QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL
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- Eloi Beaudet
- il y a 6 ans
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1 QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL DONNÉES PERSONNELLES ET DÉMOGRAPHIQUES N o Dossier : Nom : Date : Prénom : Date de naissance : Âge : Sexe : N.A.S. : N.A.M. Adresse domicile : Téléphone à domicile : Emploi postulé : J e consens à subir l évaluation médicale d embauche dont on m a informé du contenu. Je consens à fournir au meilleur de ma connaissance, des informations exactes sur mon état de santé et antécédents. Il est entendu que ces informations feront parties de mon dossier médical et qu elles resteront de nature confidentielle. J autorise le médecin examinateur à informer mon employeur au sujet de mon aptitude au travail et de faire une demande de dossier médical si nécessaire. Signature du candidat(e): Signature du témoin : Date : EMPLOYEUR Compagnie : Requérant(e) : Téléphone : Télécopieur : Courriel :
2 1. Antécédents médicaux familiaux ( parents, grands-parents, frères, sœurs) Veuillez cocher si un membre de votre famille a souffert ou souffre actuellement de : Tuberculose Épilepsie Diabète Goître Maladies nerveuses Cancer Troubles cardiaques Rhumatisme, arthrite Hypertension S.I.D.A. Maladies immunitaires Accident cérébro-vasculaire (paralysie) 2. Antécédents médicaux personnels Veuillez cocher si vous avez déjà souffert ou souffrez actuellement des problèmes de santé suivants : Asthme ou problèmes respiratoire Maladies des poumons Troubles d estomac (ulcère) Goitre Pression artérielle élevée Maladies des yeux Maux de tête intenses fréquents Diabète Maux d oreilles répétitifs Cancer Eczéma, urticaire, psoriasis Troubles psychiatriques Autres maladies de la peau Arthrite, rhumatisme Maladies des reins et de la vessie Maux de dos Troubles de la circulation Hernie Douleurs aux articulations Tour de rein (entorse) Épilepsie Paralysie Perte de conscience Maladies vénériennes Allergies (ou rhume des foins_ S.I.D.A. Fractures Anémie Maladies cardiaques Autres maladies
3 3- Veuillez répondre oui ou non par un Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? OUI NON Si oui, laquelle? Quand? Avez-vous déjà pris de la marijuana, héroïne, L.S.D. ou autre drogues récemment? OUI NON Y avait-il des risques particuliers à vos emplois précédents? OUI NON Si oui, lesquels Avez-vous déjà reçu des indemnités pour un accident de travail ou un problème de santé relié au travail? OUI NON Si oui, décrire la blessure et la durée Avez-vous déjà reçu des prestations d assurance-salaire pour une longue période (1 mois) suite à une maladie ou un accident d automobile? OUI NON Si oui, expliquez Suite à une condition personnelle et/ou un accident de la route et/ou un accident de travail, conservez-vous des limitations permanentes? OUI NON Si oui, lesquelles? Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu pour une raison médicale? OUI NON Si oui, expliquez
4 4- Dossier médical condition de santé actuelle Veuillez répondre oui ou non par un OUI NON 1. Fumez-vous? 2. Prenez-vous 2 verres d alcool, par jour ou davantage? 3. Faites-vous de l exercise régulièrement? 4. Avez-vous pris des médicaments depuis la dernière année? 5. Avez-vous des allergies connues? Si oui, lesquelles? 6. Avez-vous consulté un médecin depuis les 12 derniers mois? Si oui, lequel et pour quelle raison? 7. Avez-vous des douleurs ou des raideurs musculaires ou articulaires? 8. Avez-vous mal au cou, au dos, aux épaules ou aux reins? 9. Avez-vous une infirmité quelconque? 10. Avez-vous des engourdissements ou pertes de sensibilité dans un membre? 11. Avez-vous parfois les articulations enflées? 12. Avez-vous des problèmes de peau (peau irritée)? 13. Avez-vous des brûlures, des démangeaisons sans raison apparente? 14. Faites-vous facilement des plaques (des bleus) ou des rougeurs à la peau? 15. Vous arrive-t-il de perdre connaissance? 16. Avez-vous des pertes de mémoire significatives? 17. Avez-vous des migraines ou des maux de tête répétés? 18. Avez-vous déjà consulté un psychiatre ou un psychologue? 19. Avez-vous des tremblements? 20. Buvez-vous plus de 6 tasses de thé ou café par jour? 21. Avez-vous des brûlements d estomac fréquents? 22. Avez-vous des difficultés à digérer? 23. Avez-vous souvent la diarrhée?
