Autonomie et dépendance chez le sujet âgé. Texte mis en ligne en accès libre

Transcription

1 Collège National des Enseignants en Gériatre en Gériatre Item 64 Autonomie et dépendance Autonomie et dépendance chez le sujet âgé Texte mis en ligne en accès libre g avec l autorisation du CNEG et de Masson Chapitre extrait du livre : Collège National des Enseignant en Gériatrie. Vieillissement (2 é ( ndd édition). é ) Paris : Masson ; 2:272pp. Vous trouverez dans l ouvrage les autres chapitres et les dossiers cliniques

2 Item 64 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé Objectifs pédagogiques Nationaux Évaluer le niveau d autonomie et de dépendance du sujet âgé. Dépister les facteurs de risque de perte d autonomie et argumenter les mesures préventives à mettre en œuvre. CNEG Définir les concepts d autonomie et de dépendance. Décrire l analyse fonctionnelle des maladies selon la séquence de Wood. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. I. AUTONOMIE Les termes d autonomie et de dépendance ne sont pas opposés. L autonomie se réfère au libre choix de la personne, alors que la dépendance est définie par le besoin d aide humaine. Mais ces deux notions se complètent et sont à prendre en compte pour répondre au mieux au besoin de la personne âgée. Les causes de dépendance sont variées avec l intrication de facteurs médicaux, psychiques, environnementaux et sociaux. Les conséquences de la dépendance intéressent la personne âgée, son entourage ou les acteurs médicosociaux. L évaluation de la dépendance exige une méthode et des outils fiables. Elle repose en France sur la détermination des soins requis pour une personne, et conduit à la mise en œuvre d un projet gérontologique ou d un plan d aides sanitaires et/ou sociales pour un individu donné ou une collectivité. Ce plan d aides nécessite une étroite collaboration entre tous les acteurs paramédicaux et sociaux et le médecin traitant, lequel a un rôle essentiel dans l évaluation et le conseil auprès de la personne âgée et de sa famille. L autonomie est définie par la capacité à se gouverner soi-même. Elle présuppose la capacité de jugement, c est-à-dire la capacité de prévoir et de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement. Cette liberté doit s exercer dans le respect des lois et des usages communs. Lorsque les capacités intellectuelles d une personne âgée sont altérées, les soins prodigués doivent lui être expliqués. La volonté de la personne ou 99

3 CONNAISSANCES ses choix doivent primer sur ceux de ses proches. Certaines situations sont particulièrement complexes, et les désirs ou projets d une personne âgée ne sont pas toujours en adéquation avec les possibilités d y répondre. Dans tous les cas, le respect de l autonomie impose une négociation centrée sur les souhaits de la personne âgée. L autonomie est parfois définie comme l absence de dépendance. Cette vision nous semble réductrice et déracinée de ses sources philosophiques et morales qui en font une valeur fondatrice de la démarche gérontologique. II. DÉPENDANCE La dépendance est l impossibilité partielle ou totale pour une personne d effectuer, sans aide humaine, les activités de la vie quotidienne, qu elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s adapter à son environnement. Bien que le terme de dépendance soit largement utilisé dans les textes règlementaires, on peut lui préférer le terme de perte d indépendance fonctionnelle pour éviter toute ambiguïté avec le terme «þdépendanceþ» utilisé en psychiatrie/addictologie. III. ANALYSE FONCTIONNELLE DES MALADIES Afin de distinguer les différents niveaux de retentissement de la maladie, l Organisation mondiale de la santé (OMS) a repris la classification de Wood en 98 (ICF 98, classification internationale des handicaps). Elle distingueþ: déficienceþ; incapacitéþ; handicap. Cette classification repose sur une analyse des conséquences des maladies et, plus particulièrement, des états chroniques invalidants stabilisés. Cette classification a été remplacée par celle de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de 2 qui permet une plus grande exhaustivité. En effet cette classification est basée sur le recensement des altérations de structure et de fonction au lieu de déficience. Elle introduit la notion de limitation fonctionnelle ou de restriction d activité au lieu d incapacités et enfin le handicap devient limitation de participation. A. Déficience, altération de structure et de fonction La déficience correspond à une perte (amputation, sclérose) ou à un dysfonctionnement de parties du corps (membres, muscles, organes) ou du cerveau. Elle résulte habituellement d une ou plusieurs maladies ou d un traumatisme. En terme ICF 2 on parle de fonction mentale (exþ: dépression, démence) ou de fonction sensorielle (exþ: rétinopathie) ou encore d altération de structure anatomique (exþ: amputation d un membre, accident ischémique cérébral). 2

