FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CATEGORIES JEUNES SAISON 2017/2018 Identité du joueur Nom : Prénom : Date de naissance :../../.. Lieu de naissance :. Dépt :.. Nationalité :.. Tel : ou.. Adresse : Code Postal : Ville :. (EN MAJUSCULE) Taille : Responsables légaux ( pour les mineurs) Parents Nom : Prénom : Adresse (si différente du joueur) :. Téléphone domicile :. ou. Portable :..ou ( EN En cas de besoin, acceptez- vous de véhiculer les enfants? : oui / non

2 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e). Autorise mon fils ma fille. A pratiquer le volley-ball au sein du Club, à suivre les entrainements, les compétitions, les stages ainsi que toutes les activités et déplacements organisés par le CVB durant toute la saison sportive 2017/2018. J autorise le CVB (ou l entraineur) : A prendre les mesures médicales utiles et nécessaires dans le cas d un accident sportif ou de la circulation (dans le cas de non possibilité de communication avec la personne responsable) A prendre des photos ou vidéo de mon enfant Le club n est pas responsable des joueurs en dehors des horaires d entrainement et des matchs. Vous devez vous assurer de la présence de l entraineur. Signature précédée de la mention «lu et approuvé «(Parents ou tuteur légal) DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT POUR L INSCRIPTION Fiche de renseignements Autorisation parentale signée (pour les mineurs) Si déjà licencié(e) au CVB la saison précédente merci de renseigner et de conserver le Questionnaire de santé qui est confidentiel. Certificat médical Fiche A, qui sera valable 3 ans, pour une 1 ère demande de licence au CVB et pour toute demande de surclassement Photocopie de la pièce d identité du joueur ou livret de famille pour la 1 ère inscription au Club Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte et le joueur ne pourra pas participer aux entrainements, ni aux matchs. Pour plus de renseignements : Jacques CHAMPAGNE : Nathalie Martellière : Infos CVB sur le site du Club : Ecrire au CVB : chateaudunvolleyball@gmail.com ou chateaudun.volleyball@orange.fr

3 CERTIFICAT MEDICAL FICHE A Non contre indication à la pratique du Volley Ball jusqu à 35 ans et Simple Surclassement ou pour les dirigeants qui prennent leur première licence auprès de la FFVB.- Je soussigné (e),... Docteur en médecine, certifie avoir examiné : NOM... ; PRENOM... Né ( e ) le : / / - Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du Club :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à : la pratique du Volley Ball, y compris en compétition. la pratique du Beach Volley, y compris en compétition. la pratique du Volley Assis, y compris en compétition la pratique du Volley Sourd (< à 55 dl), y compris en compétition la fonction de Dirigeant Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : SIMPLE SURCLASSEMENT Je soussigné, Dr atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d âge nécessitant un simple surclassement (uniquement dans les conditions fixées par les Règlements Fédéraux). Fait le : Signature et cachet du médecin examinateur : Lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié ou son représentant légal doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour le Simple Surclassement, le présent certificat, est valable 1 an. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

4 -2- Le certificat médical de non contre - indication du volley-ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du volley-ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie,Obésité,Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...) - La réalisation d un électrocardiogramme (recommandée) : 1. Dés la première licence et tous les 3 ans de 12 ans à 20 ans. 2. Tous les 5 ans de 21 à 35 ans. 3. Tous les ans après 35 ans (utiliser la fiche médicale Sénior +). - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - Conseiller de réaliser une épreuve d effort à partir de 40 ans chez l homme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l ECG, les antécédents familiaux ou devant l existence d un souffle organique. - De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez l enfant ou l adolescent. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

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