FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 Domaine de La Cadène 15, impasse de La Cadène TOULOUSE Tél. : Fax : Dossier d'admission FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1) Cochez le service relatif à votre demande : Service de soins de longue durée (USLD) Service d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Hébergement temporaire (maximum 90 jours par an) Accueil de jour Date d'admission souhaitée :.Durée : 2) Renseignements administratifs sur la personne accueillie : NOM : Prénoms :.. Date de naissance :. Nationalité : ADRESSE :... TELEPHONE : 3) Renseignements administratifs sur les proches de la personnes accueillie : Nom : Lien de parenté : Adresse :... Téléphone :. Personnes à contacter autres que celle précitée (noms, adresses et numéros de téléphones) : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 1

2 4) ORGANISMES DE COUVERTURE SOCIALE : SECURITE SOCIALE CAVIMAC Dossier d'admission AUTRE (préciser) :.. N d immatriculation : MUTUELLE : N d immatriculation :. Pour les admissions en USLD ou en EHPAD seulement : Bénéficiez-vous des allocations suivantes : Allocation Logement : oui non Fonds National de Solidarité : oui non Allocation Personnalisée à l'autonomie : oui non Aide Sociale : oui non (document d'information sur l'aide sociale joint) Percevez-vous : Une retraite : oui non Une pension d invalidité : oui non Merci de joindre à ce dossier : - un acte de naissance - photocopie des titres de pension, de rente ou de retraite - justificatifs des revenus de l année précédente Quel que soit le service (USLD, EHPAD, Hébergement temporaire, accueil de jour), il est important à l'entrée de nous fournir les originaux des documents administratifs suivants : - carte d identité, - carte vitale et attestation d assuré social, - attestation de mutuelle, - attestation d'assurance responsabilité civile. Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 2

3 FICHE SUR LES HABITUDES DE VIE Nom, prénom :. 1) Approche et résumé de l état motivant la demande : 2) Antécédents et événements familiaux connus et notables susceptibles d avoir une répercussion sur l état de santé : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 3

4 3) Fiches d habitudes alimentaires : Dossier d'admission PETIT DEJEUNER : Café Café au lait Chocolat Thé Lait Tisane Autre (à préciser) :. Pain Biscottes Pain de mie Biscuits Beurre Confiture Autre (à préciser) :. DEJEUNER/DINER : Normal Mixé Tendre Gastrostomie Boit du vin à table oui non Autre (à préciser) :. GOUTER : composition habituelle : Grignote entre les repas : oui non ALIMENTS PREFERES : ALIMENTS QUE LA PERSONNE N'AIME PAS OU NE SUPPORTE PAS : AUTRES HABITUDES ALIMENTAIRES : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 4

5 4) Habitudes quotidiennes : HABITUDE OU PREFERENCE OUI NON PRECISION Apprécie les promenades Apprécie la lecture : romans, nouvelles Apprécie la lecture des journaux Apprécie la pratique de la musique (joue d'un instrument, chante) Apprécie l'écoute de la musique Apprécie la conversation Apprécie les activités manuelles Apprécie les activités de groupe Apprécie les jeux de société Préfère rester seul(e) Apprécie de regarder la télévision A l'habitude de fréquenter un lieu de culte Trouve des ressources dans la foi S'occupe seul(e) de son courrier Heure habituelle du lever Fait la sieste chaque jour Heure habituelle du coucher Se lève la nuit pour aller aux toilettes Profession ou activité antérieure Centres d'intérêts, loisirs ou occupations les plus appréciées Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 5

6 CONCERNANT VOTRE LINGE PERSONNEL : Merci : D'en prévoir en quantité suffisante : en effet les livraisons de linge propre ont lieu une fois par semaine De le marquer à votre nom de manière indélébile ou par étiquettes cousues (pas d'étiquettes thermocollantes) De prévoir du linge peu fragile pouvant être traité par des machines industrielles (pas de Damart, pas de vêtements fragiles nécessitant des lavages mains ) D'en préparer une liste à mettre dans votre valise Pour toute question ou précision complémentaire vous pouvez : Aller sur le site Nous téléphoner au : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 6

7 DESIGNATION D UNE PERSONNE DE CONFIANCE Références : Loi n du 4 mars 2002 (article 11), relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Articles L alinéa 6, L , L , L alinéa 7 du Code de Santé Publique Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne, librement choisie par vous dans votre entourage et en qui vous avez toute confiance, pour vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre. Cette «personne de confiance» pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et vous aider à formuler vos souhaits. Cette désignation peut être très utile : - Votre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours, pendant la durée de votre hospitalisation, de faire connaître votre avis, ou les décisions que vous souhaitez prendre pour votre santé, aux personnes qui vous soignent. - - Si vous ne pouvez les exprimer, la personne de confiance que vous avez désignée sera consultée par l équipe hospitalière et pourra lui donner des indications sur vos souhaits. - - Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les médecins dans leurs choix thérapeutiques. La désignation d une personne de confiance - n est pas une obligation, - doit être une décision prise après réflexion et sans précipitation, - se fait par écrit, - peut être révoquée à tout moment (par écrit de préférence), - peut être remplacée ultérieurement par la désignation d une autre personne, à votre demande, - est valable pour la durée de l hospitalisation ou pour plus longtemps si vous le souhaitez. Il vous appartient d informer la personne que vous aurez choisie et d obtenir son accord. Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier médical. Vous serez libre de décider que certaines informations, que vous jugerez confidentielles, ne soient pas communiquées par l équipe hospitalière à la personne de confiance ; vous devrez alors nous l indiquer précisément. Les directives anticipées Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. Les directives anticipées doivent être formulées dans un document écrit, daté et signé par leur auteur. Ce dernier s'identifiera également par son nom, son prénom, ainsi que la date et le lieu de sa naissance. La validité des directives est de trois ans, elles pourront être renouvelées, modifiées ou révoquées par la suite. Les documents peuvent être conservés non seulement par l'auteur mais aussi par le médecin qu'il aura choisi ou par un proche. Dans tous les cas, l'existence de ces directives doit alors être mentionnée par le médecin dans le dossier médical de la personne hospitalisée lors de son admission. Voir au verso le formulaire de désignation de la personne de confiance Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 7

