LE SEVRAGE TABAGIQUE EN Dr LOUTSKI Sandrine Unité d oncologie thoracique GHPSO site de Creil

Transcription

1 LE SEVRAGE TABAGIQUE EN 2017 Dr LOUTSKI Sandrine Unité d oncologie thoracique GHPSO site de Creil

2 LE TABAC EN CHIFFRES 16 millions de fumeurs en France 1/3 des personnes de 15 à 85 ans (32%) fume, ne serait-ce que de temps en temps, cela représente 36% des hommes et 28% des femmes Entre 18 et 34 ans, près d 1 personne sur 2 fume Le tabagisme concerne 1 jeune de 15 à 19 ans sur 3 (32%) Sa prévalence atteint un maximum de 46% chez les femmes de ans et 55% chez les hommes de ans

3 LE TABAC EN CHIFFRES Chaque année le tabagisme actif est considéré comme responsable de plus de décès prématurés en France (18 fois plus que les accidents de la route) La ½ des victimes du tabac meurent jeunes, entre 35 et 69 ans

4 LE TABAC EN CHIFFRES 5000 cancers maladies cardiovasculaires maladies respiratoires causes diverses 18000

5 Les 23 maladies liées au tabac Bouche et Pharynx cancer Poumon Cancer Bronchite chronique Cerveau Accident vasculaire cérébral Larynx et trachée Cancer Inflammation Testicules Fertilité Impuissance Œsophage et estomac Cancer Cœur Ulcère Maladie coronarienne Pancréas Cancer Artères périphériques Artérite des MI Utérus et ovaires Infertilité Avortement Retard de croissance Ménopause précoce Cancer du col Appareil urinaire Cancer de vessie Cancer du rein Peau et phanères Teint gris terne Os ostéoporose

6 LE TABAC EN CHIFFRES Il coûte 47 milliards d euros à la collectivité (12 milliards à la charge de la seule assurance maladie) mais rapporte 15 milliards à l état (taxes diverses) Plus de 54 milliards de cigarettes sont vendues en France chaque année

7 LE TABAC EN CHIFFRES L arrêt du tabac est un traitement majeur en cas de maladie cardiaque ou respiratoire: à après un IDM, cela double les chances de survie à après un cancer du poumon opéré, cela profite plus que la radiothérapie ou la chimiothérapie Il est difficile de savoir combien de personnes arrêtent de fumer chaque année car les fumeurs font souvent plusieurs essais avant de parvenir à arrêter de fumer Plus de la ½ des fumeurs réguliers (58%) hommes ou femmes déclarent avoir envie d arrêter de fumer dont 30% dans les 12 prochains mois Chaque année en France, entre et fumeurs réguliers arrêtent de fumer chaque année pour au moins 1 an

8 Il n est jamais trop tard pour arrêter de fumer 100 Décroissance du souffle en fonction du tabagisme et de l arrêt 80 fumeurs NF pas d arrêt arrêt 45 ans arrêt 65 ans ans

9 Quid du tabagisme passif? Risque durant la grossesse: risque d accouchement prématuré (X2), risque de fausse couche spontanée (X1,5), risque de GEU (X3 pour 20 cig, X5 pour 30 cig) Risque chez l enfant: infections ORL plus fréquentes, asthme de l enfant aggravé par le tabagisme des parents, toux nocturne, augmente le risque de mort subite du nourrisson Risque chez l adulte: irritation (yeux, nez), toux, nausées, céphalées, maladies cardiovasculaires et cancer du poumon

10 POURQUOI? Il y a un PARADOXE entre la connaissance de ces risques et la poursuite de l exposition à ces risques! Pourquoi? A cause de la dépendance induit par le Tabagisme dont le principal agent est la NICOTINE

11 LES EFFETS DU TABAC Le tabac induit une dépendance PSYCHIQUE et PHYSIQUE La dépendance PSYCHIQUE dont le renforcement sera positif: détente, psychostimulation, baisse de l anxiété La dépendance PHYSIQUE dont le renforcement sera négatif: état de manque C est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance PHARMACOLOGIQUE liée à la NICOTINE

