Les JOURNÉES SCIENTIFIQUES. Symposium Pierre Fabre Santé 7 e Congrès de la Société Française de Tabacologie

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1 Synthèse du 22 e Entretien du Carla 24 octobre 2013 Clermond-Ferrand (63)- France NUMÉRO 9 Symposium Pierre Fabre Santé 7 e Congrès de la Société Française de Tabacologie JOURNÉES SCIENTIFIQUES COLLECTION Les De la clinique à la recherche 4 situations cliniques pour tester vos connaissances et améliorer votre pratique Avec le soutien des Laboratoires Pierre Fabre Santé 1

2 COLLECTION Les7e Congrès de la Société Française de Tabacologie 24 octobre 2013 JOURNÉES SCIENTIFIQUES Dr Etienne ANDRE, Santé Publique - Grenoble M. Guillaume RANDAXHE, Directeur Pôle Respiratoire, Pierre Fabre Santé - Castres De la clinique à la recherche 4 situations cliniques pour tester vos connaissances et améliorer votre pratique Sommaire Symposium Pierre Fabre Santé 7 e Congrès de la Société Française de Tabacologie Animation Dr Etienne ANDRE L utilisation des forts dosages - quand, comment et qu en attendre? Dr Jean PERRIOT, Dispensaire Emile Roux - Clermont-Ferrand L arrêt du tabac en fin de vie en connaître les bénéfices Dr Michèle BERTOCCHI, CHRA - Annecy La relation maladie parodontale et tabagisme un moyen de motivation Dr Michel Underner, CPMR Beauchant - Poitiers L arrêt progressif du traitement un gage de réussite Dr Didier Touzeau, Clinique de la Liberté - Bagneux Responsable de la publication : Dr Étienne André Les Entretiens du Carla Les Fontaines 29, avenue du Sidobre Castres cedex - France Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Crédits photographiques : E. André D. Cabrol A. Soueidan Conception graphique et impression : Art et caractère Lavaur - France Soyons pratique En organisant ce symposium, trois sujets nous ont paru importants et d actualité : la notion de motivation, le bon usage des traitements disponibles, l augmentation des facteurs de réussite. Afin de «traiter» ces trois sujets, quatre éminents tabacologues vont intervenir sur quatre thèmes différents apportant un éclairage original et pratique. A nous de lire entre les lignes et d en tirer le meilleur profit. L intervention du Dr Michel Underner sur la maladie paradontale doit nous aider à comprendre la complémentarité entre l argumentation et la motivation ; le thème des fumeurs difficiles exposé par le Dr Jean Perriot ouvre le débat sur le bon usage ; la réflexion sur les facteurs de réussite fait appel à l intervention du Dr Didier Touzeau, «pour bien réussir, il faut savoir bien terminer». Enfin pour aborder la motivation et le bon usage, Mme le Dr Michèle Bertocchi va nous montrer les bénéfices de l arrêt du tabac en fin de vie. Motivation, bon usage, facteurs de réussite La tabacologie aujourd hui met à notre disposition des méthodes et des outils efficaces d aide à l arrêt. Notre marge de progression à court terme réside dans nos propres capacités à analyser et évaluer notre pratique, à la confronter à l expérience des autres, à accepter le changement, le tout pour le bénéfice des fumeurs. Ce symposium organisé par les Laboratoires Pierre Fabre Santé nous en donne l occasion et nous tenons à les remercier pour leur soutien fidèle à ce congrès de la Société Française de Tabacologie et plus globalement à la lutte contre le tabagisme. Les quelques interrogations du questionnaire vrai-faux nous aident à mieux valider nos connaissances et ce N 9 de la Collection «Les Journées Scientifiques du Carla» met à notre disposition le contenu des 4 interventions. Merci à M. Bertocchi, J. Perriot, D. Touzeau et M. Underner pour la qualité de leur contribution. Accompagner le développement des connaissances et l évolution des pratiques Le monde de la tabacologie évolue. Chacun de nous doit s adapter aux nouvelles attentes et comportements des fumeurs pour les accompagner du mieux possible dans l arrêt du tabac. Cet engagement en Santé Publique, Les Laboratoires Pierre Fabre en ont fait leur priorité, notamment au travers du sevrage tabagique. Une implication sans faille qui se concrétise également par leur soutien renouvelé cette année à l occasion du 7 e Congrès annuel de la Société Française de Tabacologie. Votre participation fidèle à ce congrès assure sa pérennité et lui confère son statut d événement scientifique annuel incontournable dans le milieu de la tabacologie française. C est d ailleurs cette dimension scientifique qui a toujours constitué l élément central des actions de formation et qui caractérise les axes de Développement et de Recherche Clinique des Laboratoires Pierre Fabre. sans perdre de vue nos fondamentaux. Un environnement qui change ne doit pas pour autant nous faire perdre de vue notre objectif de libérer tous les fumeurs de leur tabagisme quotidien et des comportements qui y sont associés. C est dans cet esprit que nous avons organisé ce symposium sous un format original dont le contenu nous permet de mettre en place une prise en charge personnalisée du fumeur, adpatée à sa dépendance et répondant à des stratégies thérapeutiques précises. Cette approche a été rendue possible grâce au partage d expériences durant ce symposium. Nous tenions à cette occasion, remercier très chaleureusement nos experts intervenants qui nous permettent de partager d une manière extrêmement pratique et pragmatique leurs expériences au quotidien. Enfin, votre participation très active et encore plus marquée que l an passé prouve une nouvelle fois votre implication grandissante avec Pierre Fabre Santé, dans la lutte anti-tabac qui doit rester une priorité de Santé Publique. Merci de votre fidélité et à l année prochaine!

