Les effets secondaires des traitements

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1 Les effets secondaires des traitements Radiothérapie et toxicité Intervenants : - Dr Mathieu Bosset, radiothérapeute CGFL, Dijon - Mme Sophie Garnier, infirmière libérale, Autun Les traitements de radiothérapie détruisent les cellules cancéreuses mais peuvent endommager les cellules normales de la région traitée. Cependant les techniques d irradiation s améliorent et lorsque les patients observent des conseils d hygiène et de diététique, les séquelles de la radiothérapie restent exceptionnelles. «La radiothérapie n est plus Tchernobyl, mais il faut savoir qu il n y a pas de radiothérapie sans toxicité», énonce le Dr Mathieu Bosset, radiothérapeute -CGFL- à Dijon. Les bases de la radiobiologie peuvent avoir des effets directs et indirects. Les produits de la radiolyse de l eau vont s attaquer aux molécules d ADN, entraînant des ruptures, simple ou double brins, des altérations des bases, des pontages et la formation de dimères (Voir encadré 1). Qu est-ce qui va jouer d ans les effets tissulaires précoces ou tardifs? C est la radiosensibilité intrinsèque, variable d un tissu à un autre, d une tumeur à une autre. C est le facteur temps, plus ou moins long, plus ou moins fractionné. C est l oxygène, qui augmente les effets des radiations ionisantes. «Certes il y a des toxicités, mais on arrive à guérir les patients», appuie le Dr Bosset. Réactions cutanées L érythème, la radioépithélite sèche ou exsuative sont liées aux réactions de l épiderme. Plus rare, seulement accidentelle aujourd'hui, la radionécrose survient : effet du cobalt. C est l atteinte des cellules de la couche basique de l épiderme, survenant deux à trois semaines après la radio-épithélite aiguë. S il y a une éroion suintante et douloureuse avec une mise à nu de l épiderme, la cicatrisation intervient proressivement avec une dépilation définitive et un trouble de la pigmentation (Voir encadré 2). Des réactions cutanées tardives apparaissent parfois, surtout dans les années qui suivent : c est une radiodermite. Malheureusement, il n existe pas de traitement pour cette conséquence irréversible. Parfois s ajoutent une radiodystrophie, dépilation ou sécheresse cutanée, une radiodermite scléro-atrophique évoluant vers une radionécrose tardive, rare maintenant, mais arrivant encore sur les patients traités autrefois au cobalt. Les facteurs de risques de radiodermite varient selon la dose, le type de traitement, la zone traitée, l association avec la chimiothérapie et la chirurgie, le terrain et tout traumatisme ajouté. Par exemple, dans le cancer du sein, le soutien-gorge à baleines est déconseillé pendant la radiothérapie et plusieurs mois après. La prévention En cas de radioépithélite aiguë, de premier degré, seule la prévention compte. S il y a un message à faire passer c est celui-ci : «Pas de crème tant que les patients ne le demandent pas». Sur la radioépithélite aiguë du second degré, les émollients sont conseillés et si elle s avère exsudative, on stoppe la radiothérapie et on soigne avec un antiseptique doux, incolore, puis avec l éosine aqueuse «et la patience» poursuit le Dr Bosset. Quelques conseils sont prodigués comme le nettoyage à sec, sans alcool ou parfum. Le port de soutiengorge est prohibé et les vêtements en coton sont prioritaires. Pas d exposition au soleil pendant au moins un an, et pas de piscine, mais les bains s avèrent efficaces après, pour retrouver des sensations par exemple. L alopécie Plus on augmente la dose au niveau du follicule pileux, plus le risque d alopécie définitive augmente. C est la perte définitive des cheveux, irréversible. Alors qu avec la chimiothérapie, l alopécie est réversible. Il faudra anticiper cette situation. L acné, se soigne par un traitement local simple, et ensuite, au besoin, par l administration d antibiotiques. Le zona, dont on note une nette augmentation de l incidence chez les patients atteints du cancer, survient probablement par le biais de l immunodépression. L érysipèle et la dermo-hypodermite