12 LA NICOTINE Elle agit directement sur le système nerveux et provoque une dépendance puissante parfois supérieure à celle de la cocaïne ou de l héroïne Une fois inhalée, elle met quelques secondes pour arriver au cerveau Diffusée sous forme de shoot via la cigarette, elle a un effet anxiolytique, coupe faim et stimulant Sous forme de substituts nicotiniques, elle est diffusée de manière lente et progressive sans provoquer le pic de plaisir

13 La nicotine C est donc elle qui est responsable de la dépendance Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque heures La baisse du taux de nicotine pousse à fumer! Le fumeur fume parfois par plaisir, mais beaucoup pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine

14 LE TABAC C EST LE TABAC QUELQUE SOIT SA FORME Pas de différence entre la cigarette, la pipe, le tabac à priser, le tabac à chiquer

15 TEST DE FAGERSTRÖM Il permet de mesurer la dépendance 6 questions qui permettent de calculer le degré de dépendance du fumeur selon le nombre de cigarettes fumées par jour, la façon de fumer au réveil, la difficulté à ne pas fumer Un test plus rapide en 2 questions

16

17

18 LE SEVRAGE TABAGIQUE La décision d arrêter de fumer n est jamais brusque, c est toujours le fruit d une lente maturation Il n y a pas de méthode mais une approche spécifique adaptée à chaque fumeur avec une prise en charge GLOBALE C est le plus souvent un choix PERSONNEL, le fumeur doit peser le pour et le contre du tabagisme

19 Le Cycle du fumeur Ne recommence pas Fumeur satisfait Gère son tabac Recommence Maintien Arrête Fumeur hésitant 1 er stade= fumeur satisfait, heureux 2 ème stade=fumeur indécis, envisage d arrêter à moyen terme 3 ème stade=arrêt du tabagisme, préparation-action 4 ème stade= la maintenance avec des rechutes fréquentes Décide de s arrêter Essaie d arrêter Prêt à arrêter

20 Ce qu il ne faut pas faire: FAUSSES SOLUTIONS Les cigarettes légères: les fumeurs ont tous des façons de fumer différentes et pour combler le rendement des cigarettes légères, leur tabagisme va être accru et supérieur Le tabac à rouler: 4 x plus de produits toxiques Les cigares ou les cigarillos: les fumeurs de cigarettes vont les fumer comme des cigarettes Diminuer le nombre de cigarettes: technique illusoire car le fumeur va inhaler davantage

21 REGLES GENERALES 1 Le fumeur choisis le JOUR J, c est un arrêt brutal et total dès le début Prise en charge de l environnement: Se débarrasser de tous les accessoires du fumeur, avertir l entourage, si le conjoint est fumeur il est souhaitable que la tentative soit faite en couple, sevrage de groupe au travail, éviter le contact avec des fumeurs

22 REGLES GENERALES 2 Prise en charge des facteurs psychologiques: trouver des compensations «à la cigaretteplaisir» par le loisir, sport, lecture, stimulation intellectuelle avec de la vitamine C, gestion du poids+++, gestion de l anxiété avec la pratique d exercices de gestion du stress, prise en charge de la dépression (psychotropes et/ ou antidépresseurs si besoin) Substituts nicotiniques si le test de dépendance à la nicotine ³ 2

23 LE PROBLEME DU POIDS Le plus souvent le fumeur est en sous poids de 0 à 3 kg à cause des effets de la nicotine (augmentation des dépenses caloriques, augmentation de la lipolyse, effet coupe faim) donc à l arrêt du tabac, rattrapage de son poids voire plus La prise de poids est d autant plus forte que la consommation de cigarettes est importante Mais 1/3 des sujets ne prennent pas de poids Pour éviter la prise de poids: conseils diététiques, exercice physique, substituts nicotiniques

24 LES TRAITEMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE Il y a 2 types de traitement pour le sevrage Tabagique: Traitement nicotinique ou substituts nicotiniques (avec pour principe qu en moyenne une cigarette correspond à 1 à 2 mg de nicotine absorbée) Traitement médicamenteux non nicotinique: Varénicline et Bupropion Quid de la cigarette électronique?