4 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 B. Incapacité L incapacité représente une des conséquences de la déficience et en est l expression en termes de fonction ou de performance. C est la difficulté ou l impossibilité de réaliser des actes élémentaires ou plus complexes. Plusieurs déficiences peuvent s associer pour induire cette incapacité. Dans la CIF 2 on parle de limitation fonctionnelle et restriction d activité. C. Désavantages (handicaps) Désavantages (ou handicaps) sont les difficultés ou impossibilités que rencontre une personne à remplir les rôles sociaux auxquels elle peut aspirer ou que la société attend d elle. Elles résultent de l incapacité, mais dépendent aussi de l environnement naturel et social et des caractéristiques propres de l individu. Le handicap traduit l écart entre l incapacité physique et intellectuelle de la personne et les normes habituelles de qualité de vie. Il est proportionnel aux ressources matérielles et sociales disponibles pour pallier l incapacité. Par exemple, une diminution de force de préhension d une main est une déficience. Elle peut engendrer une incapacité telle l impossibilité de couper les aliments au cours du repas. Si le patient peut s aider de son autre main ou d ustensiles adaptés (aides techniques), cette incapacité n entraîne pas de désavantage. Si, au contraire, cette incapacité impose la présence d une personne à chaque repas, elle est source de handicap. La limitation de participation est le terme choisi par la CIF 2 car elle exprime mieux les difficultés non liées à la fonction. L évolution des idées et des concepts entre les classifications du handicap de 98 et de 2 de l OMS est représentée figureþ3.. þfig. 3.. Classification internationale du fonctionnement des handicaps et de la santé de l OMSÞ: évolution des concepts entre les classifications de 98 et de 2. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. L ICF 98 reprend la classification de WoodÞ: la maladie ou l accident entraînentþ: Þla Déficienceþ: perte ou dysfonctionnement, devient Altération de Structure ou de Fonction dans la CIF 2Þ; Þl Incapacitéþ: difficulté ou incapacité à effectuer une tâche peut résulter de plusieurs altérations de structure et de fonction, devient Limitation fonctionnelle et Restriction d activitéþ; Þle Handicapþ: difficulté ou impossibilité rencontrées pour jouer un rôle social, devient Limitation de participation. Altération de structure & Altération de fonction Limitation fonctionnelle Restriction d activité Limitation de participation CIF 2 Maladie Déficience Incapacité Handicap CIF 98 2

5 CONNAISSANCES IV. CAUSES DE LA PERTE D INDÉPENDANCE A. La dépendanceþ: une conséquence des maladies Toutes les maladies peuvent être à l origine d une perte d indépendance fonctionnelle. Les plus fréquemment en cause sont rapportées dans le tableau.i. Les affections dégénératives du système nerveux central, telles que les démences, les maladies destructrices des articulations (coxarthrose, gonarthrose) et les accidents vasculaires cérébraux en sont de bons exemples chez les patients âgés. Tableau 3.I. Principales maladies responsables de la dépendance chez le sujet âgé. Maladies neurologiques Maladies cérébrovasculaires, démences, maladie de Parkinson Maladies ostéo-articulaires Séquelles de fractures, arthrose invalidante, rhumatisme inflammatoire chronique Maladies cardiorespiratoires Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique, artériopathie sévère Déficits neurosensoriels Conditions diverses Cataracte, dégénérescence maculaire liée à l âge, rétinopathie diabétique, surdité évoluée non appareillée Dénutrition, dépression, plaies chroniques, maladies psychiatriques chroniques Chez le même sujet âgé, plusieurs causes de dépendance sont fréquemment mises en évidence, qu elles soient aiguës ou chroniques. C est souvent l intrication de ces causes qui fait la gravité de la situation. Une fracture du col du fémur survenant chez une personne qui souffrait auparavant d une arthrose diffuse, d une diminution de l acuité visuelle et de troubles de la marche et de l équilibre en relation avec un syndrome extrapyramidal, en est un exemple. Dans ce contexte, la reprise de la marche après mise en place d une prothèse prendra en compte les difficultés préexistantes. Il faut aussi considérer, à côté de cette intrication de pathologies, la participation de facteurs d ordre psychique ou social. B. Hospitalisation, facteur de dépendance Quand le malade âgé n a pas bénéficié d une évaluation médicosociale préalable, une hospitalisation en urgence risque de survenir à l occasion d une pathologie aiguë intercurrente. La personne âgée est habituellement prise en charge par un service dont la mission est de proposer des soins purement techniques pour une «þpathologie d organeþ». Cette situation est souvent délétère pour les personnes âgéesþ; l hospitalisation devient alors une cause de dépendance qui s ajoute aux précédentes. L hospitalisation peut aussi se prolonger pour des problèmes sociaux négligés ou réglés hâtivement, sans évaluation globale. Dans certains cas, une 22

