LES CAHIERS D HEMATOLOGIE

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1 i LES CAHIERS D HEMATOLOGIE

2 ii LES CAHIERS D HEMATOLOGIE

3 CAHIER N 2 LA CYTOLOGIE HEMATOLOGIQUE iii

4 TAIEB AGOURRAM HEMATOLOGY PhD ASSISTANT PROFESSOR CLINICAL HEMATOLOGY/IMMUNOLOGY LABORATORY iv

5 TAIEB AGOURRAM HEMATOLOGY PHD, DrCLS Member of Harvard Medical School Post-Graduate Association Canadian Society for Medical Laboratory Science American Society for Clinical Laboratory Science National Postdoctoral Association v

6 SOMMAIRE La Cellule au Microscope L Hémogramme Le Myélogramme vi

7 1 LES CAHIERS D HEMATOLOGIE

8 La Cellule au Microscope La description d'une cellule comprend trois points essentiels : l Aspect Général (taille et forme) le Noyau (incluant la chromatine et les nucléoles) le Cytoplasme (incluant les vacuoles et les granulations) L'ASPECT GENERAL Taille : La taille qui sert de référence pour l'évaluation de la taille de la cellule observée sur frottis est celle d'une hématie (7µm). La comparaison des diamètres permet d'avoir une approximation. Forme : Elle est généralement ronde mais peut être plus allongée si la cellule est douée de capacité de déplacement notamment. LE NOYAU Forme : Elle est très variable selon la lignée cellulaire Ronde ou arrondie Encochée Lobée ou polylobée Sans forme particulière Chromatine : (Substance constituant le noyau) Ses aspects sont très variables suivant l'étape de maturation de la cellule. Plus la cellule est jeune et plus la chromatine est fine. Au contraire, plus la cellule est âgée et plus sa chromatine est mottée (condensée en mottes) 2

9 Chromatine fine Chromatine Mottée Nucléole(s) : (Claretée(s) située(s) au sein de la chromatine) L'intensité de leur coloration dépend de la quantité d'arn qu'ils contiennent. Ils sont parfois incolores, révélés seulement par un liseré de chromatine plus épais sur leurs bords. Lorsqu'ils sont très hyperbasophiles, ils traduisent une intense activité de synthèse. Cellule à 3 nucléoles LE CYTOPLASME Quantité : s'exprime en général par le rapport nucleocytoplasmique (N/C). Plus le cytoplasme est réduit et plus le rapport N/C est élevé (proche de 1). En fait, on entend par cytoplasme la surface totale de la cellule. Le rapport N/C correspond donc en réalité au rapport Noyau/Cellule bien que dans tous les ouvrages pédagogiques on parle de rapport nucléocytoplasmique. 3

10 Rapport N/C = 0,9 Rapport N/C = 0,6 Rapport N/C = 0,4 LA COLORATION La coloration du cytoplasme dépend de son contenu et de la technique de coloration. Au May Grunwald-Giemsa, il apparaît très bleu (basophile) dans les cellules jeunes ou activées et plus rosé voir translucide (ou acidophile, ou hyalin) dans les cellules matures. Cytoplasme très basophile (bleu foncé) Cytoplasme (bleuté) basophile Cytoplasme (rosé) acidophile GRANULATIONS : Elles ne sont pas toujours présentes. Lorsqu'il y en a, il faut décrire leur nombre, leur taille et leurs affinités tinctoriales. Cet aspect étant décrit dans la partie sur les Polynucléaires, elles ne sont pas détaillées dans ce chapitre. Aucune granulation Granulations Azurophiles fines et peu nombreuses Granulations Basophiles, grosses et nombreuses Granulations Eosinophiles, grosses et nombreuses 4

11 5 Figure 1: Microscope Optique Bien positionner la préparation sur la platine du microscope (lamelle au dessus). Allumer la lampe en choisissant un éclairage moyen. Si le microscope possède une tête binoculaire, vérifier que les deux oculaires sont bien réglés sur la même position. Ce double réglage permet de corriger une vision binoculaire anormale chez certaines personnes Commencer toujours la recherche de l'objet par le plus faible grossissement (objectif 4,5). Placer l'objet à observer sous l'objectif. Le déplacement de la préparation se fait à l'aide des deux vis situées verticalement sous la platine. Repérer le sens de rotation de la molette de mise au point qui fait descendre la platine. Approcher la platine le plus près possible de l'objectif. A ce moment seulement, regarder dans l'oculaire en faisant redescendre doucement la platine. Lorsque la mise au point est faite, passer au grossissement supérieur (objectif x10) sans bouger la platine. Affiner la mise au point en agissant délicatement sur la molette de réglage grossier. Placer l'objet à observer au milieu du champ Passer à un grossissement supérieur si nécessaire (objectif x40 ou x60 ou encore x100 à immersion). Régler l'éclairement en agissant sur le variateur de lumière, le diaphragme et le condenseur.

12 Affiner la mise au point en agissant exclusivement sur la vis micrométrique. La molette pour réglage grossier ne doit absolument pas être utilisée avec les objectifs dont le grossissement est supérieur à x40. Les objectifs (dit "compensés") sont prévus pour que lorsqu'on passe d'un grossissement à un autre la mise au point soit approximativement conservée. Il est donc inutile de bouger la platine lorsqu'on change d'objectif. A partir de l'objectif x40, toujours observer en agissant légèrement sur la vis micrométrique. Cela permet de voir l'objet sur toute son épaisseur. Noter la position de l'objet observé en repérant ses coordonnées sur les règles graduées situées sur deux cotés de la platine (s'il y a plusieurs préparations noter également le nom de la lame ou a été faite l'observation). Comment lire les coordonnées sur les échelles de la platine Cet instrument, fixé sur deux des cotés de la platine porte-objet et formé de deux échelles, l'une fixe l'autre mobile, s'appelle un "vernier". Figure 2: Vernier L'échelle mobile (à droite sur le dessin) permet de lire les dixièmes de la plus petite unité de l'échelle fixe. Le premier trait de l'échelle mobile indique une valeur comprise entre 15 et 16, lue sur l'échelle fixe. Il suffit ensuite de chercher quel trait de l'échelle mobile s'aligne le mieux avec un trait quelconque de l'échelle fixe, il s'agit, dans l'exemple ci-dessus, du 7ème trait on lira donc la valeur 15,7. 6

13 LA FROTTIS SANGUIN Figure 3: Goutte de Sang sur une lame de verre propre Figure 4: Etape 2 7

14 Figure 5: Etape 3 Figure 6: Frottis du sang correct 8

15 Figure 7: Deux frottis colorés Figure 8: Monolayer= Lieu de lecture 9

16 LA COLORATION DE MAY-GRUNWALD GIEMSA Réactifs May-Grünwald (RAL: Art ) Giemsa (RAL: Art ) KH2PO4 (MERK: Art. 4873) Na2HPO4, 12H2O (MERK: Art. 6579) Préparation du Tampon Phosphate (Solutions mères) Préparer les solutions filles (Solution A & B) Solution A : 10 g de KH2PO ml d''eau distillée Solution B : 25 g de Na2HPO4, 12H ml d''eau distillée Agitation magnétique jusqu'à redissolution totale. Conserver à +4ƒC Solutions d'utilisation : 50 ml de solution A + 50 ml de solution B complétés à 1000 ml d'eau distillée Agitation magnétique pour homogénéisation Mode opératoire de la coloration Recouvrir ou immerger le frottis dans la solution de May-Grunwald pendant 3 minutes. Renverser le colorant ou égoutter la lame. (Pas de rinçage) Recouvrir ou immerger le frottis dans du May-Grunwald dilué au 1/2 en tampon phosphate. Rincer en tampon phosphate. Recouvrir ou immerger dans la solution de Giemsa à 8% en tampon (préparée extemporanément) pendant 12 minutes. Rincer à l'eau du robinet ou en tampon. Remarques Le May Grunwald est un mélange de solution d'éosine et de bleu de méthylène dans une solution d'alcool méthylique. L'alcool méthylique est responsable de la fixation du frottis. Ce colorant permet surtout de colorer les grains cytoplasmiques mais il colore mal le noyau. L'étape suivante de la coloration - dilution du May-Grunwald en milieux acqueux - est également essentielle car elle ionise les colorants et produit donc une meilleure affinité. Le Giemsa est un mélange d'une solution d'éosine et d'azur I et II (qui sont des dérivés du bleu de méthylène) en solution acqueuse. Ce colorant colore le noyau en rouge foncé, le cytoplasme en bleu clair et accentue également la coloration des grains. 10

17 LA QUALITE D'UN FROTTIS Indispensable à une analyse cytologique fiable 1 Frottis sanguin : sang prélevé sur EDTA 2 Couche monocellulaire. CE QU'IL FAUT FAIRE 3 Etalement correct et bonne coloration des hématies 1 Frottis sanguin : Sang prélevé sur héparine 2 Sang prélevé sur oxalate. NE PAS FAIRE 3 Hématies tassées et dépôt de colorant. Cette analyse morphologique est une étape importante dans l'interprétation d'un hémogramme. 1- L'examen du frottis sanguin est intéressant pour l'observation de la morphologie érythrocytaire. Il recherche des anomalies qui d'emblée permettent d'établir le diagnostic ou fournissent une orientation. Ces anomalies affectent la forme, la taille, la coloration des hématies ou leur contenu. 2- L'examen du frottis sanguin permet d'établir la formule leucocytaire, ou de contrôler les résultats rendus par l'automate. Le dénombrement de 100 à 200 cellules, classées dans chaque catégorie de globules blancs, permet d'obtenir un résultat en pourcentage. Mais l'interprétation finale tiendra compte des valeurs en nombre absolu de chaque type de leucocyte. De plus, il est utile parfois de préciser le degré de segmentation nucléaire des granulocytes : on établit alors la formule d'arneth. 11