25 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Différentes formes: timbre ou patch, comprimé sublingual, gomme, cartouche à inhaler Posologie à adapter au test de dépendance puis à réévaluer ensuite le dosage en substituts nicotiniques doit être d'environ 1 mg de nicotine par cigarette consommée Pas de contre indication chez la femme enceinte ni chez le cardiaque Pourcentage de succès: 2 fois plus de réussite que le placébo Mais encore de nombreuses rechutes à court terme: 80% à 12 mois

26 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les gommes Dose de nicotine libérée = 1mg pour une gomme de 2mg et un peu moins de 2mg pour les gommes de 4mg, Il existe 2 dosages: 2 mg et 4 mg. En général en début de sevrage il faut en utiliser 8 à 12 par jour. La sensation de manque s atténue 2 à 3 minutes après la prise. Pour obtenir une absorption optimale de nicotine, le fumeur doit mâcher la gomme puis la glisser entre la gencive et la joue pendant 10 minutes pour la ramollir. Il doit ensuite répéter cette action toutes les minutes (20 fois en 20 minutes). Au bout de 30 minutes de mastication, la gomme n est plus efficace.

27 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les gommes Attention la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à l inverse, mâchée très lentement. La salive ne doit pas être déglutie ES: douleur des mâchoires, nausées et troubles de la digestion, irritation de la bouche et de la gorge, hoquet, céphalées, éruption cutanée, palpitations

28 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les Comprimés les comprimés sont à sucer ou à faire fondre sous la langue le plus lentement possible Ils évitent les mastications démonstratives des «mâcheurs de chewing-gum» Alternative intéressante pour les personnes allergiques au patch 5 dosages: 1mg, 1,5mg, 2 mg, 2,5mg et 4 mg Une pastille de 2mg libère 2mg de nicotine et celle de 4mg libère 4mg de nicotine En général en début de sevrage il faut utiliser 8 à 12 comprimés par jour. On ne peut pas dépasser 15 comprimés à sucer.

29 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Les Comprimés La durée du traitement est individuelle, mais il est recommandé d aller jusqu à six semaines de traitement pour rompre avec l'habitude de fumer Il faut au fur et à mesure, diminuer le nombre total de comprimés à sucer utilisés par jour Les comprimés à sucer ne peuvent pas être utilisés plus de 9 mois. Si les utilisateurs ressentent toujours le besoin d'un traitement, un médecin doit être consulté ES: nausées, hypersalivation, dyspepsie, brulures gastriques, irritation de la gorge, hoquet, céphalées.

30 Les substituts nicotiniques L inhaleur C est un embout en plastique blanc qui s ouvre en deux pour recevoir une cartouche transparente, interchangeable et contenant un tampon imprégné de nicotine et de menthol. 10 mg de nicotine par cartouche À chaque utilisation, vous aspirez par l embout l air chargé de microgouttelettes de nicotine qui sont diffusées à travers la muqueuse buccale avant d atteindre la circulation sanguine. Avantage: actif contre la dépendance physique et la dépendance gestuelle.

31 Les substituts nicotiniques L inhaleur ES: irritation de la muqueuse buccale, toux ou rhinite. ES qui disparaissent en quelques jours, Le nombre de cartouches à utiliser est fonction de vos besoins. Il est généralement de 6 à 12 par jour. Réduisez ensuite le nombre de cartouches pendant 6 à 8 semaines si nécessaire. Ne pas dépasser 12 mois de traitement et 12 cartouches par jour.