3 L utilisation des forts dosages - quand, comment et qu en attendre? Dr Jean PERRIOT, Dispensaire Emile Roux Clermont Ferrand Le tabac induit une forte dépendance et l addiction tabagique est une maladie chronique récidivante. Le tabagisme est ainsi à l origine d une lourde morbi-mortalité, les fumeurs ayant une grande difficulté à persister dans l arrêt. Anxiété < 4s 60% Irritabilité < 4s 50% Urgences à fumer > 2s 70% Trouble du sommeil < 5s 25% Augmentation de l appétit. Prise de poids >10s 70% Troubles de la concentration Impatience < 4s 70% Humeur dépressive < 4s 60% < 4s 60% Figure 1 In Mc Ewen A, Hajek P, Mc Robbie H, West R. Manual of smoking Cessation. Blackwell Publishing, 2008 Les tabacologues sont habituellement confrontés à des fumeurs difficiles et veillent à leur permettre, grâce à leur aide, un arrêt beaucoup plus important et plus durable que lorsque ces fumeurs difficiles tentent l arrêt seuls. Pour mémoire, l efficacité des substituts nicotiniques se manifeste d emblée en doublant le taux d arrêts versus l absence de substituts. C est le syndrome de sevrage qui est responsable des échecs immédiats ; parmi tous les symptômes qui caractérisent ce syndrome, les urgences à fumer sont d autant plus intenses que le syndrome de sevrage est marqué ; ces urgences à fumer durent plus de 2 semaines dans 70 % des cas. (Cf. Figure 1). Quel peut être l apport de forts dosages de substituts nicotiniques? Le mécanisme d action de la nicotine, en se fixant sur des récepteurs spécifiques, induit une modification de la conformation de ces récepteurs ; cette modification entraîne une activation de récepteurs centraux et une libération de dopamine dans le système de récompense. De ce fait, la dépendance à la nicotine est un double phénomène de renforcement négatif, l évitement du syndrome de sevrage, et de renforcement positif, la satisfaction anticipée du désir impérieux de fumer, que l on pourrait appeler «craving» ou «urgence à fumer». Il n y a pas de substitut nicotinique capable d apporter des doses aussi importantes que la cigarette en termes de nicotine plasmatique au niveau du sang artériel. Après une journée de tabagisme, le fumeur a un taux plasmatique d environ ng par millilitre, chaque cigarette apportant environ une élévation de 10 ng/ml. Ainsi, la meilleure façon d obtenir une abstinence tabagique reste la combinaison de formes transdermiques avec des formes à délivrance rapide qui permettent de répondre au désir impérieux de fumer. optimiser l efficacité du traitement nicotinique substitutif. En 1995, deux études ont été publiées dans le JAMA. La première de L. C. Dale prenait en compte un nombre de fumeurs de dépendance plus ou moins élevée soumis à une substitution nicotinique transdermique comparativement au placebo, la substitution étant de 11, 22 ou 44 mg durant une période stable de 4 semaines. Il y avait une bonne tolérance de la substitution à 44 mg. L abstinence au douzième mois n a pas mis en évidence de différence entre les différentes doses de substituts mais, entre la deuxième et la quatrième semaine, il y avait un taux d abstinence différent : les formes les plus dosées (44 mg) montraient un taux d abstinence de 100 %, pour seulement 60 % pour les doses moins importantes. La deuxième étude, signée par D. E. Jorenby, a suivi des fumeurs d au moins 15 cigarettes par jour avec une substitution à 22 ou 44 mg, pendant 4 semaines en dose stable, avec un accompagnement comportemental. Le suivi à la 26 e semaine n a pas mis en évidence de différence en matière de taux d abstinence, mais il y avait plus d événements indésirables pour les doses de substitution les plus fortes. À la fin de la quatrième semaine de traitement, il a été constaté un taux d arrêts supérieur lorsque la posologie était de 44 mg, comparativement à celle de 22 mg. Une troisième étude réalisée par J. R. Hugues dans 12 centres, utilisait comparativement au placebo, des doses de substituts transdermiques à 21, 35 ou 42 mg pendant 6 semaines en posologie stable ; il n a pas été constaté de différences dans les sorties d essai pour événement indésirable selon la posologie : la tolérance générale était bonne avec plus d événements indésirables avec une augmentation de la posologie de la substitution nicotinique. La substitution nicotinique était arrêtée vers la 15ème semaine (6 semaines en posologie stable, puis 10 en posologie décroissante) : on constate dans cette étude que le taux d arrêts à un an est augmenté de 6 % lorsqu on utilise une substitution à 42 mg comparativement à la dose standard. Enfin, une méta-analyse de L. F. Stead, a pris en compte quatre études utilisant de fortes substitutions nicotiniques transdermiques et n a mis en évidence aucun intérêt significatif à utiliser ces fortes doses. Il est vrai qu on évaluait ici au douzième mois des posologies de substitution utilisées pendant seulement 8 semaines. 4 5