18 Polynucléaire neutrophile 45 à 70 % Lymphocyte 25 à 40 % Polynucléaire éosinophile 1 à 5 % La formule leucocytaire chez l'adulte sain Soit 1800 à 7000 PN 40 à 500 PE 0 à 50 PB 1000 à 4000 Ly. 200 à 800 Mo. par mm 3 Polynucléaire basophile 0 à 0,5 % Monocyte 3 à 7 % 3- L'examen des plaquettes sur lame, renseigne sur la numération plaquettaire et la présence éventuelle de signes de dysthrombopoïèse. Cet examen est indispensable en présence d'une "thrombopénie" isolée. 12

19 Fiches techniques Hem-image Parcours du frottis sanguin en vue de la réalisation d une formule leucocytaire Principe La formule leucocytaire correspond à la distribution des différentes variétés leucocytaires identifiées le long d un parcours qui tient compte de la distribution des globules blancs lors de l étalement (les granulocytes et les monocytes sont plus fréquemment rencontrés sur les bords et en bout de frottis). Cette distribution doit être représentative de la répartition physiologique des leucocytes. Technique de parcours Résultats Identifier ainsi 200 leucocytes minimum et calculer le pourcentage des différentes variétés. Calculer à l aide de la numération des leucocytes les valeurs absolues indispensables à l interprétation de la formule leucocytaire. Remarques Des leucocytes anormaux ou immatures peuvent être identifier lors du parcours ; ils sont à inclure dans le pourcentage et à introduire dans la formule leucocytaire soit avant l élément mature correspondant, soit à l endroit le plus justifié. Des érythroblastes peuvent être également rencontrés ; ces derniers ont été dénombrés lors de la numération des cellules nucléées et il est nécessaire d'effectuer une correction de cette numération afin qu elle ne corresponde uniquement qu à celle des leucocytes. Les automates réalisent une analyse en flux d'une quantité beaucoup plus grande de cellules selon différents critères physiques (diffraction lumineuse avec mesure à différents angles, conductance de signaux électriques...). L'étude informatique des éléments obtenus permet dans de nombreux cas de rendre la formule leucocytaire. Mais la présence d'anomalies cytologiques érythrocytaires, leucocytaires et/ou thrombocytaires nécessitera l'analyse microscopique d'un frottis sanguin coloré. 13

20 Principales pathologies des globules rouges Principales anomalies de taille des globules rouges Figure 9: Macrocytose Présence en quantité significative de globules rouges de grande taille qui peuvent apparaître plus foncés et plus ovalaires ; leur présence est très marquée dans les anémies mégaloblastiques. Figure 10: Microcytose 14

21 Présence d'un nombre significatif de globules rouges de taille plus petite que la normale pouvant correspondre à une anomalie de la synthèse en hémoglobine (carence en fer, thalassémie...) Figure 11: Anisocytose Présence de globules rouges de toutes les tailles pouvant correspondre à une régénération avec une double population d'hématies. Principales anomalies de forme des globules rouges 15 Figure 12: Ovalocytose Présence de globules rouges déformés en ovale ou ellipse provenant d'une anomalie de structure membranaire.

22 Figure 13: Dacryocytes Présence de globules rouges en forme de poires (poïkilocyte) ou de larmes provenant le plus souvent d'une fibrose médullaire. Figure 14: Schizocytes Frottis sanguin mettant en évidence la présence de nombreux schizocytes, résultant de la fragmentation des érythrocytes au niveau des vaisseaux de la microcirculation, dont le calibre est réduit par les thrombi. Le schizocyte peut subir plusieurs fragmentations et peut prendre un aspect bicorne, en cimier de casque (fréquemment crénelé), ou de triangle. Présence de globules rouges fragmentés provenant d'un obstacle sur le parcours sanguin : soit d'une prothèse cardiaque soit de fibrine polymérisée (CIVD) L existence d une schizocytose associée à une prothèse valvulaire doit faire vérifier le bon fonctionnement et l état de la valve. Une hémolyse peut se rencontrer dans les circulations extracorporelles. 16

23 Les schizocytes sont des fragments d hématies observés sur un frottis sanguin. Ils sont un stigmate des anémies hémolytiques mécaniques dont le groupe des micro-angiopathies thrombotiques nécessite une prise en charge urgente. La détection des schizocytes et parfois leur quantification sont donc primordiales. La morphologie des schizocytes est variable car sa formation à partir d'une hématie normale passe par plusieurs stades qu'illustrent les photographies suivantes. Ces stades chronologiques sont les suivants : apparition d'une vacuole dans l'hématie (stade 1), ouverture de la vacuole (stade 2), éversion des berges de la vacuole éclatée (stade 3 dit aussi aspect «en chapeau de gendarme»), aspect déchiqueté de l'hématie (stade 4 dit aussi «fragment d'hématie»). Chacun de ces aspects mérite le nom de schizocyte et coexiste sur une même lame. Figure 15: Stade 1 Figure 16: Stade 2 17

24 Figure 17: Stade 3 Figure 18: Stade 4 Une augmentation du pourcentage de schizocytes dans le sang s'observe dans plusieurs circonstances, c est une urgence hématologique. Beaucoup plus préoccupante est l'importante schizocytose (> 10%) que l'on observe dans le Purpura Thrombopénique et Thrombotique (PTT) ou maladie de Moschowitz. Cette schizocytose s'intègre dans le cadre d'une anémie hémolytique régénérative mais associée à une thrombopénie. L'examen de la lame est alors fondamental et doit déclencher une action thérapeutique immédiate compte tenu de la gravité du pronostic. On peut aussi observer une schizocytose sanguine associée à une anémie régénérative et à une érythromyélémie dans les métastases médullaires (cf. «Sangs pathologiques» «Lignée granuleuse» «Myélémies et syndromes myéloprolifératifs»). 18

25 Figure 19: Hématies Cibles Présence de globules rouges hypochromes qui changent leur forme de disque biconcave et qui, de face, étalés sur une lame ont l'aspect d'une cible : hématies très claires avec un centre foncé. Figure 20: Drépanocytes Présence de globules rouges déformés en navettes ou faucille : les drépanocytes ou hématies falciformes provenant de la polymérisation d'une hémoglobine anormale S sous faibles pressions d'oxygène 19

26 Figure 21: Sphérocytose Figure 22: Acanthocytes Les hématies présentent des dispositions irrégulières des spicules (Abétalipoprotéinémie) Principales anomalies de coloration des globules rouges Présence de globules rouges uniformément colorés sans dépression claire centrale correspondant soit à une anomalie de membrane, soit à une anémie hémolytique d'origine immune. 20

27 Figure 23: Hématies hypochromes Ces globules rouges possèdent moins d'hémoglobine et sont donc moins colorés : la zone centrale décolorée est plus grande. Figure 24: Hématies Polychromatophiles Dysérythropoïèse entrainant une disparition trop précoce du noyau et un cytoplasme encore polychromatophile. 21

28 Principales pathologies des globules blancs Figure 25: Lymphocyte activé hyperbasophile cellules de grande taille (18-21 µm) à noyau (NRP = 1) à chromatine plus ou moins légère, filamenteuse et nucléolée à cytoplasme hyperbasophile sans granulations (ou exceptionnelles) Figure 26: Forme variante hyperbasophile 22

29 Figure 27: Myélémie périphérique Forte hyperleucocytose avec Myélémie à pyramide de maturation conservée sur frottis sanguin et légère érythroblastose. Figure 28: Lymphocytes matures avec des Ombres Nombreux lymphocytes (petits ou grands) sur frottis sanguin avec de nombreuses ombres de Gumprecht. 23

30 Figure 29: Cellules Blastiques Hyperleucocytose variable avec blastose proportionnelle (blastes de cytologie variable sur frottis sanguin). Principaux examens complémentaires indispensables à la classification, au pronostic et au traitement Colorations cytochimiques (peroxydases, estérases,...). Caractérisation des marqueurs membranaires par analyse en cytométrie de flux des blastes. Réalisation du caryotype des cellules malignes pour visualiser des translocations. Figure 30: Blaste granuleux 24

31 Figure 31: Blastes agranulaires Une étude minutieuse du cytoplasme sera menée à la recherche de granulations azurophiles et/ou de corps d'auer. Mise en évidence des peroxydases par coloration cytochimique Dans les granulations primaires des cellules de la lignée granuleuse et secondairement monocytaire se trouve une enzyme nommée myélopéroxydase. Cette enzyme catalyse le transfert d'hydrogène sur un peroxyde (le plus souvent H 2 O 2 ). Le donneur d'hydrogène est précipité après couplage en un produit coloré sur le lieu de présence de l'enzyme. La mise en évidence de cette enzyme est importante dans le cadre des leucémies aiguës où elle permet de séparer sur la présence de cette enzyme dans plus de 3% des blastes médullaires des LAM. les variétés myéloblastiques (LAM 1, LAM 2, LAM 3, LAM 4, LAM 5, LAM 6) des variétés lymphoblastiques (LAL 1, LAL 2, LAL 3 ou LAL B et LAL T) Deux variétés très rares appartenant aux LAM ne possèdent pas de myélopéroxydase : la LAM 0, variété bloquée très tôt en différenciation et la LAM 7 qui possède une plaquettoperoxydase. 25

32 Figure 32: Blaste MPO négative Figure 33: Nombreux blastes MPO Positive 26

33 Figure 34: Blaste très positif Figure 35: Deux blastes MPO+et MPO- Mise en évidence des estérases par coloration cytochimique Dans les granulations des cellules de la lignée granuleuse et monocytaire se trouve une enzyme nommée estérase. Cette enzyme catalyse une réaction d'hydrolyse sur de nombreux substrats comme le naphtol-as-d-chloroacétate ou le Naphtol-AS-D-acétate (NASDA). Le naphtol peut être précipité en un produit coloré par un sel de diazonium. Dans les variétés monocytaires, l'enzyme est inhibée par l'ajout de Fluorure de sodium (NaF) au substrat. 27

