IDENTITÉ DU PATIENT DONNÉES GÉNÉRALES

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Augustin Duquette
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1 Rempli par : Validé par : EDMUS Formulaire détaillé : 1/Données de base 1/ EDMUS Coordinating Center, Lyon NOM : IDENTITÉ DU PATIENT Date de naissance: Jour Mois Année Prénom : Nom de jeune fille : Homme Femme Addresses Patient Généraliste Neurologue DONNÉES GÉNÉRALES Taille (cm) : Poids (kg) : Profession Forme particulière de SEP Droitier Gaucher Ambidextre Le patient connaît le diagnostic : Non Oui Date du premier examen dans le service : Aucune Encephalomyélite disséminée aiguë Myélite transverse Maladie de Devic Variante de Marburg Sclérose concentrique de Balo Maladie de Schilder Autre, préciser : Famille Effectif de la fratrie du patient : Rang du patient dans la fratrie : Le patient est un jumeau : Non Oui... Préciser : Monozygote Dizygote Le patient est caucasoïde: Non Oui... Si non, préciser : Autre(s) cas de SEP dans la famille : Non Oui... Préciser : Nombre d enfants du patient : Garçons Filles Total Autres maladies Patient Famille du patient Tabac Alcool Autre toxique Maladie auto-immune Hypertension Migraine Cancer Autre : Peut interférer avec le handicap dû à la SEP : Confirmé par Lien de parenté : neurologue : Lien de parenté : Maladie :

2 EDMUS Formulaire détaillé : 1/Données de base 2/ EDMUS Coordinating Center, Lyon Éducation Ecole primaire Collège, lycée Baccalauréat DEUG, licence, maîtrise Diplôme de 3 e cycle (DEA, doctorat) DONNÉES SOCIO-ECONOMIQUES Statut marital Célibataire Marié(e) / concubin(e) / PACS Divorcé(e) / séparé(e) Veuf, veuve Statut professionnel Travail à l extérieur Travail à la maison Au foyer Étudiant Au chômage (indemnisé) Sans emploi, à la recherche d un emploi Sans emploi, ne cherche pas d emploi Invalide, moins de 60 ans Invalide, plus de 60 ans Retraité, non invalide, moins de 60 ans Retraité, non invalide, plus de 60 ans Statut domestique Seul Avec époux(se) / partenaire Avec frère ou sœur Avec enfant(s) Avec parent Avec autre membre de la famille Avec ami(e) / compagnon(e) Aide à domicile Avec compagnon(e) en relation avec la maladie Maison de retraite, médicalisée ou non Durée du travail Temps plein Temps partiel Travail adapté COMMENTAIRES

3 EDMUS Formulaire détaillé : 1/Données de base 3/ EDMUS Coordinating Center, Lyon Phase rémittente ÉPISODES NEUROLOGIQUES SUCCESSIFS Phase progressive ou (A) 1 ère relapse (B) Nouvelle poussée (C) Sans poussée inaugurale / (D) Avec poussée inaugurale (E) Poussée surajoutée Date de début de l'épisode Jour Mois Année Début SEP Date et/ou nombre d'épisodes incertains Type de l'épisode (cf. classification ci-dessus) Sémiologie de l'épisode Ne sait pas Troubles de la marche ou de l'équilibre Gêne des membres inférieurs Gêne des membres supérieurs Tr. sensitifs subjectifs (douleurs, paresthésies ) Troubles sphinctériens Troubles sexuels Troubles oculomoteurs Atteinte motrice du visage Atteinte sensitive du visage Vertiges, hypoacousie Troubles de la parole ou de la déglutition Baisse d'acuité visuelle (NORB) Troubles cognitifs Troubles psychiatriques Symptômes paroxystiques Fatigue Autre(s) Caractéristiques de l'épisode Symptômes Nouveaux / Récurrents / Préexistants Événement associé Si oui: trauma / stress / infection / vaccination / grossesse Autre, préciser Sévérité Récupération Certitude Hospitalisation Traitement corticoïde Minime / Modérée / Forte Complète / Incomplète / Nulle Possible / Probable / Certaine Si oui, durée en jours Si oui, i.v. / i.m. / oral

4 HISTORIQUE DU HANDICAP IRRÉVERSIBLE (EDMUS Grading Scale) Score (PM = périmètre de marche) : Date : Mois Année 1 Aucune gêne fonctionnelle. Minimes anomalies à l examen neurologique Gêne fonctionnelle minime et autre que locomotrice. Peut courir PM illimité d une traite, mais ne peut courir ; ou : gêne fonctionnelle significative, mais autre que locomotrice Marche sans aide ; PM limité mais > 500 mètres d une traite Marche sans aide ; PM < 500 mètres d une traite A Marche avec aide unilatérale permanente. PM < 100 mètres d une traite B Marche avec aide bilatérale permanente. PM < 100 mètres d une traite Confiné à l intérieur. Quelques pas à l aide des murs et meubles. PM < 20 mètres d une traite Confiné au fauteuil. Incapable de faire un pas. Mouvements utiles des membres supérieurs Confiné au lit. Totalement dépendant. Pas de mouvement utile des membres supérieurs Décès... Dû à la SEP : Oui Non, préciser :... Vérification par pathologiste : Non Oui, préciser :... HISTORIQUE DES CRITÈRES DE DIAGNOSTIC (dates de première positivité) Céphalique Critères de Paty Critères de Barkhof I R M Médullaire Cervical Dorsolombaire Nouvelle(s) lésion(s) (selon critères de McDonald) Jour Mois Année LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN POTENTIELS ÉVOQUÉS (index IgG et/ou bandes oligoclonales) Visuels Auditifs du tronc cérébral Somesthésiques Moteurs DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Ne sait pas / Normal / Anormal Valeur / Commentaire Vitesse de sédimentation des hématies Protéine C-réactive Anticorps antinucléaires Anticorps spécifiques d organe HIV Borellia burgdorferi HTLV 1 & VDRL & TPHA Acides gras à très longue chaîne Lactate/pyruvate Enzymes leucocytaires Vitamine B Enzyme de conversion de l angiotensine EDMUS Formulaire détaillé : 1/Données de base 4/ EDMUS Coordinating Center, Lyon

5 HISTORIQUE DES TRAITEMENTS DE LA SEP Nom Date Date du médicament de début d'arrêt Jour Mois Année Jour Mois Année Raison de l'arrêt Arrêt programmé Intolérance locale Intolérance générale Intolérance biologique Absence d efficacité Convenance personnelle Effet indésirable grave Autre(s) Commentaire COMMENTAIRES EDMUS Formulaire détaillé : 1/Données de base 5/ EDMUS Coordinating Center, Lyon

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