32 Les substituts nicotiniques spray buccal Un flacon permet 150 pulvérisations, chacune délivrant 1mg de nicotine Il est possible de prendre 4 pulvérisations maximum par heure sans dépasser 2 pulvérisations par prise et 64 pulvérisations par 24h Absorption plus rapide que les gommes ou les comprimés Ne pas inhaler pendant la pulvérisation et éviter de déglutir juste après Abstention totale de fumer Ne pas utiliser plus de 6 mois

33 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Timbres ou patchs Il existe des systèmes pouvant être portés 24 heures et des systèmes pouvant être portés 16 heures. Plusieurs dosages existent: 7,14 ou 21mg sur 24h ou 10, 15 ou 25mg sur 16h. Un patch se colle sur la peau, mieux vaut veiller à varier les endroits afin d éviter toute éruption cutanée! Le patch permet de ne faire qu un seul geste par jour pour assurer son sevrage. Mais il ne permet pas de gérer d éventuels besoins de nicotine ponctuels. Ce petit défaut peut être compensé par la prise occasionnelle d une gomme contenant de la nicotine par exemple Les plus gros dosages sont réservés aux gros fumeurs et inversement les plus petits dosages aux petits fumeurs

34 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Timbres ou patchs Quid tabac et patch en même temps? Pas de contre indication ni de danger mais certains pensent que l arrêt de la cigarette doit être total alors que d autres préconisent un arrêt progressif avec l aide des substituts nicotiniques. L effet du patch se fait sentir au bout de 30 minutes environ. Après retrait du timbre, la nicotine reste présente 4 à 8 heures.

35 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Timbres ou patchs Durée du traitement Réévaluation de la dose à J7 Schéma traditionnel : 3 mois à dose décroissante avec diminution de la dose toutes les 4 semaines Mais souvent doit être prolongé au delà de 3 mois (réapparition de la pulsion, anxiété, tentation )

36 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Surdosage en nicotine Les symptômes apparaissent dès le 1er jour : Nausées, malaise Palpitations, maux de tête Bouche "pâteuse (comme si j'avais trop fumé) Insomnie sévère Diarrhées Seule solution: diminuer la dose et/ou pas de timbre la nuit disparition des troubles

37 LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Adaptation de la dose Syndrome de sevrage lié au manque de nicotine avec pulsion à fumer, nervosité, irritabilité, difficultés de concentration Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage Si signes de sous dosage = augmenter la posologie de substitution nicotinique, si les patchs sont au maximum ajouter en plus gommes ou inhaleur

38 LES TRAITEMENTS NON NICOTINIQUES 2 molécules existent toutes les 2 à la base d antidépresseur: la Varénicline, nom commercial: CHAMPIX le Bupropion, nom commercial: ZYBAN

39 C est un psychotrope actif LE CHAMPIX Le Champix agit directement dans le cerveau sur les mêmes récepteurs que la nicotine (agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux) grâce à une molécule appelée varenicline. Cette molécule est capable d inhiber la sensation de plaisir liée à l'absorption de nicotine. Le Champix est 2 fois plus efficace que le Zyban Pas de supériorité par rapport aux substituts nicotiniques Uniquement délivré sur ordonnance Le traitement commence en amont de l'arrêt du tabac (1 à 2 semaines avant).

40 LE CHAMPIX Il se poursuit ensuite en observant une montée en puissance : un comprimé à 0,5 mg par jour pendant 3 jours, puis un comprimé à 0,5 mg deux fois par jour pendant quatre jours suivants puis un comprimé à 1 mg deux fois par jour jusqu'à la fin du traitement qui ne doit pas excéder 12 semaines. ES modérés = troubles du sommeil (insomnie, rêves anormaux), troubles gastro-intestinaux (nausée, constipation, flatulence) et céphalées ES sévères: dépression et comportements suicidaires ou auto agressifs, hostilité et agitation. Doute sur des ES cardiovasculaires.