34 Dans le cadre des leucémies aiguës, cela permet de différencier les deux variétés à composantes monocytaires LAM 4 (blastes et monocytes dystrophiques) et LAM 5 (monoblastes) en réalisant en série deux colorations : l'une sans et l'autre avec le NaF. Figure 36: Monocyte estérase Positive Figure 37: Inhibition des estérases monocytaires 28

35 Anomalies plaquettaires LES CAHIERS D HEMATOLOGIE Figure 38: Plaquettes géantes Figure 39: Anisocytose plaquettaire 29

36 Figure 40: Amas plaquettaires Les automates actuels d'hématologie cellulaire analysent les échantillons sanguins avec une cadence élevée et fournissent des résultats précis et reproductibles. Cependant, diverses conditions préanalytiques ou inhérentes au principe d'analyse des paramètres de l'hémogramme sont susceptibles d'induire des résultats erronés. L hématologiste doit connaître ces diverses situations autant que le principe de fonctionnement de son automate afin d'éviter de rendre des résultats erronés qui peuvent avoir un impact non négligeable pour le patient et sa prise en charge. Dans le cadre des fausses thrombopénies, l'agrégation plaquettaire induite in vitro en présence d'edta est la situation préanalytique la plus fréquente. Les automates les plus performants gèrent assez bien cette situation, en signalant son existence par un ou plusieurs messages d'alerte. Diverses situations plus rares, comme le satellitisme plaquettaire autour des leucocytes, peuvent également induire une sous-estimation du nombre des plaquettes, mais les messages d'alerte ne sont pas toujours explicites. A l'opposé, la difficulté à discriminer les plaquettes avec d'autres particules de taille, de densité ou de diffraction comparables, comme les hématies de taille réduite, les fragments cytoplasmiques de certains leucocytes, les Cryoglobulines, les filaments de fibrine, les lipides ou les bactéries, peut aboutir à une fausse thrombocytose. 30

37 Figure 41: Plaquettes géantes 31

38 Anomalies cytologiques observées dans la pratique Figure 42: Anémie Hémolytique Figure 43:Béta Thal, Hb E 32

39 Figure 44: Hb Constant Spring Figure 45: Thalassémie 33

40 Figure 46: Carence martiale Figure 47: Anémie hémolytique aigue 34

41 Figure 48: Formation de rouleaux Figure 49: Agglutination des hématies 35

42 Figure 50: Microangiopathie Figure 51: Hémolyse aigue G6PD 36

43 Figure 52: Anémie mégaloblastique Figure 53: leucocytopénie 37

44 Figure 54: Leucocytose Figure 55: Réaction Leucémoide 38

45 Figure 56: leucémie Aigue Figure 57: Leucémie Lymphoïde Chronique 39

46 Figure 58; Leucémie aigue Lymphoblastique Figure 59: Lymphome de Burkitt 40

47 Figure 60: LLC plus AHAI Figure 61: Leucémie Aigue Myéloblastique 41

49 L Hémogramme L'hémogramme est le premier examen biologique utilisé pour dépister, explorer et suivre la plupart des hémopathies. Ses indications sont très nombreuses et dépassent largement le cadre des pathologies hématologiques. Il est réalisé à partir d'un échantillon de sang prélevé par ponction veineuse et recueilli dans un tube contenant un anticoagulant sec de type EDTA. On peut pratiquer un prélèvement par micro méthode au talon chez le nouveau-né, au bout du doigt chez les patients dont il convient de protéger le capital veineux (chimiothérapie, insuffisance rénale ). L'hémogramme est un examen automatisé. Il a pour but d'apporter des informations quantitatives sur les cellules sanguines mais également des informations qualitatives. Un hémogramme doit être pratiqué en urgence devant : Un état de choc Une pâleur intense Une angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques Une fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie antimitotique Une fièvre résistante aux antibiotiques Un purpura pétéchial avec syndrome hémorragique Dans tous les cas : L'hémogramme doit être pratiqué avant toute thérapeutique pouvant en modifier les données et l'interprétation (fer, vitamine B12, acide folique, transfusion ). Une atteinte de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre au long cours, douleurs osseuses Des signes évoquant une augmentation d'une ou plusieurs lignées sanguines : o Érythrose cutanée ou prurit à l'eau, o Thromboses artérielles ou veineuses, o Syndrome tumoral : adénopathies, splénomégalie. Certaines situations systématiques ou bilans : o Grossesse o Médecine du travail o Médecine de dépistage o Bilans pré-opératoires o Bilans pré-thérapeutiques o Suivis thérapeutiques 43

50 Figure 62: Hémogramme Homme 45 ans Figure 63: Hémogramme femme de 35 ans 44

51 Figure 64: Hémogramme d'un enfant de 10 ans Figure 65: Anémie Microcytaire Hypochrome 45

52 Figure 66: Anémie Macrocytaire Figure 67: Anémie Normochrome Normocytaire 46

53 Les valeurs normales de l'hémogramme Elles varient en fonction de l'âge, du sexe et de l'origine ethnique. Les laboratoires donnent les résultats du patient, les valeurs normales en fonction de l'âge et du sexe et au moins une antériorité quand elle existe. Les valeurs normales données ci-dessous sont des valeurs simplifiées au-delà desquelles une investigation complémentaire doit être entreprise. Quelques principes généraux d'interprétation de l'hémogramme peuvent être dégagés : Chaque lignée doit être interprétée quantitativement (nombre de cellules en valeur absolue, volumes, indices ) et qualitativement (anomalies morphologiques, cellules anormales). Les données de l'hémogramme sont des mesures de concentration : la numération cellulaire tient compte à la fois des cellules et du contenant (plasma) Une anémie est définie par la diminution de la valeur de l'hémoglobine au-dessous de la normale en fonction de l'âge et du sexe. Les anémies sont classées en fonction du VGM (Volume Globulaire Moyen). Toute nouvelle anémie doit s'accompagner de la numération des réticulocytes (non incluse systématiquement dans l'hémogramme et réalisée soit par coloration particulière, soit par cytométrie de flux) Les résultats des différents leucocytes sont donnés en pourcentage et en valeur absolue. L'expression en pourcentage n'a pas d'intérêt prise isolément. Toute thrombopénie doit être vérifiée sur l'examen du frottis sanguin. Hémoglobine La limite inférieure de l'hémoglobine (anémie) est la suivante : Nouveau-né : 140 g/l Homme adulte : 130 g/l Femme adulte : 120 g/l Femme enceinte (à partir du second trimestre de grossesse) : 105 g/l N'interviennent donc pas dans la définition d'une anémie, ni le nombre d'hématies ni l'hématocrite. Cette mesure d'hémoglobine s'exprimant en concentration, il faut se méfier des «fausses anémies» par hémodilution : physiologique chez la femme enceinte, 47

54 pathologique lors des hyperprotidémies importantes (par exemple les gammapathies monoclonales), l'insuffisance cardiaque et l'hypersplénisme. La limite supérieure normale de l'hémoglobine est la suivante : Nouveau-né : 230 g/l Homme adulte : 170 g/l Femme adulte : 160 g/l Il existe une polyglobulie physiologique chez le nouveau-né avec une hémoglobine variant entre 170 et 180 g/l. Une hémoconcentration peut augmenter l'hémoglobine (déshydratation, diurétiques). Volume Globulaire Moyen (VGM) Mesuré par les automates, il peut être calculé par le rapport entre l'hématocrite et le nombre d'hématies. La valeur normale est de 82 à 98 fl. En pratique on retient généralement les définitions suivantes : Microcytose = VGM < 80 fl Macrocytose = VGM > 100 fl Normocytose = 100 < VGM > 80 Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) La Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) correspond à la concentration moyenne en hémoglobine par hématie (hémoglobine divisée par hématocrite). Les valeurs normales sont comprises entre 32 et 36 g/dl et permettent de définir : CCMH < 32 : Hypochromie 36 < CCMH > 32 : Normochromie Une CCMH > 36 évoque en premier lieu un artifice d'hémogramme lié le plus souvent à la présence d'une agglutinine froide. Teneur Globulaire Moyenne en Hémoglobine (TGMH) La Teneur Globulaire Moyenne en Hémoglobine (TGMH) correspond au poids moyen d'hémoglobine contenu dans une hématie (Hb divisé par le nombre d'hématies). Les valeurs normales sont de 27 à 32 pg par cellule. 48

55 La numération des leucocytes sanguins Elle varie en fonction de l'âge : LES CAHIERS D HEMATOLOGIE Naissance : 10 à 26 G/L 3 mois : 6 à 12 G/L 1 an : 6 à 15 G/L 3 à 6 ans : 10 à 15 G/L 10 à 12 ans : 4,5 à 13,5 G/L Adulte : 4 à 10 G/L Leucocytes (chez l'adulte) : > 10 G/L = hyperleucocytose < 4 G/L = leucopénie La formule leucocytaire La formule leucocytaire, exprimée en %, n'a aucun intérêt prise isolément. Il faut privilégier les valeurs absolues. Les normes de la numération-formule leucocytaire sont les suivantes chez l'adulte LEUCOCYTES NOMBRE ABSOLU (G/L) Poly. neutrophiles 1,5-7 Poly. éosinophiles 0,05-0,5 Poly. basophiles 0,01-0,05 Lymphocytes 1,5-4 Monocytes 0,1-1 La numération-formule leucocytaire du nouveau-né donne de façon physiologique des résultats plus élevés pour chaque type de leucocytes : Polynucléaires neutrophiles : 6 à 26 G/L Lymphocytes : 2 à 11 G/L Monocytes : 0,4 à 3,1 G/L Au cours du premier mois de la vie il y a une diminution des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. Il s'installe une formule à prédominance lymphocytaire dans le contexte d'une leucocytose totale plus élevée que chez l'adulte (jusqu'à 15 G/L). La numération des plaquettes sanguines Elle est maintenant incluse dans la demande standard d'un hémogramme et n'a pas besoin d'une demande spécifique. Plaquettes (quel que soit l'âge et le sexe) : G/L = Normale < 150 G/L = Thrombopénie > 400 G/L = Hyperplaquettose (Thrombocytose) 49

