4 ème année SNC SYNDROME DÉPRESSIF, ANTIDÉPRESSEURS, ANXIOLYTIQUES

Transcription

1 SYNDROME DÉPRESSIF, ANTIDÉPRESSEURS, ANXIOLYTIQUES Clinique Tristesse de l humeur, perte d intérêt, fatigue, tb de l appétit, du sommeil, de la concentration, culpabilité, infériorité Facteur déclenchant ou sans raison apparente. 6 mois-1 an. Physiopathologie Dépression exogène : réactionnelle. Dépression endogène : mélancolique. Évolution/pronostic Rémission partielle : symptômes résiduels (tb du sommeil, sexuels, alimentation, fatigue, anxiété, pessimisme ). Personnes âgées : comorbidités, tb cognitifs, IH, IR, interactions médicamenteuses, perte d autonomie. TT => effet thérapeutique 10-15j + psychothérapie. Échec 3-4 sem : résistante. Diagnostic Au moins 2 : humeur dépressive (tte la journée, ts les jours 2 sem) / diminution de l intérêt ou du plaisir pour des activités agréables / réduction de l énergie, fatigue. Au moins 1 : perte de confiance, estime de soi / culpabilité excessive, inappropriée / idée suicidaires récurrentes / modifications de l activité psychomotrice (agitation ou ralentissement) / perturbation du sommeil / modification de l appétit. Traitement Non médicamenteux ETP, psychothérapie, hospitalisation, électroconvulsivothérapie, luminothérapie Médicamenteux Antidépresseurs, symptomatique. Lithium en prévention des récidives (HAMM). Médicaments adjuvants : anxiolytiques, hypnotiques Pharmacie Clinique SUIVI DU PATIENT SOUS ANXIOLYTIQUES Sevrage Prévenir accoutumance, perte de mémoire, de réflexes (chutes), Att à la conduite, pas d alcool, Att à l intoxication aiguë. Sevrage Signes nouveaux après arrêt ou de la prise Rebond Signes antérieurs d intensité augmentée Rechute Signes antérieurs BZD et apparentés Alcool majoration de la sédation Barbituriques, morphiniques, clozapine, buprénorphine dépression respiratoire Dépresseurs SNC, hypnotiques sédation Prescription 12 sem Stop du «si nécessaire» Pas d arrêt brutal Pas d alcool Consult tous les 15 jours Motivation Suivi ++ (soignants, entourage) LE PATIENT SOUS ANTIDÉPRESSEURS Sédation forte Moyenne Faible Sévérité de la dépression Amitriptyline amoxapine Dosulepine Doxepine Miansérine Mirtazapine Trimipramine Clomipramine Imipramine Maprotiline Citalopram Fluoxétine Fluvoxamine Moclobémide Paroxétine Sertraline Venlafaxine Épisodes : - Léger : peu/pas de symptômes supplémentaires - Sévère sans caractéristiques psychotiques : symptômes supplémentaires perturbant les activités - Sévère avec caractéristiques psychotiques : + idées délirantes, hallucinations - Modéré Stratégies thérapeutiques 1 Sharingpharma.free.fr Marion C

2 Prise en charge d'un épisode isolé dépressif en ambulatoire. Début traitement antidépresseur et ou psychothérapie Si pas réponse ou sévérité trop élevé poso avant 4 semaines. Après 4-8 semaines : réévaluation de la réponse Pas de réponse Si ttt : Changer atd, associer psychothérapie, consultation spécialisée ou hospitalisation. Si psychothérapie : associer atd Réponse partielle Si ttt : dose. Et idem à pas de réponse. 4-8 semaines plus tard, réévaluation de la réponse. Critères d'appréciation ISRS IMAO non sélectif, IMAO-A, linézolide, lithium, millepertuis, IMAO-B Sd sérotoninergique Anticoagulants oraux effet anticoagulant Paroxétine, fluoxétine (inh CYP2D6) Métoprolol bradycardie excessive Réponse complète Poursuivre 6mois-1an pour éviter rechute. Intensité des symptomes, risque suicidaire, statut fonctionnels, observance,, commorbidité psy (dont alcool, drogue, etc) et organique, virage maniaque. Syndrome sérotoninergique Signes moteurs (tremblement, rigidité), psychiques (agressif, agitation, confusion), végétatif (nausées, frissons, sueurs, tb tensionnels, diarrhées), collapsus CV, coma. Quand association avec médicaments à même voie métabolique, ou prosérotoninergiques. Évolution d une dépression traitée ECG de base avant tricyclique (cf cardiovasc) Prudence quand tricyclique chez pers âgée (hypotension orthostatique, sédation, constipation chronique) Pas ISRS avec IMAOA/B Renforcer la surveillance du patient épileptique Si IMAO et tyramine : Fenêtre thérapeutique à respecter en cas de changement d AD. Paroxétine => poids donc à favoriser chez la personne âgée dénutrie. Tianeptine sans sur la sexualité. Surveiller tension, pouls, état de conscience, boire, marcher, prévenir le risque suicidaire. CAT Choix le mieux toléré, le moins dangereux en cas d absorption massive, le plus simple à prescrire à dose efficace. Important surveillance le 1 er mois surtout, att aux tb somatiques, instauration et arrêt progressifs, action en 3-8 semaines, durée TT de 6 mois 1 an, risque de résistance, mésusage. 2

