament ou à l un de ses excipients : en cas de gêne respiratoire, de vertiges ou de rash cutané, le patient doit voir immédiatement son médecin 21. Insuffisance cardiaque modérée à sévère ou antécédents de troubles cardiaques. il est important d informer le médecin car le traitement anti- TNF peut provoquer de nouveaux symptômes (essoufflement, oedèmes) 18,20. Maladie neurologique (sclérose en plaque), par risque de convulsion ou d exacerbation des poussées 18. Infection de longue durée ou localisée (par exemple ulcère de jambe) 18. LES MEDICAMENTS ANTI- TNF - A retenir pour le conseil : les anti- TNFα sont utilisés contre certaines maladies inflammatoires chroniques cinq anti- TNF sont commercialisés en Suisse : ENBREL, HUMIRA et REMICADE, CIMZIA et ORENCIA un anti- TNF est envisagé lors d échec ou de mauvaise tolérance des traitements antérieurs, parfois en association avec d autres traitements anti- inflammatoires attention au risque infectieux accru (consulter en cas de signe infectieux même mineur) Pharma-News page 13 revue spéciale

14 STELARA (ustékinumab) STELARA (ustékinumab) est destiné au traitement des adultes atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère. Il est réservé aux patients qui n ont pas répondu à d autres traitements systémiques tels que la ciclosporine (SANDIMMUN et génériques), le méthotrexate ou la puvathérapie (psoralène + ultraviolets) ou chez qui ces traitements sont contre- indiqués ou mal tolérés 22. Les biopharmaceutiques 26,27 Un biopharmaceutique est une substance à base d ADN ou de protéines, développée à l aide du génie génétique et utilisée à des fins de traitement ou de diagnostic in vivo. Parmi les principes actifs développés on trouve : - Cytokines : interférons (AVONEX, REBIF, BETAFERON ), interleukines, facteurs de nécrose tumorale TNF- α et TNF- β (ENBREL, HUMIRA, SIMPONI ), - Facteurs de croissance, - Facteurs hématopoïétiques : p.ex. érythro- poïétine (EPREX, ARANESP ), - Hormones glycoprotéiques et protéiques : p.ex. insuline (LANTUS, LEVEMIR, ACTRAPID,etc),somatropine, gonadotropine, calcitonine, - Vaccins : p. ex. ENGERIX. L ustékinumab, comme l étanercept (ENBREL ) est un biopharmaceutique (anticorps IgG monoclonal) conçu pour inhiber deux molécules messagères (cytokines) du système immunitaire appelées interleukine- 12 et interleukine- 23. Ces molécules interviennent dans l apparition de l inflammation et d autres processus qui sont à l origine du psoriasis. En bloquant leur activité, l ustékinumab et l étanercept diminuent l activité du système immunitaire et par la même, les symptômes du psoriasis 23. STELARA se présente sous forme d injections sous- cutanées, prêtes à l emploi dosées à 45 mg et 90 mg (pour les patients pesant plus de 100 kg). Une première injection est suivie d une deuxième dose un mois plus tard, puis d une dose d entretien tous les trois mois. Les seringues de STELARA prêtes à l emploi doivent être conservées au réfrigérateur (2 à 8 C). Après formation, les patients peuvent faire les injections eux- mêmes. La firme conseille d arrêter le traitement chez les patients ne présentant pas de réponse après 28 semaines 23. Cependant, STELARA fait l objet d une limitation LS (liste des spécialités) stipulant que le traitement doit être interrompu si aucun succès thérapeutique n est constaté avant la troisième injection, soit au maximum après 16 semaines. A noter encore que STELARA n est remboursable que sur prescription d un dermatologue ou d hôpitaux universitaires/policliniques spécialisé(e)s en dermatologie et ceci pour une durée maximale de trois ans 24. Nous vous laissons donc imaginer son prix pour la seringue de 45 mg! 22 Compendium suisse des médicaments, European Medicines Agency (Emea) 24 OFIS STELARA Pharma-News page 14 revue spéciale

