DOSSIER ADMINISTRATIF D ADMISSION

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1 UNITE POUR MALADES DIFFICILES (UMD) CENTRE HOSPITALIER DU ROUVRAY I/UMD/02/A DOSSIER ADMINISTRATIF D ADMISSION Dossier à compléter et à transmettre à : CENTRE HOSPITALIER DU ROUVRAY Renseignement UMD Service de l Accueil et de la Gestion des Malades Secrétariat 4 Rue Paul Eluard Tél : BP 45 Fax : SOTTEVILLE LES ROUEN CEDEX 1 Mail : Tél : Fax : Mail : I ) ETABLISSEMENT DE SANTE DEMANDEUR Nom de l établissement : Adresse :. Commune : CP :. Code FINESS établissement :.. Personne à contacter du service des admissions/bureau des entrées Nom :..Prénom :.Fonction : Tél :.Fax :.Mail : SERVICE/UNITE MEDICAL DEMANDEUR :. Médecin responsable :. Secrétariat médical : Tél : Fax : Mail : 2 ) PATIENT CONCERNE (copie pièce identité à transmettre) NOM : Prénom :.. Date de naissance : à Dépt ou pays :. Nationalité :. Adresse : Commune CP : Tél portable :.. SDF : OUI Situation familiale :..Nb d enfants :. Modalités éventuelles de visite des enfants mineurs 1

2 .... SITUATION PROFESSIONNELLE AVANT HOSPITALISATION Profession exercée :.. Dernier employeur :.. Si demandeur d emploi : Pôle Emploi (Nom et Adresse de l Agence) :..... N de dossier :.. Le patient est mineur Autorité parentale (père/mère) Nom..Prénom.Adresse Tél... Si mineur confié à l ASE (copie décision du Conseil Général) Service de l ASE compétent (Adresse/Tél/Fax/Mail)... Si tuteur ou curateur (Références, adresse/tél/fax/mail) Niveau de scolarité ou d étude du mineur : Le patient est détenu Date d incarcération : N d écrou :. Date de fin de peine :.. Maison d Arrêt /Centre de Détention (Nom, adresse)... Tél greffe : SPIP (éducateur référent) Nom.Prénom.Tél Avocat..Tél Appels téléphoniques autorisés :. Visites autorisées (copie des autorisations de visites en cours) Droits de correspondance : 2

3 3 ) HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE EN SOINS PSYCHIATRIQUES Date d admission en soins sous contrainte dans votre établissement : Régime d hospitalisation (HO HO «pénalement irresponsable» HO détenu) : Préciser Depuis le (Fournir copie arrêté préfectoral ou décision judiciaire) Copie des principales pièces du dossier de HO : - arrêté préfectoral d admission initiale (ou décision judiciaire) - arrêtés préfectoraux de maintien en hospitalisation complète ou sous une autre forme (ex-sortie d essai) et certificats médicaux mensuels intervenus dans les 6 mois - dernière décision (jugement) du Juge des Libertés et de la Détention (JLD) - si irresponsable pénale, copie de la décision de non lieu ou du jugement d irresponsabilité Expertises psychiatriques le cas échéant 4 ) MESURE DE PROTECTION Nature de la mesure de protection tutelle curatelle sauvegarde de justice Depuis le Référence du «tuteur ou curateur» Nom Prénom..Tél.. Adresse Mail. 5 ) FAMILLE ET PROCHES Personnes à prévenir Nom.Prénom Qualité.. Adresse.Tél Personne de confiance (au sens de l article L du CSP) (copie désignation) Nom.Prénom Qualité.. Adresse.Tél 3

4 6 ) ASSURANCE MALADIE ET COMPLEMENTAIRE SANTE ASSURANCE MALADIE N de sécurité sociale : _ / / / / _ / _ / - / Nom de la Caisse de Sécurité Sociale :. Adresse. Tél..Fax Mail. AME : OUI NON Si OUI joindre un justificatif (carte AME) Soins urgents : OUI NON Si OUI joindre un justificatif (refus d AME par ex) Affection Longue Durée ou invalidité : OUI NON Si OUI joindre un justificatif COMPLEMENTAIRE SANTE Mutuelle ou complémentaire santé : OUI NON Si OUI : Nom :...Tél :.. Adresse :. Fax :..Mail : CMU Complémentaire : OUI NON Si OUI joindre un justificatif 7 ) INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES A CARACTERE SOCIAL Assistante Sociale référente de l établissement d origine NOM..Prénom Tél. Fax..Mail RESSOURCES : Traitement/Indemnité journalière (maladie) Attribution : du..au. 4

5 Pension/retraite A.A.H Décision d attribution du.. R.S.A Décision d attribution du.. Si mineur et de 20 ans : Allocation d Education de l Enfant Handicapé (AEEH) CAF (Nom et Adresse). CHARGES Nature des charges (loyer, dettes diverses.) Montant mensuel.. Montant mensuel.. 5

6 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D ADMISSION Documents à transmettre à l appui du dossier d admission au Service de la Gestion Administrative des Malades du CH du ROUVRAY IMPERATIVEMENT AVANT LA DECISION D ADMISSION (Adresse, Tél, Fax et mail en entête du dossier) Le certificat médical détaillé établi par le psychiatre demandant l admission précisant les motifs de la demande d hospitalisation ainsi que le cas échéant les expertises psychiatriques dont le patient a fait l objet L engagement de «ré-hospitalisation» ou de «réincarcération» dans les 20 jours du Préfet du Département de l établissement où est hospitalisé ou est détenu le patient (Paris - Préfet de police) Copie des principales pièces du dossier de HO : - arrêté préfectoral d admission initiale (ou décision judiciaire) - arrêtés préfectoraux de maintien en hospitalisation complète ou sous une autre forme (ex-sortie d essai) et certificats médicaux mensuels intervenus dans les 6 mois - dernière décision (jugement) du Juge des Libertés et de la Détention (JLD) - si irresponsable pénale, copie de la décision de non lieu ou du jugement d irresponsabilité Copie de la pièce d identité (CNI/Permis de Conduire/carte de séjour/passeport/autres ) Copie du jugement de tutelle ou de curatelle Copie Attestation de Sécurité Sociale Copie de la Carte Vitale Un bulletin de sortie Copie de la Carte de Mutuelle ou de complémentaire santé Copie de la carte AME le cas échéant Copie des justificatifs des ressources (traitement/ij/pension/rsa/aah/aeeh/autres) Copie des autorisations des droits de visites en cours pour les détenus Copie décision du Conseil Général d admission d un mineur à l ASE Copie désignation de la personne de confiance par le patient (L CSP) Si détenu, fiche pénale et de renseignement (ensemble des éléments concernant la situation pénale et la dangerosité de l intéressé) 6

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