04/07/2011. Effet anti-inflammatoire, inflammatoire, anti-tumoral tumoral et

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Sébastien Mongeau
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1 Identifier et gérer les «urgences» en oncologie-radiothérapie Dr Floriane TOUDIC-EMILY Clinique Armoricaine, St BRIEUC 17/03/2011 Plan Les effets aigus des traitements Les douleurs Les syndromes hémorragiques Les atteintes cérébrales Les compressions: cave sup, médullaire Effets aigus de la radiothérapie Identifier et évaluer une radiodermite: grade 1: simple érythème, desquamation sèche survenant vers Gy grade 2: érythème vif et brillant, desquamation exsudative non confluente des plis, œdème modéré vers Gy grade 3: desquamation suintante dépassant les plis, éruptions, prurit grade 4: nécrose, ulcérations Radiodermite sus-claviculaire de grade 1 Radiodermite exsudative cervicale de grade 3 Prévention de la radiodermite Pas d efficacité préventive démontrée des topiques Matières naturelles au contact de la peau Hygiène quotidienne avec surgras, séchage par tamponnement, pas de bains Pas d alcool, parfum, antiseptiques, dépilatoires si rasage, uniquement électrique Jamais de crème ou lait avant les séances (effet bolus) 1

survenant vers 15-20 Gy grade 2: érythème vif et brillant, desquamation exsudative non confluente des plis, œdème modéré vers 30-40 Gy grade 3: desquamation suintante dépassant les plis, éruptions,

2 Traitement des radiodermites Grade 1: topiques émollients sans parfum (type Ialuset, Cicalfate crème, crème, Biafine ), à éviter dans les zones de macération Grade 2: idem+asséchants dans les plis (Eosine aqueuse, Cicalfate lotion lotion ou Hydrosorb en prévention qq heures/j ou Mépilex superfin non adhérent pour protéger des frottements). Si prurit dermocorticoïdes sauf dans les plis Grade 3: tulles non adhérents (type Adaptic si peu exsudatif, sinon plutôt Urgosorb très absorbant). Jamais de sparadrap sur peau irradiée++=>bandes velpeau ou systèmes de maintien type surgifix Cas particulier en ORL=>Soins par IDE à domicile après les séances pour dermatites exfoliatives croûteuses post- Erbitux : nettoyage au sérum physio, détersion des croûtes à la vaseline ou fucidine si impétiginisé, Jelonet, compresse puis bande coton pour pansement en collier Grade 4: idem+prise en charge spécialisée Evolution des radiodermites Réépithélialisation en 7 à 10 jours des lésions exsudatives après arrêt du traitement Renouvellement épidermique en 3 semaines Effets tardifs: dépilation définitive si >50 Gy, atrophie, fibrose sous-cutanée, tr. de pigmentation (hypo ou hyper) Eviction solaire la première année, puis protection des zones irradiées Attention aux effets retardés (de 3 semaines environ) des schémas hypofractionnés (courts avec dose par séance >2.4 Gy) Identifier les radiomucites Radiomucite grade 1 Impactent le déroulement du traitement (facteur limitant) et la qualité de vie. Peuvent survenir dès la 2 ème semaine de traitement. Grade 1: érythème, douleur débutante Grade 2: ulcères, alimentation solide possible Grade 3: ulcères, plaques confluentes>1.5cm, alimentation uniquement liquide Grade 4: ulcérations avec nécrose, alimentation orale impossible=>entérale par sonde ou parentérale Radiomucite grade 2 Prévenir les radiomucites Hygiène bucco-dentaire: extractions dentaires si nécessaire au moins 2 sem. avant le début des traitements (cicatrisation), bains de bouche, gels fluorés Arrêt du tabac et de l alcool Éviter les aliments acides, épicés, trop chauds ou trop froids Techniques de RT conformationnelle 3D, collimateurs multilames, modulation d intensité 2

Si prurit dermocorticoïdes sauf dans les plis Grade 3: tulles non adhérents (type Adaptic si peu exsudatif, sinon plutôt Urgosorb très absorbant).

