GUIDE DE SOUSCRIPTION

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1 GUIDE DE SOUSCRIPTION Documents à retourner dûment complétés, datés et signés Cocher la case lorsque le document est joint Je suis un NOUVEAU CLIENT Bulletin de souscription Document d entrée en première relation* Profil client* Profil de risque* Lettre de mission* 1 Chèque à l ordre de la SCPI Je suis DEJA CLIENT de PATRIMEA Bulletin de souscription 1 Chèque à l ordre de la SCPI Copie d une pièce d identité si la dernière transmise n est plus valide Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (Quittance de loyer, factures électricité, eau, téléphone) Joindre un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B) Copie d une pièce d identité en cours de validité : Copie de la carte nationale d identité Copie du passeport (obligatoire pour les étrangers) Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (Quittance de loyer, factures électricité, eau, téléphone) Joindre un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B) *En cas de souscription à plusieurs SCPI, veuillez remplir un seul exemplaire de ce document Merci d adresser les documents à l adresse suivante PATRIMEA Service Clients 41 rue d aguesseau Boulogne Billancourt contact@patrimea.com PATRIMEA Tél : SARL au capital de Siren : RCS Paris CIF enregistré auprès de la CIP sous le n A RCP n ORIAS n

2 Adhérent de la Conseil en gestion de patrimoine indépendant agréé par la Chambre des indépendants du patrimoine DES PROFESSIONNELS QUI S ENGAGENT Document d entrée en première relation Conforme à l article du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. PATRIMEA SARL au capital entièrement libéré de SIREN RCS Paris Siège social : 91, rue du faubourg Saint Honoré Paris Tel : contact@patrimea.com Assurance et Garantie Financière RCP N MMA Covéa Risks, sise au 19,21 allées de l Europe Clichy Cedex Statuts Réglementés Enregistré à l ORIAS sous le N (1) en qualité de courtier en assurance, d intermédiaire en opération de banque et en services de paiement en catégorie de mandataire non-exclusif et de conseiller en investissements financiers adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (N A315000). Courtier en assurance positionné dans la catégorie «b» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : Apicil assurances Oradea Vie Spirica April Metlife Cardif Generali La Mondiale Sogelife. Mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOBSP) : Etablissement(s) promoteurs de produits (notamment établissements de crédit, établissements de paiement, entreprises d assurance et sociétés de gestion d organismes de placement collectif) représentant plus de 33% du chiffre d affaires en intermédiation en N-1 : Néant Etablissement(s) promoteurs de produits (notamment établissements de crédit, établissements de paiement, entreprises d assurance et sociétés de gestion d organismes de placement collectif) avec lesquels il existe un lien financier (si le cabinet détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital d un établissement de crédit ou d un établissement de paiement ou si ce dernier détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant Conseiller en investissements financiers Principaux partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Barclays AM France - Baring International Fund Managers Ltd - BlackRock Merrill Lynch IM - CAAM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de Champlain - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - KBL France - Lazard Frères Gestion - Métropole Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Olympia Gestion - Petercam SA - Pictet Funds - Richelieu Finance - Robeco Luxembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Tocqueville Finance. Lorsque la prestation de conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en gestion de patrimoine indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceux-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du conseiller en investissements financiers, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarchage bancaire et financier : Enregistré à l AMF, démarchant notamment pour les opérations, produits et service des établissements suivants : A Plus Finance Inocap Alto Invest GE Money Bank Nextstage Nestadio Midi Capital. Transaction sur immeubles et fonds de commerce : Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le Assurance RCP et Garantie Financière : MMA-Covéa Risks, Allée de l Europe Clichy Cedex Le montant de la rémunération perçue par l établissement de crédit ou de paiement et ses modalités de calcul vous seront communiqués avant la souscription. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : La Chambre des indépendants du patrimoine (Commission Arbitrage et Discipline), 52 rue de Ponthieu Paris, Le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse Paris Cedex 02, L Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité : En application de l article du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à... le...signature(s) du(es) client (s) 1. Mise à jour le