4 Qu y a-t-il à dire en matière de tolérance et de sécurité d emploi? Y a-t-il des risques d événements indésirables graves lorsqu on utilise ces fortes posologies? L étude de P. A. Frederickson constate une bonne tolérance générale et une bonne sécurité d emploi chez les sujets fortement dépendants et gros consommateurs, lorsqu on utilise 42 mg pendant 4 semaines en posologie stable chez des patients qui n ont pas de pathologie cardio-vasculaire ni de mésusage de substances psychoactives. Il est tentant de rapprocher ces résultats de ceux de l étude de J. J. Mahmarian, où l on constatait chez les patients en ischémie chronique et substitués par voie transdermique que le déficit de perfusion myocardique n était pas lié au taux plasmatique en cotinine mais à la valeur du taux de CO expiré. Cette étude, comme d autres, a permis d aboutir à la recommandation de la substitution nicotinique chez les coronariens fumeurs. Il est également tentant de rapprocher ces résultats d une étude réalisée à Clermont-Ferrand par nos collègues cardiologues. L objectif est de mesurer le tonus vasculaire périphérique artériel. Des patients sans pathologie associée, sont soumis à une substitution nicotinique transdermique : partant du principe que «1 cigarette fumée délivre 1 mg de nicotine», la substitution est faite milligramme de nicotine fumée par milligramme de système transdermique, en ajoutant, autant qu il y avait de désir impérieux de fumer, des substituts oraux à 1,5 mg. Pour une consommation de 23 cigarettes fumées en moyenne, et une substitution moyenne de 40 mg/j au terme des 8 semaines de substitution, que le patient soit en arrêt ou simplement en réduction, le taux d arrêt est de 67 % avec une parfaite tolérance et, simultanément une amélioration du tonus vasculaire périphérique. Quelques éléments constitutifs du pronostic de l arrêt du tabac. La sévérité du syndrome de sevrage, majeure la première semaine. Le délai entre le réveil et la première cigarette fumée ( «time to first cigarette» ): plus le délai est bref, plus le risque d échec et de reprise est important. L intensité du craving. L efficacité des médicaments d aide à l arrêt a été identifiée dans les recommandations américaines de Tous les médicaments d aide à l arrêt doublent le taux d arrêts à 6 mois comparativement au placebo ; la varenicline semble être un médicament très efficace en monothérapie ; l association des patchs et des formes à délivrance buccale serait tout autant efficace. Dans la méta-analyse de MC Fiore, il y avait une efficacité non négligeable des très fortes doses de substitution nicotinique transdermique initialement utilisées. Rappel des règles d optimisation du traitement nicotinique substitutif lors de l arrêt : Une absence de déficit d apport initial pour compenser le syndrome de manque, le craving, (l urgence à fumer) qui est maximal en début de sevrage dans la première semaine, et qui est responsable de 50 % des échecs dans le premier mois d arrêt chez le fumeur fortement dépendant, gros consommateur, avec un «time to first cigarette» court. Une adaptation de l apport substitutif aux besoins, en associant toujours les substitutifs transdermiques et les formes à délivrance rapide. Une durée de la substitution nicotinique transdermique pour éviter une reprise de la consommation. Et, même si les substituts nicotiniques sont en eux-mêmes efficaces, un accompagnement par thérapie cognitivo-comportementale. QCM1. Après avoir fumé une cigarette le taux de nicotine plasmatique augmente d environ : a) c 10 ng/ml b) c 100 ng/ml c) c 1 ng/ml 2. L utilisation de fortes doses de substituts nicotiniques transdermiques permet : a) c De limiter le syndrome de sevrage et le craving à la phase initiale de l arrêt. b) c D augmenter le taux d arrêt à la 4ème semaine de sevrage. c) c D augmenter le taux d arrêt au 12ème mois de sevrage. 