15 Les effets indésirables les plus couramment observés avec STELARA sont des réactions au point d injection, des infections des voies respiratoires supérieures (rhumes), de même que des troubles psychiques 23,25. On manque encore de recul pour évaluer les risques cardiaques ou de cancers. De plus, la Le psoriasis (voir PN 65, juin 2009) Le psoriasis est une maladie inflammatoire cutanée chronique de cause inconnue. Sa forme la plus fréquente est le psoriasis en plaques. Il se manifeste par des plaques érythémateuses à bord net, parfois prurigineuses, recouvertes d une couche squameuse blanchâtre et sèche. Le psoriasis se localise principalement aux genoux, aux coudes, mais aussi sur les fesses, les ongles, le scalp, etc. Son évolution est peu prévisible, des périodes d aggravation alternant avec des périodes de rémission. Ses conséquences esthétiques peuvent être très invalidantes. Les traitements du psoriasis sont surtout symptomatiques, car il n existe pas de médicament qui en assure la guérison définitive. Le premier choix doit se porter sur des traitements topiques (émollients, kératolytiques, corticoïdes, analogues de la vitamine D3), les traitements oraux étant réservés aux formes sévères (ciclosporine, méthotrexate). Les biopharmaceutiques constituent le dernier recours (ENBREL, STELARA ) 26. sécurité et l efficacité de STALARA n ont pas été contrôlées pour des périodes supérieures à trois ans. Les patients doivent ainsi être informés des risques potentiels avant le début de tout traitement 25. Une étude de faible niveau de preuve (simple aveugle) a montré que STELARA est plus efficace qu ENBREL après 12 semaines de traitement. Un risque important d apparition de cancers au cours de traitements prolongés ayant été observé chez l animal, la Revue Prescrire conseille toutefois, en cas de recours à un biopharmaceutique, d en rester à ENBREL, faute de mieux 25. Encadré 26 Encadré 27 STELARA - A retenir pour le conseil : biopharmaceutique destiné au traitement du psoriasis n ayant pas répondu à d autres traitements bloque l activité du système immunitaire, risque d infection parmi les effets indésirables les deux premières doses sont administrées à un mois d intervalle, suivies d une injection d entretien tous les trois mois médicament soumis à de nombreuses limitations LS, prix supérieur à l'injection se conserve au réfrigérateur 25 La Revue Prescrire, juillet 2009, 309, SSPh, CQ update SSPh, pharmactuel, 2010, 02, Les biopharmaceutiques Pharma-News page 15 revue spéciale

16 METHOTREXATE Le méthotrexate est une "vieille" molécule que l'on rencontre encore souvent en officine, que ce soit sous forme de comprimés ou d'injectables. Elle n'a encore jamais été traitée en détail dans le PN. Cet article est l'occasion de revoir ses différents usages et les conseils liés à sa bonne utilisation. Mécanisme d action du méthotrexate Le méthotrexate est un dérivé de l acide folique. Il inhibe une enzyme, la dihydrofolate réductase, nécessaire à la synthèse et la réparation de l ADN/ARN. Il agit donc en inhibant la prolifération cellulaire qui est augmentée lors de cancers ou de psoriasis. Le méthotrexate a aussi une action immunosuppressive, recherchée Le méthotrexate est un cytostatique, appartenant au groupe des antimétabolites dérivés de l acide folique. Alors que son usage en cancérologie tend à diminuer, on l'emploie plus souvent actuellement comme immunosuppresseur dans diverses dans le traitement maladies des auto- immunes maladies auto- immunes comme le 28. psoriasis (lors de résistance au traitement classique), les maladies rhumatismales (p.ex. polyarthrite rhumatoïde pour laquelle c'est le traitement de premier choix), la maladie de Crohn, etc 28 Lors d'utilisation comme anticancéreux (traitement par cycles en injection ou per os) la posologie est relativement élevée : on administre généralement des doses journalières. Dans le traitement immunosuppresseur, la posologie consiste en des doses faibles prises dans la plupart des cas