56 Les anomalies qui demandent une prise en charge urgente par un spécialiste Hémoglobine < 60 g/l ou mal tolérée Hématocrite > 60 % Neutropénie < 0,2 G/L (agranulocytose) Thrombopénie < 10 G/L même en l'absence de syndrome hémorragique Hyperleucocytose avec cellules immatures > 20 G/L Les anémies En pratique, l'anémie est définie par une diminution de l'hémoglobine à l'hémogramme, après avoir éliminé une fausse anémie par hémodilution. Les anémies sont classées en fonction du VGM. Les anémies microcytaires (VGM < 80 fl) traduisent un trouble de la synthèse de l'hémoglobine. Les plus fréquentes sont les anémies hyposidérémiques par carence martiale ou inflammation. Elles nécessitent une exploration du métabolisme du fer et une recherche étiologique. Les anémies macrocytaires (VGM > 100 fl) évoquent en premier lieu 3 grandes étiologies : Éthylisme Déficit en vitamine B12 ou en acide folique Les syndromes myélodysplasiques D'autres étiologies seront systématiquement recherchées et faciles à éliminer : régénération médullaire (réticulocytes augmentés), hypothyroïdie (clinique, TSH), hépatopathies autres que l'éthylisme, hémopathies malignes (le plus souvent normocytaires ou peu macrocytaires). Les anémies normocytaires (VGM entre 80 et 100 fl) seront séparées en fonction de la numération des réticulocytes : Anémie régénérative avec réticulocytes > 150 G/L : Elles traduisent une régénération médullaire après hémorragie aiguë, hémolyse ou chimiothérapie. Anémie régénérative avec réticulocytes < 150 G/L : Elles traduisent une atteinte centrale et seront explorées par le myélogramme après avoir éliminé systématiquement : o Une insuffisance rénale o Une pathologie thyroïdienne o Une inflammation 50

57 QQUES ANOMALIES DE L HEMOGRAMME 1- Les principales causes des Myélémies Présence à l hémogramme de cellules normales de la moelle osseuse non présentes dans le sang (cellules de la lignée granuleuse : myélocytes, métamyélocytes, promyélocytes). Une myélémie avec 2 % de myélocytes ou métamyélocytes n est pas pathologique si elle est transitoire. Si signalée à plusieurs reprises : bilan nécessaire Myélémie modérée et transitoire : o réparation d une insuffisance médullaire avec agranulocytose o infection aiguë avec hyperleucocytose ou neutropénie Myélémie persistante : avis spécialisé : o syndrome myéloprolifératif (LMC) o métastase médullaire d un cancer, myélofibrose o myélodysplasie 2- Les principales causes d Hyperplaquettose Syndrome inflammatoire Carence martiale Splénectomie/asplénie Hémorragie aiguë Réparation de thrombopénie Syndrome myéloprolifératif 3- Les anomalies de l hémogramme au cours de la grossesse Globules rouges : o Baisse du taux de l hémoglobine au dernier trimestre (au plus bas à 10,5 g/dl), correspondant à une augmentation de la masse érythrocytaire avec dilution par un volume plasmatique encore plus élevé o Risque d anémie vraie par carence en fer et/ou d acide folique (surtout si grossesses rapprochées et niveau socio-économique faible) Leucocytes : o Augmentation progressive des polynucléaires neutrophiles Plaquettes : o Thrombopénie physiologique de la grossesse (inconstante) Hémostase : o La grossesse n entraîne pas d anomalie significative du bilan d hémostase. Elle effondre le taux de protéine S au-dessous de 50 % et augmente les taux de facteur VIII et facteur Willebrand jusqu à 300 %. Vitesse de sédimentation : o Habituellement augmentée (jamais au-dessus de 50 : sinon rechercher une autre explication) 51

58 Les anomalies de l hémogramme au cours des cirrhoses On y retrouve de nombreux mécanismes Anémie multifactorielle par : o Hémodilution o Carence vitaminique o Toxicité de l alcool o Déficit en érythropoïétine o Hyperhémolyse Généralement macrocytaire et arégénérative Thrombopénie par : o Trapping splénique (hypersplénisme) o CIVD o Déficit en thrombopoïétine o Carence vitaminique Neutropénie par : o Hypersplénisme o Carence vitaminique L insuffisance hépato-cellulaire : o Déficits en facteurs du complexe prothrombique, notamment la baisse du taux du facteur V (diagnostic différentiel avec le déficit en vitamine K isolé). Le taux de fibrinogène et de facteur V sont des indicateurs de la gravité de l insuffisance hépatique. o Métabolisme de l acide folique altéré L alcoolisme aigu : Cytopénies régressant à l arrêt : o Anémies sidéroblastiques o Anémies hémolytiques o Neutropénies centrales o Thrombopénies centrales Les anomalies au cours de l insuffisance rénale chronique Anémie, normochrome, normocytaire ou légèrement macrocytaire, non régénérative, habituellement bien tolérée, même à des chiffres de l ordre de 6 g/dl ; toutefois, elle peut justifier un traitement par l érythropoïétine. Principal mécanisme : L effondrement de la sécrétion d érythropoïétine, et s il en circule encore (notamment l érythropoïétine d origine extra rénale), elle réagit peu aux stimuli physiologiques normaux Il existe aussi un raccourcissement de la durée de vie des hématies ; Une anémie chronique est constante dans l IRC au-dessous de 40 ml/mn de clairance de la créatinine environ ; 52

59 Diminution de l agrégation plaquettaire liée à l élévation du taux d urée (l aspirine est contreindiquée) donc tendance hémorragique liée à l anomalie de l hémostase primaire. Allongement fréquent du temps de saignement d autant plus important que l hématocrite est bas VS souvent élevée, en l absence de tout processus inflammatoire Les anomalies au cours des insuffisances endocriniennes L hypothyroïdie est la principale cause endocrinienne d anémie : normochrome, normocytaire souvent, parfois macrocytaire (sans déficit vitaminique), toujours non régénérative elle reste modérée et réagit à la correction du déficit hormonal L hyperthyroïdie souvent anémie discrètement microcytaire sans déficit en fer neutropénie modérée fréquente L insuffisance surrénalienne (maladie d Addison) discrète anémie, normochrome, normocytaire, non régénérative corrigeable par l opothérapie substitutive L insuffisance hypophysaire donne une anémie centrale, normochrome, normocytaire, non régénérative La pancytopénie Diminution simultanée des trois lignées myéloïdes au-dessous des valeurs normales pour l âge et le sexe : la gravité dépend de la profondeur de chaque cytopénie. La démarche diagnostique initiale repose sur l analyse du mécanisme de l anémie Trois possibilités principales : a. l anémie est arégénérative normochrome macrocytaire : myélogramme A la recherche de LA, myélodysplasie, mégaloblastose par carence vitaminique. Si myélogramme non diagnostique : biopsie ostéo-médullaire à la recherche d une aplasie, d une fibrose ou d un autre envahissement médullaire (tumoral voire infectieux) 53

60 b. elle est régénérative : rechercher une origine périphérique : auto-immunité, cause mécanique. c. elle est microcytaire : la pancytopénie est le plus souvent multifactorielle. Principales causes d hyperlymphocytose de l enfant et de l adulte Définition > 11 giga/l chez le nouveau-né > 10 giga/l à un an > 8 giga/l à 4 ans > 6,5 1 giga/l à 10 ans > 4 giga/l chez l adulte En fonction de la cytologie Lymphocytes normaux Lymphocytes atypiques et lymphocytes normaux : syndromes mononucléosique Lymphocytes anormaux En fonction de la durée Aiguë < 7 jours Syndromes mononucléosiques QS Lymphocytoses aiguës à petits lymphocytes : coqueluche Lymphocytoses aiguës infectieuses : (virus). Chronique : hyperlymphocytose > à 3 mois Petits lymphocytes : Leucémie Lymphoïde Chronique L immunophénotypage retrouve des lymphocytes B, CD5+, monotypiques avec peu d immunoglobulines de surface Si lymphocytes atypiques : nécessité d une consultation en hématologie Les Thrombopénies Une thrombopénie (< 150 giga/l), même profonde, sans purpura, peut être un résultat faux lié à l agglutination des plaquettes en présence de l EDTA du tube à numération. En l absence de signe clinique, il faut donc : Vérifier la cohérence du chiffre des plaquettes sur le frottis (en regardant notamment s il y a des amas). Contrôler la numération sur citrate (voire au bout du doigt en micro méthode). La thrombopénie est définie si les plaquettes sont < 150 giga/l. 54

