Compte à intérêt garanti. Épargne-retraite. Demande de souscription. Compte à intérêt garanti. Compte d'épargne libre d'impôt (CELI)

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1 Compte à intérêt garanti Compte à intérêt garanti Épargne-retraite Demande de souscription Compte à intérêt garanti Compte d'épargne libre d'impôt (CELI)

2 Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. : Tél. : Téléc. : DEMANDE DE SOUSCRIPTION AU COMPTE À INTÉRÊT GARANTI - CELI Nom de la conseillère ou du conseiller (en lettres moulées s.v.p.) Adresse courriel de la conseillère ou du conseiller Code du conseiller Numéro de la succursale Numéro de téléphone de la personne-ressource Nom de l'agg Adresse courriel de l'agg 1. RENSEIGNEMENTS sur le régime Votre CELI L'Assurance vie Équitable produira un choix visant à enregistrer votre contrat à titre de compte d'épargne libre d'impôt en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada ainsi que toute législation fiscale provinciale applicable. 2. Renseignements sur le rentier (doit être titulaire d'un CELI) Nota : La rentière ou le rentier doit avoir le statut de résident canadien et être âgé d au moins 18 ans. q M. q Mme Votre nom (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Adresse (numéro, rue et appartement) Ville ou municipalité Province Code postal Numéro de téléphone Date de naissance (jj/mm/aaaa) Adresse courriel q Personne retraitée ou q Emploi (veuillez préciser) Numéro d'assurance sociale (NAS) Inscrivez-vous au site Accès à la clientèle! Visualisez les renseignements sur votre compte en ligne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. En fournissant une adresse courriel, l'assurance vie Équitable enverra un lien par courriel à la titulaire ou au titulaire de contrat afin qu'il puisse s'inscrire à notre site Web sécurisé Accès à la clientèle. Vérification de l'identité du client veuillez fournir une pièce d'identité actuelle et originale avec photo délivrée par le gouvernement canadien (p. ex. permis de conduire, passeport, carte de citoyenneté ou carte de résident permanent), ou si vous n'avez pas l'une de ces pièces d'identité, deux autres pièces d'identité sont requises (p. ex. acte de naissance et l'un des documents suivants : passeport étranger, carte d'identité d'employé, carte NAS, carte de crédit ou carte de santé provinciale, à l exception des provinces de l'ontario, du Manitoba et de l'île-du-prince-édouard). Type de pièce d'identité Numéro Lieu de délivrance Date d'expiration Type de pièce d'identité Numéro Lieu de délivrance Date d'expiration 3. Rentier successeur Au décès de la rentière ou du rentier, le contrat demeurera toujours en vigueur et, par conséquent, aucune prestation de décès ne sera versée jusqu'au décès de la rentière ou rentier successeur. Nota : les titulaires désignés détiennent tous les droits contractuels. q M. q Mme Nom de la rentière ou du rentier successeur (prénom, initiale du second prénom, nom de famille) Lien avec le rentier (doit être légalement marié ou conjoint de fait) Adresse(numéro, rue et appartement) (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus) Ville ou municipalité Province Code postal Numério de téléphone Date de naissance (jj/mm/aaaa) Numéro d'assurance sociale (NAS) 796FR(2015/02/18) page 1 de 5