8 Désignation de la personne de confiance Je soussigné(e) : Nom :. Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le. à Adresse :... Téléphone : Fax/Mail : Désigne comme personne de confiance : pour la durée de mon hospitalisation pour la durée de mon hospitalisation et ultérieurement Monsieur Madame Mademoiselle Nom :. Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le.à Adresse :.. Téléphone : Fax/Mail : Cette personne de confiance est : Un proche Un parent Mon médecin traitant J ai bien noté : Que cette personne de confiance pourra être consultée par l équipe hospitalière au cas où je ne serais pas état d exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l information nécessaire pour les faire. Dans ces circonstances, sauf cas d urgence ou impossibilité de la joindre, aucune intervention ou investigation importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable. Qu à ma demande, elle m accompagnera dans mes démarches et pourra assister aux entretiens médicaux afin de m aider dans mes décisions. Que les informations que je juge confidentielles et que j aurai indiquées au médecin ne seront pas communiquées à cette personne de confiance Que je peux révoquer ou changer cette désignation à tout moment et que dans ce cas je m engage à en informer par écrit l établissement, en remplissant la fiche prévue à cet effet Qu il me revient de l informer de cette désignation et de m assurer de son accord. Fait le :. Signature du patient : Cadre réservée à la personne de confiance désignée Je soussigné(e) : Nom :. Prénom : certifie avoir été informé(e) de ma désignation en qualité de personne de confiance de la personne cidessus identifiée. Fait le :. Signature de la personne de confiance désignée : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 8

9 Domaine de La Cadène 15, impasse de La Cadène TOULOUSE Tél. : Fax : Dossier d'admission QUESTIONNAIRE MEDICAL DE SANTE Nom : Prénom : Né(e) le :. Médecin traitant :. Adresse :... Téléphone : Fax :. 1 ANTECEDENTS PERSONNELS : a) Médicaux : b) Chirurgicaux : c) Allergies : 2 TRAITEMENTS : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 9

10 3 AUTONOMIE : Dossier d'admission Toilette : Assurer son hygiène corporelle : Toilette du haut : Toilette du bas : Habillage : S habiller, se déshabiller, se présenter : Habillage du haut : Habillage moyen : Habillage du bas : Alimentation : Se servir et manger les aliments préparés : Se servir : Manger : Elimination : Assurer l hygiène de l élimination urinaire et fécale : Urinaire : Fécale : Transferts : Se lever, se coucher, s asseoir : Déplacements à l intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant : A fait seul, habituellement, correctement, totalement, spontanément B fait partiellement ou non habituellement ou non correctement, ou non spontanément C ne fait pas La personne est-elle immobilisée : strictement au lit : OUI NON au lit/fauteuil : OUI NON 3 EXAMEN CLINIQUE : a) Etat général : Poids : Taille : b) Neuropsy : Le patient présente-t-il des troubles psychocomportementaux? Lesquels : Est-il fugueur? OUI NON Déambule-t-il? OUI NON c) Cardiovasculaire : Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 10

11 d) Pulmonaire : e) Digestif : f) Urogénital : g) Endocrino : h) Autres : 4 AUTRE : Le patient est-il porteur? Gastrostomie Ventilation assistée Dialyse? Troubles trophiques : lesquels?. Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 11

12 FICHE DE LIAISON DES INFECTIONS NOSOCOMIALES A GERMES RESISTANTS Le but de cette feuille est d'organiser le suivi infectieux lors des transferts de malades Service adresseur. Nom du Patient Prénom. Etiquette du malade Partie à remplir par le médecin ou l'infirmière Date Nom Prénom Tel Signature Dans les 15 jours, un dispositif invasif a- t- il été posé? OUI NON Le(s)quel(s) Date de pose ou de change Date de retrait Sonde urinaire Cathéter veineux Autre (précisez) Une mesure d'isolement a- t- elle été prise? OUI NON Si oui, précisez le type: cutané respiratoire entérique absolu Partie à remplir par le médecin Date Nom Prénom Tel Signature Dans les 15 derniers jours une souche résistante a- t- elle été isolée chez ce malade? OUI NON Site(s) Date(s) d'isolement Germe(s) en cause Une antibiothérapie a- t- elle été prescrite? OUI NON Si oui, laquelle?..date(s) Sérologie - Hépatite A, B, C OUI NON - VIH - Autres: - (Tuberculose) Février 2008 Version 1 Domaine de La Cadène 12