Services de médecine du travail

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1 Conférence internationale du Travail 70 e session 1984 Rapport V (2) Services de médecine du travail Cinquième question à l'ordre du jour Bureau international du Travail Genève

2 ISBN ISSN Première édition 1984 Les désignations utilisées dans cette publication, qui sont conformes à la pratique des Nations Unies, et la présentation des données qui yfigurent n'impliquent de la part du Bureau international du Travail aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays ou territoire, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières. Les articles, études et autres textes signés n'engagent que leurs auteurs et leur publication ne signifie pas que le Bureau international du Travail souscrit aux opinions qui y sont exprimées. Les publications du Bureau international du Travail peuvent être obtenues dans les principales librairies ou auprès des bureaux locaux du BIT. On peut aussi se les procurer directement, de même qu'un catalogue ou une liste des nouvelles publications, à l'adresse suivante: Publications du BIT, Bureau international du Travail, CH-1211 Genève 22, Suisse. Imprimé en Suisse

3 TABLE DES MATIÈRES Pages INTRODUCTION 1 RÉPONSES DES GOUVERNEMENTS ET COMMENTAIRES 3 CONCLUSIONS PROPOSÉES 137

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5 INTRODUCTION A sa 221 e session (novembre 1982) le Conseil d'administration du Bureau international du Travail a décidé d'inscrire à l'ordre du jour de la 70 e session (1984) de la Conférence internationale du Travail la question suivante: «Services de médecine du travail». Conformément à l'article 39 du Règlement de la Conférence, qui a trait aux stades préparatoires de la procédure de double discussion, le Bureau a établi un rapport préliminaire ' destiné à servir de base à la première discussion de cette question. On trouve dans ce rapport, après une présentation de la question, une analyse de la législation et de la pratique concernant ce sujet dans différents pays. Ce rapport, qui se terminait par un questionnaire, a été communiqué aux gouvernements des Etats Membres de l'oit, qui étaient invités à faire parvenir leurs réponses au Bureau le 30 septembre 1983 au plus tard. Au moment de la rédaction du présent rapport, le Bureau avait reçu les réponses des soixante-seize Etats Membres suivants: République fédérale d'allemagne, Arabie Saoudite, Argentine, Australie, Autriche, Bahrein, Bangladesh, Belgique, RSS de Biélorussie, Brésil, Bulgarie, Burundi, Canada, République centrafricaine, Chili, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, Djibouti, République dominicaine, Dominique, Egypte, Emirats arabes unis, Equateur, Espagne, Etats- Unis, Ethiopie, Finlande, France, Gabon, Ghana, Grèce, Guinée, Guinée equatoriale, Guyane, Hongrie, Inde, République islamique d'iran, Italie, Japon, Jordanie, Kenya, Madagascar, Malaisie, Malawi, Maroc, Mexique, Mozambique, Norvège, Nouvelle-Zélande, Ouganda, Pakistan, Panama, Pays-Bas, Pérou, Philippines, Portugal, République démocratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni, Rwanda, Sierra Leone, Sri Lanka, Suisse, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Tchécoslovaquie, Trinité-et-Tobago, Tunisie, Turquie, RSS d'ukraine, URSS, Uruguay, Zambie. Les gouvernements de trente-deux Etats Membres (République fédérale d'allemagne, Autriche, Bulgarie, Cuba, Danemark, Dominique, Egypte, Espagne, Etats-Unis, Finlande, France, Guinée, Guyane, Hongrie, Japon, Madagascar, Malaisie, Mexique, Norvège, Pakistan, Panama, Philippines, Portugal, République démocratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni, Sierra Leone, Suisse, Tchécoslovaquie, Trinité-et-Tobago, RSS d'ukraine, Zambie) ont indiqué que leurs réponses avaient été établies après consultation des organisations d'employeurs et des organisations de travailleurs ou ont fait connaître dans leurs réponses les opinions exprimées sur certains points par ces organisations. D'autres gouvernements ont communiqué séparément les opinions exprimées par les 1 BIT: Services de médecine du travail, Conférence internationale du Travail, 70 e session, 1984, rapport V ( 1 ). 1

6 Services de médecine du travail organisations d'employeurs ou les organisations de travailleurs; ces opinions n'ont pas été reproduites dans le rapport. Le présent rapport a été établi sur la base des réponses des Etats Membres, dont l'essentiel est reproduit ci-après ' avec de brefs commentaires: les conclusions proposéesfigurentà lafindu document. Si la Conférence estime qu'il convient d'adopter un ou plusieurs instruments internationaux concernant les services de médecine du travail, le Bureau rédigera, sur la base des conclusions qui auront été approuvées par la Conférence, un ou plusieurs projets d'instruments, en vue de les soumettre aux gouvernements. Il appartiendra alors à la Conférence de se prononcer définitivement à ce sujet lors d'une session ultérieure. 1 Pour répondre aux vœux de la Conference, un effort de concision a été fait dans la présentation des réponses. 2

