En 1948, Gerber présente son premier

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1 entre eux et qu ils formaient un angle de 5 à 7 par rapport à une projection du plan sagittal médian après l immediat side-shift. Gerber régla alors définitivement l angle de Bennett à 5. Dans le plan frontal, les cônes interne et externe ont respectivement une angulation de 17 et 13 par rapport à l axe charnière (fig. 1). L articulateur anatomo-mécanique, dont les mouvements du condyle travaillant étaient en dehors, en arrière et en bas et pour le condyle balançant en dedans, en avant et en bas, vit donc le jour (fig. 2). La deuxième réalisation, quant à elle, fut les dents Condyloform. Cette conception est basée sur la similitude des surfaces de glissement entre les ATM et les fosses des dents. Gerber combattait l idée de restituer l occlusion dentaire d un patient de 50 ans édenté complet d après l image de celle d un homme de 20 ans. C est ainsi que germa dans sa tête le principe du mortier pilon, la philosophie des micro-condyles qui s engrènent dans les micro-cavités glénoïdes. Ce type d occlusion a un rapport dent à dent, ce qui rend beaucoup plus précise l équilibration tridimensionnelle et augmente la stabilité des prothèses amovibles. Les Condyloform s harmonisent de façon exemplaire avec les mouvements man- occlusodontie technique RECHERCHE DE LA RELATION CENTRÉE DU PATIENT L enregistrement intra-oral Gerber : son champ d application La technique utilisée pour l enregistrement intra-oral est une synthèse des travaux du Pr Albert Gerber. Elle se résume en un point d appui situé au centre géométrique des arcades qui, après enregistrement, indique la relation centrée physiologique du patient. L enregistrement intra-oral possède un champ d application vaste quel que soit le type d édentement. En implantologie, l introduction de l enregistrement intra-oral apporte une réponse simple et précise aux cas complexes d occlusion, tout en sachant que l occlusion est un facteur déterminant dans la pérennité des implants. En 1948, Gerber présente son premier articulateur : le Translator qui se compose de deux dièdres glénoïdes. En 1960, deux de ses recherches nous offrent le Condylator et les dents Condyloform. Le Condylator est l articulateur qui est encore commercialisé sous son concept initial. Ses têtes de condyle ont la forme de doubles cônes représentant, dans le plan frontal, la coupe d une cavité glénoïde. Tous les paramètres de la cinématique mandibulaire y sont inclus. Dans le plan sagittal, le Condylator permet le mouvement de propulsion (0 à 60 ) et de rétraction (1,5 mm maximum) effectué lors de la rétroflexion de la tête, de la trituration et de la déglutition. Il reproduit aussi un angle important, formé entre le condyle en propulsion et le condyle balançant, qui est l angle de Fisher (8 ). Dans le plan horizontal, l articulateur décrit le mouvement diagono-transversal d Ackermann qui inclut le mouvement de Bennett. Ce dernier se décompose en un immédiat side-shift ainsi qu un progressif side-shift. Gerber s inspira d une étude de Lundeen qui superposait des tracés horizontaux pantographiques et constatait que tous les progressifs side-shift étaient parallèles GOBERT Benoit Prothésiste dentaire atd/vol. 12/N 4/Décembre

