Les traitements médicamenteux des cancers

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1 Les traitements médicamenteux des cancers (chimiothérapie, thérapie antihormonale, immunothérapie) Une information de la Ligue contre le cancer destinée aux personnes concernées et à leurs proches Les traitements médicamenteux des cancers 1

2 Impressum _Editrice Ligue suisse contre le cancer Effingerstrasse 40 case postale 3001 Berne tél fax _Texte Dr Anne Durrer, Dr Agnes Glaus, Susanne Lanz, Alexia Stantchev _Conseils spécialisés Dr Jean Bauer, médecin adjoint oncologie médicale, CHUV, Lausanne Dr Cristina Nay Fellay, cheffe de clinique oncologie, Hôpital Riviera, Vevey Dr François Perrochet, médecin-chef oncologie, Hôpital Riviera, Vevey _Photos Couverture, p. 4, 16, 30, 36, 42: ImagePoint SA, Zurich _Design Typopress Bern AG, Berne _Impression Rub Media SA, Wabern Cette brochure est également disponible en allemand et en italien. 2015, 2009, 2004, 1999 Ligue suisse contre le cancer, Berne 5 e édition inchangée LSC / / 2000 F / 2101

3 Sommaire Editorial 5 Qu est-ce que le cancer? 6 Les possibilités de traitement 8 Traitement sur mesure 8 Traitement dans le cadre d une étude clinique 10 Quels médicaments? Comment agissent-ils? 12 Les cytostatiques (chimiothérapie) 12 Thérapie antihormonale (hormonothérapie) 15 Les thérapies ciblées 17 L immunothérapie 19 L avenir et la recherche 21 Comprimés, gélules, injections 21 Effets indésirables: généralités 23 Conseils en cas de 25 Troubles veineux en cas de perfusion 25 Modification de la formule sanguine 26 Inflammations de la muqueuse de la bouche et de la gorge 27 Nausées et vomissements 28 Troubles digestifs (constipation, diarrhée) 29 Perte d appétit 29 Chute de cheveux 31 Fatigue 32 Troubles hormonaux 33 Perturbation des fonctions musculaires et nerveuses 34 Réactions cutanées 34 La vie continue 35 Alimentation 35 Travail 37 Sexualité 38 Alcool et tabac 39 Les autres médicaments 40 Les thérapies complémentaires 40 Vivre avec la maladie 43 Annexes 44 Feuille de remarques personnelles 50 Les traitements médicamenteux des cancers 3

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5 Chère lectrice, cher lecteur, A certains endroits du texte, seul le genre masculin est utilisé afin de faciliter la lecture. Nous remercions nos lectrices de leur compréhension. Pour les malades comme pour leurs proches, un diagnostic de cancer représente un grand bouleversement. Du jour au lendemain la vie bascule. Passé le premier choc, les rendez-vous médicaux se succèdent, vous devez enregistrer des informations et prendre des décisions, concernant la mise en place de votre traitement notamment. Votre équipe médicale vous aura peut-être proposé un traitement médicamenteux. La médecine faisant sans cesse des progrès, les médicaments contre le cancer sont aujourd hui à la fois plus efficaces et mieux tolérés. A côté des chimiothérapies classiques, toujours fréquemment utilisées, d autres formes de médicaments sont de plus en plus souvent prescrits. Cette brochure se propose d expliquer brièvement en quoi consistent les traitements médicamenteux contre le cancer, comment ils agissent, ainsi que les effets indésirables qu ils peuvent avoir. Un certain nombre de mesures concrètes qui vous permettront de remé - dier en tout cas partiellement aux désagréments de votre traitement, sont également évoquées. Elaborée pour vous et pour vos proches, cette brochure vous aidera c est notre souhait à prendre des décisions en bonne connaissance de cause, avec le soutien de votre équipe médicale. Des informations par écrit ne remplaceront en effet jamais le dialogue avec les professionnels de la santé. N hésitez pas à leur poser toutes les questions qui vous préoccupent. Rappelez-vous surtout que vous n êtes pas seul face à la maladie. Vos proches, les médecins et l équipe soignante sont là pour vous soutenir, mais aussi votre Ligue contre le cancer. N hésitez pas à prendre contact en vous adressant à la ligue cantonale de votre région ou en appelant la Ligne Info- Cancer (adresses en annexes). Nos vœux les plus chaleureux vous accompagnent. Votre Ligue contre le cancer Les traitements médicamenteux des cancers 5

6 Qu est-ce que le cancer? Le terme «cancer» désigne en réalité plus de cent maladies différentes, ayant pour point commun la présence de cellules cancéreuses. Dans la plupart des types de cancer, ces cellules forment des tumeurs dites «malignes», c està-dire qui ont tendance à croître et à se disséminer. Tout commence dans la cellule Les tissus et les organes de notre corps sont constitués de milliards de cellules assemblées les unes aux autres. Le noyau de chacune d entre elles contient le matériel génétique héréditaire (chromosomes ou ADN), qui fonctionne comme un plan de construction et qui régule également le rythme de division cellulaire. De plus, les cellules cancéreuses peuvent se mettre à circuler dans le sang ou le système lymphatique, envahir des ganglions (nodules répartis dans tout l organisme et ayant une fonction immunitaire) et former de nouvelles tumeurs à distance du tissu d origine, les métastases. Croissance variable Une tumeur n apparaît pas du jour au lendemain. Une masse tumorale d un centimètre de diamètre contient en effet déjà environ un milliard de cellules et peut croître depuis plusieurs années. La vitesse de division cellulaire et la progression de la maladie varient beaucoup d un type de tumeur à l autre. Une prolifération anormale Il arrive toutefois que certaines cellules, devenues cancéreuses, échappent à leur cycle normal de prolifération et commencent à se diviser de manière anarchique pour former des tumeurs, qui peuvent détruire des tissus par leur croissance rapide et leur caractère envahissant. 6 Les traitements médicamenteux des cancers