7 RÉPONSES DES GOUVERNEMENTS ET COMMENTAIRES Sous ce titre figurent en substance les observations générales formulées par les gouvernements ainsi que leurs réponses aux questions. Le texte de chaque question est reproduit, puis suivi d'une liste des gouvernements qui ont répondu, répartis selon la nature de leur réponse (affirmative, négative ou autre); lorsqu'un gouvernement présente des observations qui nuancent ou expliquent sa réponse, l'essentiel en est reproduit après ladite liste, en suivant l'ordre alphabétique des pays. Lorsqu'un gouvernement donne une seule et même réponse à plusieurs questions, l'essentiel en est donné sous la première de celles-ci; pour les suivantes, le rappel est fait par une note de bas de page. Les réponses sont suivies de brefs commentaires du Bureau renvoyant au point correspondant (ou aux points correspondants) des conclusions proposées, à la fin du rapport. Les gouvernements du Tchad et de la Sierra Leone n'ont pas répondu de façon détaillée au questionnaire. L'essentiel de ces réponses figure sous «Observations générales». Certains gouvernements ont, dans leurs réponses, communiqué des informations sur la législation ou la pratique nationales. Ces renseignements, très utiles pour le travail du Bureau, n'ont été reproduits que lorsqu'ils étaient indispensables à la compréhension de la réponse correspondante. Observations générales Australie. En Australie, les services de médecine du travail sont organisés à trois niveaux différents: par les gouvernements des Etats et du territoire, par des organismes particuliers et par des médecins praticiens attachés en tant que médecins-conseils aux entreprises. En outre, le Conseil national de la santé et de la recherche médicale, en tant que conseiller du gouvernement fédéral et des gouvernements des Etats, a récemment publié un guide pour l'organisation de ces services. Actuellement, le gouvernement fédéral n'a que des pouvoirs limités en matière de législation sur cette question. Les Etats, par contre, ont toute latitude de légiférer dans ce domaine. Conscient de la nécessité d'intégrer la médecine du travail dans un cadre général, le gouvernementfédéralse propose de créer une commission nationale de la sécurité et de la médecine du travail. Le gouvernement attend avec intérêt de disposer de directives internationales en ce qui concerne les buts de ces services, mais reconnaît que les ressources nécessaires pour les atteindre pourraient ne pas être disponibles. Par ailleurs, le gouvernement ne serait pas prêt à appuyer un instrument qui rendrait obligatoire l'organisation de services dans des entreprises présentant un niveau de risque très bas ou encouragerait la mise en place de services faisant double emploi avec ceux qui existent. Bulgarie. Telle qu'elle ressort du rapport et de la pratique des différents pays, l'activité de ces services englobe un ensemble d'actions qui sortent du cadre de la médecine du travail. Leurs tâches spécifiques devraient être les examens médicaux préventifs faits périodiquement. Aussi faudrait-il que les futurs instruments concernent «l'assistance médicale aux travailleurs sur les lieux de travail» et pas seulement «les services de médecine du travail». En outre, ainsi que cela est fait en Bulgarie, il conviendrait d'inclure dans le champ d'activité de l'instrument les institutions (y compris les ministères), les organisa- 3

8 Services de médecine du travail tions publiques et autres établissements où travaille le personnel. En Bulgarie, c'est le service national d'épidémiologie et les sections qui en dépendent qui s'occupent de prévention, en vue de protéger la santé et l'aptitude au travail des travailleurs et de prolonger la durée de leur vie active. Danemark. Le gouvernement déclare qu'au Danemark on considère que les buts d'un service de médecine du travail sont bien plus étendus que ne le sont les responsabilités pouvant être assumées par un organisme médical avec un personnel sanitaire placé sous la responsabilité d'un médecin compétent. Il serait donc préférable que l'instrument de l'oit sur cette question s'inspire beaucoup plus de la conception danoise, à savoir que le service doit être fondé sur une base médico-technique dans le but de prévenir les lésions professionnelles et d'améliorer la sécurité et la santé des travailleurs. Cette conception explique certaines difficultés dans la préparation des réponses au questionnaire, et le gouvernement attire spécifiquement l'attention sur la définition des services de médecine du travail, qui est trop restrictive. Italie. Le gouvernement est en principe d'accord avec les textes soumis dans le rapport V ( 1 ) et informe qu'il n'a pour l'instant que des observations concernant certaines questions. Japon. En vue de la prévention des lésions professionnelles (y compris les maladies professionnelles), il est important de préciser qui doit être responsable de la santé et de la sécurité des travailleurs. Le gouvernement estime que l'employeur, dont relève la responsabilité de la conduite de l'entreprise, doit aussi assumer la pleine responsabilité de la surveillance de la santé de ses travailleurs et des conditions du milieu de travail. Médecins du travail, hygiénistes industriels et autres spécialistes doivent assister l'employeur selon leurs compétences respectives. Ce système s'est montré le plus efficace pour protéger et améliorer la santé des travailleurs. Le rapport du Bureau met en évidence les diversités qui existent dans les divers pays en matière de services de médecine du travail. Il faudra donc que le nouvel instrument tienne compte de ces diversités et évite de formuler des dispositions trop strictes et détaillées sur l'organisation de ces services. Malawi. Le gouvernement indique qu'il n'a reçu aucune observation ni amendement des organisations intéressées. Il estime que le texte proposé constitue une base satisfaisante de discussion. Norvège. En tenant compte de l'attention toute particulière donnée dans le rapport à la nécessité d'une collaboration étroite entre le personnel de la médecine du travail et celui des diverses spécialités de l'hygiène industrielle, il est bien normal d'envisager que le personnel médical et celui de l'hygiène industrielle soient réunis, sur le plan administratif et sur celui de l'organisation, dans un même service, ou dans une structure desservant plusieurs entreprises. Si l'on considère que le personnel médical et celui de la sécurité sont des partenaires indispensables dans l'accomplissement efficace des activités visant à la prévention, on peut douter de l'opportunité de placer le personnel médical, et en particulier le médecin du travail, dans une position spéciale, ainsi que l'impliquent certaines questions figurant dans le questionnaire. En premier lieu, les services de médecine du travail devraient être organisés dans toutes les entreprises où peuvent exister des risques d'atteintes à la santé. En Norvège, la question est réglée par la loi sur le milieu de travail et l'inspection du travail a établi un plan quinquennal concernant plusieurs industries, qui consiste à évaluer le milieu de travail de chaque établissement en fonction des risques pour la santé auxquels les travailleurs pourraient être exposés. Sierra Leone. Le gouvernement indique qu'ayant consulté les organisations d'employeurs et de travailleurs il n'a pas d'observation ou d'amendement à proposer et qu'il considère le questionnaire comme étant une bonne base pour la première discussion de la question des services de médecine du travail. Tchad. Le gouvernement rappelle que le Code du travail de 1966 fait obligation à toute entreprise d'assurer un service médical à ses travailleurs. L'exiguïté des moyens matériels et financiers disponibles et la pénurie de personnel qualifié n'ont pas permis de donner à ces dispositions un début d'application satisfaisante. En effet, le décret institutif de ces 4