une fois par semaine, soit par oral soit en injection i- m ou s- c. Des cas de surdosages accidentels avec intoxications graves, parfois mortelles, ont été rapportés en Suisse et dans le monde. La plupart de ces intoxications sont dues à des erreurs de posologie, la dose hebdomadaire étant prescrite, administrée ou prise par le patient une fois par jour au lieu d une fois par semaine. Il est donc très important que les médecins informent précisément leurs patients de la posologie du traitement de méthotrexate 29. L équipe officinale doit également s assurer que les patients ont bien compris la posologie correcte (p.ex. lors de renouvellement de prescriptions) et être attentive à ce problème de surdosage (voir les signes plus bas). L administration hebdomadaire à faibles doses (5-25 mg selon l indication) se fait en général per os (METHOTREXATE FARMOS ou SANDOZ ou PFIZER ), mais il existe aussi des formes injectables (sc, im ou iv) prêtes à l emploi (METOJECT ou METHOTREXATE SANDOZ ). Des recommandations pour sécuriser le traitement de méthotrexate (autant à l hôpital qu à domicile) ont été publiées par la Fondation pour la Sécurité des Patients ; elles 28 Compendium Suisse des Médicaments, Documed SA, 29 Bulletin des médecins suisses, 2012 ; 93 : 49, p.1818 Pharma-News page 16 revue spéciale

17 sont téléchargeables sur leur site 30. Elles mentionnent par exemple qu il est utile de choisir avec le patient un jour de la semaine pour la prise hebdomadaire et de l inscrire sur l ordonnance. Ce jour devra aussi apparaître sur l étiquette de l emballage de méthotrexate délivré au patient (en plus du nom et prénom, voire date de naissance du patient). Les patients, et si possible aussi leurs proches, doivent être instruits en détail des signes et symptômes précoces d une intoxication : fièvre, nausée, vomissement, diarrhée, inflammation dans la bouche, douleurs abdominales, toux sèche, petites lésions de couleur rouge- brun sur la peau. Le cas échéant, il faut immédiatement le signaler au médecin ou à l hôpital. Comme pour tout cytostatique, il y a des précautions à prendre lorsqu on manipule des produits à base de méthotrexate. En effet, il faut éviter une administration accidentelle (p.ex. inhalation de particules, piqûre, etc.) chez une personne qui n'est pas sous traitement. Lors d'un contact direct avec le produit, des cas d'irritation locale sont également possibles : les comprimés ne doivent en aucun cas être coupés ni écrasés sans mesure de précaution le personnel soignant ou les proches doivent porter des gants lorsqu ils préparent ce médicament les patients doivent se laver les mains après avoir manipulé les comprimés ou seringues de méthotrexate les seringues utilisées doivent être collectées dans une boîte sécurisée qui sera ramenée à la pharmacie tous les emballages entamés ou non doivent être rendus à la pharmacie en cas d arrêt du traitement Le méthotrexate étant une substance cytotoxique et tératogène, tous les patients en âge de procréer (femmes et hommes) devront utiliser des méthodes contraceptives fiables pendant toute la durée du traitement et jusqu à 12 semaines après. Le méthotrexate étant essentiellement éliminé sous forme inchangée dans les urines, les hommes sous traitement devraient uriner assis afin d'éviter de Pour aller plus loin possibles contaminations par projection. L'association de méthotrexate à dose hebdomadaire et d'ains n'est pas strictement contre- indiquée. Elle doit se faire avec prudence : jusqu'à des doses de 15mg de méthotrexate par semaine, la prise d'ains (p.ex. ibuprofène à la dose minimale nécessaire) peut être recommandée chez les patients ne présentant pas d'autres facteurs de risque (p.ex. diminution de la fonction rénale, antécédent d'hémorragie gastrique). Vu son élimination, le méthotrexate entraîne essentiellement des interactions avec les médicaments qui diminuent son élimination rénale (risque potentiel de surdosage) : AINS, IECA, sartans, certains antibiotiques (pénicilline, BACTRIM et génériques). Les patients souffrant d insuffisance rénale ou hépatique sont particulièrement à risque. Chez eux la posologie doit être adaptée pour limiter les effets indésirables et éviter un surdosage. 30 ( Alerts.html Pharma-News page 17 revue spéciale