2 FIG. 1 Analogie bilatérale entre le condyle naturel et le condyle mécanique, entre les dents naturelles à droite et les dents prothétiques à gauche. Au centre : l arc gothique faisant la jonction entre la nature et la mécanique. FIG. 2 Tracés pantographiques dans les 3 plans de l espace du Condylator. dibulaires à condition que les prothèses aient été sélectivement meulées et rodées dans le Condylator, après polymérisation. Possédant maintenant ces deux éléments essentiels, il lui fallait le moyen de transférer dans l articulateur, le plus précisément possible, la relation interarcades et sa situation dans les trois dimensions de l espace. Il reprit les études de Mc Crane ainsi que celles de Gysi sur les enregistrements intra-oraux et pantographiques. Le but de l enregistrement intra-oral était d obtenir une relation interarcades en harmonie avec les ATM et de pouvoir travailler en DVO réelle. À l époque, Gerber mettait formellement en garde contre la position rétrusive maximale, la most retruded position (en arrière et en bas position gnathologique), comme position physiologique de base pour tous les travaux prothétiques. Il fallait arriver à une position physiologique du condyle dans la cavité glénoïde telle qu elle serait la plus haute possible à droite et à gauche, sans compression ou distension méniscale (fig. 3). Pour Gerber, les cires d occlusion ne servaient qu au réglage de la DV (fig. 4). Ces dernières étaient fabriquées sur base dure pour éviter toute déformation et faciliter au maximum la succion ; elles subissaient aussi les différents préréglages : phonétique, règle de fox, déglutition, test de tenue musculaire. Les cires dont les bourrelets se touchaient au niveau de leurs faces occlusales possédaient de nombreux points de contact FIG. 3 Représentation schématique des éléments osseux des articulations en vue latérale. Schéma n 1 : relation normale - schéma n 2 : espace articulaire extrême réduit - schéma n 3 : éléments articulaires très écartés (position dite «en dystraction») - schéma n 4 : condyle déplacé vers l avant, espace articulaire dorsal anormalement large - schéma n 5 : condyle déplacé dorsalement et vers le bas, espace articulaire antérieur anormalement large et postérieurement rétréci. Schéma T : déplacement transversal du condyle. engendrant des latéro-déviations, des proglissements ou même des compressions méniscales. Ces maquettes n étaient donc pas stables pour l enregistrement de l occlusion. Prenons comme exemple une table à six ou quatre pieds (fig. 5). 172 atd/vol. 12/N 4/Décembre 2001

3 occlusodontie technique FIG. 4 Cires sur bases dures servant uniquement à déterminer la dimension verticale (DV). FIG. 5 Une table à 4, 5 ou 6 pieds n est pas stable. Elle bascule toujours. FIG. 7 La maquette de Gerber symbolise : une table à 3 pieds extrapolant le pointeau central, les branches montantes avec leur tête de condyle et les cavités glénoïdes. FIG. 6 Le fermier sur son tabouret à 1 pied est stable quelle que soit la topographie du terrain. Même si le plan sur lequel elle repose est horizontal, il y aura toujours un basculement et nous serons obligés de mettre une cale afin de stabiliser le tout. C est pour cette raison qu il intégra un enregistrement intra-oral sur les maquettes en cire. Une plaque plane fut adaptée à la courbure de l arcade a t d / Vo l. 12 / N 4 / D é c e m b re inférieure. Il plaça également un pointeau au centre d équilibre de l arcade supérieure. Ce dernier fut positionné à l intersection du plan sagittal médian et d une ligne passant entre la 15 et la 25 distalement. L ensemble du système pouvait alors être comparé à un tabouret à trois pieds. On sait, par définition, que l appui sur trois points est stable même sur une surface irrégulière (fig. 6). Faisons référence à la figure 7 : les deux pieds zébrés étant placés excentriquement dans les cupules, glissons une surface lisse sous le troisième pied. Chargeons la table d un poids : les pieds zébrés vont glisser au centre des cupules entraînant le troisième pied sur la surface lisse. Si l on compare ce tabouret à la mandibule (fig. 8), les deux pieds zébrés représentent les branches 173

4 FIG. 8 EIO en PAT in situ. montantes et leurs têtes de condyles. Les deux cupules représentent les deux cavités glénoïdes. Le troisième pied est comparable au pointeau central et le poids aux muscles élévateurs. Ce système devait donc donner la définition de la relation centrée physiologique, citée comme suit : «La position physiologique initiale pour l établissement de l occlusion dentaire en prothèse totale est caractérisée par le fait que lorsque l intervalle intermaxillaire est normal et la tête tenue droite, les som- FIG. 9 RCP : relation centrée physiologique obtenue au moyen de l EIO Gerber. mets des deux condyles se trouvent au point le plus haut au zénith des fosses glénoïdes» (fig. 9). La RCP n est pas volée au patient, mais c est lui qui nous la donne. Avant d enregistrer la relation centrée physiologique, le pantographe était positionné (fig. 10) sur la plaque d enregistrement inférieure munie du dispositif extra-oral (fig. 11). Le pantographe a deux fonctions : - tracer les pentes condyliennes (fig. 12) ; - déterminer, dans les trois dimensions de l espace, le positionnement du maxillaire inférieur dans l articulateur. FIG. 10 Pantographe et enregistrement intra-oral pour la PAT. FIG. 11 EIO positionné en bouche. 174 FIG. 12 Le mouvement de propulsion du pantographe enregistre les pentes condyliennes. a t d / Vo l. 12 / N 4 / D é c e m b re