3. L utilisation de fortes doses de substituts nicotiniques : a) c Ne dispense pas d un accompagnement comportemental et cognitif du fumeur lors de la tentative d arrêt. b) c La combinaison de formes transdermiques et buccales améliore le taux d arrêt à long terme. c) c Est bien tolérée chez le fumeur avec comorbidité somatique. Réponse : 1a / 2ab / 3abc Conclusion Les substituts nicotiniques doublent le taux d arrêts comparativement au placebo ; les médicaments substitutifs nicotiniques utilisés à fortes doses chez les fumeurs dépendants gros consommateurs de cigarettes permettent de réduire le syndrome de sevrage et le craving, d améliorer l abstinence tout particulièrement dans le premier mois de la tentative d arrêt (période stratégique) avec une bonne tolérance en cas de comorbidité somatique. Chez les consommateurs de Smokeless Tobacco (le tabac à mâcher) aux Etats-Unis, l étude d Ebbert récemment publiée, souligne qu ils ont souvent un syndrome de sevrage très important lorsqu ils veulent arrêter ces produits, tant il y a une forte délivrance de nicotine : l utilisation de très fortes doses de substituts nicotiniques transdermiques peut être le moyen de compenser le syndrome de sevrage. Je vous remercie de votre attention. Références : Dale LC. High-Dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274 (14): Ebbert JO et al. A randomized phase II clinical trial of high-dose nicotine patch therapy for smokeless tobacco users. Nicotine Tob Res July 19, 2013 Fiore MC et al. Treating tobacco use and dependence. Update Frederickson PA et al. High dose transdermal nicotine therapy for heavy smokers: safety tolerability and measurement of nicotine and cotinine levels. Psychopharmacol 1995; 122: Hughes JR et al. Are higher doses of nicotine replacement more effective for smoking cessation? Nicotine Tob Res 1999; 1 (2): Jorenby DE et al. Varying nicotine patch dose and type of smoking cessation and counselling. JAMA 1995; 274 (17): Mahmarian JJ et al. Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exercise-induced myocardial ischemia. JACC 1997; 30: Roux a A et al. Early improvement in peripheral vascular tone following smoking cessation using nicotine replacement therapy: aortic wave reflection analysis. Cardiology 2010; 117: Stead LF et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD

5 L arrêt du tabac en fin de vie en connaître les bénéfices Dr Michèle BERTOCCHI, CHRA Annecy Le sevrage tabagique doit être proposé même en situation de fin de vie parce que les bénéfices sont démontrés. Il doit l être dans un souci d éthique car il serait dommage de leur infliger une double peine. Il reste à lutter contre les fausses croyances des soignés et surtout des soignants. Qu est ce que la fin de vie? De quoi parle-t-on exactement? La définition de fin de vie est souvent liée à la notion de soins palliatifs : selon l ANAES, «Les soins palliatifs s adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée ou terminale Ils s efforcent de préserver la meilleure qualité de vie jusqu au décès.» Evoquer la fin de vie, c est parler : D une personne âgée en bonne santé avec dans ce cas, la préservation de sa qualité de vie dans le cadre de son projet de vie. D une personne âgée polypathologique avec la recherche d une qualité de vie améliorée et la diminution des maladies liées à l âge. Des patients atteints de cancers pulmonaires, ces cancers tabaco-induits, des cancers ORL, de la vessie ou du pancréas. Des patients atteints d une défaillance grave avec risque vital : c est le cas des insuffisances respiratoires sévères, des maladies cardiovasculaires avancées, des insuffisances rénales terminales ainsi que les cas de transplantation d organes et des patients souffrant du VIH. Séchage artisanal de feuilles de tabac. A quel âge est-on vieux? Concernant l arrêt du tabagisme en gériatrie, la première question est la suivante : à partir de quel âge devient-on vieux? Le baromètre santé de l INPES présente le grand âge à partir de 55 ans! La vieillesse commence-t-elle à 65, 70 ou 75 ans? En gériatrie, on parle plutôt de 75 ans, s agissant d une population grandissante. En 2030, aux États-Unis, plus de 20 % de la population aura plus de 65 ans, ce qui représente un vrai problème à résoudre. Fausses croyances et vrais bénéfices Il y a peu ou pas de programmes d aide à l arrêt du tabac chez les personnes âgées du fait de fausses croyances. Ces dernières viennent souvent des soignants, car : On estime, à tort, que les chances de changement du comportement sont faibles et que les mauvaises habitudes sont prises depuis fort longtemps ; Il y aurait peu de bénéfices. C est souvent le seul plaisir qui leur reste, alors pourquoi le leur enlever? Pourtant, les bénéfices existent et de nombreuses publications en attestent : Fumer aggrave les pathologies existantes quelles qu elles soient. Le Pr Daniel Thomas, cardiologue au CHU Pitié Salpétrière à Paris, rappelle les bénéfices de l arrêt quelque soit l âge même après 75 ans : cela est particulièrement vrai pour les patients ayant eu un infarctus du myocarde ou souffrant d insuffisance cardiaque. Il y a chez la personne âgée souvent très polymédicamentée, un risque d interactions médicamenteuses. Les coûts de santé pourraient être réduits avec l arrêt du tabagisme de cette population grandissante par exemple : diminution des BPCO