3 Profil Client (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Dans le cadre de notre profession réglementée, certaines dispositions légales sont de savoir qui vous êtes et de connaître l origine de vos fonds. Ce questionnaire vous est soumis dès votre entrée en première relation avec Patrimea et a pour objet d apprécier l adéquation de vos projets avec votre situation financière globale, votre expérience et vos objectifs. L absence de réponse à certaines questions, une durée de placement inférieure à 5 ans, le refus d une perte en capital et un profil de risque «prudent» n est pas compatible avec un investissement en SCPI. Votre situation personnelle M Mme Mlle Date de naissance :. Nom :.... Prénom :.... Adresse :... CP : Ville :. Pays : France Autre :.... Résidence fiscale : France Autre :... Profession :... Êtes-vous une «personne politiquement exposée» au sens de l article L du Code Monétaire et Financier? Oui Non Votre situation familiale Célibataire Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Marié(e) : Séparation de biens Participation aux acquêts Communauté universelle Communauté légale Nombre d enfants : dont rattachés au foyer fiscal :.... Votre situation patrimoniale Revenus annuels nets de votre foyer : < > Nature de vos revenus : Salaireretraite Revenus immobiliers Dividendes Autres Tranche marginale d impôt sur le revenu : 0% 5,5% 14% 30% 41% Ne sait pas Êtes-vous assujetti à l ISF : Oui Non Dernier montant :.. Capacité d épargne annuelle :.... Résidence principale : Locataire Propriétaire Estimation de votre patrimoine (hors dettes) : < à > Avez-vous des crédits en cours? Oui Non Montant du capital restant dû : Échéance :. Répartition de votre patrimoine : Immobilier (résidence principale ou secondaire) :. Immobilier de rapport : Assurance vie :.. Liquidités (Livret, compte à terme) : PEA et compte titres :.. FIP, FCPI, Sofica, Investissement PME :.. Votre investissement en parts de SCPIOPCI Montant de votre patrimoine en parts de SCPIOPCI (avant opération) : Ne possède pas de parts 0 à à à à > Votre horizon d investissement pour ce placement : 5 à 10 ans 10 à 15 ans Plus de 15 ans Autre :.. Vos objectifs dans le cadre de ce placement : Diversifier mes placements Percevoir des revenus réguliers Investir à crédit pour me constituer un patrimoine immobilier Investir dans l immobilier sans contrainte de gestion Autres :.... Votre profil de risque : Prudent Équilibre Dynamique Offensif (Un profil prudent n est pas compatible avec un achat de parts de SCPIOPCI) Êtes-vous conscients des risques du placement en parts de SCPIOPCI? La revente des parts n est pas garantie par la société de gestion La valeur des parts et le rendement ne sont pas garantis Oui Non (réponse incompatible avec les SCPIOPCI) Déclaration d origine des fonds Épargne (Livret, compte à terme, compte titres, PEA ) Revenus (Salaires) Vente d actifs immobiliers d un montant de :. Donation ou héritage d un montant de : Rachat d un contrat d assurance vie d un montant de : Autres :... Pour toute souscription de plus de , merci de nous fournir le justificatif d origine des fonds et dès le 1 er euro pour les non-résidents. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Fait à.. Le..... Mention manuscrite : «lu et approuvé, certifié exact» Signature du souscripteur PATRIMEA SARL au capital de RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré Paris Tél : contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

4 Profil de Risque (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Données personnelles Nom :... Prénom :. Date de naissance : 1 -- Quel est votre âge? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 45 ans Entre 45 et 65 ans Supérieur à 65 ans (3pts) (1pt) 2 -- Avez-vous déjà investi sur les produits financiers suivants? (réponse avec choix multiples) Livret Obligation SCPI OPCVM SICAV Action Produit structuré Aucun (1pt) (3pts) (4pts) (0pt) 3 -- Quels sont les objectifs de ce placement? (réponse avec choix multiples) Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée (3pts) (4pts) 4 -- Quel est votre horizon de placement? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 3 ans Entre 3 et 6 ans Entre 6 et 10 ans Supérieur à 10 ans (1pt) (3pts) (4pts) 5 -- Quelle est la part de ce placement dans votre patrimoine? (réponse sans choix multiple) Faible (< 10%) Moyenne (10à 30%) Importante (>30%) (3pts) (1pt) (0pt) 6 -- Quelle prise de risque attendez vous de ce placement? (réponse sans choix multiple) Aucune prise de risque (0pt) Une prise de risque limitée (1pt) Une prise de risque modérée Une prise de risque importante (3pts) Total de points :.. (faire la somme des points des 6 questions précédentes) Votre profil de risque est : Prudent (4pts - 13pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme tout en acceptant un niveau de risque faible. Équilibre (14pts - 21pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme par le biais d un juste équilibre entre sécurité et performance. Le niveau de risque est moyen. Dynamique (22pts - 28pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à long terme par une exposition aux marchés actions autour de 60% tout en acceptant un niveau de risque élevé. Offensif (29pts - 34pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à plus long terme par une exposition aux marchés actions autour de 85%. Le niveau de risque est très élevé. Je déclare ne pas suivre, pour des raisons qui me sont propres, le conseil formulé ci-dessus par Patrimea et opter pour le profil suivant : Prudent Équilibre Dynamique Offensif Fait à... Le. Signature PATRIMEA SARL au capital de RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré Paris Tél : contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

5 Convention de réception-transmission d ordres (RTO) Entre... [Nom du(es) client(s)] Et Patrimea, cabinet de conseil en gestion de patrimoine indépendant, agréé en qualité de Conseiller en investissements financiers adhérent à la Chambre des indépendants du patrimoine, sous la référence N A Article 1 : Préambule Patrimea (le conseil), en sa qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. La présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur, notamment celles prévues par l article du Règlement Général de l AMF. Le Client, titulaire, reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le Conseil ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le Client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles modifications apportées audites règles de fonctionnement. Article 2 : Objet de la convention La convention a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le Conseil pourra fournir au Client la prestation de réception-transmission d ordre. Cette prestation devra expressément s inscrire dans le prolongement de l activité de conseil ; elle ne devra s exercer qu en vue de transmettre un ordre résultant d un conseil prodigué par le Conseil. Les ordres donnés par le Client dans le cadre de la présente convention ne pourront porter que sur des parts ou actions d OPC. Autrement dit, le Conseil ne pourra pas réceptionner des ordres sur des instruments financiers autres que les OPC. Le Client s engage à informer le Conseil de tout évènement susceptible d altérer sa capacité à apprécier les caractéristiques des opérations dont il demande la réalisation ainsi que les risques particuliers que ces opérations peuvent comporter. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres A la suite de la prestation de conseil, le Client pourra adresser ses ordres au Conseil par écrit en usant exclusivement des moyens suivants : remise en mains propres, lettre simple, télécopie, courriel auquel sera joint l ordre scanné sous format pdf. Chaque ordre donné par le Client devra comporter : son identité, la nature de l opération souhaitée (achat etou vente), la désignation de l OPC sur laquelle porte l ordre et son code ISIN, le nombre de parts ou actions d OPC sur lequel porte l ordre, le choix du mode de détention (nominatif pur ou administré), la signature du Client. Les ordres seront réceptionnés aux horaires d ouverture habituels du cabinet. En dehors de ces horaires, les ordres seront instruits le 1 er jour ouvré suivant la réception de l ordre. Pendant la période de congés du Conseil, le Client pourra adresser ses ordres directement auprès des établissements teneur de compte. Lorsque l ordre est adressé au Conseil par lettre simple, par télécopie ou par courriel, le Conseil en accuse réception, selon tout procédé de son choix dans un délai d un jour ouvré suivant sa réception. Le Conseil se réserve la possibilité de demander au Client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le Client lorsque celle-ci est exigée par le Conseil, l ordre est réputé abandonné. Le Conseil horodatera l ordre dès sa réception ou sa confirmation par le Client lorsque celle-ci est requise par le Conseil. L horodatage matérialise la prise en charge de l ordre. Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le Client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le Conseil, et en tout état de cause dans les 48 Fait à... Signature Patrimea heures ouvrées de cette réception ou de cette confirmation, le Conseil transmettra l ordre à l établissement teneur de compte du Client. Le Client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les Intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le Conseil ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission, de sorte que sa responsabilité ne saurait être recherchée à ce titre. Le Client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : si les conditions de marché le permettent ou s il satisfait à toutes les conditions légales, réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté, le Conseil en informera son client dans les meilleurs délais, par courrier, télécopie, courriel ou téléphone (dans ce dernier cas, l information sera confirmée par écrit). L ordre qui n a pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté Il est rappelé que l établissement teneur de compte transmettra au Client un avis d opéré confirmant l exécution ou non de l ordre passé, conformément aux termes et conditions de la convention de compte titres conclue entre le Client et cet établissement. En cas de contestation relative aux conditions de réception ou de transmission d un ordre, la contestation, formulée par écrit et motivée, doit être adressée au Conseil dans le délai de huit (8) jours suivant la réception de l avis d opéré par le Client. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le Conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du Conseil Le Conseil agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement de l établissement teneur de compte. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Rémunération Le Client ne supportera aucune facturation pour le service de réceptiontransmission d ordres effectué par le Conseil, tel que défini par les présentes. Article 8 : Fin de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le Client ou par le Conseil avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le Client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clôture de tous les comptes ouverts au nom du Client pour lesquels le Conseil intervient comme intermédiaire. Article 9 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. La présente convention, établie en deux exemplaires originaux, est signée par les parties. Le..... Signature Client(s)

6 Lettre de Mission Document à retourner complété et signé Projet d investissement en parts de SCPI (Société Civile de Placement Immobilier) À l attention de. [Nom du client] Préambule Vous avez souhaité nous consulter pour vous accompagner dans un projet d'acquisition de parts de SCPI (Sociétés Civiles de Placement Immobilier), et nous vous remercions de votre confiance. Cette lettre de mission a pour objet de définir et de contractualiser les modalités de notre intervention. Elle est établie selon les normes de la réglementation en vigueur, et vous a été remise par le Conseiller en Investissements Financiers (CIF) avant d'établir un conseil (conformément à l'article du règlement général de l'amf). Vous reconnaissez avoir pris connaissance du document d entrée en première relation comportant les mentions prescrites par l'article du règlement général de l'amf. Vos principaux objectifs Vous avez un projet d investissement immobilier en parts de SCPI pour vous constituer un patrimoine immobilier en privilégiant le rendement avec un investissement qui pourra être réalisé à crédit ou au comptant. Votre projet Vous mandatez Patrimea pour investir dans une ou plusieurs SCPI. Notre intervention Vous avez une bonne connaissance des SCPI et de leurs caractéristiques techniques et fiscales, vous permettant de déterminer que ce type de placement correspond bien à votre situation et à vos besoins. Vous mandatez Patrimea dans le but de mettre en application cet investissement. Après avoir vérifié que ce type de placement est en adéquation avec votre profil, Patrimea vous proposera d'investir dans une ou plusieurs SCPI sélectionnées auprès de sociétés de gestion spécialisées. Patrimea pourra réaliser pour vous des simulations visant à optimiser votre projet d'investissement, notamment si vous envisagez de recourir à un financement. En cas d'utilisation du crédit, nous vous proposerons les services d'un établissement de crédit ou d'un courtier en crédits immobiliers. Vous pourrez également recourir aux services de votre banquier habituel si vous le souhaitez. Calendrier Notre mission commencera à réception d'un exemplaire de la présente lettre de mission signée par vos soins. Vous pourrez alors choisir de mettre en œuvre la stratégie que vous aurez retenue en espérant que vous nous accorderez votre confiance. Confidentialité Les informations recueillies dans le cadre de notre mission peuvent être transmises aux établissements financiers ou immobiliers partenaires, dans le cadre des transactions demandées, conformément à la réglementation en vigueur. Les prestataires mandatés pour le traitement informatique etou administratif des données vous concernant s'engagent à respecter le caractère confidentiel de ces informations. Vos coordonnées ne seront ni échangées ni revendues à des tiers, et ne seront utilisées par notre cabinet que dans le cadre de notre activité de conseil en gestion de patrimoine pour traiter votre demande. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès et de rectification de ces informations au siège social de Patrimea. Rémunération de Patrimea Patrimea ne facture pas d'honoraires pour cette mission. Nous pouvons estimer que cette mission pourra être justement rémunérée par des rétrocessions de commissions par les établissements promoteurs de produits liés aux investissements que vous réaliserez. 91, rue du faubourg Saint-Honoré Paris Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) contact@patrimea.com - S.A.R.L. au capital de SIREN RCS Paris - Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA Enregistrée à l'orias sous le N Société de courtage d'assurance - Démarchage bancaire et financier - Intermédiaire en opérations de banque et en services de paiement (IOSBP) positionné en catégorie de Mandataire non-exclusif d intermédiaire en opérations de banque et en service de paiement - Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers Activité de démarchage bancaire et financier - Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N d adhérent N de police de la compagnie MMA-COVEA Risks, sise au 19,21 allée de l Europe, CLICHY CEDEX - Transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à "l'informatique, aux fichiers et aux libertés", la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d'informations collectées (Récépissé N ) Page 1 sur 2

7 Rétractation La présente lettre de mission a été établie suite à votre demande et ne constitue pas un acte de démarchage de la part de Patrimea tel que défini par la loi. Si vous choisissez de souscrire à une ou plusieurs SCPI, au comptant ou à crédit, l'opération aura un caractère définitif à la signature du bulletin de souscription de la SCPI accompagné de son règlement. Vous ne bénéficiez d'aucun délai de rétractation. Dans le cadre d'un acte de démarchage, le souscripteur de parts de SCPI dispose d'un délai de réflexion de 48h. Dans l'hypothèse où des difficultés non identifiées lors de la signature de la présente lettre surviendraient au cours du déroulement de notre mission (telles que la transmission d'informations erronées ou incomplètes de votre part, ou une demande dont l'exécution s'avèrerait non conforme à la réglementation en vigueur), la société Patrimea pourra y renoncer sans préavis en informant les parties par tout moyen, sans qu'aucune des parties puisse se prévaloir d'un préjudice et d'un droit à réparation. Responsabilité litige Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable puis en second lieu d informer la commission Arbitrage de la Chambre des indépendants du patrimoine (52 rue de Ponthieu Paris). Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. Accord des parties Le(s) client(s) certifie(nt) sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, actuelles et conformes à la réalité. La présente lettre établie en 2 exemplaires originaux est signée par les parties, dont un conservé par le(s) client(s). Fait à, Le. Le(s) client(s) Patrimea Mention manuscrite «Bon pour mandat» Mention manuscrite «Bon pour acceptation du mandat» Signature Signature 91, rue du faubourg Saint-Honoré Paris Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) contact@patrimea.com - S.A.R.L. au capital de SIREN RCS Paris - Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA Enregistrée à l'orias sous le N Société de courtage d'assurance - Démarchage bancaire et financier - Intermédiaire en opérations de banque et en services de paiement (IOSBP) positionné en catégorie de Mandataire non-exclusif d intermédiaire en opérations de banque et en service de paiement - Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers Activité de démarchage bancaire et financier - Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N d adhérent N de police de la compagnie MMA-COVEA Risks, sise au 19,21 allée de l Europe, CLICHY CEDEX - Transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à "l'informatique, aux fichiers et aux libertés", la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d'informations collectées (Récépissé N ) Page 2 sur 2

8 Bulletin de souscription A retourner à : Patrimea, 41 rue d'aguesseau Boulogne Billancourt Tel: +33 (0) Mail: contact@patrimea.com ÉTAT CIVIL Je(nous) soussigné(e)(s), Souscripteur Co-souscripteur Monsieur Madame Indivision Société (imposée à l'ir) Nom d'usage :... Nom de famille :... Prénoms :... Né(e) le : Nationalité :... Né(e) à :... Monsieur Madame Indivision Société (imposée à l'ir) Nom d'usage :... Nom de famille :... Prénoms :... Né(e) le : Nationalité :... Départ. Pays : Départ. Pays : Né(e) à : Etat civil Régime matrimonial ou du PACS Célibataire Communauté universelle Indivision Marié(e) Séparation de biens (pacsé(e) sans contrat)... Divorcé(e) Pacsé(e) Communauté réduite aux acquêts (marié(e) sans contrat) Veuf(ve) Participation aux acquêts Fonds propres Fonds communs (signature des deux conjoints impérative) Je règle cette opération au moyen de : Adresse : Ville :... Pays :... Code postal : N de téléphone : Profession 1. Agriculteur 5. Fonctionnaire 2. CommerçantArtisan 6. EmployéOuvrier 3. CadreProfes. libérale 7. RetraitéSans profes. 