5 occlusodontie technique FIG. 14 Arc gothique de Gysi enregistré lors des mouvements de propulsion, latéralité droite et gauche. FIG. 13 En haut de la photographie et en bas : respectivement pointeau et plaque d enregistrement avec ses supports de pantographe. Le pantographe a comme plan de référence le plan de Camper au même titre que l articulateur Condylator. Pour enregistrer ses fonctions, il doit se fixer sur une plaque inférieure ayant deux prolongations cylindriques vers l avant (fig. 13). Puis, après avoir localisé l axe charnière arbitraire par marquage au niveau de l ATM, il faut régler les bras latéraux à pointe traçante de façon à pouvoir effectuer l enregistrement des pentes condyliennes. Ces dernières sont alors tracées en intercalant entre la peau et le stylet une feuille cartonnée millimétrée, placée parallèlement au plan extérieur de Camper servant de référence. Le simple mouvement de propulsion, quant à lui, dessinera la partie antérieure articulaire de la cavité glénoïde. L angle formé entre la pente de la sigmoïde ainsi dessinée et la ligne horizontale sera celui de la pente condylienne qui pourra être transféré sur l articulateur. Le pantographe ne doit, à ce stade, pas être déformé ou dévissé car il servira ensuite d arc de transfert pour le maxillaire inférieur. Une fois l enregistrement pantograhique terminé, on procédera à la localisation et à la solidarisation de la relation centrée physiologique. Le déplacement du pointeau central sur la plaque d enregistrement préalablement noircie laisse entrevoir le dessin de l arc gothique, schématisé par FIG. 15 La perforation de la plaque en plexiglas est positionnée au sommet de la flèche, ce qui correspond à la RCP. une flèche dont le sommet représente la relation centrée physiologique (fig. 14). Cette dernière est contrôlée en fixant, avec de la cire collante, une pastille en Plexiglas perforée en son centre sur la plaque d enregistrement inférieure (fig. 15). À la fermeture toute naturelle de la bouche, le patient fait glisser le pointeau central dans la concavité de la pastille en Plexiglas. Les maquettes sont alors solidarisées à l aide du plâtre à empreinte à prise rapide et à faible expansion du type Snowwhite ou Contura (fig. 16). Du silicone très dur à prise rapide comme le Futar peut également être utilisé mais uniquement en prothèse adjointe totale. Les différents types de tracés de l arc gothique peuvent laisser entrevoir différentes pathologies articulaires pouvant déjà être corrigées avant la réalisation définitive de la prothèse. À ce stade, le modèle inférieur va être transféré anatomiquement, à l aide du pantographe, de son support et des stylets localisateurs de couleur rouge dans le Condylator (fig. 17). Puis ce sera le modèle supérieur qui sera fixé au plâtre. atd/vol. 12/N 4/Décembre

