REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministère du Transport AUDIT A BLANC USOAP

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1 REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministère du Transport AUDIT A BLANC USOAP Rapport concernant les enquêtes sur les accidents et incidents d aviation (AIG) 09 et 10 septembre 2009 Equipe : M. Mohamed REJEB : Responsable M. Mohamed Amin WALHA : Auditeur M. Sami GHARSALLAH : Auditeur Audités : M. Fethi BEN SAAD : Chef du bureau des enquêtes M. Samir ARFAOUI : Enquêteur technique

2 Equipe d Audit : Responsable : M. Mohamed REJEB, Chef de la Division de Développement et Futurs Systèmes de la Navigation Aérienne (DDFSNA) à la DNA. Auditeurs : o M. Mohamed Amin WALHA, Chef du Service Contrôle et Enquêtes (SCE) et Safety Manager local DNA ; o M. Sami GHARSALLAH, Contrôleur aérien au SCE. Date de l audit : 09 et 10 septembre 2009 Cadre de l audit : Préparation de l audit USOAP de l OACI prévu en Tunisie au cours du mois de novembre Objectif de l audit : Evaluer le degré de conformité de la Tunisie par rapport au questionnaire de l OACI dans le domaine des enquêtes sur les accidents et incidents d aviation (AIG). Personnel audité : M. Fethi BEN SAAD : Chef du bureau des enquêtes à la DGAC ; M. Samir ARFAOUI : Enquêteur technique. Documentation de référence : Cadre réglementaire national en matière d enquêtes techniques sur les accidents et incidents d aviation dont notamment : Code de l Aéronautique Civile ; Décret n du 13 avril 2009 fixant les procédures de l enquête technique sur les accidents et incidents d aéronefs ; Décision du ministre du transport n 97 du 19 juin 2009 portant approbation du manuel de procédures pratiques pour la conduite de l enquête technique sur les accidents et incidents d aéronefs. Documentation OACI dont notamment : Annexe 13 de la Convention de Chicago relatif aux enquêtes sur les accidents et incidents d aviation ; DOC 9756: Manuel d investigation technique sur les accidents et incidents d aviation ; Questionnaire de l OACI sur les activités de l aviation (SAAQ) ; Check-list de conformité par rapport à l Annexe 13 de la Convention de Chicago ; Protocole AIG. Rapport à blanc AIG effectué les 09 et 10 septembre 2009 Page 1 sur 3

3 Résumé des constatations : Synthèse Cet audit à blanc a permis de dégager 16 constatations en lien avec 18 thèmes du protocole AIG. L ensemble de ces constatations a été déjà validé par le bureau des enquêtes (voir commentaires de ce bureau en annexe) et lors de la réunion de clôture qui a eu lieu le 15 septembre Ces constatations sont réparties comme suit : 01 écart par rapport à la Convention de Chicago ; 05 écarts par rapport à des normes de l Annexe 13 ; 02 écarts par rapport à une recommandation de l Annexe 13 ; 08 écarts par rapport à des dispositions de manuels OACI. En se basant sur ce rapport, le degré de conformité par rapport au protocole AIG est estimé à 82%. Lors de l audit réalisé, les constatations suivantes ont été retenues par rapport aux observations faites sur le terrain : N 01 AIG AIG 6.111, AIG AIG AIG AIG AIG AIG 6.201, AIG AIG Documents de référence Convention de Chicago, Art. 37 & 38 Chapitre & 3.66 GM, Doc 8335, Chapitre CIR CIR Chapitre 2, 2.5, & Appendice Doc 9734, Partie A, &5.4 Constatations Les différences par rapport à l Annexe 13 mentionnées au paragraphe 6 du manuel de procédures n ont pas été adressées à l OACI. Le bureau des enquêtes comprend un chef de bureau et 02 enquêteurs à plein temps. Un renfort par 02 ingénieurs est prévu au cours de l année De plus, 08 enquêteurs de réserve relevant des organismes d exploitation sont prévus pour participer aux enquêtes à partir de l année L effectif actuellement disponible au bureau des enquêtes n est pas suffisant pour lui permettre de s acquitter convenablement de ses tâches conformément aux dispositions de l Annexe 13. Bien qu un projet d organigramme du bureau des enquêtes ait été établi, aucune description d emploi pour chaque poste d enquêteur n a été identifiée. Bien que le paragraphe 9.5 du manuel de procédures 1 stipule que le dossier de l enquêteur technique doit comprendre, entre autres, sa participation aux enquêtes sur les accidents et les incidents graves, les dossiers présentés des enquêteurs ne comprenaient pas ces renseignements. Aucune formation relative à la sécurité sur les lieux de l accident n a été dispensée au profit des enquêteurs tunisiens. Des experts représentants des autres services de la DGAC ou des organismes d exploitation participent souvent dans les commissions d enquêtes. Toutefois, aucune mesure pour éviter d éventuels conflits d intérêt pour ces représentants n a été identifiée. Bien que l annexe 1 au manuel de procédures 1 spécifie une liste de matériel de l enquêteur technique, la plupart de ces moyens ne sont pas disponibles au bureau des enquêtes (indisponibilité de 12 points sur 14). Pour le transport des enquêteurs, le bureau des enquêtes est doté d une voiture de type «POLO» qui ne permet pas un accès facile des enquêteurs au lieu de l accident s il est situé dans un terrain difficile. Bien que le paragraphe 16.4 du manuel de procédures 1 stipule que l enquêteur technique doit vérifier périodiquement la validité de ses vaccins, aucun vaccin n a été effectué pour les enquêteurs tunisiens. 1 Décision du ministre du transport n 97 du 19 juin 2009 portant approbation du manuel de procédures pratiques pour la conduite de l enquête technique sur les accidents et incidents d aéronefs ; Rapport à blanc AIG effectué les 09 et 10 septembre 2009 Page 2 sur 3