à des stades avancés. Rapide diminution du risque de décès prématurés après l arrêt du tabac. Baisse du risque d infarctus du myocarde et du risque d AVC d environ 40 % en 5 ans chez les exfumeurs versus les fumeurs actifs. Quels sont les bénéfices à attendre? Le tabagisme est responsable de la genèse de 90 % des cancers bronchiques : lorsque le diagnostic est posé, les bénéfices à arrêter le tabac sont très importants (Parsons A. 2010, Baser S. 2006). La diminution du risque de récidive et de second cancer va améliorer la survie de 2 à 5 ans. Des interactions «tabac - traitement» sont moins nombreuses, notamment lors de l usage de thérapies ciblées à coût très élevé. Une meilleure qualité de vie chez les ex-fumeurs, avec un meilleur «performance status», un meilleur vécu psychologique et une notion de revalorisation et d implication plus active dans le traitement. Les bénéfices par domaines thérapeutiques Les maladies respiratoires chroniques non cancéreuses Le tabagisme est l un des facteurs de risque majeurs de la BPCO. L arrêt du tabac avec l oxygénothérapie de longue durée, est le traitement qui présente le meilleur rapport coût/bénéfice pour en stopper la progression. L important est d éviter le passage au stade de BPCO très avancée, car la qualité de vie est alors extrêmement diminuée. Ces patients ont une performance respiratoire très basse, avec des volumes respiratoires parfois inférieurs à 30 %. Ils sont dépendants d une oxygénothérapie, 16 heures minimum par 24 heures, et ce jusqu à la fin de leurs jours. Ils sont exposés à des exacerbations infectieuses fréquentes qui les ramènent très souvent à l hôpital avec le pronostic engagé à chaque exacerbation. Il faut valoriser dans les consultations de pneumologie le fait que l arrêt complet du tabac et l oxygénothérapie sont les deux seules mesures qui vont améliorer la survie. Les maladies cardio-vasculaires La survie des patients après un infarctus du myocarde est augmentée avec une diminution de moitié des décès à un an chez les fumeurs sevrés. Inversement, chez les patients qui continuent de fumer, certaines études coronarographiques montrent une multiplication par deux des lésions. Après un pontage coronaire, le risque de réintervention est multiplié par 2,5 dans l année qui va suivre le pontage chez les fumeurs actifs. Les bénéfices en matière cardio-vasculaire sont très importants et très rapides, grâce à l action sur la thrombose coronaire ou le spasme coronaire mais surtout grâce à la baisse immédiate du monoxyde de carbone. Comme le rappelle le Pr Daniel Thomas, l arrêt du tabac est en matière de traitement celui qui a le meilleur rapport coût/bénéfice en prévention cardiovasculaire, bien plus efficace et moins cher que les statines ou les bêtabloquants (Cf. Symposium Pierre Fabre Santé Congrès SFT

6 Dans le cadre de l insuffisance rénale Une grande étude norvégienne sur participants correspondant à un suivi sur 10 ans a montré que le tabac était un facteur de risque indépendant. Le mécanisme n est pas encore bien éclairci, mais ce tabagisme est un acteur important d aggravation de la fonction rénale, avec un risque multiplié par 4 d insuffisance rénale chez les fumeurs de moins de 70 ans suivis dans cette étude. Il y a un bénéfice à l arrêt du tabac chez ces patients, avec une diminution du recours à la dialyse. La transplantation d organes Toutes les équipes de transplantation font une sélection stricte des candidats à la greffe et la plupart d entre elles, en tout cas pour le poumon et le cœur, recommandent, voire exigent un sevrage tabagique dans les 6 mois qui précèdent la transplantation. Il y a pour chaque organe des craintes spécifiques : Pour le rein, le risque porte sur une augmentation de la comorbidité cardiovasculaire, une augmentation des fibroses rénales, des rejets et des cancers ; Pour le foie, il s agit d une augmentation des thromboses de l artère hépatique, des complications biliaires et des cancers qui viennent grever les taux de réussite de la greffe ; Pour le cœur, cela concerne une augmentation des risques d athérome coronaire et une dysfonction du greffon ; Pour les poumons, il s agit d une augmentation du risque de cancers tabaco-induits après la transplantation, et d infections pulmonaires. De nombreuses publications dont celle de C. Gellert insistent sur la rechute élevée du tabagisme après greffe, de 10 à 40 %. Dans mon mémoire de DIU de tabacologie, soutenu il y a dix ans, sur une cohorte de 50 transplantés pulmonaires ayant survécu plus d un an, nous avions 16 % de rechute du tabagisme. Les bénéfices sont évidents chez cette population de patients fragiles car il s agit d éviter les complications post-greffe et la perte du greffon qui occasionne le décès. QCM1. Les bénéfices du sevrage tabagique chez les personnes âgées sont : a) c Une diminution des interactions médicamenteuses et/ou effets indésirables avec la fumée de tabac. b) c Une diminution de 40% du risque d infarctus du myocarde et d accident vasculaire cérébral en 5 ans. c) c Faibles et c est un des seuls plaisirs qu il leur reste. 