6 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 entrée en institution non préparée, voire non voulue, est perçue par la personne âgée comme un acte de sanction et d abandon. C est une nouvelle cause de dépendance du fait des problèmes psychiques qui en résultent inéluctablement. V. CONSÉQUENCES DE LA PERTE D INDÉPENDANCE A. Conséquences de la perte d indépendance sur la personne âgée. Vie quotidienne Lorsque le maintien à domicile est possible, la perte d indépendance impose l intervention de personnes au domicile pour aider le patient. Si les enfants interviennent, le rapprochement entre vieux parents et enfants est bien accueilli par les personnes âgées. Lorsque l aide provient de personnes étrangères à la famille, telles que des auxiliaires de vie ou d autres professionnels, il faut souvent vaincre la réticence de la personne âgée qui parfois considère comme une gêne, voire un danger véritable, ces interventions extérieures. 2. Abandon du domicile La perte d indépendance peut aussi provoquer l abandon du domicile au profit de structures institutionnelles. Le changement de lieu de vie doit être préparé avec la personne âgée en structurant progressivement mais rapidement un projet de vie intégrant à la fois l acceptation de la perte du domicile et la préparation au nouveau logement. On conçoit le traumatisme psychologique que peuvent provoquer des placements, non ou mal préparés, réalisés très brutalement à la sortie d une hospitalisation pour une affection aiguë, quelquefois sans réel consentement de la personne. 3. Vie affective MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. La perte d indépendance fonctionnelle influence à l évidence la vie affective d une personne. La personne devenue dépendante de son entourage réactive des modes de relation anciens, infantiles parfois. Les adaptations psychiques à la dépendance puisent dans des registres archaïques, plus ou moins expressifs selon les traits de personnalité de l individu. Ainsi, en fonction des personnalités, le besoin d aide est vécu comme pénible ou, au contraire, devient l occasion de «þbénéfices secondairesþ». 4. Risque de maltraitance La perte d indépendance fonctionnelle est un facteur associé au risque de maltraitance de la part des personnes de l entourage du patient. La maltraitance peur provenir d un aidant familial isolé ou d un aidant professionnel. Il est important de repérer ces situations, ce qui n est pas toujours facile, et d évaluer la gravité de la maltraitance afin de protéger le patient. 23

7 CONNAISSANCES B. Conséquences de la perte d indépendance sur l entourage. Modification du regard de l entourage La dépendance modifie le regard de l entourage envers une personne âgée. Les enfants peuvent occuper une place de type parental vis-à-vis de leurs propres parents. Cette inversion des rapports peut réactiver des problématiques œdipiennes très souvent sources de culpabilité. De même, la survenue d une perte d indépendance peut modifier les relations entre conjoints. Le médecin et, plus largement, les équipes soignantes veillent selon le contexte à conforter les enfants dans leur rôle essentiel d aide au maintien à domicile et de soutien affectif de la personne âgée. 2. Surinvestissement ou désinvestissement Le surinvestissement des enfants est issu d une culpabilité non fondée, d un souci de bien faire. Il peut résulter également d une réponse à une demande excessive de leurs parents. Cet excès doit être repéré. Entre le désinvestissement, le surinvestissement et la résignation, la place des enfants est d autant plus difficile à trouver que la relation parentsenfants est justement le lieu de formation et de structuration de leur personnalité. Les soignants peuvent aider les enfants, à condition de conserver une distance et une réserve de principe, et ne doivent pas chercher à modifier la structure de la relation que des enfants peuvent entretenir avec leurs propres parents, quel que soit leur âge. VI. ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE DÉPENDANTE A. Évaluation de la dépendance L évaluation vise à comprendre et à quantifier la perte d indépendance fonctionnelle. Par définition, il faut identifier les actes de la vie quotidienne que le patient peut réaliser sans aide humaine, et inversement identifier ceux qui ne peuvent être réalisés sans une aide humaine. Il est habituel d utiliser des échelles de dépendance, car la liste des activités de la vie quotidienne est longue. En pratique, il faut poser des questions au patient lui-même, mais aussi à son entourage direct, car il arrive que le patient évalue mal ses propres capacités et l aide dont il a besoin. L évaluation peut avoir plusieurs objectifsþ: quantification de la perte d indépendance à visée épidémiologiqueþ; quantification de la perte d indépendance pour permettre le suivi d une prise en charge rééducativeþ; quantification du besoin d aide pour obtention de l Allocation personnalisée d autonomieþ; élaboration d un plan d aide visant à fournir au patient l aide requise. Plusieurs instruments d évaluation de la dépendance sont disponibles. En fonction de l objectif, l instrument requis n est pas le même. D une façon 24