4. Chef d entreprise 8. Société, SIRET n... SOUSCRIPTION Reconnais avoir reçu et pris connaissance du dossier de souscription comprenant les statuts, la note d information visée par l Autorité des marchés financiers, le cas échéant, son actualisation, le rapport annuel du dernier exercice et le bulletin trimestriel en vigueur. Reconnais par ailleurs avoir pris connaissance des risques, frais et commissions associés au produit, rempli un questionnaire d adéquation client avant signature du bulletin de souscription, et déclare souscrire à : Nom de la SCPI Nombre de parts (minimum 5 parts pour une 1re souscription) Montant unitaire Pierval Santé Montant de l acquisition Par chèque bancaire, libellé au nom de la SCPI Par virement au compte ouvert par la SCPI (voir au dos) Règlement : En cas de crédit, préciser le nom de l organisme :... REVENU Je désire que le revenu de ces parts soit versé sur le compte suivant : BIC : IBAN : FISCALITÉ Régime fiscal IR BIC Résidence fiscale France et DOM TOM U.E. Etats-Unis Autre Je suis informé(e) des risques associés au produit et notamment du fait que la Société de Gestion ne garantit pas la revente des parts, que le retrait n est possible qu en contrepartie d une souscription correspondante ou, à défaut et si les statuts le prévoient, sous réserve de la constitution et de la dotation du fonds de remboursement. IMPORTANT : Dans le cadre de la lutte anti-blanchiment, votre conseiller sera amené à vous demander des pièces justificatives complémentaires notamment si : le montant de la souscription est supérieur à euros, le souscripteur est non résident ou politiquement exposé, les fonds proviennent d un compte domicilié à l étranger ou d un tiers différent du souscripteur. Informatique et liberté : Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à EURYALE ASSET MANAGEMENT, 61 rue du Faubourg Montmartre, PARIS ( contact@euryale-am.fr) Code partenaire : Fait à... le en 3 exemplaires, dont 1 a été remis au souscripteur Signature(s)*, précpdée(s) de la mention "bon pour souscription de "n" parts" (en toutes lettres) : A retourner à Patrimea, 41 rue d'aguesseau Boulogne Billancourt ATTENTION : Joindre IBAN + copie de la CNI ou passeport valide + justificatif de domicile < 3 mois * Achat en nom propre : signature de l acquéreur - Achat en communauté : signature obligatoire des deux époux partenaires - Achat en indivision : signature de tous les indivisaires ou de leur représentant - Achat par société : nom et signature du représentant. Joindre un exemplaire des statuts, Kbis de moins de trois mois, pouvoir du signataire et copie de la CNI du représentant - Mineurs : établir le bulletin au nom du mineur avec signature des deux parents. A défaut, signature du représentant légal (joindre l original de l acte de tutelle autorisant l opération ou sa copie certifiée conforme). 1er exemplaire La Française, 2e exemplaire Conseiller, 3e exemplaire Souscripteur K Décembre 2013 Cachet

9 Renseignements particuliers SCPI PIERVAL SANTÉ Société Civile de Placement Immobilier à capital variable, régies par les articles 1832 et suivants du Code Civil, L et suivants et R et suivants du Code Monétaire et Financier. La notice prévue à l article du règlement général de l AMF a été publiée au BALO. La société a pour objet social l acquisition et la gestion d un patrimoine immobilier locatif. VISA DE L AUTORITÉ DES MARCHÉS FINANCIERS La note d information prévue par les textes a reçu le visa de l Autorité des Marchés Financiers délivré en application des articles L 411-1, L 411-2, L et L du Code Monétaire et Financier. Ce visa n implique ni approbation de l opportunité de l opération ni authentification des éléments comptables et financiers présentés. Il a été attribué après examen de la pertinence et de la cohérence de l information donnée dans la perspective de l opération proposée aux investisseurs. SOCIÉTÉ DE GESTION EURYALE ASSET MANAGEMENT RCS PARIS - 61, rue du Faubourg Montmartre PARIS - Tél. : La société EURYALE ASSET MANAGEMENT a reçu l agrément AMF N GS du 28 janvier DATE D ENTRÉE EN JOUISSANCE Les parts souscrites portent jouissance le premier jour du troisième mois qui suit la souscription. Le délai est compté à partir du jour de réception du bulletin de souscription et de l encaissement des fonds par la Société de Gestion. Cependant, l attention des souscripteurs est attirée sur le fait que les distributions de dividendes potentiels, provenant des revenus locatifs seront faibles durant la phase de constitution du patrimoine estimée à neuf mois et évolueront en fonction des investissements réalisés. MODALITÉS DE RÈGLEMENT Le règlement s effectue à l ordre de la SCPI PIERVAL SANTE au moment de la souscription et pour la totalité