18 Comme pour tout traitement, la prise d'autres médicaments, même en automédication, devrait être signalée au médecin ou au pharmacien. En cas de demande d un antalgique ou d un antipyrétique à l officine, le paracétamol doit être préféré. Les effets indésirables les plus fréquents sont des ulcères dans la bouche, une leucopénie (diminution du taux de globules blancs), des nausées et des maux de ventre. D'autres effets indésirables peuvent apparaître : une moindre résistance aux infections, une morphologie anormale des globules rouges, un malaise, un épuisement excessif, des frissons, de la fièvre et des vertiges. Le méthotrexate est photosensibilisant, il faut conseiller aux patients de ne pas s exposer au soleil sans une protection efficace. Toujours dans le but de sécuriser le traitement, un feuillet d information devrait être remis aux patients lors d une instauration de traitement au méthotrexate. Voici un exemple 31 : TRAITEMENT AU METHOTREXATE ORAL - INFORMATION POUR LE PATIENT Médicament : Méthotrexate (MTX) existe sous forme de comprimés à 2.5 mg, 5 et 10 mg Catégorie thérapeutique: Cytostatique / anti- métabolite Quelles sont les maladies qui peuvent être traitées avec ce médicament? - Le psoriasis - La polyarthrite rhumatoïde - Certaines autres maladies auto- immunes (p.ex Crohn) Comment faut- il prendre ce médicament? Les comprimés sont à avaler avec un grand verre d'eau en principe une fois par semaine. Ne jamais couper ni écraser les comprimés Comment conserver ce médicament? A température ambiante. Ne pas l'utiliser au- delà de la date d'expiration. Tenir ce médicament hors de portée des enfants. Que faire en cas d oubli? On peut prendre le médicament le lendemain. Si on s en aperçoit plusieurs jours après, il faut contacter le médecin. Quels sont les effets secondaires possibles? L'apparition d'une fièvre, de brûlures ou inflammation dans la bouche, de diarrhées, de douleurs abdominales, d'une toux sèche, de petites lésions sur la peau de couleur rouge- brun devront être signalées immédiatement à votre médecin (ou à un médecin de garde en précisant que vous prenez du méthotrexate ainsi que d éventuels autres médicaments). Faut- il observer des précautions particulières? Il ne faut pas prendre d autres médicaments, même en automédication, sans en informer préalablement votre médecin ou votre pharmacien car cela peut modifier l efficacité du traitement. Le méthotrexate augmente la sensibilité au soleil. Utiliser une crème solaire de protection SPF 15 ou plus. Grossesse et allaitement : Tous les patients en âge de procréer (femmes et hommes) doivent utiliser des méthodes contraceptives afin d'éviter une grossesse pendant la durée du traitement et jusqu'à 12 semaines après son arrêt. L'allaitement est interdit. En cas d arrêt du traitement : Il faut absolument ramener toutes les boîtes entamées ou entières à la pharmacie Pharma-News page 18 revue spéciale

19 METHOTREXATE A retenir pour le conseil : médicament cytostatique principalement utilisé lors de maladies auto- immunes administration orale ou injection de faibles doses une fois par semaine lors de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis des cas de surdosages parfois mortels dûs à une prise quotidienne au lien d hebdomadaire sont décrits noter le jour de la semaine de prise/d injection convenu avec le patient sur l étiquette de l emballage s assurer que le patient a bien compris la posologie, éventuellement lui remettre une feuille d information Pharma-News page 19 revue spéciale