8 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 générale, il faut utiliser des instruments validés, c est-à-dire ayant fait l objet d études établissant leur validité de critère, leur validité de construit, incluant la reproductibilité et la fidélité inter-juges.. Échelle des activités basiques de vie quotidienne La détermination des capacités d un individu pour les gestes courants intéressant le corps utilise l échelle des activités de vie quotidienne (Activities of Daily Living, ADL de Katz) (soins corporels, habillement, toilette, transfert, continence, alimentation) (cf. annexe I). Cette grille simple et rapide à renseigner est bien validée. Elle est considérée comme une référence dans la littérature internationale. Elle prédit fortement le pronostic en termes de morbi-mortalité. Lors de l évaluation de la dépendance chez des sujets âgés vivant à leur domicile, il est nécessaire d estimer les activités instrumentales qui sont plus élaborées. 2. Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne L échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental ADL ou IADL de Lawton) (cf. annexe II) est la plus utiliséeþ; cette échelle fait référence. Les activités évaluées sontþ: la capacité à se servir du téléphoneþ; la capacité à faire les coursesþ; la capacité à préparer un repasþ: la capacité à faire le ménage et à laver le lingeþ; la capacité à effectuer un voyage ou à utiliser les transports urbainsþ; la capacité à gérer ses médicaments et son budget personnel. Une vérification auprès des proches peut être nécessaire, voire une mise en situation. La mise en œuvre ou l observation des activités instrumentales permettent de dépister des troubles des fonctions exécutives, parfois premier signe d une démence dégénérative de type Alzheimer. 3. Grille AGGIR MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. La grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes lso Ressources) (cf.þannexe III) évalue l état fonctionnel et classe le sujet selon le niveau d aide requise, grâce à un référentiel à six niveauxþ: groupes GIR de (niveau d aide requis le plus élevé) à 6 (niveau d aide nul). Cette grille est employée à des fins réglementaires pour l attribution de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) (cf. encadré) et la tarification des institutions. Elle est utilisée seulement en France et n a pas été validée sur le plan international. Elle est utile dans l évaluation du coût de la dépendance. 4. L index de Barthel L index de Barthel est une échelle sensible au changement, ce qui la différencie des précédentes. Elle est utilisée pour apprécier l évolution de la dépendance chez un même individu notamment dans le cadre de programmes de rééducation. 25

9 CONNAISSANCES B. Évaluation globale de la personne La constatation d une perte d indépendance fonctionnelle chez une personne âgée doit conduire àþ: en rechercher les causesþ; rechercher la présence d autres syndromes gériatriques fréquemment associés à la dépendance chez les personnes âgéesþ: dénutrition protéino-énergétique, démence, chutes répétées, dépression notamment. VII. ÉTABLIR UN PLAN D AIDE DE LA PERSONNE DÉPENDANTE La survenue d une dépendance est un tournant évolutif majeur au cours du vieillissement. La nécessité d une aide pour les gestes de la vie quotidienne impose la mise en place d aides à domicile ou le changement de lieu de vie. A. Aides à domicile. Aides de l entourage familial La famille joue un rôle essentiel et peut prendre une part active à l aide à la dépendance. Le retentissement de cette charge de travail sur l aidant naturel (personne la plus impliquée dans l aide de la personne âgée dépendante) et sur l ensemble de la famille doit être prise en compte, et l entourage doit être soutenu en même temps que la personne âgée dépendante. 2. Aides professionnelles Il est important de mettre en œuvre des aides professionnelles au domicile pour la prise en charge de la dépendance. Ces aides professionnelles sont diverses et doivent être sollicitées en fonction des besoins propres du patient, besoins déterminés par l évaluation. Du personnel infirmier peut intervenir sur prescription médicale (infirmiers libéraux, services de soins à domicile). Aides ménagères et auxiliaires de vie accompagnent la vie quotidienne. Dans quelques cas précis, kinésithérapeutes et orthophonistes peuvent être bénéfiques. Les aides sont au mieux guidées par l évaluation gérontologique standardisée. Par exemple, une personne dénutrie ou diabétique peut avoir plus particulièrement besoin d une aide pour la préparation et la prise des repas. 3. Services et aides techniques Certains services et aides techniques peuvent être utiles au patient dépendant vivant à domicileþ: portage de repas à domicileþ; 26