5 Dossier médical Condition de santé actuelle (suite) OUI NON 24. Avez-vous fréquemment des douleurs à l abdomen sans raison apparente? 25. Avez-vous déjà vomi du sang? 26. Avez-vous déjà eu du sang dans vos selles? 27. Avez-vous perdu du poids récemment sans raison apparente? 28. Ressentez-vous des brûlures en urinant? 29. Avez-vous de la difficulté à uriner? 30. Avez-vous déjà eu du sang dans vos urines? 31. Portez-vous des lunettes ou lentilles cornéennes? 32. Avez-vous parfois la vue embrouillée? 33. Avez-vous parfois des larmoiements et les yeux qui clignent sans raison? 34. Voyez-vous double parfois? 35. Voyez-vous des halos colorés autour des lumières? 36. Voyez-vous parfois des points noirs? 37. Avez-vous eu mal aux oreilles récemment? 38. Arrive-t-il à vos oreilles de couler? 39. Avez-vous remarqué que vous aviez de la difficulté à entendre récemment? 40. Avez-vous des bourdonnements d oreilles? 41. Souffrez-vous d étourdissements? 42. Êtes-vous sujet au mal des transports (nausée, mal de mer, etc.)? 43. Avez-vous le nez bouché sans avoir le rhume? 44. Votre nez coule-t-il sans que vous ayez le rhume? 45. Avez-vous des crises d éternuement? 46. Êtes-vous congestionné durant de longues périodes? 47. Saignez-vous du nez sans raison? 48. Avez-vous mal à la gorge sans avoir le rhume? 49. Avez-vous la voix enrouée sans avoir le rhume? 50. Avez-vous le souffle court? 51. Avez-vous des quintes de toux fréquentes? 52. Avez-vous déjà craché du sang?
6 Dossier médical Condition de santé actuelle (suite) OUI NON 53. Avez-vous passé une radiographie des poumons dans les 12 derniers mois? 54. Vous a-t-on déjà dit que votre pression était élevée? 55. Avez-vous des douleurs, des serrements dans la poitrine? 56. Avez-vous des palpitations sans raison apparente? 57. Avez-vous les chevilles et les pieds enflés souvent? 58. Prenez-vous des pilules pour le cœur, la circulation ou la pression? 59. Avez-vous des crampes dans les jambes en marchant ou durant la nuit? 60. Vous a-t-on déjà fait un électrocardiogramme? 61. Êtes-vous essoufflé après un effort minime? HOMMES SEULEMENT 62. Avez-vous un problème de prostate confirmé par le médecin? 63. Avez-vous des bosses ou enflures aux testicules? 64. Avez-vous des écoulements par le pénis, des brûlures et/ou des démangeaisons? FEMMES SEULEMENT 65. Avez-vous des règles difficiles et douloureuses? 66. Saignez-vous abondamment? 67. Avez-vous déjà eu des bosses aux seins? 68. Avez-vous des pertes vaginales abondantes, des brûlures vaginales? 69. Avez-vous déjà fait une fausse couche? J e certifie que les renseignements donnés plus haut sont exacts et que toute fausse déclaration pourrait conduire à mon congédiement. Signature du candidat : Date :
N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20
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