2. Il y a des bénéfices à stopper le tabac après le diagnostic de cancer pulmonaire car : a) c La survie est orgmenté de 2 à 5 ans chez les ex fumeurs b) c Chez les ex fumeurs, la qualité de vie est meilleure de même que le «performans status». c) c Le retentissement psychologique est positif avec un sentiment de revalorisation Les patients infectés par le VIH Leur espérance de vie a énormément augmenté et se rapproche de celle de la population générale. On voit apparaître des comorbidités liées au VIH et aux traitements antiviraux. Le tabagisme est ici aussi un facteur majeur de ces comorbidités. Pour ces patients, les bénéfices du sevrage tabagique sont les suivants : moins de maladies cardiovasculaires ; moins de cancers et notamment de cancers pulmonaires, car ils sont souvent fumeurs et parfois aussi fumeurs de cannabis ; moins de BPCO et de pneumopathies à pneumocoque également. Proposition de prise en charge en forme de conclusion Contrairement à ce que pensent trop souvent les soignants, c est une période plutôt favorable au changement, car il existe souvent plus de motivation et d arrêts à 6 mois après un diagnostic de cancer pulmonaire, par exemple. Une étude montrait en effet qu il y avait 22 % (versus 14 % chez les sujets contrôle) de personnes motivées à l arrêt du tabac après le diagnostic de cancer pulmonaire. En pratique : La consultation de tabacologie sera recommandée ; L entretien motivationnel est très important : dans ces situations difficiles, il faut savoir «vendre» les bénéfices que peut en attendre un patient qui a évidemment des difficultés et des inquiétudes avec sa pathologie très évolutive. Que va-t-il gagner en termes de bénéfices immédiats ou rapides? L évaluation de la dépendance montre que beaucoup de ces patients sont «hard core smokers», notamment la population des BPCO. Il faut savoir les substituer avec de fortes doses afin qu il n y ait ni craving, ni signes de manque ; La réussite de l abstinence temporaire lors d une hospitalisation permet de mettre le patient en confiance, si ce temps d abstinence est réussi avec une substitution efficace ; Dans un premier temps, la réduction de moitié de la consommation de cigarettes avec substitution nicotinique est mieux acceptée dans le cadre de ces situations de fin de vie. Il y a une bonne tolérance, une baisse de l envie de fumer et une augmentation de la probabilité de décision d arrêt. Je vous remercie. Ce qu il faut retenir Les bénéfices de l arrêt du tabac sont importants et immédiats, même en situation de fin de vie. Les bénéfices s observent sur : La survie. La qualité de vie. L arrêt de l aggravation des pathologies existantes éventuelles (cardiovasculaire, respiratoires etc.). A ces bénéfices s ajoutent : Une diminution des interactions médicamenteuses liées à la fumée du tabac. Un retentissement psychologique positif, avec une notion de revalorisation si ces patients sont arrivés à arrêter de fumer. Des économies de santé en diminuant la comorbidité. 3. Les bénéfices d arrêt du tabac au cours des maladies cardiovasculaires avancées sont : a) c De rapport coût/bénéfices onéreux. b) c En rapport avec les mécanismes de thrombose et spasme coronaire lié au monoxyde de carbone. c) c Rapides dès un an après le sevrage. Réponse : 1ab / 2abc / 3bc Références : Baser S. et al. Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status. CHEST 2006; 130 (6): Bertocchi M. Tabagisme et transplantation pulmonaire, Mémoire DIU Octobre 2014, Paris Sud/Kremlin Bicètre. Corbette C. et al. Tobacco smoking and solid organ transplantation. Transplantation 2012; 94 (10): Fener P. Tabagisme au cours du VIH : un facteur de risque majeur de comorbidités. Sida Sciences 2012 Gellert C. Smoking cessation in old age: I less heart attacks and strokes within only five years. Eur. J. Epidemiol Halla ST and Orth SR. Smoking cessation is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney International 2011; 80 (5): Parsons A. et al. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systemic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010; 340: b5569 SPLF. Prise en charge de la BPCO