3 ANTIDÉPRESSEURS Généralités Traitement Normalisation de l humeur, tristesse et abattement, craintes et pessimisme, reprise des activités intellectuelles, anxiété et angoisse. Levée des inhibitions psychomotrices en début de TT (période intermédiaire : désinhibition + pessimisme => passage à l acte, BZD). Ne pas associer à alcool, autres dépresseurs du SNC, pas si grossesse, allaitement. communes à tous les AD Hypersensibilité, association IMAO. Imipramine Clomipramine Amitriptyline Trimipramine Miansérine Mirtazapine ANTIDÉPRESSEURS TRICYCLIQUES (ATC) Bloc de recapture 5HT meilleure transmission, effet AD, type IRS ( 5HT dans tt l organisme). Bloc de recapture NAD effet AD, mais (tremblements, tachycardie, insomnie voire hypotension et vertiges quand FD : effets adrénolytiques). Bloc de recapture DA effet AD, mais (aggravation psychoses, stimulation psychomotrice). Bloc des Rc muscariniques atropiniques. Bloc des Rc à l histamine ( sécrétions gastriques, sédation, prise de poids). Bloc des canaux K + et Na + cardiaques cardiotoxicité (allongement QT). Variable, abs digestive totale, forte LPP, métabo États dépressifs, TOC, attaques de panique, hépatique (actifs), ½ vie prolongée, passage énurésie, douleurs rebelles. transplacentaire et lait. Glaucome, adénome prostatique, tb conduction cardiaque. Sultopride torsades de pointe IMAO-A sd sérotoninergique Sympatomimétiques Anticonvulsivants, anticholinergiques Neuropsy inversion humeur, sd confusionnel, tb sommeil, tremblements, seuil épileptogène. Atropiniques, CV hypot, tb du rythme. Endocriniens libido, hyperprolactinémie, prise de poids. Intoxication Tremblements, vertiges, excitation, délires, convulsions, coma, dépression respiratoire, tb du rythme. AD APPARENTÉS AUX TRICYCLIQUES Antagoniste 2 présynaptique : NAD et 5HT pour effet AD Antago 2 présynaptique et 5HT 2A post-synaptique : stimulation 5HT 1A pour effet AD Intox désorientation, sédation, pas d antidote. États dépressifs Atcd d agranulocytose Agranulocytose, somnolence, sécheresse Clonidine buccale, constipation, seuil épileptogène. Mirtazapine et inducteurs enzymatiques 3 Sharingpharma.free.fr Marion C

4 INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE (IMAO) Non sélectifs : Iproniazide Irréversible, IMAO A et B, si échec des ATC. Hypotension, hypert et crise hypertensive (tyramine), tb hépatiques ( transa). Nialimide A sélectifs : Moclobémide NAD et 5HT pour effet AD, peu effet tyramine. Bonne résorption, passage transplacentaire et États dépressifs. lait, élim rénale (métabolites). Enfant < 15 ans. Nausées, tremblements, excitation, insomnie, tb tensionnels. Péthidine, tramadol, dextromethorphane sd Surveillance tensionnelle. sérotoninergique, sumatriptan, bupropion HTA, sevrage tabagique bloc recapture 5HT et NAD. IRS, IRSNA Sd sérotoninergique, triptans HTA. Sympathomimétiques HTA, millepertuis Sd sérotoninergique, AG. INHIBTEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE SÉROTONINE (IRS) Citalopram Escitalopram Meilleure transmission 5HT pour effet AD. Pas d effet sur recapture de NAD et DA, peu d effets atropiniques, pas d effet tyramine, ni tox cardiaque. Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Bonne abs intestinale, métabo hépatique (actifs), ½ vie 15-24h. États dépressifs, TOC, attaques de panique, boulimie. Sertraline Enfant < 15 ans (sauf sertraline et fluvoxamine pour TOC). NV, constipation, anorexie, agitation, céphalées, urticaire, hypersudation, libido, Sd séro. Triptans Sd sérotoninergique. Sd sérotoninergique, pas d antidote. Méthadone, Li Sd séro, anticonvulsivants, AVK, diurétiques hyponatrémie, diabétiques. INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE SÉROTONINE ET NORADRÉNALINE (IRSN) Milnacipran Venlafaxine Moins d que les ATC, peu de recul (récents). NV, vertiges, hypersudation, céphalées, sécheresse buccale, tb libido. Dépression majeure, prévention récidives IMAO-A/B, IRS, triptans, millepertuis : Sd séro. AGONISTE MÉLATONINE + ANTAGONISTE SÉROTONINERGIQUE Molécule Agomélatine Antagoniste du Rc 5HT-2c donc libération de NAD et DA pour effet AD. Agoniste des Rc MT1 et MT2 de la mélatonine pour régulation du cycle circadien et des tb du sommeil. Variabilité, abs rapide et importante, forte LPP, métabo hépatique, excrétion urinaire. Dépression majeure, tb bipolaires, dépressions saisonnières. IH : surveillance hépatique pdt le TT car risque de surdosage. Céphalées, vertiges, somnolence, insomnies, migraine, nausées, diarrhées/constipation, douleurs abdominales, transa. 4 Inh du CYP1A2 surdosage. Somnolence, agitation, vertige, malaise, cyanose, TT symptomatique.