6 FIG. 16 Solidarisation des maquettes supérieures et inférieures au moyen de plâtre à prise rapide. FIG. 17 Transfert dans l articulateur Condylator de l enregistrement intra et extra oral. FIG. 18 Les 45 combinaisons possibles au moyen des SET d EIO. FIG. 19 EIO utilisé lors d une édentation unimaxillaire totale. Une fois les modèles montés en articulateur, la réalisation des prothèses peut commencer en respectant le principe de montage des dents Condyloform selon la règle du mortier pilon. Ces quelques lignes résument la technique d origine dont l application première était la prothèse adjointe totale. Gerber extrapola la fonction première de l enregistrement intra-oral et l adapta à d autres types d édentation. Applications La polyvalence, dans le cadre clinique, de l EIO n est possible que si le matériel y est adapté. Les pointeaux du maxillaire supérieur se déclinent en 5 formes différentes et les plaques d enregistrement pour les mandibules en neuf versions. La résultante de ce matériel offre 45 combinaisons possibles (fig. 18). Quel que soit l état de l édentation, la réalisation de l EIO est possible au moyen des différents SET à disposition. 176 FIG. 20 Arc gothique issu d enregistrement intra-oral du cas de la figure 19. Le cas clinique n 1 de la figure 19 est une édentation totale maxillaire ainsi qu une édentation bilatérale à la mandibule. Après avoir mesuré l écartement des repères cutanés de la DV, déterminée à l aide d une cire, l enregistrement intra-oral peut être mis en bouche et, au moyen a t d / Vo l. 12 / N 4 / D é c e m b re

7 occlusodontie technique ments excursifs, en aucun cas sortir de la plaque ou avoir des interférences latérales. La figure 23 est le résultat radiographique de la relation centrée physiologique (RCP), l enregistrement intraoral est en bouche et fixé au moyen de la plaque en Plexiglas perforée. La position du condyle est normale et laisse un espace physiologique pour le ménisque. Le cas clinique n 2 est une édentation totale maxillaire et, mandibulaire, il y a une implantation multiple prévue pour un bridge implantoporté en céramique (fig. 24). Ce type de cas doit être géré comme un cas de prothèse adjointe totale (fig. 25) par le biais de cire de DV, d un enregistrement extra-oral (fig. 26) et d un en- FIG. 21 Radiographie dans le plan frontal de l EIO en bouche. FIG. 22 Radiographie dans le plan sagittal de l EIO lors d un mouvement de propulsion. FIG. 23 Radiographie de la RCP obtenue au moyen de l EIO du cas des figures 19 à 22. FIG. 24 Implantation multiple prévue pour un bridge implantoporté en céramique. FIG. 25 Cires de dimension verticale réglées - la cire du bas est stabilisée sur les implants. de la vis centrale du pointeau, il faut régler l écartement préalablement enregistré. L enregistrement de l arc gothique de Gysi est obtenu en faisant exécuter au patient des mouvements de propulsion, de latéralité droite et gauche. Le sommet de cette flèche représente la relation centrée physiologique (fig. 20). Le cliché radiographique (fig. 21) dans le plan frontal du même cas clinique a pour but de mieux visualiser le positionnement du pointeau central en fonction du plan sagittal médian et de l architecture osseuse. La radiographie de profil (fig. 22) marque la propulsion extrême ainsi que le positionnement de la plaque d enregistrement inférieure. Le pointeau ne doit, lors des mouveatd/vol. 12/N 4/Décembre

8 FIG. 26 Pantographe dans sa phase finale d utilisation en tant que transfert tridimensionnel. FIG. 27 RCP localisée et fixée au moyen d une pastille en Plexiglas perforée en son centre. FIG. 28 Contrôle de la RCP localisée en figure 27 et réalisation du test de confort de Gerber. FIG. 29 L interdépendance du système est vérifiable et reproductible lors de la pose des prothèses car aucune retouche occlusale n est à faire. Les contacts sur l articulateur sont les mêmes qu en bouche. registrement intra-oral, dont la pastille perforée en Plexiglas fixé localise la RCP (fig. 27 et 28). Dans un premier temps, c est un bridge provisoire qui est fabriqué (dans l optique d une mise en charge progressive des implants), puis, au maxillaire, la prothèse définitive (fig. 29). Pour la phase finale de ce cas, un deuxième enregistrement intra-oral est préparé dont les plaques sont, pour le haut, fixées avec de la pâte de Kerr (Impression Compound) (fig. 30) et, pour le bas, stabilisées au moyen de Duralay sur l armature définitive (fig. 31). L enregistrement intra-oral est réglé verticalement en prenant les mêmes référentiels cutanés que le cas précédent, mais dans ce dernier, c est le bridge provisoire qui sert de référentiel vertical (fig. 32). Le moyen de fixation de l enregistrement intra-oral peut, comme cité précédemment, être injecté avec du Snow-white du Contura (qui sont des plâtres à prises d empreinte). Vue du cas clinique terminé qui, aujourd hui, a neuf ans de recul (fig. 33). À la question «y a-t-il une résilience méniscale?», la réponse est oui. Preuve en est dans le cadre de ce test. Munissez-vous d un morceau de feuille d étain de 3 dixièmes de millimètre et d un papier d occlusion de 10 microns. Pliez la feuille d étain en deux, vous obtenez une épaisseur de 6 dixièmes de millimètre. Choisissez un patient dont la denture est normale et sans pathologie d ATM ; placez l étain au niveau des 5 et 6 du côté gauche et le papier d occlusion du côté droit. Faites mordre le patient. Vous constaterez que le papier d occlusion tient malgré la traction que vous lui faites subir. Si vous épaississez la cale en étain de 3 dixièmes, le papier d occlusion ne tiendra plus. Ce test nous indique que le ménisque de droite a une résilience de 6 dixièmes de millimètre puisque, au-delà, le papier d occlusion ne tient plus. 178 atd/vol. 12/N 4/Décembre 2001