7 Des causes très diverses Les raisons pour lesquelles une cellule donnée devient cancéreuse sont complexes. Le matériel génétique responsable entre autres de réguler le cycle cellulaire subit régulièrement des altérations liées à l âge, au hasard, à certains facteurs héréditaires ou à des influences externes tels que des radiations, des virus ou des substances toxiques. L organisme est muni de systèmes de réparation pour remédier à ces «erreurs». Il arrive toutefois que ces mécanismes soient dépassés, et que les cel - lules concernées se mettent à se diviser et à proliférer de manière anarchique. Facteurs de risque Les raisons pour lesquelles telle personne développera tel cancer sont le plus souvent inconnues. Il est possible de réduire le risque de développer certains types de tumeurs, notamment en renonçant à la fumée, en adoptant une alimentation saine, en ne s exposant pas au soleil et en pratiquant régulièrement une activité physique. Pour d autres types de cancer par contre, aucune mesure de prévention n est connue. Les traitements médicamenteux des cancers 7

8 Les possibilités de traitement A l heure actuelle, on peut guérir certaines formes de cancer ou en stabiliser d autres sur plusieurs années de façon à permettre au patient de mener une vie normale. Dans certains cas toutefois, il sera seulement possible de ralentir l évolution de la maladie et d en limiter les symptômes. Les principales méthodes thérapeutiques à disposition sont: > > la chirurgie (opération), > > la radiothérapie (rayons), > > les traitements médicamenteux. Ces traitements peuvent être appliqués seuls ou combinés, simultanément ou l un après l autre, selon le type de cancer et les objectifs espérés. Différents médicaments Les médicaments anticancéreux comprennent principalement les cytostatiques (chimiothérapie), les thérapies antihormonales (ou l hormonothérapie), c est-à-dire des médicaments qui agissent sur les hormones, et l immunothérapie, c est-à-dire des médicaments dont le mode d action repose sur des éléments du système immunitaire. Par ailleurs, de nouvelles formes de thérapies médicamenteuses, dites «ciblées» sont apparues, qui s attaquent à des molécules bien spécifiques dans les cellules cancéreuses. La thérapie génique est une autre forme de nouvelle stratégie thérapeutique testée pour quelques formes de cancer; les modalités en sont encore à l étude. Traitement sur mesure Des spécialistes de plusieurs disciplines, c est-à-dire un chirurgien, un oncologue (spécialiste du traitement des cancers par les médicaments) et un radio-oncologue (spécialiste de la radiothérapie) collaborent afin d établir le plan de traitement le mieux adapté à votre cas personnel. Il se peut que plusieurs méthodes vous soient proposées en combinaison (chirurgie suivie d une chimiothérapie, par exemple). Vous pourrez discuter directement des options possibles avec votre équipe médicale, qui vous suivra ensuite pendant toute la durée du traitement, avec la collaboration de l équipe soignante. 8 Les traitements médicamenteux des cancers

9 Le choix du traitement Les éléments essentiels qui influencent le choix de la thérapie sont: > > le type de cancer dont vous êtes atteint; > > la taille et l emplacement de la tumeur; > > la vitesse de croissance de la tumeur; > > l atteinte éventuelle des voies lymphatiques avoisinant la tumeur; > > la présence ou non de métastases; > > l objectif du traitement, curatif ou palliatif (voir ci-dessous); > > votre état de santé général et votre âge; > > votre attitude par rapport à la maladie et aux traitements. De plus, toutes les cellules cancéreuses ne réagissent pas de manière identique. Certains médicaments peuvent agir bien plus efficacement sur certaines que sur d autres. Enfin, certaines cellules malades peuvent être ou devenir résistantes à un médicament, qui ne fonctionne alors plus (un peu comme avec les antibiotiques). Tous ces facteurs font que le traitement doit parfois être modifié après un certain temps. Objectifs du traitement Un traitement médicamenteux peut être soit curatif soit palliatif, en fonction du type de cancer et du stade de la maladie. Ce facteur est également décisif pour le choix de la thérapie. Un traitement curatif vise à guérir le cancer, ou pour le moins à stabiliser l état de santé sur le long terme; on parle alors de rémission. Cependant, il n est pas possible de prévoir l évolution de la maladie avec certitude et on ne peut pas garantir la guérison ou la rémission complète par avance. Lorsque la maladie est déjà avancée, on peut utiliser un traitement médicamenteux ou autre dans le but de ralentir son évolution et de réduire les douleurs ou d autres symptômes. On parle alors de traitement palliatif. Des traitements médicaux ou des soins spécifiques ainsi qu un accompagnement psychologique ou spirituel peuvent faire partie intégrante d une prise en charge palliative. Les traitements médicamenteux des cancers 9

10 Bien s informer N hésitez pas à récolter des informations et à poser toutes les questions qui vous semblent nécessaires. Réfléchissez notamment aux points suivants: > > Le traitement permet-il d obtenir la guérison? Peut-il prolonger la survie et améliorer la qualité de vie? > > Quels sont les avantages et les inconvénients du traitement (également en termes de qualité de vie et/ou d espérance de vie)? > > A quels effets indésirables devez-vous vous attendre? > > Quelles répercussions le traitement aura-t-il sur votre quotidien? > > Y a-t-il des alternatives au traitement proposé? Vous souhaitez en savoir plus? Vous n êtes pas sûr de savoir combien d effets indésirables vous êtes prêt à supporter? Vous avez le droit de recevoir une information complète, de discuter le plan de traitement et même, si c est votre souhait après mûre réflexion, de le refuser. Vous pouvez également en parler avec votre médecin de famille ou demander un deuxième avis médical, cela ne sera pas considéré comme une marque de défiance. Traitement dans le cadre d une étude clinique La recherche médicale permet d améliorer constamment les traitements contre le cancer. A l issue de nombreuses phases préalables, il est nécessaire de soumettre des patients à des tests dans le cadre d une étude dite clinique, c està-dire impliquant directement des patients. L objectif peut être d optimiser des traitements déjà existants ou de tester une nouvelle stratégie thérapeutique. La nouveauté peut résider dans l utili sation d une nouvelle substance mais aussi dans la modification d un dosage ou une nouvelle combinaison de médicaments. Toute étude clinique doit recevoir le feu vert d une commission d éthique avant d être réalisée. 10 Les traitements médicamenteux des cancers