61 Il n y a pas de risque hémorragique spontané tant que les plaquettes sont > 50 giga/l sauf thrombopathie associée (type insuffisance rénale ou médicament). Le risque hémorragique spontané d une thrombopénie périphérique existe et est grave (mortalité d environ 5 %). Il est d autant plus grand que : Le patient reçoit des anticoagulants ou des antiagrégants intentionnels (aspirine, ticlopidine) ou accessoires (AINS). Il existe un purpura extensif ou muqueux (bulles buccales), surtout s il prend un aspect en carte de géographie (évocateur d une CIVD), ou s accompagne de saignements viscéraux. Il existe des hémorragies au fond d œil (systématiques sous 20 giga/l). Les plaquettes sont < 20 giga/l. La thrombopénie a une origine centrale. Il y a une CIVD associée (même biologique). Il existe un facteur anatomique de saignement : pathologie sous-jacente potentiellement hémorragique. Un geste vulnérant (chirurgie, biopsie) en dessous de 50 giga/l nécessite des précautions particulières Le myélogramme, en présence d une thrombopénie, permet d orienter vers : L origine centrale (mégacaryocytes absents ou dysmorphiques, voire présence de cellules anormales dans la moelle osseuse), Ou périphérique (moelle riche en mégacaryocytes normaux, pas de cellule anormale dans la moelle osseuse). Les thrombopénies vraies peuvent être : Soit centrales par absence de production : insuffisance médullaire quantitative ou envahissement par des cellules anormales Soit périphériques o Soit par destruction (thrombopénies immunes) o Soit par consommation (CIVD) o Soit par séquestration (hypersplénisme). Les principales causes des thrombopénies périphériques sont la destruction, la consommation ou la séquestration. a. Destruction : immune, virale ou médicamenteuse : o immune : soit la thrombopénie participe à un mécanisme large (anticorps antinucléaires du lupus, facteur rhumatoïde, hépatite chronique active) soit elle est isolée (anticorps antiglycoprotéine plaquettaire dont la prescription relève du spécialiste). En situation néo-natale ou post-transfusionnelle, penser à une alloimmunisation. o infectieuse : surtout virale HIV, EBV, CMV, hépatite B et C mais aussi si la clinique est compatible rubéole, rougeole o médicamenteuse : suspecter tout médicament nouvellement introduit et l Héparine. 55

62 b. Par séquestration : hypersplénisme des rates congestives. c. Consommation : CIVD, infection bactérienne, microangiopathie thrombotique. Gestes à éviter devant une thrombopénie Si la thrombopénie est inférieure à 50 giga/l : o Injection intramusculaire o Biopsies percutanées o Toute intervention chirurgicale Si la thrombopénie est inférieure à 20 giga/l : o Ponction lombaire o Ponction pleurale ou péricardique o Sports traumatisants 10-Les Leucémies Aigues L hémogramme traduit les conséquences de l insuffisance médullaire et de la prolifération blastique. a. Insuffisance médullaire Il existe, de façon à peu près constante, mais d importance variable : o Anémie normocytaire arégénérative o Thrombopénie o Neutropénie b. Prolifération blastique Elle se traduit par une blastose sanguine d importance variable, parfois absente. Signes d insuffisance médullaire Ils sont le résultat de l insuffisance de production par la moelle des éléments sanguins normaux du fait de son envahissement par des cellules blastiques. Syndrome anémique Signes hémorragiques par thrombopénie Infections favorisées par la neutropénie 56

64 Le Myélogramme 58 LES CAHIERS D HEMATOLOGIE L étude de la moelle osseuse est indiquée lorsque les données cliniques et les études du sang périphérique évoquent un dysfonctionnement médullaire. Elle doit être précédée par l évaluation de l histoire médicale, de l examen physique, de l hémogramme et du frottis sanguin. Elle permet d amener ou de confirmer le diagnostic d une pathologie impliquant le système hématopoïétique. Dans la plupart des cas, il est nécessaire de réaliser une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse pour une évaluation hématologique complète. La ponction biopsie médullaire permet d effectuer un prélèvement de moelle osseuse, dans un but d analyse cytologique (myélogramme), histologique (biopsie), microbiologique (myélo-culture, PCR), immunophénotypique ou cytogénétique. La ponction consiste en une simple aspiration de cellules médullaires, alors que la biopsie correspond au prélèvement d un cylindre (carotte) ostéo-médullaire. Les coupes ensuite réalisées permettent une analyse fine de la moelle hématopoïétique et du stroma médullaire. La moelle osseuse est l'organe le plus important (plus de 1 kg) et l'un des plus actifs tout au long de la vie. Elle fabrique en quantité énorme les globules rouges, les polynucléaires et monocytes et les plaquettes sanguines. Elle est le lieu de naissance des lymphocytes primordiaux, avant qu'ils ne colonisent les organes lymphoïdes. A la naissance la moelle osseuse a définitivement pris le relais des organes hématopoïétiques de la vie fœtale qu'étaient le foie et la rate. Elle est alors extrêmement riche, occupant tous les espaces intra-osseux. Progressivement cette moelle va devenir graisseuse et se limiter à quelques segments du squelette : côtes, sternum, pelvis, vertèbres, crâne, épiphyses des os longs. A l'âge adulte l'activité médullaire est hétérogène, elle ne travaille qu'au quart de sa capacité, mais peut mobiliser ses réserves si besoin est. Les logettes médullaires sont séparées les unes des autres par des lamelles osseuses et soustendues par une trame réticulo-vasculaire qui joue le rôle d'un filtre, véritable barrière hémomédullaire ne laissant passer dans le sang périphérique que les éléments cellulaires les plus mûrs, au cyto-squelette suffisamment malléable. En cas d'anomalie structurale de cette barrière, ou en cas d'anomalie du cyto-squelette des cellules médullaires, des éléments immatures passent dans le sang, constituant le phénomène de la myélémie. La moelle osseuse fabrique tous les éléments figurés du sang circulant, par l'intermédiaire de lignées cellulaires indépendantes, toutes issues d'une même cellule souche. Le secteur des cellules souches est quantitativement faible mais physiologiquement très important. Il est auto entretenu, le stock de cellules souches étant fixe tout au long de la vie. Il est en fait très complexe, formé d'une part de cellules totipotentes capables de générer n'importe quel précurseur de cellule sanguine, d'autre part de cellules multi, bi ou unipotentes engendrant une ou plusieurs lignées, enfin de cellules précurseurs de lignée déjà engagées dans un processus de différenciation irréversible qui n'aboutira qu'à un seul type de cellule mûre.

65 Figure 68: Histologie de la Moelle osseuse Les lignées cellulaires naissent d'une cellule souche précurseur et comportent une phase de multiplication cellulaire et une phase de maturation, sans division, au cours de laquelle la cellule acquiert ses caractéristiques de cellule mûre fonctionnelle. Les lignées granuleuses représentent environ 60% des cellules médullaires et comportent trois sous-lignées : neutrophile, éosinophile et basophile. La phase de multiplication est faite des stades de myéloblastes, promyélocytes et myélocytes, ces derniers correspondant à plusieurs mitoses successives. La phase de maturation est faite des stades de métamyélocytes et polynucléaires. Il faut environ 6 jours pour passer du stade de myéloblaste à celui de polynucléaire. La lignée érythroblastique représente environ 20% des cellules médullaires et aboutit au globule rouge anucléé. Les stades de prolifération comportent les proérythroblastes, les érythroblastes basophiles et les érythroblastes polychromatophiles, le stade de maturation les érythroblastes acidophiles. Il faut environ 5 jours pour faire un globule rouge à partir d'un proérythroblaste. La lignée plaquettaire ne comporte qu'un très faible pourcentage de cellules médullaires du fait que la phase de prolifération se fait par endomitose aboutissant à des cellules géantes, les mégacaryocytes, qui donnent naissance aux plaquettes sanguines par fragmentation de leur cytoplasme 59

66 La moelle osseuse contient aussi environ 20% de cellules blanches non granuleuses comprenant des monocytes, un faible pourcentage de lymphocytes primordiaux, des lymphocytes sanguins et des plasmocytes. Multiplication et différenciation cellulaire se font sous l'impulsion d'une cascade complexe de facteurs de croissance appelés cytokines (GM-CSF, G-CSF, érythropoïétine, interleukines, etc.). Exploration de la moelle osseuse Les méthodes d'exploration de la moelle osseuse, utilisables en clinique, sont au nombre de cinq : l'hémogramme, les méthodes d'étude morphologique directe par ponction ou biopsie, les explorations isotopiques et les cultures in vitro. 1 - La banale numération formule sanguine (NFS) est sans conteste la plus simple à condition de bien savoir l'interpréter. Les cellules sanguines sont en effet le reflet de l'activité médullaire et presque toutes les anomalies dans l'équilibre des lignées médullaires se traduisent par des anomalies quantitatives de la NFS. En fait le recours aux autres modes d'exploration de la moelle osseuse est rare pour qui sait interpréter correctement une NFS. 2 - La ponction médullaire, généralement au niveau du sternum, permet une étude morphologique précise des diverses lignées cellulaires présentes dans la moelle, de leur équilibre respectif et de leur degré de maturation. Les prélèvements de moelle par ponction permettent aussi des études cytochimiques, d'immunomarquages et de cytogénétiques qui aident à la caractérisation des cellules, notamment au cours des phénomènes pathologiques. En revanche elle ne renseigne que très approximativement sur la véritable richesse de la moelle et ne donne aucun renseignement sur sa structure. 3 - C'est la biopsie, généralement au niveau de l'os iliaque, qui fournit au mieux ces renseignements. La richesse cellulaire de la moelle, la quantité de cellules graisseuses, la présence ou non de fibrose, l'infiltration par des cellules sarcomateuses ou tumorales sont mieux appréciées par la biopsie que par la ponction. 4 - Les explorations isotopiques sont de deux types, les unes permettent d'étudier la répartition et la richesse globale de la moelle osseuse active (par injection d'isotopes radioactifs de Technétium ou Indium) et d'obtenir des images scintigraphiques de cette répartition, les autres explorent en fait la physiologie de la lignée érythroblastique et la synthèse de l'hémoglobine par l'injection de Fer radioactif. 5 - Les cultures de moelle in vitro sont passées du domaine de la recherche sur les cellules souches au domaine clinique et sont actuellement un moyen privilégié d'affirmer certains diagnostics d'hémopathies tels que les polyglobulies primitives et les diverses myélodysplasies. Une forme particulière de culture de moelle de courte durée permet l'étude cytogénétique des cellules médullaires, très utile dans le diagnostic de certaines hémopathies malignes, notamment la leucémie myéloïde chronique. 60

