C.C.A.S DEMANDE D ACCES A L EPICERIE SOCIALE ET SOLIDAIRE - LE TISSAGE DES SOLIDARITES - ANNEE 2017 NOM: PRENOM:

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1 C.C.A.S DEMANDE D ACCES A L EPICERIE SOCIALE ET SOLIDAIRE - LE TISSAGE DES SOLIDARITES - ANNEE 2017 NOM: PRENOM:

2 SITUATION DE LOGEMENT Propriétaire Locataire Hébergé(e) en famille ou chez un tiers Sans domicile fixe En structure d hébergement RESSOURCES MENSUELLES MONTANTS NATURE Demandeur Conjoint Autres Salaires Rémunération de Formation ARE : allocation de retour à l emploi Allocation de solidarité : - Alloc. Spécifique de solidarité - Alloc. D insertion - Alloc. Equivalent retraite Maladie : - Indemnités journalières - Compléments de salaire Invalidité : - Pension d invalidité - Rente accident de travail Handicap adulte : - AAH - ACH Handicap enfant : AEH Personnes âgées/retraites : - Pension de retraite - Pension complémentaire - Pension de réversion - Allocation veuvage - Allocation supplémentaire (ex : FNS) Prestations familiales : - AF, complément familial - PAJE - AJPP - API - ASF RSA Allocations Logement (APL, ALS, ALF) Autre(s) (préciser nature : fonciers, mobiliers, pension alimentaire, ) TOTAL DES RESSOURCES TOTAL GENERAL RESSOURCES DU FOYER

3 DEMANDEUR Nom et prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Situation professionnelle N sécurité sociale N allocataire CAF ou MSA N Pôle emploi DEMANDEUR CONJOINT Marié(e) Célibataire Vie maritale PACS Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Adresse ou domiciliation du demandeur : Code postal : Ville : Téléphone : Activité du demandeur : Salarié ou travailleur indépendant : Type de contrat : CDD CDI Nom entreprise: Nombre de salariés: Demandeur d emploi : êtes-vous inscrit à l ANPE/ Pôle emploi? oui Retraité Etudiant Autre (inactif), précisez Situation inconnue non Le ménage est-il bénéficiaire de : RSA API CMU Le demandeur est-il bénéficiaire de : AAH ASS COMPOSITION DU FOYER : Nom et Prénom Lien de parenté Date de naissance Situation Au foyer (cocher si oui) Hors foyer (cocher si oui)

4 CHARGES MENSUELLES : Nature Règlement à (nom de l organisme créancier) Détail Montant mensuel (charge mensualisée pour les charges annuelles) Logement Assurances Mutuelle(s) Pension alimentaire Frais de garde Autres (préciser) TOTAL DES CHARGES Loyer Loyer annexe (garage, box, ) Charges collectives Eau/Gaz/Electricité Téléphone fixe et portable Taxe d habitation+ redevance TV Taxe foncière (dont taxe d enlèvement des ordures ménagères) logement Véhicule Vie Santé RESSOURCES-CHARGES= Avez- vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France? NON OUI, Indiquer le montant mensuel : Si oui, depuis quand : / / / Date d échéance du dernier remboursement : / / /

5 PIECES JUSTIFICATIVES : Situation personnelle et familiale : Ressources : Dépenses : - Photocopie de la carte d identité ou de la carte de séjour du demandeur. - Pour les ménages dont les enfants sont rattachés au foyer fiscal : photocopie du livret de famille. - En cas de divorce : photocopie du jugement de divorce. En cas de non-paiement de la pension alimentaire par l obligé, photocopie du dépôt de plainte pour abandon de famille. - Justificatif de domiciliation sur la commune depuis au moins 6 mois (taxe d habitation, facture téléphonique, quittance de loyer, ). - Notification manuscrite du demandeur, précisant de manière succincte sa situation et les raisons (familiale, professionnelle ou financière) qui le poussent à solliciter une aide alimentaire auprès CCASS. - Une photocopie des justificatifs de tous les revenus du demandeur et de son conjoint, ainsi que de toutes les personnes majeures, hébergées dans le foyer et ayant des revenus : Bulle n de paie des 3 derniers mois. A esta on CAF du mois précédent la demande. Feuille de décompte des indemnités journalières de la CPAM A esta on de la pension d invalidité Retraite/Pension complémentaire, Autres - En cas de déclaration comme demandeur d emploi : Fiche de perception des allocations pôle emploi/ Fiche de non perception des allocations du mois précédent la demande du mois en cours. - En cas d absence totale de revenus de la part du conjoint ou du demandeur : courrier explicatif et attestation de non perception des allocations CAF et Pôle emploi. - Copie complète de la fiche d imposition ou attestation de nonimposition, du demandeur et de son conjoint en cas de déclaration séparée. - Justificatif de loyer précisant le montant du loyer. - Pour toutes les personnes présentes sur le territoire de la commune depuis plus de 1 an : copie de la taxe d habitation ou de la taxe foncière. Pour que le dossier, 1 ère demande ou renouvellement, puisse être instruit et passer en commission d attribution de l aide alimentaire, l intégralité des informations et des pièces justificatives demandées doivent être fournies. A noter que dans le cadre de l étude du dossier de demande, le CCAS est susceptible de demander à la personne tous les pièces justificatives qu elle estime nécessaire, même celles qui n ont pas été mentionnées ci-dessus. L accès à l épicerie n est accordé que pour une période de 6 mois. A l issue de cette période, et après avoir respecté le délai de carence, le bénéficiaire pourra renouveler sa demande, mais il devra de nouveau fournir l intégralité des pièces justificatives mentionnées. Les dossiers incomplets ne seront pas traités par la commission d attribution de l aide alimentaire.

6 NOTIFICATION MANUSCRITE DU DEMANDEUR : DATE : / / / Je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à transmettre les justificatifs nécessaires à l instruction de ma demande. J autorise la transmission de mon dossier aux organismes concernés. Signature du demandeur Signature de Monsieur le Maire ou Par délégation de l Adjoint au Maire, délégué au bureau d aide sociale