11 Les propriétés des cellules cancéreuses sont toujours mieux comprises et l amélioration de la qualité de vie figure au cœur de nombreuses études. De nouvelles thérapies qui ciblent plus précisément les cellules malades et provoquent moins d effets secondaires sont en développement. Il se peut que l on vous propose mais vous pouvez également en exprimer le souhait de participer à une telle étude dans le cadre de votre traitement. Seul un entretien personnel avec votre médecin vous permettra de déterminer les avantages ou les inconvénients qui pourraient en résulter pour vous. Une participation toujours volontaire La participation à une étude clinique repose toujours sur une base volontaire; vous restez libre de vous en retirer ou d interrompre le traitement à tout moment. Plusieurs motifs peuvent pousser quelqu un à participer à une étude. Certaines personnes en attendent une amélioration de leur état de santé ou même une guérison. D autres veulent prendre part à la recherche et pensent avant tout aux bénéfices que le progrès pourra apporter aux autres patients. Si votre médecin vous propose de participer à une étude clinique, mais que vous ne savez pas trop quelle décision prendre, n hésitez pas à consulter un autre spécialiste. Vous pouvez consulter la brochure «Thérapie anticancéreuse dans le cadre d une étude clinique» (voir p. 46). Les traitements médicamenteux des cancers 11

12 Quels médicaments? Comment agissent-ils? Le terme chimiothérapie désigne formellement tout traitement par des substances chimiques, c està-dire des médicaments. Dans la pratique, on utilise en réalité souvent chimiothérapie pour désigner les cytostatiques, qui furent longtemps les seuls médicaments disponibles pour traiter les cancers. Les cytostatiques classiques ont pour objectif de détruire les cellules cancéreuses en inhibant leur division. Etant donné qu ils interfèrent avec les mécanismes de la division cellulaire en général, ils sont peu spécifiques: comme ils ne distinguent pas les cellules malades des autres, les cellules saines subissent aussi leurs effets, notamment celles à division rapide. Les nouvelles thérapies Depuis environ vingt ans, le traitement médicamenteux des cancers a fait de grands progrès. Le domaine des thérapies antihormonales et des immunothérapies s est développé. En parallèle, de nouvelles formes de thérapies, dites «ciblées», sont apparues, qui visent spécifiquement les mécanismes de la cancérisation et de la dissémination des cellules. En s attaquant de manière spécifique aux cellules malades, elles sont à la fois plus efficaces contre le cancer et moins nocives pour l organisme. Le classement des médicaments dans telle ou telle catégorie n est pas toujours simple. Par exemple certaines formes d immunothérapies ou de thérapies antihormonales fonctionnent sur le mode des thérapies ciblées et appartiennent ainsi à plusieurs catégories en même temps. Les cytostatiques (chimiothérapie) L oncologue dispose actuellement de plus de 100 substances à action cytostatique. > > Ces médicaments peuvent être administrés seuls (chimiothérapie exclusive) ou en chimiothérapie combinée, quand plusieurs médicaments sont administrés simultanément (on parle aussi de polychimiothérapie). > > Les cytostatiques peuvent également être prescrits en combinaison avec la radiothérapie (traitement combiné ou radiochimiothérapie). > > Une chimiothérapie par cytostatiques peut être combinée à une intervention chirurgicale. Après ou avant une opération Dans le cadre d un traitement combiné à la chirurgie, les cytostatiques peuvent être prescrits: 12 Les traitements médicamenteux des cancers

13 > > avant l opération (chimiothérapie néoadjuvante ou préopératoire) dans le but de réduire la taille de la tumeur, la rendre plus facile à opérer et con server la fonction de l organe malade; > > après l opération (chimiothérapie adjuvante) pour prévenir les récidives et la formation de métastases. Lorsque des métastases sont déjà présentes et qu une guérison ne peut plus être espérée, les cytostatiques peuvent aussi être utilisés dans le cadre d un traitement palliatif (voir p. 9). Quelles doses? Les doses de cytostatiques peuvent varier selon le but recherché: > > à dose curative; > > à haute dose; la chimiothérapie à haute dose est un type de traitement plus récent, qui prévoit de très fortes doses de médicaments pour augmenter les perspectives de rémission complète de la maladie (myélome, certaines leucémies, lymphome non hodgkinien). La moelle osseuse peut être détruite par les cytostatiques et une greffe des cellules souches est alors nécessaire. Cette greffe peut être autologue (autotransfusion des cellules sanguines du patient) ou allogène (greffe de cellules d un donneur). Ce traitement nécessite une hospitalisation relativement longue mais offre, pour certains types de cancer, de meilleures chances de guérison; > > chimiothérapie à dose adaptée dans le cadre d un traitement palliatif. Les inconvénients des cytostatiques Les thérapies à base de cytostatiques ne font pas la différence entre les cellules malades et les cellules saines. Ces médicaments empêchent donc aussi la multiplication des cellules saines à croissance rapide, telles que: > > les cellules de la moelle osseuse qui donnent naissance aux cellules sanguines (globules blancs, globules rouges et plaquettes ou thrombocytes); > > les cellules des muqueuses (bouche, estomac, organes génitaux); > > les cellules du système pileux à l origine des cheveux, sourcils et autres poils; > > les cellules sexuelles (c.-à-d. les ovules et les spermatozoïdes). De ce «manque de discernement» des cytostatiques résulte un certain nombre d effets indésirables (voir p. 25). Ces derniers sont provisoires car les cellules saines de Les traitements médicamenteux des cancers 13