67 Technique du prélèvement LES CAHIERS D HEMATOLOGIE Le prélèvement de moelle osseuse en vue d'un examen cytologique se fait avec un trocart (dont l'ancêtre est le trocart de Mallarmé) auquel on adapte une seringue pour aspirer le suc médullaire. Le lieu privilégié de prélèvement est le manubrium sternal (partie supérieure du sternum) qui est un des os plats restant le plus riche en moelle jusqu'à un âge avancé de la vie. Cependant chez l'enfant ce site peut présenter un danger (présence en arrière du sternum des feuillets pleuraux) et on lui préfère la crête iliaque ou une apophyse vertébrale. Figure 69: Trocart de ponction (en haut) et de biopsie (en bas) La pénétration de l'os se fait en deux temps : corticale puis médullaire et ne nécessite qu'une anesthésie locale. Le suc médullaire recueilli est projeté sur une lame inclinée pour le débarrasser du sang qui dilue la moelle proprement dite, puis les grumeaux de moelle sont récupérés et étalés sur lame par écrasement et séchage rapide. La moelle peut aussi être utilisée pour des études cytochimiques (peroxydases, coloration de Perls ), cytogénétiques et immunomarquages. Il est communément admis de pratiquer en première intention une biopsie médullaire en supplément de l aspiration. Cette attitude évite un second geste invasif ultérieur et n accroît pas de manière significative les risques de la procédure. 61

68 Figure 70: Indication d'une ponction-biopsie de moelle Tout désordre sévère de la coagulation (hémophilie sévère, coagulopathie intravasculaire disséminée sévère, etc.) constitue, en l absence de substitution adéquate, une contre-indication absolue. La thrombocytopénie n est pas une contre-indication absolue. Cependant, il est nécessaire d obtenir par transfusion plaquettaire une valeur de thrombocytes supérieure à 20 G/l. Il est admis que l INR des patients anticoagulés ne doit pas être supérieur à 1, 5. Ces valeurs sont indicatives en l absence de données claires dans la littérature. Un avis spécialisé est nécessaire en cas de doute. Une infection de la peau ou une ostéomyélite à proximité de la zone de ponction/biopsie constituent également une contre-indication. 62

69 Choix du site d aspiration/biopsie Figure 71: Matériels pour la ponction de biopsie médullaire La crête iliaque est le seul site où une aspiration et une biopsie peuvent être réalisées avec sécurité chez l adulte. En effet, l os pelvien contient une grande quantité de moelle osseuse et aucun organe vital ne se trouve dans sa proximité immédiate : l épine iliaque postéro-supérieure (partie médiane de la crête iliaque postérieure) est le site de premier choix (figure 2) ; l épine iliaque antérieure peut être choisie exceptionnellement pour aspiration et biopsie chez les patients pour lesquels un accès à l épine iliaque postéro-supérieure est 63

70 limité (impossibilité pour le patient de se mettre en position permettant d accéder à l épine iliaque postérosupérieure, obésité morbide, maladie de la peau ou irradiation antérieure). Figure 72: Matériels pour la ponction médullaire Figure 73: Epine iliaque postéro-supérieure 64

71 65 LES CAHIERS D HEMATOLOGIE L analyse d un site ayant été préalablement irradié offre généralement des résultats suboptimaux, notamment en termes de cellularité. Un autre site devra donc être choisi. Une aspiration peut être réalisée au niveau du sternum mais la biopsie est formellement contre-indiquée en raison des risques de complications dus à l épaisseur faible de l os à cet endroit (voir chapitre «Complications»). L aspiration sternale peut notamment être indiquée si le pelvis a préalablement été irradié ainsi que chez des patients avec une obésité morbide ou immobilisés. En cas d indication clinique, l aspiration peut également être réalisée en d autres sites (site de maladie osseuse focale) mais il est nécessaire de réaliser cette procédure sous contrôle scanographique. Un prélèvement sous contrôle radiologique est également indiqué chez les patients présentant une obésité sévère, en cas d impossiblité d identifier le site d aspiration et de biopsie. Choix de la séquence aspiration-biopsie L aspiration et la biopsie peuvent être réalisées à partir du même point d incision cutanée. L os doit cependant être pénétré en deux points différents, distants de 1 cm au minimum. Lorsque la biopsie est réalisée avant l aspiration, une libération de substances prothrombotiques peut contribuer à une coagulation et donc à l obtention d un aspirât de moindre qualité. Cependant, la réalisation de l aspiration avant la biopsie peut provoquer une hypocellularité artéfactuelle et une contamination de l échantillon biopsié par du sang sinusoïdal. Au vu de ces considérations, la plupart des auteurs estiment que la séquence de réalisation est peu importante tant que la distance minimum de 1 cm entre les deux zones d examen est respectée. Confort du patient Des explications appropriées sur le déroulement de la procédure doivent être données au patient qui doit, notamment, être averti des douleurs survenant lors de l aspiration. Une anesthésie locale adéquate est primordiale. La peau, le tissu sous-cutané et le périoste doivent être anesthésiés, avec une attention particulière pour le périoste. Il est important de tester l efficacité de l anesthésie avant de débuter. Une prémédication peut être envisagée si le patient est particulièrement anxieux où si d éventuelles complications ont été anticipées. Une étude randomisée en double aveugle avec contrôle placebo a démontré que l utilisation de lorazépam 4 mg n a pas conféré d avantages sur le plan de l analgésie décrite par les patients quinze minutes après la réalisation du geste. Cependant, ses propriétés amnestiques permettent une réduction de l impression de douleur ressentie à 24 heures de la réalisation du geste. Chez les patients pour lesquels une PBM doit être répétée à de multiples reprises (patient avec leucémie ou lymphome), cette option peut être envisagée.

72 Préparation Après s être assuré de l absence de contre-indications et d allergies à l un des produits utilisés (y compris latex et anesthésiques locaux), une explication concernant l utilité, le déroulement et les complications potentielles du geste est donnée au patient. Un consentement éclairé oral ou écrit est établi. Le positionnement du patient dépend du site de ponction choisi. Pour un geste au niveau de l épine iliaque postérieure, le décubitus ventral et le décubitus latéral sont possibles. Le repérage du site de ponction nécessite une bonne palpation de la crête iliaque postérieure et de l épine iliaque postéro-supérieure. Un marquage peut être effectué. Habituellement, la ponction s effectue au niveau de l épine iliaque postéro-supérieure ou sur le tiers médian de la crête iliaque, en visant l épine iliaque antéro-supérieure afin de s éloigner du sacrum. L usage d un masque chirurgical et de gants stériles est requis. Le port d une blouse stérile est facultatif. Désinfection-anesthésie La désinfection s effectue de façon standard (centrifuge à trois reprises, à partir du site d aspiration-ponction et sur un diamètre de 15 cm environ), puis le champ stérile est mis en place. L anesthésie locale est réalisée avec une attention particulière sur le périoste, sur une surface suffisamment grande, la biopsie étant réalisée à 1 cm de l aspiration. L épaisseur du tissu sous-cutané est déterminée durant la réalisation de l anesthésie et la garde (selon le modèle de trocart) peut ensuite être ajustée. Aspiration Une incision cutanée de 2-3 mm est effectuée au moyen d une lame de scalpel (n 11) afin de faciliter l entrée de l aiguille d aspiration et de favoriser une cicatrisation optimale. L aiguille d aspiration est insérée perpendiculairement à la peau, jusqu à ce qu elle touche le périoste. Lorsque l aiguille avance en direction du périoste, sa pointe doit être dirigée en direction de l épine iliaque antéro-supérieure afin d éviter d atteindre l articulation sacroiliaque. Un mouvement circulaire est appliqué à l aiguille tout en exerçant une certaine pression afin de traverser l os cortical. Une perte de résistance soudaine indique l entrée dans la cavité médullaire. L aiguille pénètre de 1-2 mm. Une seringue stérile de 20 ml permet l aspiration de 2-5 ml de moelle. Le patient est averti une nouvelle fois que l aspiration peut être douloureuse. L échantillon est contrôlé immédiatement par un(e) laborantin(e) qui s assure de la présence de grumeaux de moelle. Prélever si besoin d autres échantillons de moelle en fonction des analyses nécessaires. 66

73 Le mandrin est remis en place et l aiguille retirée en réalisant à nouveau de faibles mouvements de rotation. Une compresse stérile est appliquée jusqu à l arrêt du saignement. Biopsie La biopsie est réalisée au niveau de l épine iliaque postérieure ou exceptionnellement antérieure, mais jamais au niveau du sternum. L aiguille est avancée jusqu à toucher le périoste, en utilisant la même incision que pour l aspiration mais avec un angle légèrement différent de façon à prélever une zone distincte. Le mandrin est ensuite retiré. Avancer en pratiquant des mouvements de rotation et contre-rotation en exerçant une légère pression. L entrée dans la cavité médullaire est détectée par une soudaine diminution de résistance. La pression nécessaire est généralement plus importante que pour l aspiration en raison du diamètre plus important de l aiguille utilisée pour la biopsie. A la perte de résistance, poursuivre l introduction de l aiguille sur 1-2 cm. Une sonde de mesure permet d établir la longueur de la carotte de moelle. Quand la longueur souhaitée (au minimum 1 cm) est obtenue, le TRAP system (dispositif s insérant dans l aiguille et qui permet de détacher la carotte de moelle) est introduit. Un mouvement de demi-tour dans le sens horaire puis dans le sens anti-horaire est réalisé. Ceci permet de détacher la carotte de l os et de l extraire. L aiguille est retirée en réalisant des mouvements rotatifs. Un pansement stérile est mis en place et une pression permet l arrêt du saignement. L échantillon est retiré en introduisant la sonde à travers l extrémité coupante. Après l extraction, l échantillon doit être observé : aspect normal d une carotte : rouge avec un fin réseau trabéculaire blanchâtre ; en cas de moelle hypocellulaire, le réseau trabéculaire reste bien visible mais on ne voit pas de moelle rouge ; le cartilage est blanc et lisse ; l os cortical est blanc ; un aspect marbré peut indiquer un remplacement tumoral ou granulomateux. Une autre biopsie doit être réalisée si l échantillon est inadéquat. En cas de thrombocytopénie sévère ou de troubles importants de la coagulation, un saignement excessif peut être prévenu en exerçant une ferme pression durant cinq minutes. Dans tous les cas, il est conseillé au patient de demeurer en décubitus dorsal sans se lever durant environ une heure. Le point de ponction ou d aspiration peut rester légèrement douloureux pendant quelques jours et le patient doit être informé de la nécessité de contacter son médecin en cas de tuméfaction, douleurs marquées ou de saignement. 67