3 4. Désignation de bénéficiaire Si une rentière successeure ou un rentier successeur a été nommé, la bénéficiaire ou le bénéficiaire doit être la conjointe ou le conjoint, ou encore la conjointe de fait ou le conjoint de fait du rentier. Proposante ou proposant, ou encore titulaire résidant au Québec : la loi au Québec stipule que la désignation de la conjointe ou du conjoint de la titulaire ou du titulaire (marié ou en union civile) est irrévocable, sauf si la titulaire ou le titulaire stipule que la désignation est révocable en cochant la case suivante : q Je stipule que toute désignation de ma conjointe ou de mon conjoint (marié ou en union civile) à titre de bénéficiaire est révocable. Nom du bénéficiaire Nom du bénéficiaire Date de naissance si personne mineure (jj/mm/aaaa) Date de naissance si personne mineure (jj/mm/aaaa) Fiduciaire s'applique Fiduciaire s'applique Lien avec le rentier (au Québec - lien avec le titulaire) Lien avec le rentier (au Québec - lien avec le titulaire) Fiduciaire pour toutes les personnes bénéficiaires mineures : Nom : (sans objet au Québec) Prénom Nom de famille Part de la prestation (doit égaler 100 %) Part de la prestation (doit égaler 100 %) 5. Source des fonds Veuillez sélectionner toutes les options qui s'appliquent : q Salaire ou revenu gagné q Revenu d'entreprise q Vente d'une propriété q Fonds empruntés q Dons q Produit d'une prestation de décès ou de la succession q Épargne des souscripteurs ou des titulaires q Autre Un tiers cotise-t-il au fonds q Non q Oui Dans l'affirmative, veuillez remplir le formulaire Renseignements sur le tiers (n o 31FR) 6. OBJET DU CONTRAT Veuillez indiquer la raison ou les raisons mentionnées par la cliente ou le client. (Tous les contrats ne conviennent pas à toutes les circonstances) q Épargne à court terme q Retraite / épargne à long terme q Protection d'entreprise ou d'une personne clé / convention de rachat q Création d'un revenu q Don q Protection de revenu / familiale q Patrimoine / héritage / protection de la succession q Assurance hypothécaire / crédit q Aux fins d'éducation q Autre 7. Renseignements sur le paiement (doit être titulaire d'un CELI) Nota : le dépôt minimal requis est de 500 $ ou de 50 $ par l'entremise du service de débit préautorisé (ou «DPA» ci-dessous) Montant du paiement q Chèque personnel* q Transfert externe q Transfert interne (payable à l ordre de : Assurance vie Équitable du Canada) (établissement cédant) (n o de contrat de l Équitable) $ q Service de débit préautorisé (veuillez remplir la section 8) *Nota : Les chèques d'entreprises ne sont pas acceptés dans le cas d'un contrat CELI. 796FR(2015/02/18) page 2 de 5

4 8. Souhaitez-vous faire la demande d'une garantie de TAux? L'Assurance vie Équitable exige de recevoir la présente demande de souscription dans un délai de trois (3) jours afin de confirmer la garantie de taux. La conseillère ou le conseiller doit garantir le taux d'intérêt pour chacun des dépôts du siège social de l'assurance vie Équitable, en soumettant la demande de souscription dûment remplie ainsi que le formulaire de transfert (le cas échéant) par télécopieur au numéro suivant réservé à la garantie de taux : ou en communiquant avec votre représentante ou votre représentant de service régional. Votre taux d'intérêt sera automatiquement garanti en fonction de la date de réception de la télécopie. q Garantie de taux d'une durée de trois (3) jours pour les dépôts immédiats : Les fonds reçus au siège social de l'assurance vie Équitable dans un délai de trois (3) jours ouvrables suivant la date de confirmation ou celle de la télécopie, obtiendront le plus élevé des taux entre le taux d'intérêt en vigueur à la date de réception des fonds et le taux d'intérêt garanti OU q Une garantie de taux d'une durée de quarante-cinq (45) jours pour les fonds de l'équitable arrivant à échéance ou pour les transferts provenant d'une autre source : Les fonds reçus au siège social de l'assurance vie Équitable dans un délai de quarante-cinq (45) jours suivant la date de confirmation ou celle de la télécopie, obtiendront le taux d'intérêt garanti. Les fonds reçus après un délai de quarante-cinq (45) jours obtiendront le moins élevé des taux entre le taux d'intérêt en vigueur à la date de réception des fonds et le taux d'intérêt garanti. Toutes les primes sont sous réserve des minimums énoncés dans les dispositions de votre contrat. Les taux d'intérêt qui sont non approuvés par le siège social de l'assurance vie Équitable seront non avenus. Je conviens que : a) la présente constitue un engagement irrévocable de ma part à aller de l'avant avec ce placement; b) la garantie du taux d'intérêt est sous réserve des conditions mentionnées ci-dessus et des exigences administratives de l'assurance vie Équitable. 9. DANS LEQUEL OU LESQUELS DES FONDS INVESTISSEZ-VOUS? Veuillez joindre une copie de tout formulaire de transfert pertinent. Le chèque doit être libellé à l'ordre de : Assurance vie Équitable du Canada. Le dépôt minimal requis est de 500 $ ou de 50 $ par l'entremise du service de débit préautorisé (ou «DPA»). Le dépôt initial total de $ et les dépôts subséquents, s'il y a lieu, doivent être affectés comme suit : q Compte à intérêt quotidien : $ q Compte de dépôt garanti (12 à 180 mois) intérêt composé rendement annuel composé 10. placements futurs q À la fin du terme d'un CDG, un réinvestissement des fonds sera effectué automatiquement dans un nouveau CDG pour un terme de q À la fin du terme d'un CDG, un transfert des fonds sera effectué automatiquement dans un nouveau compte à intérêt quotidien. q Lorsque les fonds accumulés sont suffisants dans le compte à intérêt quotidien, ils seront transférés dans un nouveau CDG de mois. mois. (intérêt composé seulement) À moins que le siège social de l'assurance vie Équitable n'ait reçu des directives contraires au moyen d'un avis écrit, tous les dépôts et les transferts ultérieurs seront déposés dans le même compte et au même terme que ceux du dépôt initial. S'il s'agit d'un CDG, les dépôts seront assujettis à un montant minimal. 796FR(2015/02/18) page 3 de 5