4 N Office de l Aviation Civile et des Aéroports 09 AIG AIG AIG Documents de référence STD, Annexe 13, 4.6 & 4.10 STD, Annexe 13, 4.7 & AIG STD, A13, AIG STD, A13, 7.5 GM, Doc AIG STD, A13, AIG RP, A13, 8.2 GM, Doc AIG RP, A13, 8.4 Constatations Le paragraphe 14.3 du manuel de procédures 2 spécifie que dans le cas de désignation d un représentant accrédité, le bureau des enquêtes fournit à l état d occurrence le nom et les coordonnées du représentant accrédité et de ses conseillers. Toutefois, dans certains cas, l état d occurrence peut être différent de l état qui mène l enquête. Le paragraphe 14.3 du manuel de procédures 2 spécifie que dès la réception d une notification d accident ou d incident grave survenu à un aéronef immatriculé en Tunisie ou utilisé par un exploitant titulaire d un permis d exploitation aérienne délivré par le Ministre du transport, le bureau des enquêtes : - accuse réception de cette notification par la meilleure des voies disponibles ; - fournit à l état d occurrence et à l état d immatriculation dans les délais les plus brefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles, les détails concernant les marchandises dangereuses se trouvant à bord de l aéronef; - fournit à l état d occurrence tous renseignements utiles dont il dispose au sujet de l aéronef et de l équipage de conduite concernés par l accident ou l incident grave et des passagers se trouvant à bord. Toutefois, l alinéa 3 n offre pas à l état d immatriculation, au cas où il mène l enquête, la possibilité de recevoir les renseignements au sujet de l aéronef et de l équipage de conduite concernés par l accident ou l incident grave et des passagers se trouvant à bord. Absence de procédures pour s assurer du respect de la législation sur la santé et la sécurité des enquêteurs tout au long du processus d enquête. Bien que l article 30 du décret 3 stipule qu un compte rendu préliminaire est envoyé à tous les États impliqués et à l OACI dans les trente jours qui suivent la date de l accident lorsque l aéronef accidenté est un aéronef d une masse maximale supérieure à kg, aucun compte rendu à ce sujet n a été envoyé. Bien que l article 32 du décret 3 stipule qu un compte rendu des données d accident est envoyé à l OACI aussi tôt que possible après l enquête lorsque l aéronef accidenté est un aéronef d une masse maximale supérieure à kg, aucun compte rendu à ce sujet n a été envoyé. Bien que l article 33 du décret 3 stipule qu un compte rendu des données d incident est envoyé à l OACI aussi tôt que possible après l enquête lorsque l aéronef concerné est un aéronef d une masse maximale supérieure à kg, aucun compte rendu à ce sujet n a été envoyé. La législation et la réglementation actuelles ne permettent pas la mise en œuvre d un système volontaire de comptes rendus d incidents pour faciliter la collecte de renseignements qui peuvent ne pas être recueillis au moyen d un système obligatoire. Bien que l article 36 du décret 3 et le paragraphe 19 du manuel de procédures 2 stipulent la mise en œuvre d une base de données des accidents et incidents au bureau de enquêtes, cette base de données (ECCAIRS) n est pas alimentée faute de formation et de ressources humaines adéquates. Il est à préciser qu une commission nationale a été créée pour la mise en œuvre d ECCAIRS depuis juin 2008 mais dont les travaux n ont pas avancé. 2 Décision du ministre du transport n 97 du 19 juin 2009 portant approbation du manuel de procédures pratiques pour la conduite de l enquête technique sur les accidents et incidents d aéronefs ; 3 Décret n du 13 avril 2009 fixant les procédures de l enquête technique sur les accidents et incidents d aéronefs. Rapport à blanc AIG effectué les 09 et 10 septembre 2009 Page 3 sur 3

5 Annexe : Commentaires du bureau des enquêtes concernant les constatations N 01 AIG AIG 6.111, AIG AIG AIG AIG AIG AIG 6.201, AIG AIG AIG AIG AIG AIG AIG AIG AIG AIG Commentaires bureau des enquêtes Délai : Fin 2009 Délai : Fin 2010 Délai : Fin 2009 Délai : Après Installation finale du système ECCAIRS (pour un envoi électronique des comptes rendus ADREP). Délai : Après Installation finale du système ECCAIRS (pour un envoi électronique des comptes rendus ADREP). Proposition : Noter comme différence Rapport à blanc AIG effectué les 09 et 10 septembre 2009