9 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 1 services, prévu par le Code du travail, n'a pas encore été adopté. Le département du Travail, en collaboration avec celui de la Santé publique, veille à ce que chaque entreprise d'une certaine importance ait un contrat avec un médecin agréé pour assurer les soins aux travailleurs. Il s'agit le plus souvent de médecins généralistes, jamais de spécialistes en médecine du travail. La médecine curative, et quelquefois la médecine préventive, est assurée par les services de la santé publique. Le gouvernement suit avec grand intérêt les efforts visant à l'établissement de normes internationales dans le domaine des services de médecine du travail, qu'il s'efforcera, le moment venu, de ratifier et d'appliquer. I. Forme de l'instrument Estimez-vous que la Conférence internationale du Travail devrait Qu. 1 adopter un ou plusieurs instruments sur les services de médecine du travail? Nombre total de réponses: 74. Affirmatives: 72. République fédérale d'allemagne, Arabie Saoudite, Argentine, Australie, Autriche, Bahrein, Bangladesh, Belgique, RSS de Biélorussie, Brésil, Bulgarie, Burundi, Canada, République centrafricaine, Chili, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, Djibouti, République dominicaine, Egypte, Emirats arabes unis, Equateur, Espagne, Etats-Unis, Ethiopie, Finlande, Gabon, Ghana, Grèce, Guinée, Guinée equatoriale, Guyane, Hongrie, Inde, République islamique d'iran, Italie, Japon, Jordanie, Kenya, Madagascar, Malaisie, Maroc, Mexique, Mozambique, Norvège, Nouvelle-Zélande, Ouganda, Pakistan, Panama, Pays- Bas, Pérou, Philippines, Portugal, République démocratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni, Rwanda, Sri Lanka, Suisse, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Tchécoslovaquie, Trinité-et-Tobago, Tunisie, Turquie, RSS d'ukraine, URSS, Uruguay, Zambie. Négative: 1. Dominique. Autre: 1. France. Etats- Unis. Oui. La protection de la santé des travailleurs est un objectif national aux Etats-Unis et ce sujet devrait être traité par la Conférence internationale du Travail en vue de l'adoption de normes concernant l'organisation de services de médecine du travail. Dans le passé, l'oit a adopté des normes pour des industries particulières ou pour certains types d'activité. Bien que ces normes soient importantes, il appartient aussi aux employeurs et aux syndicats d'examiner la question, d'une portée plus générale, de la santé sur les lieux de travail. Le milieu de travail, du fait des activités qui y ont lieu, peut avoir une incidence marquée sur la santé des travailleurs. En centrant l'attention sur le milieu de travail dans son ensemble, l'oit peut apporter une contribution importante au bien-être de tous les travailleurs. France. La question reste ouverte. Guyane. Oui, car les services généraux de santé n'accordent normalement pas une attention prioritaire aux problèmes de la médecine du travail. 5

10 Qu. 1, 2 Services de médecine du travail Kenya. Oui, les instruments fourniraient un guide pour l'élaboration d'une politique nationale, ainsi que pour les programmes d'autres organisations intéressées aux services de médecine du travail. La presque totalité des réponses reçues étant affirmatives, les conclusions proposées figurant à la fin du présent rapport prévoient l'adoption de deux nouveaux instruments en la matière (point 1). Qu. 2 Estimez-vous que l'instrument ou les instruments devraient revêtir la forme d'une recommandation, d'une convention ou d'une convention complétée par une recommandation? Dans le dernier cas, veuillez indiquer les dispositions qui, à votre avis, devraientfigurerdans la convention. Nombre total de réponses: 71. Affirmatives pour l'adoption d'une recommandation: 21. Australie, Canada, Chili, Dominique, Egypte, Equateur, Etats-Unis, Guinée, Guinée equatoriale, Guyane, Inde, République islamique d'iran, Japon, Norvège, Nouvelle-Zélande, Pakistan, Pérou, Roumanie, Royaume-Uni, Trinité-et-Tobago, Uruguay. Affirmatives pour l'adoption d'une convention: 8. Bahrein, Brésil, Djibouti, Emirats arabes unis, Maroc, Rwanda, Sri Lanka, Swaziland. Affirmatives pour l'adoption d'une convention complétée par une recommandation: 42. République fédérale d'allemagne, Arabie Saoudite, Argentine, Autriche, Bangladesh, Belgique, RSS de Biélorussie, Bulgarie, Burundi, République centrafricaine, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, République dominicaine, Espagne, Ethiopie, Finlande, Gabon, Ghana, Grèce, Hongrie, Jordanie, Kenya, Madagascar, Malaisie, Mexique, Mozambique, Ouganda, Panama, Pays-Bas, Philippines, Portugal, République démocratique allemande, Suisse, Tanzanie, Tchécoslovaquie, Tunisie, Turquie, RSS d'ukraine, URSS, Zambie. République fédérale d'allemagne. La convention devrait traiter les questions de principe et, le cas échéant, être complétée par une recommandation. Argentine. On devrait adopter une convention complétée par une recommandation qui étende la portée de la recommandation (n 112) sur les services de médecine du travail, Australie. En tenant compte de la recommandation n 112, l'instrument devrait prendre la forme d'une recommandation supplémentaire. Autriche. Les instruments devraient prendre la forme d'une convention complétée par une recommandation. Les dispositions mentionnées dans les parties II, III, IV et V devraientfigurerdans une convention. Bahrein. L'instrument devrait prendre la forme d'une convention à condition qu'il soit suffisamment souple pour s'adapter aux divers degrés de développement social et économique des Etats Membres. 6

