Championnat Interrégional Judo Occitanie

Transcription

1 La Ligue Sport Adapté Occitanie, le Comité Départemental Sport Adapté de l Hérault et l association Dojo Amitié co-organisent le Championnat Interrégional Judo Occitanie Du 17 au 19 Novembre 2017 à Carnon Lieu de compétition : Gymnase Jacques ANQUETIL de Carnon Itinéraire : Si vous arrivez par l autoroute, prendre sortie Montpellier Est, Fréjorgues puis Carnon Centre direction Port. A la sortie des quatre voies, prendre la rocade à droite CARNON. Aux feux tricolores, après avoir tourné à gauche, rester sur la file de gauche. Dès l entrée dans Carnon, le gymnase est signalé toujours à gauche, après le marchand de journaux et le bureau de tabac.

2 Informations générales : Afin d organiser au mieux et dans les meilleures conditions ce challenge nous vous demandons de bien vouloir nous remplir la fiche d inscription ainsi que la fiche individuelle (faire des photocopies) pour chaque participant et nous retourner le tout avant le 16 octobre Inscription à retourner à : Madame PERIE Marie-Ange Place de la Font de la Cabille Hameau de Cabrials Aumelas : marieangeperie34@gmail.com : Tarifs : Arrivée le vendredi soir et départ le dimanche après-midi (repas et hébergement compris) : 115 /pers. Arrivée le samedi matin et départ le dimanche après-midi (repas et hébergement compris) : 70 /pers. Pour les compétiteurs qui ne prendraient pas les 3 repas, il sera demandé une participation financière de 10 correspondant à la prise en charge du «pack accueil» Conditions d engagement : Etre en possession d une Licence Compétitive Sport Adapté de la saison en cours (un contrôle licence peut être effectué sur place). Etre en possession d un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive compétitive (à présenter également sur place). Précisions techniques : La réglementation FFSA et les modalités de qualification au championnat de France seront appliquées. Le règlement de «discipline» FFSA est disponible sur le site internet fédéral : dans la rubrique «informations sportives - documents sportifs» et sur «l espace club». Horaires : L heure limite d arrivée pour le vendredi soir est 19 heures au Gymnase Jacques Anquetil, l heure limite d arrivée pour le samedi matin est 8 heures 30 au Gymnase Jacques Anquetil. Coordonnées référents ETR Judo : Marie-Ange PERIE : marieangeperie34@gmail.com - Bastien ARNAU : bastien.sportadaptegard@gmail.com

3 Fiche d inscription A retourner au plus tard le 16 Octobre 2017 Région : Département : Etablissement / Association (+n d affiliation) : Adresse : N tél : Noms des accompagnateurs : Nom du responsable : N tél : 06. N tél : Afin d organiser au mieux et dans les meilleures conditions ce challenge, nous vous demandons de nous préciser le nombre de filles, de garçons, ainsi que le nombre de dirigeants et d accompagnateurs. Nombre de participants masculins Femme(s) Homme(s) Nombre de personnes encadrants Femme(s) Homme(s) Couple Arrivée vendredi soir : oui non Arrivée Samedi matin : oui non Ci-joint un chèque de versement d arrhes de Reste dû. Numéro du chèque nom de la banque.. Les chèques sont à libeller à l ordre du Dojo Amitié Carnon Date : Signature :

4 Fiche d inscription A retourner au plus tard le 16 octobre 2017 Etablissement / Association (+n d affiliation) : Catégorie Classe N Licence Nom Prénom Date de naissance Sexe (M ou F) P-poussin/Bbenjamin/Mminime/C-cadet/Jjunior/S-senior/Vveterans (AB, BC, CD) ou Habiletés Motrices challenge à part Poids réel et date de la pesée Sportif 8 Sportif 7 Sportif 6 Sportif 5 Sportif 4 Sportif 3 Sportif 2 Sportif 1 Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce tableau en LETTRES MAJUSCULES

5 Informations médicales concernant l athlète IMPORTANT A conserver par les accompagnateurs et à mettre à disposition de l équipe médicale si besoin. Nom et Prénom de l athlète : Date de naissance : Association sportive : Sexe : Masculin Féminin INFORMATIONS MEDICALES Déficience mentale légère Déficience mentale moyenne Trisomie 21 Troubles neurologiques Epilepsie Troubles de l émotivité Sensibilité au chaud et au froid Déficit visuel Port de lentilles de contact, de lunettes Déficit auditif Maladies cardio-vasculaires Maladies rénales Diabète Troubles de la coagulation Troubles articulaires Hernies Prothèses dentaires Maladies contagieuses récentes Affections respiratoires En cas de case(s) cochée(s), merci de fournir quelques précisions : MEDICATION EN COURS Nom des médicaments Posologie Heures de prises Date de prescription

6 ALLERGIES AUX MEDICAMENTS : VACCINATION : Tétanos : oui non Date du dernier rappel REGIME PARTICULIER POUR RAISON MEDICALE Diabète : oui non / Hyposodé : oui non JOINDRE LA PHOTOCOPIE DE : LA CARTE SECURITE SOCIALE LA MUTUELLE COMPLEMENTAIRE Nom du médecin : Adresse : Téléphone : Date de l examen médical :