7 La relation maladie parodontale et tabagisme un moyen de renforcer la motivation Dr Michel UNDERNER, Unité de Tabacologie, CHU Poitiers Figure 1 Gingivite : pas de perte d attache ni destruction osseuse Parodontite : perte d attache et destruction osseuse La prévalence et la sévérité de la maladie parodontale sont plus importantes chez les fumeurs, avec une association positive entre sévérité de la maladie et la consommation quotidienne de tabac, le nombre de paquets-années, et le taux de cotinine sérique. La maladie parodontale Le parodonte («para» : autour, «odontos» de la dent») est le tissu de soutien de la dent. Il est composé de la gencive, du cément, du ligament alvéolodentaire et de l os alvéolaire. La maladie parodontale est une altération voire une destruction de ces structures. On distingue arbitrairement les gingivites, comme étant plus mineures en général, et les parodontites. La gingivite est le premier stable réversible de la maladie parodontale. Chez les fumeurs, il y a une diminution de l inflammation gingivale, avec une diminution du saignement gingival, ce qui peut parfois en perturber le diagnostic. Cette diminution du saignement est liée à une vasoconstriction induite par la nicotine et/ou une augmentation de l épaisseur de l épithélium gingival. Une forme particulière et grave de la gingivite est la GUNA (gingivite ulcéronécrotique aiguë). Les GUNA sont beaucoup plus fréquentes chez les fumeurs (83 % de fumeurs parmi les sujets ayant une GUNA) ; d autres facteurs de risque existent, notamment l infection par le VIH. La parodontite correspond à l étape suivante. Il s agit de l inflammation progressive du parodonte qui peut aboutir, sans arrêt du tabac ou sans traitement, à la destruction de l os alvéolaire et donc à la perte dentaire, un argument à utiliser chez les patients fumeurs. Ainsi, en l absence de traitement, l évolution arrive à un stade d irréversibilité avec profondeur des poches parodontales, récession gingivale, perte d attache parodontale, perte d os alvéolaire (hauteur d os alvéolaire) et mobilité dentaire. (Cf Figures 1 et 2) Le tabagisme augmente le risque de parodontite On admet que 53 % des parodontites sont attribuables au tabac. Le risque de maladie parodontale est plus important chez les fumeurs de cigare, de pipe et de narghilé que chez les fumeurs de cigarettes. Le snus, c est-à-dire le tabac sans fumée, favorise surtout les récessions gingivales. Ce signe classique se voit notamment chez les jeunes et les adolescents des pays scandinaves et, comme l on peut s y attendre, la récession gingivale est plus importante au niveau de la région où les utilisateurs placent le tabac sans fumée dans la cavité buccale. Le cannabis augmente également le risque de maladie parodontale et peut provoquer des troubles psychiatriques, des crises d anxiété, des humeurs dysphoriques, voire des pensées paranoïaques lors des soins dentaires, comme ce qui est observé chez les psychotiques. Quant au tabagisme passif, plusieurs études montrent une association positive entre tabagisme passif et maladie parodontale, avec un risque relatif de 1,57, ce qui est non négligeable. Nos confrères chirurgiens-dentistes et stomatologues sont en charge des traitements ad hoc, mais la réponse au traitement de la maladie parodontale est moins favorable chez les fumeurs. Concernant les implants dentaires, cela réussit beaucoup moins bien quand on est fumeur

8 Le sevrage tabagique a des effets bénéfiques sur la maladie parodontale Il diminue sa prévalence et sa progression (11 ans après l arrêt du tabac, il n y a pas de différence entre ex-fumeurs et jeunes fumeurs). Il augmente le taux de succès des traitements de la maladie parodontale : la régénération tissulaire guidée, le greffe pour récession gingivale. Il diminue le taux d échecs des implants dentaires : en effet, le maintien du tabagisme favorise les complications après la pause des implants, notamment la perte osseuse péri-implantaire et les péri-implantites ; certains collègues chirurgiens-dentistes et stomatologues ne posent des implants que si le patient a arrêté de fumer. Les substituts nicotiniques oraux versus placebo ne provoquent pas de modifications gingivales et n augmentent ni la profondeur des poches parodontales, ni la mobilité des dents, même après 6 mois d utilisation. QCM1. La Sévérité de la Maladie Parodontale est associée : a) c La consommation quotidienne de tabac. b) c Le nombre de paquets/années. c) c La consommation de cannabis avec relation dose-réponse. Figure 2 : Parodontite : maladie inflammatoire d origine infectieuse 2. La consommation de tabac a des effets sur le traitement de la maladie parodontale parce que : a) c Les produits dérivés de la fumée s insèrent dans les poches profondes. b) c La tabac favorise la perte osseuse péri-implantaire et les péri-implantites. c) c Les fumeurs se brossent les dents moins régulièrement. 