14 l organisme possèdent heureusement une capacité de régénération supérieure à celle des cellules cancéreuses, qui sont en principe éliminées grâce au traitement. Cycle de chimiothérapie Le déroulement d une chimiothérapie diffère d une personne à l autre; il dépend en particulier du plan de traitement et de la manière dont le médicament est supporté. En général, les cytostatiques sont administrés durant un à cinq jours toutes les trois à quatre semaines. On parle de «cycle de chimiothérapie». Un traitement compte quatre à six cycles, voire plus selon les circonstances. L intervalle entre deux cycles permet essentiellement aux cellules saines de se régénérer. Du fait que la plupart des cytostatiques bloquent la production du sang dans la moelle osseuse et font donc baisser provisoirement le nombre de globules blancs et des plaquettes, une analyse de sang hebdomadaire peut être indispensable. Un nouveau cycle ne peut être recommencé que lorsque les valeurs sanguines se sont à nouveau normalisées. A l hôpital ou en ambulatoire A l heure actuelle, la plupart des traitements peuvent être adminis- trés de manière ambulatoire. En effet, les progrès de la médecine permettent désormais d administrer certains cytostatiques à l aide de pompes portables ou par comprimés. Les thérapies compliquées, toutefois, peuvent nécessiter un séjour à l hôpital. L équipe soignante vous informera du but du traitement et de la manière dont il se déroulera. Elle examinera avec vous le plan thérapeutique. Des contrôles réguliers auront lieu, généralement en collaboration avec votre médecin de famille. Vous préviendrez bien entendu le plus tôt possible le personnel médical de vos projets impliquant une absence. Si vous faites un voyage, renseignez-vous à l avance pour savoir s il est possible de poursuivre votre traitement sur place. Pour les enfants Si vous devez expliquer la chimiothérapie à un jeune enfant, qu il soit malade ou qu un de ses proches le soit, et que vous avez de la difficulté à trouver les mots justes, le petit livre «Gaspard Chimio» (référence à la p. 46) explique avec finesse ce qu est le traitement et pourquoi il provoque des effets indésirables. 14 Les traitements médicamenteux des cancers

15 Thérapie antihormonale (hormonothérapie) L organisme humain produit naturellement des hormones, qui s ancrent sur les récepteurs des cellules de certains organes pour entraîner des effets biologiques, notamment la croissance cellulaire. On peut imaginer que l hormone fait office de clé qui, engagée dans la bonne serrure (le récepteur cellulaire), permet d activer la croissance des cellules. L exemple est valable notamment pour la testostérone et les cellules de la prostate, ainsi que pour les œstrogènes et les cellules de la glande mammaire. Tumeurs sensibles aux hormones On parle de tumeur hormonosensible quand les cellules tumorales possèdent en surface les récepteurs à une hormone donnée; cela concerne surtout certaines tumeurs du sein, de l utérus ou de la prostate. Leur croissance sera alors stimulée sous l effet de l hormone à laquelle elles sont sensibles. On parle aussi parfois d hormonothérapie même s il s agit en réalité le plus souvent d une thérapie antihormonale: en prescrivant des médicaments qui freinent les effets de l hormone ou l empêchent d agir, on vise à ralentir la crois- sance de la tumeur ou à la faire régresser. Différents modes d action > > Certains médicaments antihormonaux sont des molécules qui bloquent les récepteurs en s y fixant, empêchant ainsi l hormone de le faire. Ce mode d action correspond aussi à celui d une thérapie dite «ciblée» (voir p. 17). Dans certains cancers du sein, on prescrit un anti-œstrogène qui agit en bloquant les récepteurs à œstrogènes sur les cellules tumorales. On utilise des anti-androgènes contre certains cancers de la prostate. > > D autres médicaments empêchent l organisme de fabriquer l hormone. Ils peuvent agir au niveau de l organe responsable de la fabrication (p. ex. les tes ticules, qui produisent la tes tostérone) ou alors directement sur le contrôle de la synthèse de l hormone (au niveau de l hypothalamus et de l hypophyse, deux glandes situées près du cerveau). > > Un troisième groupe de médicaments diminue les quantités d hormones qui circulent dans le sang. Une thérapie antihormonale peut être administrée soit seule, soit Les traitements médicamenteux des cancers 15

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17 en association avec d autres traitements. Les effets indésirables sont moins prononcés que lors d une chimiothérapie avec un agent cytostatique mais ils peuvent se manifester par des bouffées de chaleur, des maux de tête, une sécheresse des muqueuses, des troubles du sommeil, une baisse de la libido, des troubles de l érection. Ces effets s atténuent en général au cours du traitement. Un risque accru d ostéoporose, d embolie et de thrombose est possible. Chez les jeunes femmes, la menstruation s arrête, de manière plus ou moins durable. Une thérapie antihormonale se prolonge souvent de nombreux mois, voire des années. Les thérapies ciblées De nouveaux traitements sont en développement depuis quelques années. Ils reposent sur le principe de s attaquer aux cellules tumorales de façon ciblée au contraire des cytostatiques qui empêchent la division cellulaire dans tout l organisme et provoquent ainsi des effets secondaires liés à leur manque de spécificité. Ces nouvelles thérapies se veulent donc à la fois plus spécifiques contre le cancer et moins nocives pour l organisme. Certaines se sont révélées très effi caces, d autres n ont pas rempli toutes les attentes escomptées. De nombreuses nouvelles substances ayant une cible moléculaire pré cise sont actuellement à l étude. Certaines thérapies antihormonales par exemple (voir ci-dessus) fonctionnent en fait également sur le mode des thérapies ciblées. Machinerie cellulaire et cancer La division et la mort cellulaire sont soumises à des régulations complexes impliquant de nombreux processus de transmission de signaux, donc d informations. Des molécules émises par des cellules se lient à des récepteurs présents à la surface des cellules cancéreuses et les activent, déclenchant alors une cascade de messages, qui peuvent donner par exemple l ordre de la division ou du suicide cellulaire (apoptose). Une défaillance de ces mécanismes peut entraîner un cancer. Certains récepteurs peuvent être présents en trop grand nombre ou être suractivés. Il est aussi possible que des molécules anormales transmettent un signal permanent, conduisant la cellule à se diviser sans cesse, ou au contraire ne transmettent pas de signal entraînant la mort de la cellule (la rendant ainsi immortelle). Les traitements médicamenteux des cancers 17