10 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 service de télé-assistanceþ; location de matériels médicalisés sur prescription médicale (lits, matelas anti-escarres, appareil de levage, fauteuils adaptés)þ; aménagement du domicile et la réalisation de quelques travaux peuvent être nécessairesþ: douche adaptée, barres d appui, toilettes rehaussées 4. Prise en charge sociale La prise en charge sociale est aussi un volet important du maintien au domicile. Les patients ou leurs familles doivent demander l attribution de l APA, en faisant la demande auprès du conseil général (cf. encadré). Par ailleurs, la rencontre d une assistante sociale peut, en fonction des situations individuelles, leur permettre d obtenir certaines prestations et aides financières. Enfin, il faut rappeler que la plupart des maladies qui engendrent une dépendance chronique sont susceptibles de bénéficier d une prise en charge à þ% au titre des affections de longue durée (ALD) que le médecin doit demander en rédigeant un certificat médical. L Allocation Personnalisée d Autonomie L Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) est entrée en vigueur en janvier 22. Pour en bénéficier, il faut avoir au moins 6 ans, résider en France depuis au moins 3 mois et avoir une perte d autonomie justifiant une aide pour accomplir les actes de la vie quotidienne. La demande est à retirer au CCAS de la commune, ou au Conseil Général du département. La perte d autonomie est évaluée par la grille AGGIR. L APA n est attribuée qu aux personnes classées GIR à 4. Le montant de l APA dépend du degré de dépendance, des revenus individuels et du lieu de vie (domicile ou établissement). À revenus et autonomie identiques, l APA est la même partout en France. L APA peut financerþ: à domicileþ: des heures d auxiliaire de vie, la téléalarme, le portage des repas, l accueil de jour, l aménagement de l habitat, l achat de protectionsþ; en établissementþ: l APA est versée directement à l EHPAD. B. Changement de lieu de vie MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Lorsque la prise en charge au domicile n est pas réalisable, l entrée en institution est nécessaire. Cette entrée doit être anticipée et préparée autant que possibleþ; notamment dans le cas de dépendance chronique d aggravation progressive. Le patient lui-même doit pouvoir participer au choix de l institution et à l élaboration d un projet de vie. Dans ces deux cas, l évaluation gériatrique doit être globale. La dépendance est au centre de l évaluationþ; d une part, elle est un témoin de la diminution des capacités fonctionnelles des différents appareils et, d autre part, elle guide les interventions de réhabilitation. 27

11 Fiche de révision ECN þl autonomie Capacité à se gouverner soi-mêmeþ; s inscrit dans le contexte social. þla dépendance Impossibilité d effectuer sans aide humaine une activité. Lorsqu il s agit d une activité de la vie quotidienne, on parle de limitation d activité, s il s agit d une activité sociale, on parle de limitation de participation. þles causes de la dépendance Elles sont multiples et souvent associées. En gériatrie, les démences sont les causes les plus fréquentes de dépendance. L hospitalisation due à une pathologie aiguë est une situation à risque d installation d une dépendance ou de son aggravation. Il est donc important d évaluer les besoins liés à la dépendance pour organiser une sortie d hospitalisation. þles conséquences Chez la personne âgée, la limitation de participation peut se traduire par des hospitalisations répétées, des difficultés de vie à domicile, des difficultés familiales et financières, un confinement au domicile et un isolement et enfin une entrée en institution d hébergement appelé maintenant EHPAD (établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes). Pour palier au handicap, une aide d Étatþ: l Allocation Personnalisée à l Autonomie (APA), permet de régler certaines dépenses. Le montant est évalué selon une mesure de besoins, l échelle AGGIR, et un plan d aide. þl évaluation Elle fait appel à une échelle d évaluation. De nombreuses échelles sont disponibles. Parmi les plus utiliséesþ: Activités de la vie quotidienne (ADL de Katz), Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL de Lawton), Index de Barthel, Grille AGGIR. þétablir un plan d aide Les échelles citées vont permettre d établir les besoins du patient. Cependant, le plan d aide repose aussi sur une évaluation gérontologique multidisciplinaireþ: évaluation de l état mental (cognition, thymie)þ; évaluation de l état nutritionnelþ; évaluation de la marche et du risque de chuteþ; évaluation éventuelle de l adaptation du domicileþ; évaluation de l aidant et du tissu social (y compris des capacités financières)þ; évaluation des besoins liés au suivi des pathologies et des traitements. 28