11 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 2 RSS de Biélorussie. Il faudrait adopter une convention complétée par une recommandation. Bulgarie. La convention comprendra les questions fondamentales relatives à la création des services comme le champ d'application, les fonctions et l'organisation. Dans la recommandation pourraient figurer des normes concernant le personnel, l'équipement, la formation, les activités en matière de santé publique, la surveillance et l'amélioration du milieu de travail, l'organisation des dossiers médicaux, etc. Burundi. Une convention complétée par une recommandation conviendrait mieux. Les dispositions suivantes pourraient contribuer à l'efficacité des instruments: «insister sur la protection des travailleurs contre toute atteinte à la santé pouvant résulter de leur travail ou des conditions dans lesquelles celui-ci s'effectue», «contribuer à l'établissement et au maintien du plus haut degré possible de bien-être physique et mental». Canada. La médecine du travail n'est pas encore reconnue au Canada en tant que spécialisation. C'est pourquoi l'instrument devrait prendre la forme d'une recommandation. Colombie. Une convention complétée par une recommandation. Devraient figurer dans la convention tous les aspects essentiels que doit présenter un service de médecine du travail pour assurer une protection adéquate. Dans la recommandation, on pourrait placer tous les points qui ne sont pas fondamentaux mais dont l'application serait souhaitable, spécialement par les pays développés. Cuba. Une convention complétée par une recommandation. Les points essentiels qui devraient figurer dans la convention devraient être: examen à caractère préventif, examen d'embauchage et examens périodiques, surveillance biologique des travailleurs exposés à des risques spécifiques, surveillance du milieu de travail par des inspections sanitaires et étude des risques qu'il présente. Ces points seront développés en tenant compte des possibilités d'application dans les Etats Membres de l'organisation. Danemark. Il est difficile de se prononcer à ce stade. Toutefois, en principe, le gouvernement préfère une convention complétée par une recommandation. La Confédération danoise des employeurs est en faveur d'une recommandation. Emirats arabes unis. Une convention, en raison de l'attention accordée aux conventions et du fait que le rapport V ( 1 ) montre que, malgré les différences dans les prestations assurées par ces services dans les divers Etats Membres, le principe de leur existence est pour ainsi dire reconnu par tous. Etats-Unis. L'instrument devrait prendre la forme d'une recommandation. Le rapport V ( 1 ) met en évidence les problèmes de structure que pose l'organisation des services de médecine du travail plutôt qu'il ne définit des objectifs. Cela peut créer des difficultés d'application, et le rejet d'une convention pour des raisons de ce genre peut porter préjudice au but, bien plus important, qui est d'améliorer les conditions pouvant influencer la santé sur les lieux de travail. L'organisation des employeurs préfère aussi une recommandation du fait des implications financières de ces services et de la diversité des prestations qui existent déjà. France. La question reste ouverte. Guyane. Une recommandation, car une convention peut être trop astreignante et soulèverait des difficultés de ratification. Hongrie. Vu l'importance de la question, une convention serait préférable. L'adoption d'une convention complétée par une recommandation serait également acceptable. Dans ce cas, les dispositions figurant aux questions 3 à 10 (2), 17, 18, 23, 24, 26, 27, 30 à 32, 36 à 39, 41, 43 à 45, 48, 50, 54 à 59 devraient être incluses dans la convention et les autres pourraient faire l'objet d'une recommandation. 7

12 Qu. 2 Services de médecine du travail Inde. La recommandation n 112 avait souligné le besoin d'une poutique générale en cette matière. Les spéciabstes en médecine du travail et les ressources nécessaires font encore défaut à l'heure actueue dans de nombreux pays en développement, et la ratification d'une convention se heurterait donc à des difficultés. Le but étant de développer un ensemble de directives concernant la politique et les principes de base que les pays Membres devraient adopter pour l'établissement de services de médecine du travail, l'instrument devrait prendre la forme d'une recommandation. Italie. Il est prématuré de donner, à ce stade, un avis quant à la forme de l'instrument. Le gouvernement se réserve de faire connaître son opinion à la fin de la discussion à la prochaine session de la Conférence. Les avis des partenaires sociaux à ce sujet ont été contradictoires. Jordanie. Une convention complétée par une recommandation. La convention devrait inclure les directives générales les plus importantes applicables dans tous les pays. Madagascar. Oui, une convention complétée par une recommandation. La convention définirait le cadre de ce que représente un service de médecine du travail: l'obligation de son institution, son rôle essentiel, les examens obligatoires, les moyens minimaux (personnel, équipement). La recommandation, tout en donnant plus de détails que la convention, dépasserait ce qui est prévu par celle-ci. Mexique. Il faudrait que la convention définisse clairement la responsabilité en ce qui concerne la prévention des risques professionnels et l'obligation de consacrer les moyens nécessaires à la création de services médicaux d'entreprise ou interentreprises qui incombent à toute entreprise productrice de biens ou de services. Mozambique. Compte tenu de la situation économique du pays et du manque de personnel spécialisé l'instrument devrait revêtir la forme d'une recommandation. Norvège. Le gouvernement est en faveur d'une recommandation. La Fédération générale des syndicats, l'association des infirmières et celle des aides-infirmières sont en faveur d'une convention complétée par une recommandation. Ouganda. En raison du niveau différent de développement, il est mieux d'avoir un instrument qui oblige tous les Etats Membres à instituer des services élémentaires de médecine du travail et un autre instrument qui prévoie des services plus élaborés. Panama. Une convention complétée par une recommandation. Les dispositions qui devraient figurer dans la convention sont les suivantes: surveillance de la santé des travailleurs; surveillance du milieu de travail; prestations de médecine préventive et curative; éducation, formation et conseils; sources de financement; organisation; obligation de leur mise en place. Pays-Bas. Une convention, éventuellement complétée par une recommandation. Toutefois, la convention devrait se limiter à énoncer les principes les plus importants, tels que la définition des services de médecine du travail, la description des activités minimales de ces services, l'indépendance des experts, la collaboration avec les représentants des travailleurs. Pérou. Une recommandation. Portugal. La convention devrait être souple de manière à pouvoir être appliquée dans tous les pays, indépendamment de leur degré de développement. Elle devrait comprendre les fonctions du service, son organisation et ses conditions de fonctionnement. République démocratique allemande. Les fonctions et les modalités d'organisation générale des services de médecine du travail, leurs liens avec l'etat et les autres questions de principe de ce genre devraient être réglementés par une convention, qui pourrait être complétée par une recommandation. Roumanie. Une recommandation, en raison de la variété des formules utilisées à présent dans les divers pays pour l'organisation s'occupant de médecine du travail. 8