18 Deux modes d action principaux Les substances utilisées dans les thérapies ciblées interfèrent avec des molécules spécifiques de ces cascades de signaux. Elles interviennent principalement sur deux types de mécanismes: ceux qui stimulent la prolifération des cellules (facteurs de croissance) et ceux qui permettent à la tumeur de former ses propres vaisseaux sanguins (angiogenèse). Elles peuvent être utilisées seules, combinées entre elles, ou en combinaison avec d autres traitements tels que les cytostatiques. Inhibiteurs de la transduction Ces molécules agissent en bloquant le signal ou la cascade de réactions qui conduit la cellule à se diviser de manière anarchique. Ces principes actifs sont également appelés inhibiteurs de la transduction parce qu ils viennent interrompre toute une chaîne de signaux. Il peut s agir par exemple d anticorps monoclonaux bloquant le récepteur bien précis d un facteur de croissance en se fixant dessus. D autres molécules vont agir directement à l intérieur de la cellule pour y bloquer la cascade de réactions déclenchées par le récepteur. Dans tous les cas le but est d empêcher la cellule cancéreuse de proliférer en agissant sur des processus moléculaires bien précis. A l heure actuelle, on utilise des thérapies ciblées pour traiter certaines leucémies, certains cancers du sein, du poumon, du côlon et du rectum, etc. Votre équipe médicale vous renseignera sur la possibilité d utiliser un tel traitement dans votre situation et sur ses possibles effets indésirables, qui varient en fonction des molécules utilisées. La formation des vaisseaux sanguins par la tumeur Les tumeurs ont la capacité d induire la formation de nouveaux vaisseaux (néo-angiogenèse), qui d une part permettront l apport sanguin nécessaire à la croissance tumorale et d autre part faciliteront la dissémination des cellules cancéreuses. Certaines formes de thérapies ciblées se basent sur l espoir de pouvoir bloquer les mécanismes moléculaires impliqués dans ces processus. La thérapie à base d anticorps Les anticorps sont des protéines sécrétées par le système immunitaire, qui reconnaissent les substances étrangères (antigènes) circulant dans le corps par exemple les bactéries et les virus mais aussi les cellules malades et les marquent en s y attachant. Les éléments étrangers ou malades seront ensuite détruits. Le système immunitaire se souvient par la suite de ces antigènes et peut libé- 18 Les traitements médicamenteux des cancers

19 rer les mêmes anticorps si l occasion se produit une autre fois. «Monoclonaux» signifie que les anticorps descendent tous d une seule et unique cellule, donc qu ils sont parfaitement identiques. Depuis le milieu des années 90, il est pos sible de synthétiser des anticorps monoclonaux en labora toire, qui peuvent constituer une alternative ou compléter un traitement de chimiothérapie pour certains types de tumeurs. Il s agit de la forme de thérapie ciblée la plus souvent utilisée à l heure actuelle 1. Modes d action des anticorps Dans le cadre des traitements contre le cancer on peut utiliser les anticorps de deux manières: tout d abord en synthétisant des anticorps dirigés spécifiquement contre les cellules cancéreuses, afin de les faire éliminer par le système immunitaire. Il est aussi possible de fabriquer des anticorps dirigés contre les récepteurs qui régulent la croissance des cellules cancéreuses, suractivés dans certaines formes de cancers. Ainsi bloqués, ces récepteurs ne pourront plus stimuler la prolifération de cellules malades. Aujourd hui, des traitements avec des anticorps monoclonaux sont utilisés dans des conditions bien précises pour certaines leucémies, certains types de lymphomes non hodgkiniens, de cancers de l intestin, du sein, du poumon, de la zone ORL (nez, gorge, oreille) souvent dans le cadre d études cliniques. Les effets indésirables suivants peuvent apparaître provisoirement au début du traitement: vertiges, difficultés respiratoires, inflammation de la bouche et de la gorge, réactions allergiques, frissons ou bouffées de chaleur. Après la fin de la thérapie, fièvre, fatigue, douleurs, éruptions cutanées ou démangeaisons sont observées occasionnellement. L immunothérapie L immunothérapie repose sur l idée d utiliser certains éléments du système immunitaire le système naturel de défense de l organisme pour lutter contre le cancer. On l utilise parfois seule, mais le plus souvent en combinaison avec un autre traitement. Aussi appelée parfois thérapie biologique, l immunothérapie n a rien à voir avec des préparations qui visent à renforcer le système immunitaire de manière générale (en principe contre les virus et les bactéries). 1 Les anticorps étant un élément clé du système immunitaire, il est aussi possible de penser à la thérapie à base d anticorps comme une forme d immunothérapie. Les traitements médicamenteux des cancers 19

20 On distingue plusieurs types d immunothérapies: L immunothérapie non spécifique Ce traitement vise à stimuler les moyens par lesquels l organisme se défend contre le cancer en administrant des substances du groupe de protéines dit des cytokines, telles les interférons et les interleukines, qui activent la prolifération de cellules actives dans la défense immunitaire. Ce mode d action correspond à une activation relativement peu spécifique du système immunitaire. Ce type de thérapie n est envisageable que dans des cas bien particuliers, par exemple contre certaines formes de leucémies et de lymphomes, en cas de myélome multiple, de carcinome des cellules rénales et de mélanome malin. Les effets indésirables peuvent être de la fièvre, des frissons, des douleurs de la tête et des membres. Dans le cas de thérapies de plus longue durée, de la fatigue ou des problèmes psychiques tels que dépression ou troubles de la concentration peuvent survenir ainsi qu une perte de poids. L immunothérapie spécifique (vaccins) Parfois aussi appelés vaccins contre le cancer, ces thérapies correspondent en fait à un genre d immunothérapie. Il ne s agit pas de prévenir la maladie comme le terme «vaccin» pourrait le laisser penser. Le principe est de permettre au système immunitaire de reconnaître les cellules cancéreuses plus facilement afin de les éliminer. Pour ce faire, on introduit dans l organisme des protéines de cellules cancéreuses ou des parties de celles-ci afin d induire une réponse immunitaire spécifique. Ces traitements sont utilisés surtout dans le cadre d études cliniques et pour des cancers bien précis comme certaines tumeurs malignes de la peau, le cancer de la prostate, le cancer du pancréas, le cancer du poumon et quelques autres. Des problèmes cutanés au site d injection ou des symptômes grippaux sont les effets indésirables les plus souvent décrits. D autres peuvent également survenir, en fonction du type de cancer traité. La radioimmunothérapie est une combinaison de la thérapie à base d anticorps monoclonaux et de la radiothérapie. On attache un élément radioactif à un anticorps diri- 20 Les traitements médicamenteux des cancers