12 Annexe I - Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL) ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 Tableau 3.II. Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL de Katz). Activités Toilette (lavabo, bain ou douche) Habillage (prend ses vêtements dans l armoire ou les tiroirs, sous-vêtements et vêtements d extérieur comprisþ; utilise boutons et fermeture éclair) Aller aux W.-C. (pour uriner ou déféquer, s essuyer et se rhabiller) Locomotion Continence Alimentation État besoin d aucune aide.,5 besoin d aide pour une seule partie du corps (dos, jambes ou pieds). besoin d aide pour la toilette de plusieurs parties du corps, ou toilette impossible. besoin d aucune aide.,5 besoin d une aide uniquement pour lacer ses chaussures, boutonner, fermer une fermeture éclair. besoin d aide pour prendre ses vêtements ou s habiller, ou reste partiellement ou complètement déshabillé(e). besoin d aucune aide (aide possible pour se rendre aux W.-C-þ: canne, fauteuil roulant ).,5 besoin d une aide. ne va pas aux W.-C. besoin d aucune aide pour entrer et sortir du lit, s asseoir ou se lever d une chaise (peut utiliser un support comme une canne ou un déambulateur).,5 besoin d une aide. ne quitte pas le lit. contrôle complet des urines et des selles.,5 accidents occasionnels. incontinence totale, nécessité de sondage ou de surveillance permanente. besoin d aucune aide.,5 besoin d aide pour couper la viande ou beurrer le pain. besoin d aide complète ou alimentation artificielle.. But MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Évaluer de manière objective les activités de la vie quotidienne. 2. Description L autonomie pour une activité de vie quotidienne est cotée. Un score de 6 indique une autonomie complète. Un sujet âgé dont le score est supérieur à 3 est considéré comme dépendant. 3. Remarques Cette échelle décrit une perte d autonomie sévère. Elle est très utile dans un service d hospitalisation et est très robuste. Elle a pour défauts de ne 29

13 CONNAISSANCES pas prendre en compte certaines conséquences des dépendances d origine cognitive (cohérence, orientation par exemple), et d inclure un item relevant d une pathologie, l incontinence, qui n est obligatoirement responsable de dépendance si la personne peut gérer les conséquences sans l aide d une tierce personne. Simplicité et brièveté de passation. Très utilisée dans la littérature internationale. Annexe II - Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) Tableau 3.III. Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL de Lawton). Activités Définitions Cotation Hommes Cotation Femmes Téléphone Utilise le téléphone de sa propre initiative, compose le numéro Compose quelques numéros connus Décroche mais ne compose pas seul N utilise pas le téléphone Courses Achète seul la majorité des produits nécessaires Fait peu de courses Nécessite un accompagnement lors des courses Incapable de faire ses courses Cuisine Prévoit et cuisine les repas seul Cuit les repas après préparation par une tierce personne Fait la cuisine mais ne tient pas compte des régimes imposés Nécessite des repas préparés et servis Ménage S occupe du ménage de façon autonome Fait seul des tâches ménagères légères Fait les travaux légers mais de façon insuffisante Nécessite de l aide pour les travaux ménagers Nécessite de l aide pour les travaux ménagers quotidiens Linge Lave tout son linge seul Lave le petit linge Tout le linge doit être lavé à l extérieur Transports Utilise les moyens de transport de manière autonome Commande et utilise seul un taxi Utilise les transports publics avec une personne accompagnante Parcours limités en voiture, en étant accompagné Ne voyage pas Médicaments Prend ses médicaments correctement et de façon responsable Prend correctement les médicaments préparés Ne peut pas prendre les médicaments correctement Argent Règle ses affaires financières de façon autonome Règle ses dépenses quotidiennes, aide pour les virements et dépôts N est plus capable de se servir de l argent 2