9 occlusodontie technique FIG. 30 Fixation du pointeau au moyen de pâte de Kerr et de cire collante. FIG. 31 Stabilisation de la plaque d enregistrement sur les armatures. FIG. 32 Exécution de l EIO mixte. FIG. 33 Cas terminé avec, à la mandibule, le bridge implantaire céramique. L occlusion obtenue est identique et reprend l interdépendance de la légende de la figure 29. FIG. 34 Prise d occlusion conventionnelle sous calage postérieur : attention à la compression méniscale de 6/10e. En connaissant ce phénomène, analysons le cas de la figure 34. Pour la réalisation de ce bridge complet supérieur, l occlusion est prise en coupant le bridge provisoire en deux et en réalisant une cale en Duralay rebasée. On FIG. 35 La compression méniscale du secteur n 2 est transférée au secteur n 1. On obtient donc une compression méniscale bilatérale. peut constater que, dans le cadran 2, il n y a pas de calage postérieur ; par conséquent, on aura une compression méniscale du condyle droit. Pour la suite de la prise d occlusion (fig. 35), la première cale secteur 2 va répercuter la atd/vol. 12/N 4/Décembre

10 FIG. 36 Application de l EIO Gerber dans un cas de prothèse fixée complexe. FIG. 37 Pointeau central stabilisé sur les armatures. FIG. 38 Plan d enregistrement stabilisé sur les armatures. compression méniscale droite du côté gauche. Le bridge définitif sera réalisé avec une compression méniscale bilatérale qui, à plus ou moins long terme, peut entraîner une pathologie d ATM. Pour la réalisation d un bridge uni-ou bi-maxillaire comme le cas clinique n 3, la solution est l intégration de l enregistrement intra-oral (fig. 36). La procédure reste identique et simple puisqu un éventail de plaques s offre à nous. Le pointeau est stabilisé sur les armatures supérieures (fig. 37). La plaque d enregistrement est, elle aussi, adaptée sur les armatures inférieures (fig. 38). L enregistrement de l arc gothique est réalisé en ayant la même DV que les provisoires et sans augmentation de cette dernière car l espace de la future céramique haut et bas représente environ 3 à 4 mm. Vue des plaques d enregistrement munies du localisateur de RCP et du fixateur : le plâtre (fig. 39). Ce cas mixte, implants et pilier naturel, est maintenant occluso-articulo-fonctionnel (fig. 40). Les contacts occlusaux que le céramiste a obtenus sont les mêmes en bouche que sur l articulateur. Une équilibration en bouche du biscuit ou même de la prothèse terminée n est pas vraiment nécessaire car la précision du rapport interarcades est obtenue au moyen de l enregistrement intra-oral. Gerber conseillait toujours un réenregistrement de contrôle après 3 à 4 semaines, particulièrement en prothèse adjointe totale pour les cas suivants : - un enregistrement initial faussé par l état de tension du patient ; - le fait que le tonus musculaire soit redevenu normal entre les deux prises d enregistrement ; - des tissus de soutien des prothèses non homogènes (par exemple crêtes flottantes) ; - des changements dans la position des disques articulaires entraînant un changement de la position des condyles dans l articulation. Ce qui est intéressant dans le cadre de cette technique, c est que l enregistrement intra-oral est réalisé alors que le patient est en DV réelle. Les cas cliniques présentés se prêtaient au fait qu il ne fallait pas augmenter la DV. En denture naturelle, en revanche, une augmentation de la DV s impose dans la limite de la rotation pure de la mandibule (environ 10 mm ; voir schéma de Posselt). Une augmentation trop importante provoquerait un proglissement de la mandibule. Il faut aussi veiller à ce qu il n y ait aucune interférence dento-dentaire lors des mouvements décrivant l arc gothique. 180 atd/vol. 12/N 4/Décembre 2001