74 Aspiration blanche Une aspiration est qualifiée de blanche lorsqu elle n a pas permis d obtenir de matériel ou lorsque le matériel obtenu ne contient pas de grumeaux de moelle osseuse mais uniquement du sang médullaire. La cause la plus fréquente de ponction blanche est le mauvais positionnement de l aiguille dans la cavité médullaire. Tenter de répéter la manœuvre si une erreur technique est suspectée : replacer le mandrin dans l aiguille et repositionner. Certaines pathologies peuvent également être responsables d aspiration blanche : désordres myéloprolifératifs : myélofibrose, ostéosclérose (primaires ou secondaires) ; leucémie à tricholeucocytes ; infiltration médullaire massive et compacte : lymphomes, leucémies ; anémie aplasique. La biopsie permet de mettre en évidence les modifications pathologiques consécutives aux pathologies sus-mentionnées. Complications Hémorragie Une hémorragie secondaire à une aspiration de moelle peut survenir sur n importe quel site, particulièrement chez des patients avec troubles de la coagulation, thrombocytopénie ou fonction plaquettaire anormale. Le plus souvent il s agit d un hématome local. Rarement, on peut observer une hémorragie rétro-péritonéale, intramusculaire ou intraabdominale. Le saignement peut généralement être maîtrisé par un pansement compressif et la mise en décubitus dorsal permet une compression locale. En cas d hématome glutéal important, il faut envisager un drainage sous CT-scanner. Comme décrit plus haut, il convient de considérer une transfusion plaquettaire chez les patients thrombocytopéniques à moins de 20 G/l. Relevons enfin que les patients avec ostéoporose, maladie de Paget et autres maladies osseuses sont plus à risque de présenter des complications hémorragiques Infections au niveau du site d aspiration-biopsie Cette complication demeure rare, pour autant que les précautions d asepsie soient respectées. Les patients immunodéprimés sont plus à risque de développer une infection secondaire à l intervention. Complications liées à l aspiration sternale Les complications potentielles sont graves en cas de passage au travers du sternum qui ne mesure que 1 cm chez l adulte : tamponnade cardiaque ; pneumothorax ; 68

75 embolie pulmonaire ; médiastinite ; fracture sternale. LES CAHIERS D HEMATOLOGIE Pour ces raisons, l aspiration de moelle au niveau sternal demeure un geste réservé au spécialiste expérimenté et n est pratiquée qu en cas d impossibilité au niveau des autres points de ponction. Infiltration du plexus nerveux sacré par du produit anesthésiant De rares cas de paresthésies ou de faiblesse unilatérale d un membre inférieur sont décrits. Il s agit pour la plupart de patients modérément obèses, relativement intolérants à la douleur et qui ont nécessité des doses plus importantes de produits pour induire une anesthésie locale. La résolution est habituellement simple sans thérapie spécifique. Rupture de l aiguille dans l os Complication très rare. Si l aiguille ne peut facilement être ôtée, envisager une attitude chirurgicale. Implications pratiques > Les contre-indications englobent les désordres sévères de la coagulation (indiquant une substitution), et les infections au site de ponction. La perfusion de concentrés plaquettaires est nécessaire en cas de thrombopénie marquée (< 20 G/l) > Une asepsie rigoureuse est requise. Les complications (hémorragies, infections, infiltration du plexus nerveux) peuvent s avérer sérieuses, mais sont rares en cas de respect et de bonne connaissance de la procédure > Le sternum constitue un site d aspiration médullaire exceptionnel. La biopsie y est formellement contre-indiquée Figure 74: Confection des étalements médullaires 69

76 Techniques de lecture au microscope Figure 75: Grains Médullaires Elle se fait en 2 temps : une première lecture, rapide, à un faible grossissement (x10 ou x20), une seconde lecture approfondie à l'immersion (x100) pour établir le pourcentage des cellules médullaires. La première lecture au faible grossissement Apprécie la richesse de la moelle, permet de compter les mégacaryocytes, recherche d'éventuels amas de cellules, enfin choisit le meilleur endroit, bien étalé, pour faire le décompte des cellules médullaires. La richesse de la moelle L'appréciation de la richesse de la moelle est essentielle pour interpréter le myélogramme final même si cette appréciation est grossière et imprécise. Elle comporte une cotation en 5 grades : de 0 (moelle désertique, quasi vide de cellules) à 4 (moelle hyperplasique où les cellules sont tassées les unes contre les autres), avec les intermédiaires de 1 (moelle pauvre), 2 (moelle normale) et 3 (moelle un peu trop riche). L'indication de la richesse de la moelle doit toujours être donnée sur la feuille de résultat. 70

77 Figure 77: Richesse 0 (présence inconstante de cell) Figure 76: Moelle Pauvre Figure 78: Moelle de richesse normale Figure 79: Moelle hypercellulaire 71

78 Le comptage des mégacaryocytes LES CAHIERS D HEMATOLOGIE Les mégacaryocytes étant en faible nombre par rapport au reste des cellules médullaires, ils ne peuvent pas être inclus dans les pourcentages du myélogramme, ils représentent moins de 0,001% de ceux-ci. Cependant leur présence doit être attestée pour affirmer qu'une moelle est normale. On doit donc les compter sur l'ensemble de la lame, au faible grossissement (x10 ou x20) où ils apparaissent nettement comme de très grosses cellules. Leur nombre absolu dépend de la longueur du frottis, en général il se situe aux alentours de 50. Au dessous de 10 à 15 la moelle est pauvre en mégacaryocyte, au dessus de 100 elle est anormalement riche en mégacaryocytes. En cas d'aplasie médullaire il y a absence totale de mégacaryocyte sur le frottis. La recherche des amas de cellules Elle se fait elle aussi à un faible grossissement. Recherche des inégalités de répartition des lignées, notamment les amas d'érythroblastes qui ont tendance à former des îlots (attention au risque de fausser les pourcentages), Recherche de cellules non hématopoïétiques ou étrangères à la moelle : cellules non hématopoïétiques mais constitutives de la moelle normale (cellules graisseuses, ostéoblastes, ostéoclastes), cellules extra médullaires, souvent en amas, ramenées fortuitement lors du prélèvement (cellules de la peau, cellules glandulaires, cellules pharyngées). 72

79 Figure 80: Cellules adipeuses Recherche de cellules métastatiques, le plus souvent en amas, dans une moelle généralement pauvre, Figure 81: Amas de cellules métastasiques Ostéoblastes Cellules ovalaires ou fusiformes, de 20 à 40 µm de long, souvent regroupées en petits amas. Le rapport N/C est bas, le noyau est ovalaire et excentré, avec une chromatine finement dessinée. Le cytoplasme est gris-bleu ou bleu, et les contours cytoplasmiques sont souvent peu nets. 73

80 Figure 82: Ostéoblastes Ostéoclaste Cellule géante (jusqu'à 100 µm de diamètre), contenant 8 à 16 noyaux arrondis ou ovalaires et de taille identique. Le cytoplasme est basophile ou rosé et contient de nombreuses granulations rouge-violacé. Figure 83: Ostéoclastes Mastocyte (et un grand lymphocyte) Le mastocyte est une cellule que l'on ne rencontre qu'occasionnellement dans la moelle normale. 74

81 Figure 84: Mastocyte Histiocyte C'est l'une des formes de transformation du monocyte : la cellule a une grande taille (jusqu'à 50 µm de diamètre), avec un noyau arrondi et clair. Le cytoplasme est rempli de manière très variable de débris de macrophagie de formes et de couleurs diverses. Hémoblaste Figure 85: Histiocyte Il s'agit d'un blaste : 20 à 30 µm de diamètre, rapport N/C élevé, chromatine fine et nucléolée, cytoplasme basophile dépourvu de granulations. Cette cellule correspond à un progéniteur, c'est à dire à un stade plus précoce que celui des précurseurs des différentes lignées myéloïdes 75

82 : on ne retrouve ni granulations (comme pour le myéloblaste) ni noyau rond (comme pour le proérythroblaste). Plasmocyte Figure 86: Cellule blastique Cellule arrondie ou ovalaire (15 à 30 µm de diamètre). Le noyau est ovale, petit (rapport N/C = 0,3 à 0,4), excentré, avec une chromatine densément mottée. Le cytoplasme est abondant, basophile, avec une région mal délimitée et plus claire qui colle au noyau : l'archoplasme (cette zone claire correspond à l'appareil de Golgi). Figure 87: Plasmocyte 76