5 Anxiété pathologique quand inadaptée à la situation, individu désordonné et incontrôlé (crises d angoisse, tb panique, tb anxieux généralisé, phobies, TOC, Sd psycho-traumatiques). ANXIOLYTIQUES Généralités Hypothèses biochimiques Hyperactivité neuronale (cible : Rc GABA-A, GABA inhibiteur), Hyperactivation NAD, Hyperactivation 5HT). Diazépam Bromazépam Clorazépate Prazépam Lorazépam BENZODIAZÉPINES Modulateurs allostériques GABA-A : fréquence d ouverture du canal chlore par les BZD agonistes qui potentialisent les effets inhibiteurs du GABA => effets anxiolytique, hypnotique, anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant. BZD antagonistes : antidote. Abs rapide et importante, forte LPP, métabo Anxiété, insomnie, épilepsie, anesthésie. variable (actif : nordiazépam pour le diazépam, prazépam et clorazépate), élim urinaire, passage placentaire. Iresp (risque de décompensation respiratoire), IH Somnolence, ralentissement psycho-moteur sévère (surdosage), hypersensibilité. (allongement du tps de réflexe), amnésie Myasthénie, grossesse. antérograde (début), comportements paradoxaux (euphorie, excitation, irritabilité, confusion, hallucinations), rebond (insomnie, anxiété, agitation, tremblements, distorsions sensorielles), somatiques (hypotonie, difficultés resp, allergie, photosensibilisation, tb CV), tolérance, dépendance (physique et psychologique) Alcool, dépresseurs SNC sédation Cimétidine, macrolides, diltiazem, antiprotéases inhibition du métabolisme. Intoxication État ébrieux, somnolence, coma, dépression respiratoire. Antidote : Flumazénil. Inhibiteur compétitif, IV, ½ vie courte. 5 Sharingpharma.free.fr Marion C

6 HYDROXYZINE Métabo => Cétirizine. Sédatif, anxiolytique, pas myorelaxant, anticholinergique. Anxiété mineure, insomnie (endormissement), allergie, anesthésiologie. Hypersensibilité, glaucome, rétention urinaire (obstacle Somnolence, effets atropiniques. prostatique), grossesse, allaitement. Alcool, dépresseurs SNC, substances atropiniques. Hypersédation, pas d antidote. BUSPIRONE Agoniste partiel 5HT-1A (présynaptiques limbiques) pour libération de 5HT => effet anxiolytique (pas sédatif, ni myorelaxant, ni anticonvulsivant). Résorption rapide, forte LPP, élim rénale et fécale, ½ vie Anxiété 3h, faible biodisp (effet de 1 er passage) mais chez le cirrhotique, métabo hépatique (actifs). Hypersensibilité, IR, IH sévères Vertiges, céphalées, nausées. Alcool, dépresseurs SNC, érythromycine, diltiazem, Sommeil voire coma, pas d antidote. vérapamil, jus de pamplemousse sédation majorée. ETIFOXINE Benzoxazine, anxiolytique, sédatif, antispasmodique Anxiété avec manifestations psychosomatiques IR, IH, myasthénie Somnolence Alcool, dépresseurs SNC Pas d antidote. CAPTODE Antihistaminique, anxiolytique, antispasmodique Anxiété Somnolence, pas d antidote si surdosage. Alcool, dépresseurs SNC 6