11 occlusodontie technique FIG. 40 La trilogie occlusale est visible en utilisant : un EIO, un pantographe et un Condylator. FIG. 39 Système d enregistrement au complet. L enregistrement intra-oral est aujourd hui un moyen simple qui a plus de quarante années de recul clinique et qui permet au patient d être en harmonies occluso-articulaires. Il apporte un gain de temps clinique lors de la pose des prothèses et un coût de mise en œuvre faible. L intégration de l enregistrement intra-oral dans le plan des traitements a pour but de respecter l harmonie entre l ATM et l occlusion de la prothèse. L auteur tient à remercier le Dr Philippe Leclercq de Paris pour le prêt de son iconographie clinique ainsi que la société Condylator Service de Zurich pour les diapositives techniques. Benoit GOBERT Prothésiste dentaire - Laboratoire VS Dentaires SA - 10, chemin Château-Bloch Le Lignon - Genève - Suisse - info@labovs.ch - BIBLIOGRAPHIE 1. Augthum M, Bienick K, Spiekermann H. Le plan de traitement des restaurations prothétiques implanto-portées chez l édenté total. Cah Prothèse 1992;78: Bert M. Les implants dentaires. Bases fondamentales, techniques chirurgicales, applications cliniques. Paris : Éditions CdP, Bert M, Missika P. Les implants ostéo-intégrables. Paris : Éditions CdP, Bosshart M. Le test de résilience Gerber. Dental Spectrum 1996;1(2): Gerber A. Beiträge zur totalen Prothetik (I). Form, Funktion und Strukturprophylaxe. Farbbildatlas. QZ 1973;584: Gerber A. La occlusion y clanticulado natural y protetico. Zürich : Condylator Service, 1960, Gerber A. Beiträge zur totalen Prothetik (II). Kaustabile Prothesen Für zahnlose Oberkicfer-Farbbildatlas. QZ 1973;578: Gerber A. Beiträge zur totalen Prothetik (iv). Das Partnerverhalten inder Kaufunktion totaler Prothesen Farbbildatlas. QZ 1973;593: Gerber A. Beiträge zur totalen Prothetik (v). Funktions dynamik bestimmt die. Aufstelltechnick. Farbbildatlas. QZ 1973;556: Gerber A. Técnica de registro en protesis. Diagnostico y rerapia de la oclusion. Zurich : Condylator service, Gerber A, Steinhardt G. Kiefergelenkstörungen. Diagnostik und therapie. Berlin : Quintessenz Verlags - Gmbh, Lejoyeux J. Prothèse complète. Tomes I, II et III, 3 e éd Paris : Maloine, éd., Zamacona JM, Kutz R. Analyse de l occlusion et de la stabilité en prothèse totale. Cah Prothèse 1991;75: Bory H, Gobert B. Étude cynématique de 2 articulateurs anatomofonctionnels. Prothèse Dent 1993;75: Bory H, Gobert B. Étude cynématique de 2 articulateurs anatomo-fonctionnels. Prothèse Dent 1993;76: Bory H, Gobert B. Étude cynématique de 2 articulateurs anatomo-fonctionnels. Prothèse Dent 1993;77: Bory H, Gobert B. Étude cynématique de 2 articulateurs anatomo-fonctionnels. Prothèse Dent 1993;79: atd/vol. 12/N 4/Décembre