2 bactérienne, assez classique, répondent aux antibiotiques, mais ont une nette tendance à la récidive. Les maladies bulleuses déclenchées par la radiothérapie sont excessivement douloureuses. Sur la peau, la radiothérapie engendre des toxicités, mais la vigilance permet de suspecter toute récidive de cancer. Il faut éviter de «sur-traiter», comme l application de crèmes, qui peut masquer le tableau clinique. La sphère ORL Elle concerne les organes depuis les sinus jusqu à la bouche oesophagique. La surveillance en cours de traitement est primordiale. La principale toxicité est la perte de poids, d où découle la prise en charge appropriée et rapide. C est la pose d une sonde de gastrostomie percutanée en cas d amaigrissement inhabituel. Pour minimiser les complications buccales on arrête toute intoxication par l alcool ou le tabac, ce qui n est pas souvent facile. Le cocktail : alcool, plus tabac, plus radiothérapie, fait augmenter le temps de traitement. On peut aboutir à la nécrose osseuse qui ne se traite que par la chirurgie, avec des effets catastrophiques. Avant d arriver à cette extrémité, des bains de bouche six à huit fois par jour, et même plus si l on veut, avec une solution bicarbonatée, et l ajout d un antalgique en cas d aggravation sont préconisés. Cage thoracique et abdomen Sur les organes à risques de la cage thoracique, les complications plus tardives et plus rares comme la fistule trachéobronchique, ont induit un système d échelle, selon la réaction des différents organes. Par exemple, seulement 50 % de l œsophage doit recevoir plus de 35 gray, pour une toxicité acceptable. Pour le poumon, pas plus de 25 gray sur 20 % de l organe. Les reins risquent une néphropathie radique avec une insuffisance rénale, ou une hypertension artérielle, ou une insuffisance rénale chronique, si la dose est supérieure à 20 gray aux deux reins. Sur le tube digestif il peut y avoir des réactions soit précoces, soit tardives comme une fibrose ou une sténose. Des effets tardifs Pour traiter les effets aigus de la radiothérapie sur le tube digestif, on conseille un régime à faible résidu, en évitant de mettre des anses grêles dans les champs d activité. Des pansements digestifs, des antalgiques et récemment les antibiotiques semblent bien répondre aux inconvénients. Les associations de la radiothérapie avec la chirurgie engendrent des complications sévères, urinaires, digestives et vasculaires. A la chimiothérapie et la radiothérapie associées s ajoutent des complications cutanées. Il faut arriver à maîtriser le risque de complications sévères. Les traitements actuels sont optimisés. On améliore les techniques chirurgicales. Les plans de traitement sont individualisés en fonction du volume de la tumeur et non du stade. Enfin, la curiethérapie est plus particulièrement ciblée en fonction des paramètres dose-volume et débit de dose. Des effets tardifs interviennent quand la région pelvienne est irradiée. Sur les testicules, la lignée germinale est extrêmement sensible à l irradiation. Sur les ovaires, la sensibilité dépend de l âge de la patiente. Les techniques d irradiation et les schémas de traitement ainsi que les nouvelles technologies, comme la protection des organes critiques par des plombs focalisés et des collimateurs multilames, conduisent à une meilleure radiothérapie (voir encadrés 3,4,5). Des effets secondaires différents De la quantité de rayonnement reçue, et de la région traitée du corps dépendent les effets secondaires qui peuvent être différents d un patient à un autre. «Ces effets se produisent graduellement à partir de la deuxième ou de la troisième semaine de traitement. Ils sont temporaires, et peuvent durer pendant des semaines et des mois après la fin du traitement», rappelle Sophie Garnier, infirmière libérale à Autun. On conseille au patient fatigué de planifier ses activités, d établir des priorités, de respecter le rythme du sommeil et de ne pas hésiter à demander de l aide. S il a une perte d appétit ou de goût, il est indiqué de manger souvent, par petites quantités, de choisir des aliments simples à préparer et par exemple de se faire livrer des plats attrayants. Les conseils pour les affections cutanées sont à dire et à répéter par l infirmière. Il faut prendre une douche à l eau tiède, se sécher délicatement sans frotter, ne pas utiliser de savon irritant, ni de produits cosmétiques, ni de rasoir électrique pour les aisselles des femmes. Il faut informer très rapidement l infirmière si la peau devient humide, sensible, rouge ou avec des cloques. Des conseils simples Quant à la perte de cheveux ou de poils, elle

3 ne survient que dans la région du corps qui est traitée. Elle débute dès la deuxième semaine de traitement et se poursuit pendant deux à trois semaines après la fin du rayonnement. Elle dépend également de la dose. C est parfois irréversible, d où le rôle de conseillère endossé par l infirmière. Des difficultés peuvent également survenir comme la sécheresse de la bouche ou le manque de salive. Il faut savoir que boire souvent, sucer des sorbets et mâcher du chewing-gum remédient facilement à ces désagréments. Boire beaucoup traite les troubles urinaires ; les jus de fruits, les compotes de pommes et les aliments riches en fibres facilitent le transit intestinal. On touche du doigt l importance de la consultation infirmière qui, après l annonce et le début du traitement, parle avec le patient de toutes les possibilités de réactions secondaires et des toxicités et le conseille pour le suivi du traitement. Le Dr Bosset insiste sur le rôle de l infirmière comme trait d union entre le patient en radiothérapie et le médecin généraliste, celui-ci se trouvant souvent, sans nouvelles du malade.

4 Encadré 1 BASES RADIOBIOLOGIQUES H20 EFFET INDIRECT HO* EFFET DIRECT Les produits de la radiolyse de l eau vont s attaquer aux macromolécules d ADN Entraînant: Des ruptures simple ou double brins, Des altérations des bases, la destruction des désoxiriboses, Des pontages et la formation de dimères. Encadré 2 EPITHELITE AIGUE CERVICALE Epithélite grade 1 Epithélite grade 2 Epithélite grade 3

5 Encadré 3 LES SCHEMAS DE TRAITEMENT 2 Gy 70 Gy en 35 Fc, 1 Fc / jour 2 Gy 1,5 Gy 1,5 Gy 1,5 Gy 1,5 Gy 70 Gy/40 Fc 1,8 Gy 1,8 Gy 64,8 Gy en 36 Fc, 2 Fc / jour 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy 60 Gy en 30 Fc, 11 sem 3 Gy 30 Gy en 10 Fc Encadré 4 TECHNIQUE D IRRADIATION 2D gds chps 2D chps asym RT3D IMRT

6 Encadré 5 PROTECTION DE ORGANES CRITIQUES Plombs focalisés Collimateurs multilames Adaptation du faisceau d irradiation à la forme de la tumeur vue selon l axe du faisceau d irradiation