du prix de souscription (1 000 x nombre de parts souscrites). Remplir en toutes lettres les mentions correspondantes (nombre de parts et montant souscrit) au recto. Le règlement correspondant doit être joint obligatoirement. En cas de financement à crédit, la demande de prêt doit être envoyée simultanément à l organisme prêteur, le bulletin de souscription ne pouvant être enregistré qu une fois l accord de prêt et le versement obtenus. Cependant, dès réception de l offre de prêt, il est souhaitable de l envoyer accompagnée du bulletin de souscription à La Française - Direction de la clientèle - 173, boulevard Haussmann Paris qui enregistrera alors cette dernière dès réception des fonds. Les dossiers complets sont enregistrés selon leur ordre d horodatage par la société de gestion. L intégralité du prix d émission doit être réglée lors de la souscription soit par chèque libellé à l ordre de la SCPI, soit par virement au compte ouvert par la SCPI à la Banque Palatine (BIC : BSPFFRPPXXX) aux coordonnées bancaires suivantes : IBAN : FR Y PIERVAL SANTÉ Capital social initial : Capital maximum statutaire : Conditions de souscription à dater du Prix de souscription de 1 000,00 net de tout autre frais, dont 10,51 % TTC (au taux de TVA de 20 % en vigueur) de commission de souscription*, composé de : Nominal : 800,00 Prime d émission : 200,00 Minimum statutaire : 5 parts VISA AMF : La note d information a reçu le visa SCPI N en date du 6 décembre La notice a été publiée au BALO n 151, du 18 décembre * Conformément aux dispositions règlementaires, nous vous informons que la société de gestion reverse 8 % TTI des frais de souscription au commercialisateur. Cette rémunération se fait donc sans charge supplémentaire pour les associés ou souscripteurs de parts de la SCPI. Par ailleurs, le souscripteur, s il le désire, peut se rapprocher de son prescripteur pour en connaître le niveau de commissionnement. MINIMUM DE SOUSCRIPTION Tout nouvel associé doit souscrire un minimum de 5 parts. Tout souscripteur déjà associé de la SCPI PIERVAL SANTÉ peut souscrire un nombre quelconque de parts. Les documents légaux (note d information et statuts, bulletins trimestriels, rapports annuels) sont disponibles sur simple demande et gratuitement auprès de la Société de Gestion ou sur le site Internet www. euryale-am.fr. Risques associés En tant qu investisseur dans une société civile de placement immobilier (SCPI), vous devez tenir compte des éléments et risques suivants : - montant investi : le montant qu il est raisonnable d investir dans la SCPI dépend de votre patrimoine personnel, de votre horizon d investissement et de votre souhait de prendre des risques spécifiques liés à un investissement immobilier, - durée des placements : il s agit d un placement à long terme, la durée minimale de conservation des parts recommandée est de 10 ans, - risque de perte en capital : cet investissement comporte un risque de perte en capital, comme tout investissement, - absence de garantie : la SCPI ne fait pas l objet d une garantie, elle ne garantit pas elle-même la revente des parts, ni le retrait des parts, la sortie n est possible que s il existe une contrepartie ou la mise en place d un mécanisme de cession des actifs en vertu de la réglementation, - investissement à crédit : en cas d investissement à crédit, nous attirons votre attention sur le remboursement des intérêts d emprunt des premières échéances en l absence de revenus, sur le remboursement du capital à l échéance (si emprunt in fine) en cas de retournement du marché immobilier et sur la déductibilité possible des intérêts d emprunt des revenus fonciers uniquement en cas de recours à un prêt immobilier ou un prêt affecté à l acquisition des parts de SCPI. Si le rendement des parts achetées à crédit n est pas suffisant pour rembourser le crédit, ou en cas de baisse des prix lors de la vente des parts, le souscripteur devra payer la différence, La rentabilité d un placement en parts de SCPI est, de manière générale, fonction : - des dividendes potentiels qui vous seront versés. Ceux-ci dépendent des conditions de location des immeubles et peuvent évoluer de manière aléatoire en fonction de la conjoncture économique et immobilière (taux d occupation, niveau des loyers), sur la durée totale du placement et en fonction de la constitution du portefeuille, - du montant du capital que vous percevrez lors de la vente de vos parts, ou le cas échéant, lors de la liquidation de la SCPI. Ce montant n est pas garanti et dépendra de l évolution du marché de l immobilier sur la durée du placement. L attention des investisseurs est attirée sur le fait que l Assemblée Générale constitutive du a autorisé la société de gestion, si les conditions financières sont avantageuses, à contracter des emprunts, assumer des dettes ou procéder à des acquisitions payables à terme dans la double limite d un plafond de 20 % de la valeur comptable des actifs immobiliers de la société et de 50 % de la valeur de l actif dont l acquisition est envisagée. A L ATTENTION DU SOUSCRIPTEUR : l attention du souscripteur est attirée sur le fait que l obtention d un financement pour la souscription à crédit de parts de SCPI n est pas garantie et dépend de la situation patrimoniale, personnelle et fiscale de chaque client. Le souscripteur ne doit pas se baser sur les seuls revenus issus de la détention de parts de SCPI pour honorer les échéances du prêt compte tenu de leur caractère aléatoire. En cas de défaut de remboursement, l associé peut être contraint à vendre ses parts de SCPI et supporter un risque de perte en capital. L associé supporte également un risque de remboursement de la différence entre le produit de la cession des parts de la SCPI et le capital de l emprunt restant dû dans le cas d une cession des parts à un prix décoté. K Décembre er exemplaire La Française, 2 e exemplaire Conseiller, 3 e exemplaire Souscripteur

10 Déclaration d origine des fonds (DOF) (Informations strictement confidentielles) Dans le cadre des dispositions réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, les professionnels du patrimoine sont désormais dans l'obligation de vérifier l'origine légale des capitaux qui leur sont confiés dès le 1 er EURO. La DOF doit obligatoirement être complétée, dans son intégralité, si l'investissement s'inscrit dans l'une des situations suivantes : (cochez les cases utiles) investissement unitaire ou cumulé égal ou supérieur à EUR investissement d'une somme en provenance d'une personne tierce (y compris membre de la famille) investissement par chèque tiré sur un tiers (chèque de banque, chèque notarié, etc.) vous êtes non résident vous êtes une Personne Politiquement Exposée 1 investissement d'une somme en provenance de l'étranger Renseignements concernant le Client : (tous les champs sont à renseigner) 173, BOULEVARD HAUSSMANN PARIS TÉL. : FAX : Nom prénom : ou Raison sociale : Adresse : Pays de Résidence : Nationalité : Profession précise : Date d'entrée en relation : Co-souscripteur : Nom prénom : Lien avec le souscripteur : Revenus : Salaires Jetons de présence dividendes Revenus immobiliers Revenus de capitaux mobiliers Autre Tranche du Revenu Annuel net du Foyer (en EUR) : 0 à de à plus de Tranche du Patrimoine net (en EUR) : < entre et entre et > Vous attestez que les fonds d'un montant de EUR : réglé par : Chèque en date du ou Virement en date du émanent de l'établissement suivant (entourez l'information utile et complétez les champs) : Banque* Compagnie d'assurance* (précisez) : Compte Personnel Compte d'un tiers (précisez le nom du tiers) : Pays* et ont pour origine* (cochez la case utile et complétez les champs) : Epargne des revenus : Etablissement : Durée de détention : - de 3 ans + de 3 ans Nature Héritage : Date Montant Lien de parenté : Donation : Date Montant Donateur : Lien de parenté : Cession d'actifs : Actifs : Montant Date de cession : Rachat d'un contrat d'assurance-vie capitalisation : Date souscription Souscripteur : Bénéficiaire d'un contrat d'assurance-vie : Montant Lien de parenté : Gains au jeu : Jeux : Date : Montant du gain :... Autres : et n'ont pas d'origine délictueuse ou criminelle au sens de la réglementation relative à la lutte contre le blanchiment des capitaux. Conformément à la réglementation la pièce justificative de l'origine des fonds doit être transmise (relevé de compte - acte de succession - acte de cession - acte de rachat - justificatif du gain - etc.) Préciser la nature et la date de la pièce justificative :... A compléter de manière exhaustive : tous les champs doivent être complétés (informations strictement confidentielles). Les informations à caractère personnel recueillies ci-dessus et signalées par un astérisque sont obligatoires. En cas de carence ou d'insuffisance de renseignement dans le présent document, La Française AM Finance Services se réserve le droit de refuser l'opération. Conformément aux dispositions légales et règlementaires en vigueur, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données qui vous concernent. Ces informations sont exclusivement réservées à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ; elles ne sauraient être utilisées à d'autres fins ni communiquées à des tiers non autorisés. 1 Par personnes politiquement exposées, on entend les personnes Françaises ou étrangères (mais ne résidant pas en France) qui occupent ou se sont vu confier une fonction publique importante au niveau national dans leur pays ainsi que les membres directs de leur famille ou des personnes connues pour leur être étroitement associées. Fait à... le Signature(s) du (des) client(s) Signature du Conseiller + Cachet Original à adresser à La Française accompagné de l opération de souscription et des pièces justificatives. Agrément CECEI n X XX Décembre 2013