21 gé contre les cellules cancéreuses, dans le but que les rayons radioactifs détruisent les cellules malades. Ce moyen thérapeutique ne peut être utilisé que dans des cas bien précis, par exemple pour certains lymphomes. L avenir et la recherche Les moyens thérapeutiques dont disposent les médecins pour lutter contre le cancer sont en constante progression. La qualité de vie et le contrôle des effets indésirables figurent aussi au centre de nombreuses études. Traitements combinés De plus en plus de médicaments différents sont à disposition des oncologues (médicaments antihormonaux et immunothérapies, nouveaux cytostatiques ou combinaisons de cytostatiques, thérapies ciblées). Par ailleurs l avenir semble prendre la direction de nouvelles combinaisons de traitements, alliant selon les cas non seulement la chirurgie, la radiothérapie et les médicaments, mais encore divers traitements médicamenteux entre eux. Les thérapies géniques On entend principalement par thérapie génique le transfert de matériel génétique sain au cœur des cellules cancéreuses. La division anarchique des cellules et l apparition d un cancer sont en effet liées à des mutations dans les gènes contrôlant les mécanismes de régulation de la prolifération cellulaire (voir p. 17). En théorie il existe toutes sortes de possibilités de thérapies géniques ayant pour but de remplacer les gènes défectueux par du matériel génétique sain. Cette approche se heurte cependant encore à de nombreux obstacles pratiques. A l heure actuelle, aucun réel succès n a pu être enregistré dans le traitement des tumeurs par thérapie génique. Comprimés, gélules, injections Les cytostatiques et les autres médicaments anticancéreux peuvent être administrés: > > par voie orale sous forme de comprimés, dragées, gélules (capsules) ou ampoules buvables; > > par injection, soit dans une veine (intraveineuse), soit dans un muscle (intramusculaire) ou encore sous la peau (souscutanée); > > par perfusion (solution injectée goutte à goutte à partir d une bouteille); la solution coule dans la veine par une canule durant un temps déterminé. Les traitements médicamenteux des cancers 21

22 Indépendamment du mode d administration, les médicaments arrivent tous dans le sang: > > directement, lorsqu ils sont injectés ou perfusés (goutteà-goutte) dans la veine; > > indirectement, à travers la paroi intestinale et en passant par le foie lorsque les médicaments sont avalés, donc administrés oralement; > > par la peau et les voies lymphatiques lorsque l injection est sous-cutanée. Une fois parvenus dans la circulation sanguine, les médicaments se répartissent dans toutes les cellules du corps sauf celles du cerveau (à l exception de certaines substances) et peuvent ainsi atteindre les métastases. Dialoguer avec l équipe soignante Si le mode d administration n est pas prescrit dans le plan de traitement, n hésitez pas à faire part de vos souhaits. Le dialogue avec l équipe soignante permettra de trouver les modalités qui vous conviennent le mieux, sans compromettre la thérapie. Sachez toutefois que certains médicaments ne peuvent être administrés que par voie intraveineuse. En cas de traitement de longue durée à base d injections souscutanées, l un de vos proches ou vous-même pouvez apprendre à les faire. Vous y gagnerez en indépendance vis-à-vis de l hôpital et du médecin. Par contre, les injections dans les muscles ou dans les veines ne doivent être pratiquées que par un professionnel dûment formé. Autres médicaments Il est possible que des médicaments ou traitements supplémentaires vous soient prescrits, contre des symptômes dus au cancer ou aux médicaments contre le cancer, tels que nausées, infections, fièvre, troubles de la formule sanguine: > > des médicaments contre les nausées et les vomissements (antiémétiques), > > des rinçages buccaux ou des sprays en cas de lésions dans la bouche, > > des antibiotiques contre les infections bactériennes, > > des antimycotiques contre des infections causées par des champignons, > > des antidouleurs, > > une transfusion sanguine en cas de baisse des globules sanguins (voir p. 26) ou une transfusion de plaquettes en cas de saignement, > > des substances stimulant la formation de globules blancs en cas de forte chute des globules blancs. 22 Les traitements médicamenteux des cancers

23 Effets indésirables: généralités L objectif des traitements médicamenteux contre le cancer est de débarrasser autant que possi - ble l organisme des cellules malades. Les effets secondaires indésirables qui peuvent survenir sont souvent liés au fait que les médicaments, notamment les cytostatiques, agissent aussi sur les cellules saines. Au cours des dernières années, la recherche et les soins médicaux ont concentré beaucoup d efforts à la réduction maximale de ces effets indésirables. Les oncologues peuvent de mieux en mieux évaluer les risques propres à chaque patient et en tenir compte dans la planification du traitement. Il n est cependant guère possible de les éliminer tous. Les effets indésirables que vous risquez de rencontrer dépendent surtout: > > du médicament lui-même: un traitement donné peut potentiellement entraîner toute une série d effets indésirables, mais vous ne souffrirez en aucun cas de tous; > > des doses administrées; > > de la tolérance individuelle au médicament; > > de votre état général. Différents temps d apparition On distingue les effets aigus, subaigus (à moyen terme) et chroniques (tardifs). Les réactions aiguës (p. ex. vomissements) apparais- sent pendant la thérapie. Les effets subaigus (p. ex. fatigue, chute des cheveux, diminution du nombre de globules blancs) se manifestent durant les premières semaines suivant le début de la thérapie, alors que les répercussions tardives (p. ex. défaillance d un organe) peuvent apparaître des années plus tard. Certains effets peuvent survenir en cours de traitement et régresser spontanément par la suite. D autres n apparaissent que plus tard, au terme du traitement proprement dit. Nombre de désagréments s atténuent au fil des jours, des semaines ou des mois. Dialoguer avec votre équipe médicale De nos jours, beaucoup d effets secondaires peuvent être atténués par des soins ou des mesures médicales; il est important que vous en parliez à l équipe soignante. Lorsque les désagréments de votre thérapie dépassent votre seuil de tolérance, votre oncologue peut soit prescrire un autre traitement (si le type de tumeur le permet), soit réduire la dose initiale afin de déterminer celle que votre organisme peut supporter sans pour autant réduire l efficacité du traitement de façon excessive. Certains médicaments sont systématiquement prescrits pour prévenir des symptômes désagréa- Les traitements médicamenteux des cancers 23