13 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 2, 3 Royaume- Uni. Une recommandation, destinée à réviser et à remplacer la recommandation n 112. La diversité des fonctions et des modalités d'organisation des services de médecine du travail ainsi que la variété des méthodes employées pour leur institution (législation, négociation volontaire, etc.) feraient qu'une convention ne serait qu'une brève déclaration de principes, un instrument inapproprié. Une recommandation constituerait un guide plus utile. Bien que de nombreuses fonctions figurant dans le questionnaire soient acceptables en principe, tout Membre doit être libre de décider de ses priorités ainsi que des méthodes les plus pratiques pour les mettre en œuvre. Les réponses du gouvernement doivent être interprétées à la lumière de ces observations. Suisse. Une convention complétée par une recommandation, la convention permettant d'élaborer des dispositions-cadres et la recommandation des normes plus souples. Tunisie. Dans la convention devraient figurer, outre la définition de la mission de la médecine du travail donnée par le Comité mixte OIT-OMS pour la médecine du travail en 1950, les dispositions d'ordre général relatives aux principes fondamentaux, au champ d'application et aux fonctions des services de médecine du travail. Turquie. Une convention complétée par une recommandation. Il faudrait inclure dans la convention les dispositions suivantes: formation spécifique postuniversitaire des médecins du travail et des hygiénistes industriels, formation spéciale du personnel infirmier affecté aux services de médecine du travail, organisation des services de médecine du travail dans le cadre général de la santé publique. RSS d'ukraine. Les dispositions de principe devraient figurer dans une convention; les autres, telles que l'hétérogénéité des champs d'application, des fonctions et de structure, figureraient dans une recommandation. URSS. Le gouvernement est d'avis qu'il conviendrait d'adopter une convention complétée par une recommandation. L'importance des questions traitées, soulignées dans les résolutions de la Conférence, les instruments internationaux existants et le PIACT, parle en faveur d'une convention. Il faudrait placer dans la convention les dispositions principales et dans la recommandation celles qui ont trait à l'hétérogénéité des champs d'application, des fonctions, de l'organisation des services, ainsi que des situations de fait telles que l'éloignement des entreprises par rapport aux grands centres, l'insuffisance de spécialistes dans certains pays, etc. La majorité des gouvernements ayant proposé que l'instrument prenne la forme d'une convention complétée par une recommandation, les conclusions proposées ont été rédigées en conséquence (point 2). II. Définitions Estimez-vous que l'instrument ou les instruments devraient définir les Qu. 3 services de médecine du travail comme des services organisés sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci en vue de protéger les travailleurs contre toutes atteintes à la santé pouvant résulter de leur travail ou des conditions dans lesquelles celui-ci s'effectue et de promouvoir leur santé? Nombre total de réponses: 72. 9

14 Qu. 3 Services de médecine du travail Affirmatives: 56. République fédérale d'allemagne, Arabie Saoudite, Argentine, Australie, Bahrein, Bangladesh, Belgique, RSS de Biélorussie, Brésil, République centrafricaine, Chili, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, République dominicaine, Dominique, Egypte, Emirats arabes unis, Equateur, Espagne, Ethiopie, France, Gabon, Ghana, Grèce, Guinée, Guinée equatoriale, Guyane, Hongrie, Inde, République islamique d'iran, Madagascar, Maroc, Mexique, Mozambique, Norvège, Nouvelle-Zélande, Ouganda, Pakistan, Panama, Pérou, Philippines, Portugal, Royaume-Uni, Rwanda, Sri Lanka, Suisse, Swaziland, Tanzanie, Trinité-et-Tobago, Tunisie, Turquie, RSS d'ukraine, URSS, Uruguay. Autres: 16. Autriche, Bulgarie, Burundi, Canada, Djibouti, Etats-Unis, Finlande, Japon, Jordanie, Kenya, Malaisie, Pays-Bas, République démocratique allemande, Roumanie, Tchécoslovaquie, Zambie. République fédérale d'allemagne. Oui, mais en limitant ces conditions au monde du travail. Argentine. Ces services devraient être organisés sur les lieux de travail dans le cas d'entreprises occupant cent cinquante travailleurs ou plus, ou à proximité de ceux-ci, lorsque le nombre de travailleurs est inférieur à ce chiffre. Australie. Oui; on pourrait également mentionner la prévention, la mesure, l'évaluation et le contrôle des risques. En outre, la définition pourrait faire référence au but à atteindre qui consiste à réaliser un lieu de travail avec le minimum de risques pour les travailleurs et la possibilité de s'engager dans des activités de recherche. Autriche. Les services de médecine du travail devraient être organisés dans les «entreprises», car les termes de «lieu de travail» sont en général compris dans un sens trop étroit. En outre, pour préciser le champ de compétence de ces services, il conviendrait de compléter le mot «santé» par les mots «psychique et physique». Enfin, à la place de la notion de service de médecine du travail, il faudrait utiliser celle de service de «surveillance médicale» pour souligner davantage l'évolution intervenue ces derniers temps et qui tend à mettre l'accent sur la protection du travailleur plutôt que sur les questions d'organisation. Bulgarie. On pourrait définir plus largement les services de médecine du travail comme étant des services organisés dans l'entreprise, à proximité de celle-ci ou en relation avec d'autres collectifs de travail en vue de défendre les intérêts des travailleurs contre tout danger menaçant leur santé qui pourrait provenir de leur travail, des conditions dans lesquelles celui-ci s'effectue ou même de leur présence dans l'entreprise. Le but de ces services est de promouvoir la santé des travailleurs. Burundi. Compte tenu de la pénurie de personnel qualifié en médecine du travail et de la structure économique du pays, il conviendrait de définir ces services comme étant organisés à proximité des lieux de travail; ils pourraient ainsi fonctionner comme services communs à un certain nombre d'entreprises. Canada. La définition qui figure dans la recommandation n 112 est plus complète car elle couvre aussi les aspects ergonomiques et la santé mentale. Toutefois, il faudrait supprimer le terme «bien-être» qui y figure, pour être en accord avec la convention n 155. Djibouti. Seulement «à proximité des lieux de travail». Etats-Unis. Cette définition devrait en premier heu souligner le but du service, qui est de protéger les travailleurs contre les atteintes à la santé pouvant résulter du milieu de travail. Elle pourrait également inclure l'amélioration de la santé en général. La définition ne devrait pas mentionner la localisation du service. Finlande. L'organisation des services de médecine du travail dépend des conditions nationales et géographiques. La localisation du service (dans l'entreprise, à proximité de celle-ci, ou plus éloignée) ne doit pas être fixée de façon stricte. 10