83 Les hémoblastes et les plasmocytes sont constamment présents dans la moelle normale, mais en faible pourcentage (moins de 3% chaque fois). Les ostéoblastes et les ostéoclastes s'observent occasionnellement sur les frottis de moelle des enfants, et très rarement chez l'adulte. Les histiocytes macrophages et les mastocytes sont rares, et nécessitent une recherche attentive chez le sujet sain. Monocyte médullaire Les granulations sont plus nettement visibles et en outre le cytoplasme est bleu plutôt que gris-bleu : ces deux critères d'immaturité définissent le monocyte médullaire. Figure 88: Monocyte Médullaire Environ la moitié des monocytes médullaires est morphologiquement identique aux monocytes sanguins. L'autre moitié présente un noyau moins contourné, souvent quelques granulations cytoplasmiques nettement visibles et/ou un cytoplasme plus basophile : ces petits signes d'immaturité définissent le monocyte "médullaire"(parfois également appelé "promonocyte"). Recherche de cellules pathologiques diverses : cellules des maladies par surcharge, macrophages, parasites. Le choix de l'endroit de comptage Il est nécessaire pour établir le pourcentage des cellules médullaires de choisir un endroit de la lame qui ne comporte aucun artefact ou difficulté de lecture : cellularité ni trop faible ni trop forte, coloration normale et homogène, absence de rayures ou tache de colorant, hématies ni lysées ni tassées, cellules médullaires bien détachées et bien étalées, à bords nets, absence d'îlots d'érythroblastes. 77

84 La seconde lecture à l'immersion Figure 89: Moelle bien étalée Permet d'établir le pourcentage des cellules médullaires. Pour cela il faut : donner un nom à toutes les cellules observées, compter au moins 200 cellules, rendre le résultat sous forme du pourcentage de chaque catégorie cellulaire, rédiger une conclusion avec un commentaire sur les éventuelles anomalies constatées. Donner un nom à toutes les cellules est essentiel sous peine de fausser complètement le résultat final. Doivent être comptabilisées et nommées toutes les cellules comprenant un cytoplasme et un noyau, il ne faut pas «sauter» celles où l'on hésite, au besoin ouvrir une rubrique «cellules de nature non définie» et revoir ces cellules en fin de comptage si leur pourcentage est important (> 2 à 3%), faire attention aux noyaux nus ou aux cellules éclatées (s'ils sont nombreux il peut s'agir de la cellule pathologique), comptabiliser dans un champ les cellules visibles en entier et non coupées sur les bords du champ. Le Nombre de cellules examinées et comptées doit être au moins de 200, mais il peut s'avérer nécessaire d'en compter plus (400) en cas d'anomalies de maturation (blocage médullaire). Il convient de compter ensemble la lignée granuleuse, la lignée érythroblastique et les cellules blanches non granuleuses et de rapporter leur taux à 100. Commentaire et conclusion sont utiles si des anomalies de répartition sont constatées ou si l'on observe des anomalies morphologiques d'une lignée ou d'un type cellulaire. Le Myélogramme La feuille de résultat doit comporter : outre les mentions d'identification (nom, date ), l'indication du siège de la ponction, l'appréciation de la dureté de l'os ponctionné, la cotation de la richesse médullaire, le nombre absolu des mégacaryocytes sur l'ensemble de la lame, le pourcentage d'ensemble de chaque lignée médullaire, le pourcentage des diverses cellules des lignées, un commentaire sur d'éventuelles anomalies morphologiques ou sur la présence de cellules étrangères, une conclusion 78

85 Figure 90: Feuille de myélogramme 79

86 Le myélogramme normal LES CAHIERS D HEMATOLOGIE A été réalisé sans difficulté de pénétration de l'os, Est de richesse 2 ou 3, Comporte un nombre de mégacaryocytes égal ou supérieur à 50 pour un étalement occupant les 2/3 de la surface de la lame, Montre un équilibre entre les 3 types de lignées cellulaires : Lignée granuleuse : 60% (± 10), Lignée érythroblastique : 25% (± 5), Lignées non granuleuses : 15% (± 5). Montre une image de «prolifération - maturation» harmonieuse pour les lignées granuleuses et érythroblastiques. Les pourcentages à l'intérieur de ces deux lignées sont en effet le reflet de leurs deux étapes de formation : étape de prolifération (division cellulaire) et étape de maturation (sans division cellulaire). Pour la lignée granuleuse: Étape de prolifération : peu ou pas de myéloblastes, peu de promyélocytes (coefficient de prolifération x 2), beaucoup de myélocytes (car plusieurs mitoses successives, soit un coefficient de prolifération x 4 à 8). Étape de maturation : pourcentage identique de métamyélocytes et de myélocytes, un plus grand nombre de polynucléaires car il existe un compartiment de stockage de polynucléaires mûrs et le prélèvement de moelle est toujours dilué de sang. Exemple de pourcentages pour la lignée granuleuse : 1 % de myéloblastes, 3% de promyélocytes, 19% de myélocytes, 15% de métamyélocytes et 23% de polynucléaires (total des granuleux : 61 %). Pour la lignée érythroblastique Étape de prolifération : peu ou pas de proérythroblastes, un peu plus d'érythroblastes basophiles (coefficient de prolifération x 2) et beaucoup d'érythroblastes polychromatophiles (car plusieurs mitoses successives). Étape de maturation : pourcentage très proche d'érythroblastes polychromatophiles et acidophiles. Exemple de pourcentages pour la lignée érythroblastique: 1% de proérythroblastes, 3% de basophiles, 8% de polychromatophiles et 10% d'acidophiles (total des érythroblastes : 22%). Moelles pathologiques La pathologie médullaire peut être divisée en huit catégories d'anomalies. 80

87 1- Les anomalies quantitatives La moelle peut être anormalement riche ou au contraire anormalement pauvre. La richesse cellulaire anormale d'une moelle peut être réactionnelle ou le fait d'une prolifération maligne. C'est le polymorphisme (moelle réactionnelle) ou au contraire le monomorphisme (prolifération maligne) de la moelle qui permet de trancher, à l'exception près de certains syndromes myéloprolifératifs malins qui sont polymorphes. Les moelles pauvres ou désertiques sont dues à des aplasies ou à des fibroses. Ces anomalies peuvent être primitives ou secondaires (toxiques, infections virales). Figure 91: Moelle de richesse augmentée Figure 92: Moelle pauvre 81

88 Figure 93: Aplasie médullaire 2- Les déséquilibres entre les diverses lignées médullaires Peuvent porter sur chacune des trois lignées principales de la moelle osseuse : Hyperplasie de la lignée érythroblastique secondaire à une anémie périphérique par hémorragie ou hémolyse. Hyperplasie de la lignée granuleuse secondaire à une infection ou à une maladie inflammatoire. Hyperplasie de la lignée mégacaryocytaire secondaire à une thrombopénie périphérique. 3- Les moelles dites réactionnelles Sont caractérisées par la présence de cellules lymphoïdes activées polymorphes, de plasmocytes, de macrophages et monocytes et de polynucléaires éosinophiles. Le pourcentage de ces diverses cellules est variable, aux environs de 20%. Cette réaction médullaire n'est pas spécifique et s'observe dans un grand nombre d'états pathologiques (toxiques, viroses, parasitoses). 4- Les anomalies de maturation d'une ou plusieurs lignées Se traduisent par un blocage avec accumulation des cellules situées en amont de la maturation. Elles peuvent être dues à un hypersplénisme ou s'observer lors de la phase de réparation d'une agression toxique de la moelle. Mais elles peuvent aussi être la traduction 82

89 d'une myélodysplasie qui n'est le plus souvent qu'un état temporaire, pré leucémique. Un blocage complet des premiers stades de la prolifération traduit une leucémie aiguë. 5-Les proliférations malignes Peuvent porter sur une ou plusieurs lignées médullaires. L'hyperplasie maligne d'une lignée peut s'accompagner d'une maturation plus ou moins complète de celle-ci aboutissant à une production accrue de cellules mûres. Ce sont les syndromes myéloprolifératifs (leucémie myéloïde chronique, polyglobulie primitive, thrombocytémie), auxquels on rattache les hyperplasies malignes de la trame réticulaire (ostéo-myélosclérose primitive). La prolifération maligne de cellules souches avec hiatus complet de maturation caractérise les leucémies aiguës, myéloïdes ou non. La prolifération maligne peut porter sur les cellules immunitaires entraînant des syndromes lymphoprolifératifs qui selon la cellule en cause donnent une leucémie lymphoïde chronique (LLC), un myélome ou une maladie de Waldenstrom. 6- Les métastases Peuvent infiltrer la moelle osseuse, organe filtre par excellence. Ces métastases peuvent provenir d'un adénocarcinome ou d'un sarcome. Les cellules métastatiques forment généralement des amas dans une moelle par ailleurs pauvre et siège d'une fibrose réactionnelle. 83 Figure 94: Amas cellulaires 7- Les maladies par surcharge Sont des affections métaboliques congénitales telle que la maladie de Gaucher. Le métabolite bloqué s'accumule volontiers dans les macrophages de la moelle osseuse dont la ponction est alors un bon moyen de diagnostic.

90 Figure 95: Cellule de Gaucher 8- Les nécroses médullaires Sont rares. Elles sont dues à la tuberculose et à certaines viroses. Dans la littérature la nécrose médullaire est secondaire dans la majorité des cas à une hémopathie (60 % des cas) ou à une tumeur solide (30 % des cas), plus rarement à d autres causes. Les douleurs osseuses et la fièvre sont fréquemment mentionnées, associées à des cytopénies d importance variable avec augmentation des lactates déshydrogénases et phosphatases alcalines sériques, toutes anomalies non spécifiques, surtout dans le cadre de maladies cancéreuses. L examen médullaire permet le diagnostic : les cellules sont pycnotiques, non identifiables, au sein d un matériel grisâtre ou orangé, et l histologie quand elle est réalisée montre une disparition des espaces graisseux avec préservation du tissu osseux. L hypoxémie tissulaire après défaillance de la microcirculation est le mécanisme le plus souvent mis en avant pour expliquer la nécrose, quelle que soit la maladie causale. Outre un traitement symptomatique adapté, le traitement rapide de la maladie causale est nécessaire. Le pronostic, bien que lié à maladie sous-jacente, est souvent péjoratif quand la nécrose médullaire est étendue. Figure 96: Aspect de nécrose médullaire 84