District d Eure et Loir de Football Saison 2009 / 2010 FORMATION. INITIATEUR 1 (+18 ans)

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1 District d Eure et Loir de Football Saison 2009 / 2010 FORMATION INITIATEUR 1 (+18 ans) Lieu : Toutes les formations (modules : Eveil + Initiation) se dérouleront en stages décentralisés dans les clubs. Public concerné : Licenciés de plus de 18 ans Organisation de la formation : 2 modules distincts : - Module foot à 5 sur 3 jours (20 heures) - Module foot à 8 sur 3 jours (20 heures) Pour valider le diplôme initiateur 1 er degré, le stagiaire doit suivre les 2 modules (40 heures de formation) et satisfaire aux différentes obligations (stage club, actions techniques district et rapport de stage). Contenus : Connaissances de l enfant (U6-U11). Le football des U7, des U9 et des U11. Les séances d entraînement pour ces catégories. Les lois du jeu. La politique départementale. Les règlements généraux. Procédés Pédagogiques : Alternance de causerie en salle et de travail sur le terrain. Mises en situations terrain Nombre de stagiaire maxi : 15 Nota : Les modules doivent être passés dans l ordre (Foot à 5) puis (Foot à 8). Le District d Eure et Loir de Football se réserve le droit de faire une retenue de 41 Euros pour non participation au stage ou désistement 10 jours avant le stage.

2 District d Eure et Loir de Football Saison 2009 / 2010 FICHE D INSCRIPTION INITIATEUR 1 MODULE EVEIL / Foot à 5 MODULE INITIATION / Foot à 8 5/7) *(cocher le ou les module(s) choisi(s) ainsi que le ou les lieu(x) de formation) 1 Formations CLUB EPERNON 4,5 et 6 Décembre 2009 (module Foot à 5) EPERNON 11,12 et 13 Décembre 2009 (module Foot à 8) SENONCHES 22,23 et 24 Janvier 2010(module Foot à 5) SENONCHES 20, 21 et 22 Mars 2009 (module Foot à 8) LUISANT 26,27 et 28 Février 2010 (module Foot à 5) LEVES 5,6 et 7 Mars 2010 (module Foot à 8) BONNEVAL 25,26 et 27 Juin 2010 (module Foot à 5) BONNEVAL 2,3 et 4 Juillet 2010 (module Foot à 8) Ce dossier, dûment complété, devra être envoyé à votre District au plus tard 10 jours avant le début de la formation concernée IDENTITE DU CANDIDAT Nom : Sexe : M F Prénoms : Date de naissance : Nationalité : Adresse permanente : Code Postal : Commune : : Portable :

3 ETUDES Diplôme le plus élevé et date d obtention : Niveau d études atteint : RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Niveau de compétition le plus élevé : Année(s) : Nbr de matchs : Participation à des sélections : NIVEAU Départementales Régionales Nationales CATEGORIES ET DATES OBSERVATION : Niveau de pratique actuel : CLUB : ACTIVITES AU SEIN D UNE ASSOCIATION SPORTIVE Nom du club : Rôle, responsabilité(s) : Encadrement d une équipe : - Catégorie - Niveau d évolution - Nombre d entraînement(s) / semaine : - Depuis quand encadrez-vous? Diplôme d animation Date et Lieu d obtention (indispensable) - Jeune Animateur OUI NON (1) - Animateur OUI NON (1) - Autres Le ou lesquels (1) Rayer la mention inutile La précision des renseignements ci-dessus est indispensable pour obtenir son inscription au stage PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D INSCRIPTION

4 1 / Une photocopie d une pièce d identité 2 / Photocopie de la licence recto-verso 3 / Autorisation du club (obligatoire) auquel j appartiens (Mentionner le numéro de licence) 4 / 2 photographies (récentes) 5 / - 1 chèque de 57 euros/module (représentant les frais d inscription et les frais pédagogiques (formation club sur 2 Week-Ends), soit 114 euros. Je m engage à suivre l ensemble du stage afin d obtenir le titre de BREVET FEDERAL D INITIATEUR 1 DEGRE. Toute absence m interdira l obtention du diplôme. Fait à. Le.. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»

5 FORMATION DE CADRES AUTORISATION CLUB Intitulé de la formation : Initiateur 1 DEGRE Dates : Je soussigné Mme, M, en qualité de Président/e du club de football de.. certifie autoriser la (les personnes) suivante(s) à participer à la formation ci-dessus mentionnée et organisée par le District de Football d Eure et Loir. LISTE DU ou DES PARTICIPANT(S) Noms Prénoms N de licence NB. Le District d Eure et Loir de Football se réserve le droit de faire une retenue de 41 Euros pour non participation au stage ou désistement 10 jours avant le stage. Fait à, le 200 Signature du (de la) Président/e Cachet du club Nom et Numéro de Mutuelle :