15 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 3 France. Oui. Le Conseil national du patronat français (CNPF) note que, dans la suite du questionnaire, il apparaît une confusion entre «services de médecine du travail» et «médecins du travail». Japon. Le gouvernement estime que le rôle des services de médecine du travail est de fournir une assistance technique et spécialisée à la demande de l'employeur, qui est responsable de la surveillance de la santé. Il est donc proposé de remplacer la phrase: «comme services organisés sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci» par «comme des services qui sont organisés sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci et qui s'acquittent de leurs fonctions à la demande de l'employeur». Si cette proposition n'est pas acceptée, le gouvernement propose d'insérer l'expression «à la demande de l'employeur» dans chacune des dispositions des questions 14, 18, 19, 21, 24, 25, 50 et 53. Jordanie. Il est suggéré d'ajouter la définition suivante: «... et de mettre sur pied une unité pour la recherche scientifique, en vue d'approfondir tous les problèmes qui peuvent se poser sur les lieux de travail, de telle manière que l'on puisse faire des études comparatives avec des chercheurs dans d'autres pays». Kenya. Oui, toutefois cette définition n'inclut pas les services organisés par le gouvernement, les services privés ou ceux des municipalités, qui ne se trouvent pas nécessairement sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci. La formulation de la disposition devrait être élargie pour inclure ces services. Malaisie. Oui, toutefois, si le but est celui d'assurer une protection des travailleurs contre les atteintes à la santé, il importe peu de préciser où les services doivent être situés, pour autant que les prestations en question soient fournies. Mozambique. Oui, ces services devraient être intégrés dans les activités du ministère de la Santé. Norvège. Oui, voir également sous «Observations générales». Nouvelle-Zélande. Oui. En Nouvelle-Zélande, la définition de «santé professionnelle» (occupational health) vise les interactions entre les personnes et le milieu de travail, ainsi que la prévention des maladies engendrées'par les conditions de travail. Parmi les disciplines concernées par la surveillance de la «santé professionnelle», il y a la «médecine du travail» (occupational medicine) et l'hygiène industrielle (occupational hygiene). Panama. Les instruments devraient définir les services de médecine du travail comme des services établis sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci, ou dans le cadre des institutions de santé de l'etat, ou dans des zones où les activités sont regroupées en raison de leurs caractéristiques. Ils s'inscrivent dans le cadre de la protection du bien-être physique et mental des travailleurs. Pays-Bas. Oui, mais la définition devrait aussi tenir compte du cas où le service ne pourrait pas se trouver sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci, par exemple pour les installations en haute mer. République démocratique allemande. Oui, mais il faudrait faire ressortir la responsabilité de l'entreprise en ce qui concerne l'aménagement des conditions de travail, c'està-dire la protection élémentaire des travailleurs contre les risques pour la santé. Le service de médecine du travail ne peut, à lui seul, garantir cette protection. Roumanie. La réponse du gouvernement précise l'organisation des services médicaux dans les entreprises: dispensaires de médecine générale et «cabinets» de médecine du travail. La même structure se retrouve au niveau des centres qui, dans les zones industrielles, ont la charge de plusieurs entreprises et dans les polycliniques desservant un certain territoire. Les dispensaires, en plus des prestations de médecine générale, déploient une action dans le domaine de la médecine préventive (examen d'embauchage, prescription de travail léger pour maladies chroniques, etc.). Les «cabinets» de médecine du travail exercent une action exclusivement préventive telle que le contrôle des lieux de travail et le dépistage des facteurs de stress, et dirigent l'activité médicale et préventive des dispensaires. La définition qui figure dans le questionnaire devrait donc tenir compte de ces aspects. 11

16 Qu. 3 Services de médecine du travail Royaume-Uni. Oui, si la «promotion de la santé» comprend les répercussions de la santé du travailleur sur sa capacité de travail. Tchécoslovaquie. Le gouvernement propose la définition suivante: «Les services de médecine du travail sont des services de santé publique qui offrent les soins de santé à un ensemble de travailleurs déterminés; leur objectif principal est d'améliorer et de protéger la santé des travailleurs contre les effets défavorables des conditions de travail et du milieu de travail. En fonction de leurs caractéristiques, ils devraient être organisés soit directement sur les lieux de travail, soit à proximité de ceux-ci, éventuellement aussi dans un autre endroit approprié.» Le gouvernement est en effet d'avis qu'il convient d'organiser certains centres de médecine du travail à une bonne distance de l'entreprise lorsqu'il s'agit, par exemple, de maisons de convalescence d'entreprise, de sanatoriums, etc. URSS. Oui. Le plus rationnel serait de leur donner la forme d'une institution faisant partie d'un système officiel de santé publique, en précisant qu'ils ne doivent pas être assujettis à la direction d'une entreprise ou à une association d'entreprises, et qu'ils doivent être financés par des fonds publics. Zambie. Les services de médecine du travail ne devraient pas s'occuper seulement du lieu de travail, mais aussi du milieu où vivent les travailleurs. Ils devraient donc être définis eh conséquence. La grande majorité des gouvernements a estimé que la définition proposée était acceptable. Quelques gouvernements voudraient préciser certains aspects concernant la mise en œuvre des services, comme par exemple la dimension de l'entreprise et le nombre minimal de travailleurs à partir duquel de tels services devraient être établis, la présence et l'importance de risques pour la santé sur les lieux de travail, l'appartenance des services à d'autres structures. Le Bureau n'a pas estimé approprié de restreindre, à ce stade, la portée des instruments. Certains gouvernements ont soulevé des objections contre la spécification de l'emplacement du service. Le Bureau s'est penché sur cette question et a estimé que, pour tenir compte des diverses situations locales, il convenait de laisser plus de latitude à ce sujet; aussi propose-t-il de supprimer, dans les conclusions proposées en vue d'une convention, les mots «sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci» (point 4), mais de conserver cette spécification dans les conclusions proposées en vue d'une recommandation, tout en l'assouplissant par l'introduction des mots «dans toute la mesure possible» (point 43). Deux observations et certaines observations générales ont souligné les tendances actuelles dans le domaine de la santé professionnelle qui s'orientent vers la prise en charge plus complète de la protection de la santé des travailleurs en couvrant également la surveillance des aspects techniques du contrôle des facteurs susceptibles d'avoir des répercussions sur la santé. Cette approche multidisciplinaire a été partiellement retenue dans le questionnaire, lorsqu'il traite de la surveillance du milieu de travail. Tout en reconnaissant qu'au sein des services de médecine du travail la collaboration de l'hygiéniste industriel, ainsi que celle de l'ingénieur de sécurité, devient de plus en plus étroite et nécessaire, et que, dans certains pays, elle a été institutionnalisée dans le cadre de services multidisciplinaires capables de fournir une approche globale à la protection de la santé des travailleurs, le Bureau a estimé plus approprié de laisser, à ce stade, la question ouverte. 12