5 11. Service de débit préautorisé (DPA) Renseignements bancaires Nota : les paiements par comptes d entreprises, de marge de crédit ou de cartes de crédit ne sont pas acceptés. L Équitable, compagnie d assurance vie du Canada (l «Assurance vie Équitable») et mon établissement financier ou notre établissement financier ont reçu des directives et sont autorisés à effectuer des débits de mon compte bancaire ou notre compte bancaire, sous réserve des dispositions ci-dessous, aux fins de la collecte des primes comme suit : Veuillez cocher une case q Utiliser le compte DPA actuel (chèque annulé non requis) q Établir un nouveau compte DPA en utilisant : q Le même numéro de compte que celui indiqué sur le chèque initial joint à la demande de souscription. Contrat de l'équitable n o : q Le numéro du compte indiqué sur le chèque avec la mention «ANNULÉ» ci-joint ou dans la lettre d'instructions de la banque (le nom de la payeuse ou du payeur doit figurer sur le chèque). Renseignements sur les débits bancaires Entente relative aux débits somme de : $ Entrée en vigueur de mon DPA (jj/mm/aaaa) : Date de débit désirée : (du 1 er au 28 e jour de chaque mois ou le prochain jour ouvrable). Renonciation Je renonce ou nous renonçons à tout préavis relatif au prélèvement initial et à toute modification relative à la date du débit préautorisé en vertu de la règle H1 de l'association canadienne des paiements à l adresse Web Type de service Aux fins de la présente entente, tous les débits préautorisés effectués à partir de mon compte ou notre compte seront traités comme des retraits personnels. Annulation J'ai ou nous avons le droit de faire annuler cette entente de service de DPA en tout temps. Cette entente de service de DPA demeurera en vigueur jusqu'à ce que j'en demande ou nous en demandions l'annulation à l'assurance vie Équitable. NOTA : Pour que l'annulation prenne effet avant le prochain débit, l'assurance vie Équitable doit recevoir tout préavis d'annulation fait par téléphone, par lettre, par courriel ou par télécopieur, à son siège social, au moins dix (10) jours ouvrables avant le prochain débit. Veuillez communiquer avec votre établissement financier concernant vos droits d'annulation de paiement. Un spécimen du formulaire d'annulation peut être obtenu à l'adresse et devra être dûment rempli et envoyé à votre établissement financier. Coordonnées Assurance vie Équitable du Canada One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. : Téléc. : Courriel : Recours et remboursement J'ai ou nous avons certains droits de recours si un débit n'est pas conforme avec les dispositions de la présente entente de service de «DPA». J'ai ou nous avons le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou n est pas conforme aux dispositions de cette entente de service «DPA». Pour obtenir de plus amples renseignements sur vos droits de recours, veuillez communiquer avec votre établissement financier ou visiter le site Web 12. Directives spéciales 796FR(2015/02/18) page 4 de 5