14 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 4. But Évaluer le comportement et l utilisation des outils usuels. 5. Description Pour chaque item, la cotation ne peut être que ou. Le score est coté de à 5 pour les hommes et de à 8 pour les femmes. 6. Remarques Le temps de passation est bref (5 minutes environ). Cette échelle demande un apprentissage mais peut être effectuée aussi bien par un médecin, une infirmière, une aide-soignante, qu un travailleur social. Les informations sont fournies par le patient lui-même si les fonctions cognitives sont préservées, sinon par son entourage. Questionnaire adapté aux personnes âgées vivant à leur domicile. Parfois, la personne apprécie difficilement ses capacités réelles. Les items, 2, 6, 7 permettent de dépister les troubles des fonctions exécutives qui peuvent apparaître de manière précoce dans les démences dégénératives. Il existe une autre partie pour l échelle IADL (Entretien quotidien) qui correspond à des fonctions évaluées par l échelle ADL. Comme l échelle ADL, cette échelle ancienne a aussi des limites, notamment la cotation différente pour les hommes et les femmes. Annexe III - Grille AGGIR (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) Tableau 3.IV. Les 7 variables du modèle AGGIR. Variables A B C TransfertsÞ: Se lever, se coucher, s asseoir, et passer d une de ces positions à un autre MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. 2 Déplacement intérieurþ: Se déplacer dans le lieu de vie (domicileþ: pièce habituelle, jusqu à la boîte aux lettres ou locaux poubelleþ; en institution comporte aussi les lieux collectifs de vie) 3 Toilette HautÞ: visage, tronc, membres supérieurs, mains, rasage, coiffage BasÞ: membres inférieurs, pieds, régions intimes Coter séparément haut et bas. La cotation globale est A si AA, C si CC, et B dans les autres cas. 4 Élimination urinaire et fécale Assurer l hygiène de l élimination urinaire Assurer l hygiène de l élimination fécale Coter séparément l élimination urinaire et fécale La cotation globale est A si AA, C si CC ou une des 2 cotations est C, et B dans les autres cas. 2

15 CONNAISSANCES Tableau 3.IV. Les 7 variables du modèle AGGIR. (suite) Variables A B C 5 Habillage HautÞ: vêtements passés par les bras et/ou la tête MoyenÞ: fermeture des vêtements, boutonnage, fermeture éclair, ceinture, bretelles, pressions BasÞ: vêtements passés par le bas du corps, y compris chaussettes, collants ou bas, chaussures Coter séparément haut, moyen et bas. La cotation globale est A si AA, C si CC, et B dans les autres cas. 6 CuisineÞ: Préparation et conditionnement des repas pour qu ils puissent être servis (ne concerne pas l achat de denrées ou la vaisselle/ménage) 7 Alimentation Se servir Manger les aliments préparés Coter séparément se servir, et manger. La cotation globale est A si AA, C si CC, ou une des 2 cotations est C, et B dans les autres cas. 8 Suivi du traitementþ: Respecter l ordonnance du médecin et gérer soi-même son traitement 9 MénageÞ: Effectuer l ensemble des travaux ménagers AlerterÞ: Utiliser un moyen de communication à distance dans le but d alerter si besoin Déplacement à l extérieurþ: Se déplacer à l extérieur du lieu de vie 2 TransportsÞ: Utiliser volontairement un moyen de transport collectif ou individuel 3 Activités du temps libreþ: Pratiquer volontairement des activités de loisirs 4 AchatsÞ: Acquisition volontaire de biens (directe ou à distance) 5 GestionÞ: Gérer ses affaires, son budget, ses biens, se servir de l argent et connaître la valeur des choses, effectuer les démarches administratives, remplir des formulaires 6 Orientation Se repérer dans l espace Se repérer dans le temps Coter séparément l orientation dans le temps et dans l espace. La cotation globale est A si AA, C si CC ou une des 2 cotations est C, et B dans les autres cas. 7 Cohérence Communiquer, et Se comporter de façon logique et sensée par rapport au contexte Coter séparément communiquer et se comporter La cotation globale est A si AA, C si CC ou une des 2 cotations est C, et B dans les autres cas. * La personne fait seule totalement, habituellement, correctement = A, fait partiellement = B, ne fait pas = C. 7. But La grille AGGIR cherche à définir le profil de dépendance d un sujet âgé donné. La dépendance y est évaluée en termes de niveau de demande de soins requis (appelé «þgroupe Iso-Ressource (GIR)þ». La grille comporte 7þitems ou «þvariables discriminantesþ». Un algorithme classe les combinaisons de réponses aux variables discriminantes en six Groupes lso-ressources. 22