17 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 4 Estimez-vous qu'aux fins de l'instrument ou des instruments l'exprès- Qu. 4 sion «médecin du travail» devrait être utilisée pour désigner un médecin affecté à un service de médecine du travail? Nombre total de réponses: 72. Affirmatives: 56. Bahrein, Bangladesh, Belgique, RSS de Biélorussie, Brésil, Burundi, Canada, République centrafricaine, Chili, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, Djibouti, République dominicaine, Dominique, Egypte, Equateur, Ethiopie, Finlande, France, Gabon, Ghana, Grèce, Guinée, Guinée equatoriale, Guyane, Hongrie, Inde, République islamique d'iran, Japon, Jordanie, Kenya, Malaisie, Maroc, Mexique, Norvège, Nouvelle-Zélande, Ouganda, Pakistan, Panama, Pays-Bas, Pérou, Philippines, Portugal, Royaume-Uni, Rwanda, Sri Lanka, Swaziland, Tanzanie, Tchécoslovaquie, Trinité-et-Tobago, Tunisie, Turquie, RSS d'ukraine, Uruguay. Négatives: 3. Arabie Saoudite, Emirats arabes unis, Madagascar. Autres: 13. République fédérale d'allemagne, Argentine, Australie, Autriche, Bulgarie, Espagne, Etats-Unis, Mozambique, République démocratique allemande, Roumanie, Suisse, URSS, Zambie. République fédérale d'allemagne. Aux fins de l'instrument ou des instruments, un médecin du travail devrait être une personne habilitée à exercer la profession médicale et qui possède les connaissances de médecine du travail nécessaires pour s'acquitter des fonctions qui lui sont confiées. Arabie Saoudite. Non. Il est préférable d'utiliser l'expression «médecin du service de médecine du travail». Argentine. On suggère la dénomination de «médecin spécialisé en médecine du travail». Australie. Cette définition pourrait aussi s'appliquer aux médecins spécialistes en médecine du travail et sécurité. Autriche. Oui, mais il doit en outre posséder les qualifications nécessaires. Bulgarie. On pourrait utiliser la formule «médecin d'atelier» car les tâches de ces services sont plus étendues que celles relevant de la médecine du travail. Canada. Oui, car il doit avoir une connaissance approfondie de tous les facteurs professionnels pouvant affecter la santé des travailleurs et devrait avoir une fonction préventive en ce qui concerne les maladies. Ainsi l'appellation de «médecin du travail» tendra à désigner un médecin comme étant en meilleure mesure d'établir une relation entre certains symptômes ou certaines affections et le milieu de travail. République centrafricaine. Oui, mais il faudrait préciser que ces médecins, ou les médecins inspecteurs du travail, devraient recevoir une formation appropriée. Djibouti. Oui, mais pas d'une manière exclusive. Emirats arabes unis. Non, il vaut mieux employer l'expression «médecin de la médecine du travail» ou «spécialiste de la médecine du travail». Etats-Unis. Oui, mais seulement si le médecin a reçu ce titre d'une commission reconnue. Dans certains cas, l'expression «praticien de la médecine du travail» pourrait mieux convenir. France. Oui. Le Conseil national du patronat français estime qu'il ne suffit pas que le médecin soit «affecté» à un service, mais il serait souhaitable qu'il ait la formation et la compétence nécessaires. 13

18 Qu. 4, 5 Services de médecine du travail Grèce. Oui, sans pour autant exclure la possibilité pour le médecin de s'occuper de problèmes épidémiologiques et biostatistiques. Madagascar. Non, l'expression «médecin d'entreprise» serait moins restrictive. Mozambique. L'expression «médecine du travail» devrait se référer aux services médicaux concernés par les problèmes du travail. République démocratique allemande. Oui, mais il faudrait recommander qu'il possède les qualifications nécessaires. Roumanie. Les services de médecine du travail doivent employer seulement des médecins spécialistes. Royaume-Uni. Oui, à condition qu'il soit clair que ces termes ne signifient pas nécessairement que le médecin est un spécialiste en médecine du travail. Suisse. Il convient de distinguer le médecin d'entreprise, qui est au service d'une entreprise, et le médecin du travail dépendant d'un centre de médecine du travail, qui offre ses services aux entreprises dont la taille ou les moyens definancementne permettent pas d'engager un médecin d'entreprise. URSS. Il serait plus exact de le définir comme «médecin spécialiste en médecine du travail». Zambie. Le «médecin du travail» est un médecin spécialisé dans ce domaine. Bien que la plupart des réponses soient favorables à la définition proposée, il ressort des observations fournies par les gouvernements qu'une confusion involontaire pourrait se faire entre la notion de «médecin du travail» en tant que médecin affecté à un service de médecine du travail et la notion de «médecin du travail» en tant que «spécialiste» en médecine du travail. La dénomination «médecin du travail» correspond en fait, dans de nombreux pays, à un titre de spécialisation reconnu ou à l'obtention d'un certificat délivré à la suite de cours postuniversitaires spécialisés. Le Bureau a donc estimé préférable que la définition figurant à cette question ne soit pas reprise dans les conclusions proposées, mais, au vu des observations reçues, une importance particulière a été donnée à la question des qualifications du médecin en charge ou affecté à un service de médecine du travail tant dans les conclusions proposées en vue d'une convention (point 16) que dans les conclusions proposées en vue d'une recommandation (point 49 (1)). III. Champ d'application Qu. 5 Estimez-vous que l'instrument ou les instruments devraient prévoir que des services de médecine du travail devraient exister dans toutes les branches de l'activité économique et pour toutes les entreprises? Nombre total de réponses: 72. Affirmatives: 50. République fédérale d'allemagne, Argentine, Bahrein, Belgique, RSS de Biélorussie, Bulgarie, Burundi, Canada, République centrafricaine, Chili, Chypre, Colombie, Cuba, Danemark, Djibouti, République dominicaine, Dominique, Egypte, Equateur, Espagne, Finlande, France, Gabon, Ghana, Grèce, 14