24 bles, les nausées par exemple. Il est essentiel de les prendre selon les instructions reçues. Aux stades avancés de la maladie, votre équipe médicale vous aidera à mettre en balance les bénéfices que l on peut attendre d un traitement en regard de ses effets indésirables. La confiance est essentielle L expérience a montré que l état d esprit et l attitude face à la maladie influencent aussi la tolérance au traitement. Souvent, le seul mot de chimiothérapie déclenche des peurs, partiellement fondées, mais aussi des sentiments né gatifs dus à des informations inexactes, incomplètes ou encore dépassées. Si vous avez des préoccupations, n hésitez pas à en faire part à votre équipe soignante et à lui poser toutes vos questions. Il est particulièrement important qu une relation de confiance vous lie à l équipe médicale. De l aide est disponible Peut-être aurez-vous par ailleurs besoin d un soutien psychologique professionnel. En effet, il vous faudra assumer non seulement le cancer et les traitements, mais aussi toutes les circonstances nouvelles qui entourent la maladie. L accompagnement psychologique pourra éventuellement concerner aussi certains de vos proches. Votre équipe médicale vous donnera les informations nécessaires à ce propos. Différentes méthodes complémentaires peuvent aussi offrir une aide précieuse. La ligue contre le cancer de votre canton ou la Ligne Info- Cancer (voir p. 44) sont à même de vous informer. Enfin, d autres brochures de la Ligue contre le cancer abordent les effets de la maladie et des traitements, ainsi que les méthodes complémentaires, leurs risques et leurs bénéfices; vous y trouverez des nombreux conseils (voir annexes). Rien ne sert d attendre Votre médecin vous informera des effets indésirables possibles auxquels vous attendre. Au moindre doute concernant votre état de santé, n attendez pas la consultation suivante, téléphonez immédiatement. C est la meilleure manière de remédier à certains inconvénients peut-être en partie évitables avant qu ils n empirent. 24 Les traitements médicamenteux des cancers

25 Conseils en cas de Les effets indésirables les plus courants liés à une chimiothérapie sont énumérés ci-dessous. Les cytostatiques, encore fréquemment utilisés, sont à l origine de bon nombre d entre eux. Les effets secondaires des autres thérapies sont souvent différents, ils sont abordés dans les pages relatives à ces traitements. Attention, vous ne souffrirez pas de tous ces effets indésirables! Pour vous aider à sélectionner les informations qui vous seront utiles, vous trouverez à la fin de cette brochure quelques lignes à remplir avec votre équipe médicale concernant les désagréments potentiels liés à votre thérapie (voir p. 50). Troubles veineux en cas de perfusion De nombreux cytostatiques sont administrés par injection intraveineuse ou au goutte-à-goutte (perfusion). Il vous faudra toujours observer si une injection provoque une brûlure ou une douleur et, le cas échéant, le signaler à la personne qui vous l a faite. Informez-la également si, après l injection, vous avez ressenti une douleur à l endroit où l on vous a piqué. Cathéter Chez certaines personnes, les veines sont peu visibles ou très fines. Dans ce cas, il est possible si la thérapie est prévue sur une longue période de placer sous la peau un cathéter veineux (aussi appelé port-à-cath ) qui facilite grandement l accès répété à une veine et réduit le risque d inflammation. Il s agit le plus souvent d un petit réservoir relié à un tuyau. Ce dispositif est introduit sous la peau par le biais d une petite incision (3 ou 4 cm) et le tuyau est placé dans une veine (dans la région de la clavicule ou du cou). L intervention se fait de manière ambulatoire et nécessite trois ou quatre points de suture. L anesthésie locale la rend totalement indolore. Le cytostatique pourra par la suite être administré avec précision dans la veine par l intermédiaire du cathéter, sans risque de déborder dans les tissus avoisinants. Une fois la cicatrisation terminée, le port d un cathéter veineux ne présente pas de contraintes particulières, il permet de se baigner, de faire du sport, etc. Après la fin de la thérapie, il peut être maintenu en place encore quelque temps. Il sera finalement retiré sous anesthésie locale. Les traitements médicamenteux des cancers 25

26 Modification de la formule sanguine Les globules blancs (leucocytes) se forment dans la moelle osseuse. Les cellules de la moelle osseuse sont particulièrement sensibles aux cytostatiques. Par conséquent, le nombre de leucocytes diminue sous l effet de la chimiothérapie. Or les globules blancs ont pour fonction de protéger le corps des infections. Si leur taux dans le sang tombe trop bas, il y a donc risque accru d infection. C est pourquoi durant toute la thérapie, les analyses de sang régulières sont indispensables. Dans l intervalle qui sépare deux cycles thérapeutiques, ces analyses de sang peuvent aussi être faites par votre médecin de famille. Prendre des précautions Lorsque le nombre des leucocytes tombe au-dessous de la valeur limite la plupart du temps pour quelques jours seulement il est indispensable de prévenir les infections. Hygiène et propreté sont les premières mesures à prendre. Lavez-vous les mains souvent, en particulier avant les repas et après être passé aux toilettes, gardez les ongles courts et propres. Désinfectez bien chaque blessure et protégez-la d un pansement. Il est également recommandé durant cette période d éviter les endroits trop fréquentés et le contact avec des personnes enrhumées. Les traitements dentaires qui ne sont pas urgents seront reportés à une date ultérieure. Les plaquettes (ou thrombocytes) se forment aussi dans la moelle osseuse, et sont responsables de la coagulation du sang. Le nombre de plaquettes peut diminuer en raison de la maladie et des traitements, ce qui peut entraîner un risque accru d hémorragies. Faites alors attention à ne pas vous cogner pour éviter les bleus (hématomes) et à ne pas vous couper ou vous blesser. Evitez pendant un temps toute activité sportive im- Les infections, à prendre au sérieux! Si malgré toutes ces mesures de précaution, vous contractez une infection (par exemple rhume, infection urinaire ou foyer purulent) et si votre température dépasse 38,0 C, pré venez immédiatement votre médecin. Très vraisemblablement, dans ce cas, un antibiotique vous sera prescrit. En effet, il ne faut pas prendre les infections à la légère lorsque le nombre de leucocytes diminue. 26 Les traitements médicamenteux des cancers