6 13. Convention et SIGNATures Je conviens et confirme que : 1. Mon acceptation du contrat établi atteste de mon approbation de toute modification, toute correction ou tout ajout à cette demande de souscription apportée par le siège social de l'assurance vie Équitable par l'entremise d'avenants. 2. Toute déclaration et toute réponse données dans la présente demande de souscription sont véridiques et exactes. 3. Les renseignements personnels que j'ai fournis de plein gré à la courtière ou au courtier indépendant, ou encore à l'assurance vie Équitable, recueillis dans la présente demande de souscription et conservés dans leurs dossiers, seront utilisés par l'assurance vie Équitable aux fins de souscription, de service, d'administration et du traitement des réclamations ayant trait à la présente demande de souscription, ainsi qu'à tout contrat qui en découle et tout document complémentaire. Les renseignements contenus dans les dossiers sont accessibles pour les besoins mentionnés ci-dessus afin d'autoriser le personnel de l'assurance vie Équitable, les tiers engagés par l'assurance vie Équitable, son réseau de distribution comme un client national, une AGGN ou un AGGN, une AGG ou un AGG, une AGA ou un AGA, ou encore une firme et toute autre personne ou partie qui obtient mon autorisation ou notre autorisation. 4. Seul le siège social de l'assurance vie Équitable est autorisé à modifier la présente demande de souscription, établir un contrat ou retirer des exigences. toute autorisation doit être présentée par écrit. 5. L'Assurance vie Équitable est autorisée à utiliser les renseignements fournis dans la présente demande de souscription et dans ses dossiers pour me fournir des renseignements sur ses autres produits et services, sauf si j'indique q Non. 6. Le contrat établi n'entrera pas en vigueur avant que le premier paiement de la prime remis avec la demande de souscription n'ait été honoré par mon établissement financier. 7. L'Assurance vie Équitable produira les choix appropriés visant à enregistrer le présent arrangement admissible à titre de compte d'épargne libre d'impôt en vertu de l'article de la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada. 8. J'ai reçu le contrat de compte à intérêt garanti (CIG) n o 798FR. Signé à le 20. (ville) (province) (jour) (mois) Signature de la rentière ou du rentier Toutes les signatures requises pour les retraits à partir du compte sont incluses dans la présente demande de souscription et toutes les conditions établies dans la section 11 intitulée «Service de débit préautorisé (DPA) sont comprises et acceptées. La payeuse ou le payeur doit être la rentière ou le rentier; cependant, il est possible d'effectuer les paiements à partir d'un compte conjoint. Signature de la payeuse ou du payeur Signature de la payeuse ou du payeur Nota : Si les débits sont faits d'un compte conjoint, les deux titulaires du compte doivent fournir leur signature si votre banque ou établissement financier exige les deux signatures. 14. Confirmation du conseiller et SIGNATure En signant au bas de cette page, la conseillère ou le conseiller déclare ce qui suit : Je détiens un permis dans la province dans laquelle la demande de souscription est signée; J'ai vérifié l'original des pièces d'identité, m'assurant qu'elles étaient valides et non périmées, et confirmé la validité de la date de naissance des rentiers; J'ai communiqué les renseignements suivants à la titulaire ou au titulaire du contrat : le nom de la compagnie ou des compagnies que je représente; le fait que je touche des commissions pour la vente de produits de placement assortis d une composante assurance et s il peut recevoir des bonis, des invitations à des congrès ou d autres incitatifs; et tout conflit d intérêts que je peux avoir relativement à l opération en cours. J'ai passé en revue les renseignements fournis contenus dans la présente demande de souscription avec les titulaires et, à ma connaissance, ces renseignements sont complets et véridiques. Nom de la conseillère ou du conseiller Signature de la conseillère ou du conseiller Code ou n o d identification Date (jj/mm/aaaa) 796FR(2015/02/18) page 5 de 5

7 Tout à fait pour moi. MD Depuis 1920, les Canadiens se sont tournés vers l'assurance vie Équitable pour protéger ce qui leur importe le plus. Nous travaillons de concert avec votre conseillère ou conseiller financier dans le but d'offrir des solutions en matière d'assurance vie individuelle, d'épargne-retraite et d'assurance collective qui procurent une grande valeur et répondent à vos besoins maintenant et pour les années à venir. Mais nous sommes plus qu'une compagnie typique de services financiers. Nous possédons la connaissance, l'expérience et la compétence afin de trouver des solutions qui vous conviennent. Nous sommes sympathiques, attentionnés et intéressés à vous aider. Nous sommes la propriété de nos titulaires de contrat et non d'actionnaires. Alors nous pouvons nous concentrer sur vos intérêts et vous fournir un service personnalisé, la sécurité et le mieux-être. One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S. F. : Tél. : Téléc. : Veuillez visiter notre site Web au MC et MD indiquent respectivement une marque de commerce et une marque déposée de L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada. 796FR(2015/02/18)

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