41 LE ZYBAN C est aussi un psychotrope actif C est un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines. Il agit directement sur le cerveau pour pallier le manque de plaisir lié à l'abstinence. Action supérieure au placébo à 6 mois mais action inférieure au CHAMPIX et aux substituts nicotiniques. Prescription médicale 1 cp/j pendant 1 semaine, arrêt du tabac entre le 7ème et le 10ème jour puis passage à 2 cp/j pendant 2 mois au total

42 LE ZYBAN ES modérés = réactions cutanées ou allergiques, troubles neuropsychiatriques (insomnie dans 30 à 40% des cas, angoisse), bouche sèche, nausée ES sévères = dépression, comportements suicidaires et auto-agressifs, HTA, angor et/ou IDM En l'absence de résultat probant, arrêt du Zyban au bout de 7 semaines.

43 LA CIGARETTE ELECTRONIQUE Diffusion de nicotine dans les voies respiratoires Dispositifs à batterie commercialisés sous différentes nom de marque et descriptifs Des flacons à différentes concentrations de nicotine existent séparément à la vente (entre 0 et 20mg/ml de nicotine) Problème de la vapeur produite qui est inhalée lors de l aspiration Maladies,odeurs, car vapeur contient des Poids, substances détente, prix concentration toxiques Commercialisée en France en 2007, elle a connu un véritable engouement qui tend à se ralentir depuis 2015

44 LA CIGARETTE ELECTRONIQUE Pas d AMM Pas de vente en pharmacie 6% des français âgés de 15 à 75 ans dont 75% sont des fumeurs quotidiens déclarent utiliser la cigarette électronique ES = irritation de la bouche, nausées, céphalées, toux sèche Maladies,odeurs, prix Poids, détente, concentration Bien qu elle soit à priori moins toxique que le tabac, il n y a pas de preuves scientifiques permettant de confirmer son innocuité

45 PRIX DU SEVRAGE Maladies,odeurs, prix Poids, détente, concentration

46 PRIX DU PAQUET DE CIGARETTE Depuis 2002, le prix moyen du paquet de cigarette est passé de 3,6 à 7 Pour celui ou celle qui fume un paquet par jour (20 cigarettes), la dépense est de 210 par mois et de 2555 par an Maladies,odeurs, prix Poids, détente, concentration

47 STRATEGIE DU SEVRAGE Les substituts nicotiniques sont recommandés en 1 ère intention au regard de leur balance bénéfice-risque Ajustement de la dose dès la 1 ère semaine Possibilité de combiner les formes orales aux patchs ou d associer plusieurs patchs pour atteindre la dose journalière nécessaire mais également de fractionner les doses (enlever un patch la nuit ou couper un patch en 2 ou plus) Poids, détente, concentration Il est possible, Maladies,odeurs, dans un 1 er temps, d associer substituts prix nicotiniques et la poursuite du tabagisme à dose réduite L addiction au tabac étant une maladie chronique, le traitement peut être prolongé aussi longtemps que nécessaire

48 STRATEGIE DU SEVRAGE Le Champix et le Zyban ne sont recommandés qu en 2ème intention après avoir vérifié que les traitements recommandés en 1 ère intention ont été bien conduits, à dose efficace et suffisamment longtemps et que l échec a été exploré sous tous ses aspects Pas de contre indication à utiliser l activité physique, l acupuncture et l hypnothérapie en plus des traitements recommandés Maladies,odeurs, prix Poids, détente, concentration Ces approches n ont pas montré de bénéfice dans l aide à l arrêt du tabac mais ils ne présentent pas de risque majeur La cigarette électronique n est pas recommandé

49 CONCLUSION Les bénéfices de l arrêt du tabac ont été clairement prouvés en termes de mortalité comme de morbidité pour l ensemble des maladies liées au tabac, notamment les maladies cardio-vasculaires et le cancer bronchopulmonaire En l absence de toute aide pharmacologique ou non pharmacologique à l arrêt, les taux de sevrage tabagique sont faibles de 3 à 5% à 6-12mois Maladies,odeurs, prix Poids, détente, concentration La prise en charge du sevrage tabagique est donc un véritable enjeu de santé publique qui doit débuter dans le cabinet médical du médecin traitant puis être poursuivi en consultation chez le spécialiste