16 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 La grille AGGIR est inscrite dans la loi française comme outil d évaluation de la dépendance en vue de déterminer si une personne peut bénéficier, et à quel niveau, de l Allocation personnalisée d autonomie (APA). Les personnes âgées de plus de 6 ans, qu elles résident à domicile ou en établissement dont le GIR est coté, 2, 3 ou 4, peuvent prétendre à cette allocation. L utilisation de la grille AGGIR s est élargie en pratique et est utilisée, par exemple, pour définir la dépendance des résidents d une institution ou pour l appréciation de la charge de travail d une équipe soignante. 8. Description a. Définitions des variables Les variables discriminantes se définissent de la manière suivante. Cohérence Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée par rapport aux normes admises par la société dans laquelle on vit. Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée, dans les lieux et leur contenu. Toilette Elle concerne l hygiène corporelle et est renseignée en deux partiesþ: toilette du hautþ: visage, face antérieure du tronc, membres supérieurs, coiffageþ; toilette du basþ: régions intimes, membres inférieurs. Habillage Cette variable comporte l habillage, le déshabillage et est renseignée en trois partiesþ: habillage du hautþ: vêtements passés par les bras ou la têteþ; habillage moyenþ: fermeture sur le corps (boutonnage, ceinture, bretelles, pressions )þ; habillage du basþ: vêtements passés par le bas du corps. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Alimentation Cette variable comprend deux partiesþ: se servirþ: couper les aliments, remplir son verre mangerþ: porter les aliments à la bouche et avaler. Élimination urinaire et fécale Assurer l hygiène et l élimination avec deux parties correspondant aux éliminations urinaires et fécales. Transfert, se lever, se coucher, s asseoir Passer d une des trois positions (couché, assis, debout) à une autreþ; dans les deux sens. Déplacement à l intérieur Dans la maison et en institution au sein du lieu de vie y compris les parties communes. 23

17 CONNAISSANCES Déplacement à l extérieur À partir de la porte d entrée sans moyen de transport. Communication à distance Elle est définie par ALERTER, c est-à-dire utiliser les moyens de communication à distance, téléphone, alarme, sonnette, téléalarme, dans un but d alerter. b. Modalités des variables discriminantes Chaque variable possède trois modalitésþ: A. Fait spontanément, totalement, habituellement et correctement. La notion «þspontanémentþ» correspond à «þfait spontanément seulþ» suppose qu il n existe ni incitation ni stimulation de la part d un tiers. Habituellement est la référence au temps. Correctement est la référence à l environnement conforme aux usages et aux mœurs. B. Ne fait pas spontanément ou fait partiellement ou non habituellement ou non correctement. La modalité B, en aucun cas, n est à utiliser lorsque l évaluateur ne sait pas. Elle correspond à une définition précise. Dans le doute, on observe à nouveau ce que fait la personne et on se pose les questions de savoir si elle peut faire seule, de façon partielle, correcte, habituelle. Un, deux ou trois des adverbes ne sont pas respectés pour cette cotation. C. Ne fait pas spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctementþ; cest-à-dire fait avec aide ou ne fait pas. Au final, c est le remplissage de ce tableau pour chaque variable qui donnera un codage précis. Tableau 3.V. Spontanément Totalement Habituellement Correctement Oui Non Ces variables permettent ainsi une différenciation très nette des individus selon trois modalitésþ: forte perte d autonomie, perte d autonomie partielle et pas de perte d autonomie. c. Groupes Iso-Ressources (GIR) Une classification logique a permis de classer les personnes selon des profils de perte d autonomie significativement proches. En prenant des indicateurs multiples de consommation de ressources, il a été possible de regrouper certains profils. On est alors arrivé à six groupes consommant un niveau de ressources significativement proche (Groupes iso-ressources ou GIR) de soins de base et relationnels. Ceux-ci sont obtenus grâce à un logiciel qui attribue un groupe en fonction des valeurs A, B ou C données à chacune des variablesþ; il ne corrige pas des erreurs de codification. À titre d illustration, les personnes qui sont définies par le calcul du groupe Iso-Ressources sont les suivantesþ:. GIR. Personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. 24

18 ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 3 2. GIR 2. Il comprend deux groupes de personnes âgéesþ: celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie couranteþ; celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les «þdéments déambulantsþ»). 3. GIR 3. Personnes âgées ayant conservé leurs fonctions intellectuelles, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent, plusieurs fois par jour, des aides pour leur autonomie corporelle. De plus, la majorité d entre elles n assurent pas seules l hygiène de l élimination tant anale qu urinaire. 4. GIR 4. Il comprend essentiellement deux groupes de personnesþ: celles qui n assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l habillage. La grande majorité d entre elles s alimente seuleþ; celles qui n ont pas de problèmes pour se déplacer mais qu il faut aider pour les activités corporelles et les repas. 5. GIR 5. Personnes qui assurent leurs déplacements à l intérieur de leur logement, s alimentent et s habillent seules. Elles nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. 6. GIR 6. Regroupe toutes les personnes autonomes pour les actes discriminants de la vie courante. Il a été estimé que les patients du GIR sollicitent en moyenne 3 h 3 de soins de base. En moyenne, ceux du GIR 2 requièrent 84þ% de tempsþ; ceux du GIR 3 nécessitent 66þ%þ; ceux du GIR 4 42þ%þ; ceux du GIR 5þ 25þ%þ; et enfin ceux du GIR 6 7þ%. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. 25