27 Que faire? Veillez à observer une bonne hygiène buccale afin de prévenir au maximum les désagréments. Brossez-vous les dents régulièrement avec une brosse propre et douce et un dentifrice fluoré doux (p. ex. un dentifrice pour enfant) après chaque repas et avant d aller vous coucher. N oubliez pas de vous rincer abondamment la bouche à l eau. Evitez les solutions de rinçage fortes ou alcoolisées, ainsi que le fil dentaire penpliquant un risque de blessure. Portez des gants pour effectuer les tâches ménagères, utilisez un rasoir électrique. Les interventions dentaires ou les injections intramusculaires sont également déconseillées durant cette période. S il vous arrive de saigner sans pouvoir arrêter le flux de sang (saignements de nez par exemple) ou si vous avez tendance à avoir beaucoup de bleus, consultez votre médecin. Inflammations de la muqueuse de la bouche et de la gorge Les cellules de la muqueuse buccale se divisent rapidement. Elles sont par conséquent très sensibles à l effet des cytostatiques. Le traitement peut provoquer une irritation et une inflammation de la bouche. Il est important que la muqueuse de la bouche et de la langue ainsi que les dents restent humides et propres. Sous l effet du traitement, il peut arriver que les glandes salivaires sécrètent trop de salive, mais le plus souvent celle-ci se raréfie, ce qui provoque une sécheresse buccale et un sentiment de soif, accompagnés d une modification ou d une perte du goût. La muqueuse buccale peut alors s endommager, et des plaies peuvent apparaître, voire s infecter. Ces effets indésirables peuvent survenir à différents moments, selon le médi cament. Dans la plupart des cas ils régressent après l arrêt du traitement. > > Informez immédiatement le personnel soignant des symptômes que vous pourriez observer, ne serait-ce qu une légère sensation de brûlure ou une légère rougeur dans la bouche. Votre médecin pourra vous indiquer comment y remédier, voire adapter, si nécessaire, le dosage de vos médicaments pour le cycle suivant. > > Prenez rendez-vous pour une consultation auprès d un conseiller en alimentation, vous pourrez ainsi planifier vos repas. Les traitements médicamenteux des cancers 27

28 dant un temps, ils ne feraient qu irriter davantage la muqueuse et les gencives. Vous pouvez aussi utiliser de l eau salée pour vous rincer: mélangez une demi-cuillère à une cuillère à café de sel de cuisine avec un litre d eau. Si vous avez des sécrétions sèches (p. ex. si vous ne produisez plus assez de salive), vous pouvez éventuellement encore ajouter une demicuillère à une cuillère de bicarbonate de soude (ou de levure chimique) à votre solution de rinçage. Les prothèses dentaires nécessitent des soins spécifiques. Prenez conseil auprès de votre équipe soignante, spécialement en cas d inflammation. Vous trouverez d autres informations sur les aliments conseillés ou déconseillés dans la brochure «Difficultés alimentaires en cas de cancer» disponible auprès des ligues cantonales contre le cancer (adresses pp ). Nausées et vomissements Les nausées et les vomissements sont provoqués par une réaction de l estomac aux médicaments anticancéreux et/ou par une action du cytostatique sur les régions du cerveau responsables des nausées et des vomissements. Des réactions psychiques (aversion contre le traitement) peuvent venir s y ajouter. Au cours des dix dernières années, ces phénomènes ont fait l objet d intenses recherches médicales: grâce à une nouvelle famille de médicaments contre les nausées, la plupart des chimiothérapies sont devenues plus supportables. Néanmoins, ces médicaments antiémétiques doivent être pris selon la prescription de votre médecin, pour qu ils puissent déployer toute leur efficacité. Si votre traitement antitumoral vous est administré sous forme de comprimés, prenez-les toujours à la fin du repas, de préférence le soir, sauf avis contraire du médecin. Là également, veillez à boire beaucoup. Si vous souffrez malgré tout de nausées ou de vomissements, vous devez absolument en informer votre équipe médicale. 28 Les traitements médicamenteux des cancers

29 Troubles digestifs (constipation, diarrhée) Certains cytostatiques, mais aussi les médicaments contre les nausées ou contre les douleurs peuvent entraîner des problèmes de constipation car ils ralentissent l activité des intestins. Or une bonne activité intestinale est importante. Si vous allez moins à selle que d habitude, vous pouvez stimuler le transit en prenant du sirop de figues, du jus de pruneaux ou un léger laxatif que vous obtiendrez en pharmacie (les mucilages ne sont pas indiqués). Il est également important de s alimenter de manière équilibrée et sur - tout de boire beaucoup. Si ces mesures sont insuffisantes, informez-en l équipe soignante. D autres cytostatiques peuvent provoquer des diarrhées, probablement dues à une détérioration des cellules de la muqueuse intestinale. Là aussi, il faut boire suffisamment, de préférence par petites quantités, et souvent. Le bouillon est particulièrement recommandé car il compense la perte de sel due à la diarrhée. Evitez les aliments qui favorisent le transit intestinal comme le melon, le raisin ou les crudités. Si la diarrhée persiste, votre médecin vous prescrira un médicament. Si ces mesures ne suffisent pas, informez-en absolument votre équipe soignante. Perte d appétit Un traitement anticancéreux peut diminuer l envie de manger. Cette perte d appétit est partiellement causée par les effets indésirables de la chimiothérapie nausées, vomissements, irritations de la muqueuse buccale. Ces inconvénients sont passagers et disparaissent après la thérapie. Restez à l écoute de vos envies, c est très important pour votre bien-être personnel: mangez ce que vous aimez, privilégiez les petites collations plus fréquentes et partagez ces moments avec les personnes dont la compagnie vous est agréable. Evitez au maximum toutes les odeurs qui vous sont désagréables. Bon nombre de personnes sous traitement ont un faible pour les aliments légers, fruités, frais ou salés. A vous de voir ce qui vous fait du bien. Vous trouverez plus d informations sur le thème de l alimentation à la page 35. Les traitements médicamenteux des cancers 29