19 Réponses des gouvernements et commentaires Qu. 5 Guinée, Guinée equatoriale, Hongrie, Japon, Kenya, Madagascar, Malaisie, Maroc, Mexique, Nouvelle-Zélande, Ouganda, Panama, Pays-Bas, Pérou, Portugal, Roumanie, Rwanda, Sri Lanka, Swaziland, Tanzanie, Tchécoslovaquie, Trinitéet-Tobago, Tunisie, Turquie, Uruguay. Négatives: 16. Australie, Autriche, Bangladesh, Brésil, Ethiopie, Guyane, Inde, République islamique d'iran, Jordanie, Mozambique, Pakistan, Philippines, République démocratique allemande, Royaume-Uni, Suisse, Zambie. Autres: 6. Arabie Saoudite, Emirats arabes unis, Etats-Unis, Norvège, RSS d'ukraine, URSS. Arabie Saoudite. Le gouvernement estime que certaines branches de l'activité économique devraient être exclues, en particulier celles qui, de par leur nature, n'exposent pas les travailleurs à des accidents du travail ni à des maladies professionnelles; il conviendrait aussi d'exclure les petites entreprises. Australie. Non. De nombreux métiers ne comportent pas de risques spéciaux pour la santé et ne justifient donc pas l'établissement de services de médecine du travail. Il faut considérer le coût élevé de ces services pour les petites entreprises, et envisager éventuellement de fixer une dimension minimale pour les entreprises auxquelles l'instrument devrait s'appliquer. Il est fort possible que cette dimension varie d'une branche d'activité à l'autre, selon la gravité des risques. En ce qui concerne l'étendue et l'importance des fonctions, il faudra tenir compte des besoins, ainsi que de la situation géographique. Voir aussi sous «Observations générales». Bahrein. Oui, cela est souhaitable, à condition que l'application soit progressive, en tenant compte des conditions locales et des ressources disponibles. Bangladesh. Cette question devrait être laissée à la discrétion des pays Membres. Toutefois, un effort devrait être fait dans cette direction. RSS de Biélorussie. Oui. Des services de médecine du travail doivent être établis dans toutes les entreprises, lieux de travail et branches de l'activité économique, sans exception; les instruments internationaux ne doivent prévoir aucune exception quant au champ d'application de leurs dispositions. Burundi. Oui, il faudrait prévoir cette possibilité pour que, le moment venu, les services de médecine du travail puissent s'étendre à toutes les branches d'activité économique et à toutes les entreprises. Canada. Au Canada, seule une minorité de la main-d'œuvre peut bénéficier, dans une certaine mesure, de prestations de médecine du travail. Seul l'etat de Québec a une législation complète à cet égard. Compte tenu de la situation actuelle en matière de personnel spécialisé, même si l'on avait une obligation générale en ce qui concerne l'organisation de services de médecine du travail, il faudrait assouplir son application et établir des priorités. Toutefois, le gouvernement est en faveur d'une obligation générale. République centrafricaine. Oui, mais sur le plan pratique il faudrait admettre le principe de services de médecine du travail interentreprises et fixer un nombre minimal de travailleurs pour l'institution de ces services. Chili. Oui, mais l'application de cette disposition devrait être progressive. Danemark. Oui; toutefois, la Confédération des employeurs est d'avis que les services de médecine du travail devraient être organisés seulement là où le travail comporte des risques spéciaux pour la santé. Emirats arabes unis. Ces services devraient exister dans toutes les branches d'activité économique, mais l'instrument devrait fixer, sur la base de l'effectif, la dimension minimale des entreprises qui seront tenues de créer un service de médecine du travail. 15

20 Qu. 5 Services de médecine du travail Etats-Unis. Il est important que tous les travailleurs, sur tous les lieux de travail, soient informés des risques potentiels pour la santé et que l'on établisse des programmes et des procédures pour les identifier et les éliminer. Il existe toutefois des cas où il est nécessaire de prévoir certaines dérogations, en raison du manque de personnel. Ainsi, par exemple, s'il y a dix travailleurs ou moins sur les lieux de travail, leur inclusion dans un programme de médecine du travail peut se heurter à des difficultés pratiques. On pourrait, toutefois, les inclure dans un programme d'éducation et de formation. Par ailleurs, de nombreux lieux de travail pourraient ne pas exiger les services d'un personnel de santé spécialement formé; par exemple les prestations de santé peuvent se limiter à celles relatives aux premiers secours et aux soins d'urgence, qui ne doivent pas être nécessairement fournis par un service de médecine du travail. Ethiopie. Non; pour faciliter une plus large ratification des instruments par les pays en développement, il faudrait tenir compte de leurs ressources limitées. L'application des instruments à toutes les branches d'activité économique reviendrait à méconnaître cette réalité. Ghana. Oui; toutefois, il faudrait inclure des limitations en tenant compte du personnel médical, des ressources disponibles, etc. L'ampleur et le champ d'application de ces services pourraient être limités en fonction de ces considérations. Guinée. Oui, autant que possible. Guyane. L'organisation de ces services pourrait bien dépasser les moyens de certaines entreprises, d'où la nécessité de s'appuyer sur des services publics. Inde. L'instrument devrait permettre aux pays Membres d'en appliquer les dispositions aux secteurs économiques pour lesquels il existe un système d'inspection du travail. Il devrait donc être souple et tenir compte des conditions locales. République islamique d'iran. Pour le moment, le gouvernement estime qu'il ne serait pas réalisable pratiquement de mettre en place des services de médecine du travail dans toutes les branches d'activité économique et dans toutes les entreprises. Japon. Oui; toutefois, les limitations qui figurent aux questions 6 et 7 devraient figurer dans l'instrument, pour tenir compte des difficultés que posent certaines industries (par exemple la navigation maritime) ou les dimensions limitées des entreprises. Dans ces cas, les services généraux de santé représentent une solution satisfaisante. Jordanie. Le gouvernement estime qu'une telle disposition ne devrait pas figurer dans une convention, mais qu'elle pourrait être mentionnée dans une recommandation. Kenya. Oui, cela aurait pour résultat une amélioration du niveau de santé de la population en général. Madagascar. Oui, mais dans la mesure du possible. Maroc. Oui, en principe. Mozambique. Les services de médecine du travail devraient être organisés dans les entreprises qui présentent des risques élevés ou dans les grandes entreprises, ou bien encore pour un certain nombre de petites entreprises dans une même zone géographique. Norvège. Le gouvernement est d'avis que cette disposition indique un objectif à atteindre. La Confédération des employeurs est du même avis. La Confédération des syndicats est d'accord avec cette disposition. Nouvelle-Zélande. Oui; toutefois, ces dispositions pourraient soulever des difficultés car la plupart des entreprises de Nouvelle-Zélande ont moins de cinquante travailleurs. Ouganda. Oui. Au cas où le personnel médical ferait défaut, les soins de santé primaires administrés par des travailleurs convenablement formés pourraient combler les besoins. Panama. Les services de médecine du travail devraient être organisés dans toutes les branches d'activité économique et dans toutes les entreprises, compte tenu de l'importance 16