3 Traiter les radiomucites Localement: -bains de bouche au bicarbonate 14% -applications de xylocaïne visqueuse (attention aux fausses routes et morsures) -traitement des mycoses (Triflucan, Loramyc ) en évitant les mélanges instables et des récurrences herpétiques -Benzydamine liquide recommandée e par le panel mucites MASCC/ISOO en ORL (anti- inflammatoire, antiseptique et antalgique) Traiter les radiomucites Traiter la douleur: recours fréquent au pallier III, AINS, corticoïdes Prise en charge nutritionnelle: évaluer+++ (importance des pesées hebdo), anticiper (compléments oraux, discussion d emblée de l alimentation entérale avant ttt=>gpe ou SNG) Laser de basse énergie: utilisation recommandée 3 fois par semaine (accélère la cicatrisation, diminue les douleurs) Évolution favorable sous 3 semaines Laser basse énergie: technique disponible dans le cadre d un essai thérapeutique à la CAR Indication fréquente dans les atteintes secondaires osseuses Effet anti-inflammatoire, inflammatoire, anti-tumoral tumoral et de consolidation (au-delà des 3 mois) Efficacité 80%, complète 50% Schémas souvent hypofractionnés (courts) Importance du bilan initial: clinique et imagerie (notamment radios standard voire scanner, scintigraphie osseuse): guider les volumes et évaluer le risque fracturaire Avis ortho+++ sur lésions lytiques avec menace fracturaire, os longs, porteurs, rachis cervical laminectomies, ostéosynthèses, enclouages préventifs (simples, suites rapides) avant RT Attention aux douleurs induites par le traitement: exacerbation initiale transitoire fréquente ou liée aux mobilisations/position de traitement Anticiper+++: prémédiquer si besoin (intérêt du Fentanyl orodispersible ou en spray nasal 10 minutes avant les séances chez les patients sous pallier III) 3

les radiomucites Traiter la douleur: recours fréquent au pallier III, AINS, corticoïdes Prise en charge nutritionnelle: évaluer+++ (importance des pesées hebdo), anticiper (compléments oraux,

4 Syndromes hémorragiques Efficacité de la radiothérapie, le plus souvent dans un contexte palliatif, schémas hypofractionnés (gyneco, vessie, rectum, bronche ) En palliatif ne pas hésiter à arrêter les anticoagulants, antiagrégants gants si hémorragie au premier plan Parfois intérêt de l Exacyl en complément ment ou en attente Atteintes cérébrales Bilan scanner ou au mieux IRM au moindre doute sur troubles neurologiques (troubles visuels, de l équilibre, confusion, aphasie, déficits sensitivo-moteurs, signes d HTIC) Efficacité démontrée de la radiothérapie à visée décompressive et même prophylactique dans certains cas (CBPC) Radiothérapie cérébrale Penser à la corticothérapie au cours et au décours en cas de signes d HTIC, encéphalite subaiguë (rare) Chute des cheveux quasi inéluctable mais généralement réversible (dose radiobiologique max de 40 Gy) Cas clinique Patient de 68 ans hospitalisé en urgence pour des troubles du comportement Découverte de localisations cérébrales multiples dont certaines très kystiques et d autres intraventriculaires Masse LSG et ADNP médiastinales Lésions sous-cutanées biopsiées= C; neuroendocrine peu différencié Aggravation neuro. rapide, patient semi- comateux Stabilité sous CTC très forte dose 48h, décision de RT cérébrale décompressive Compressions Efficacité sur les compressions neurologiques (récupérations fonctionnelle inconstante mais importance du traitement précoce+++) Amélioration spectaculaire à 1 mois de l irradiation, patient retourné à son domicile, marche avec aide, cohérent et bien orienté 4

doute sur troubles neurologiques (troubles visuels, de l équilibre, confusion, aphasie, déficits sensitivo-moteurs, signes d HTIC) Efficacité démontrée de la radiothérapie à visée décompressive et

5 Compressions médullaires Y penser devant des lésions secondaires connues hyperalgiques, un tableau de déficit sensitivo-moteur, des troubles sphinctériens=>irm+++ Urgence: corticothérapie > 1mg/kg, avis neuro- ortho de principe, RT exclusive ou post-opop Chances de récupération motrice en cas de déficit corrélées au délai d installation, au caractère incomplet du déficit Cas clinique Patient de 79 ans sous thérapie ciblée pour un hépatocarcinome métastatique osseux, ganglionnaire et hépatique Vu en consultation pour une masse paravertébrale gauche douloureuse en regard de T2: RT antalgique prévue 1 semaine plus tard 2 jours avant le début de ttt prévu: hospitalisation en urgence pour paraplégie des MI=>ttt débuté le jour même Syndrome cave supérieur Tumeur intra-thoraciques: thoraciques: apparition d une dyspnée, œdème en pélerine, circulation veineuse collatérale thoracique Urgence: corticoïdes forte dose si diagnostic fait (penser aux lymphomes), anticoagulants (HBPM), avis spécialisé=>svt radiothérapie rapie et/ou CT en fct de la chimiosensibilité, parfois prothèse cave sup, position demi-assise, oxygénoth nothérapie En fin d irradiation, patient de nouveau capable de marcher. 5

79 ans sous thérapie ciblée pour un hépatocarcinome métastatique osseux, ganglionnaire et hépatique Vu en consultation pour une masse paravertébrale gauche douloureuse en regard de T2: RT antalgique

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