3. La physiopathologie liée au tabagisme dans la maladie parodontale s explique par : a) c La diminution du saignement gingival qui masque les phénomènes inflammatoires b) c Une diminution de l activité élastique des PNN. c) c Une diminution des IgG2. Réponse : 1abc / 2b / 3ac Un peu de physiopathologie L inflammation gingivale favorise la colonisation par des bactéries parodontopathogènes à fort potentiel virulent, mais les études sont contradictoires et on ne peut affirmer que ce soit la cause principale. S agissant des phénomènes vasculaires, la nicotine provoque une vasoconstriction gingivale qui explique la diminution du saignement gingival chez les fumeurs, avec une association négative entre tabagisme et saignement gingival. En pratique, la diminution du saignement gingival risque de masquer des phénomènes inflammatoires chez lez fumeurs et peut rendre le diagnostic de gingivite puis celui de parodontite plus difficiles par le clinicien. Il y a donc un petit piège, que connaissent bien nos confrères chirurgiens-dentistes. Les polynucléaires neutrophiles (PNN) jouent un rôle important du fait d une activité élastasique augmentée dans le fluide créviculaire gingival ou fluide gingival. Un sujet sain sécrète de toutes petites quantités de fluide gingival : en cas d inflammation, le volume et la composition de ce fluide est augmentée favorisant la destruction du tissu conjonctif parodontal. Références : Danielsen et al. J. Clin. Periodontol. 1990; 17: Do et al. J. Clin. Periodontol. 2008; 35: Falkler et al. J. Clin Periodontol. 1987; 14: Söder et al. J. Clin Periodontol. 2002; 29: Tomar et al. J. Periodontol. 2000; 71: Underner M. et al. Rev. Mal. Respir. 2009; 26 (10): Yamamoto et al. J. Clin. Periodontol. 2005; 32: Concernant les immunoglobulines et les cytokines, chez les fumeurs ayant une maladie parodontale, on note une diminution des taux d IgG2 sériques, et selon les interleukines, augmentation ou diminution contribuant à l inflammation. S agissant enfin des fibroblastes et ostéoclastes, in vitro, la nicotine inhibe la prolifération des fibroblastes gingivaux humains, la production de fibronectine et de collagène de type I ; il inhibe également l adhésion des fibroblastes aux racines dentaires. Il y a donc une moindre régénération parodontale après les différents traitements. Conclusion Les effets du tabagisme sur le parodonte sont moins connus que les cancers ou la BPCO, mais coûteux en termes de santé publique. Les patients que nous voyons en consultation de tabacologie nous disent avoir été chez un cardiologue, un stomatologue ou leur dentiste. Ces occasions sont le moment de les «brancher», les motiver en leur expliquant que le tabac a des effets nocifs sur le parodonte. Nos collègues chirurgiens-dentistes font beaucoup de tabacologie et dans l Ouest, ils sont nombreux. Je crois que l information dans les deux sens est importante : ils nous apportent des arguments techniques concrets et pour notre part, nous leur apportons une réponse de tabacologue

9 L arrêt progressif du traitement un gage de réussite Dr Didier TOUZEAU, Clinique de la Liberté Bagneux L arrêt progressif du traitement, est-il un gage de succès ou de qualité de vie pour les patients? On parle souvent d «overlap» en matière de conduite addictive, de passage d une conduite addictive à une autre ; ce soir, nous allons appliquer un savoir sur les addictions dans un domaine, l héroïne, à un autre, le tabagisme. Observer les pratiques Il y a des arrêts spontanés de traitement lorsque les usagers arrêtent de leur propre initiative ; vous ne les revoyez plus ou ils viennent vous dire : «Je vais arrêter brutalement mon traitement, car seule la volonté compte, et je vais vous le montrer». En général, ils rechutent très rapidement. Comment les ex-fumeurs s y sont-ils pris? Quels sont les facteurs pertinents? Quelques évidences tout d abord : une meilleure gestion des émotions et du stress, un apprentissage de nouveaux plaisirs, une amélioration de l état de santé, qui invitent à l arrêt du traitement lorsque tous ces facteurs sont réunis. La théorie de la rechute Pourquoi les gens rechutent-ils? Il y a trois points forts particulièrement importants pour comprendre la théorie de la rechute : C est une addiction neurobiologique inscrite, profonde, «hardcore», disent les anglophones. Les conditionnements favorisent la rechute. Les facteurs d apprentissage cognitifs et sociaux sont insuffisants pour faire face aux envies de drogue. Nous avons beaucoup appris de l héroïne. Un message fort, la rechute ne devrait pas faire partie du traitement comme quelque chose de nécessaire, d obligé. Je m élève lorsqu on dit : «Si vous rechutez, ce n est pas grave.» Quand on est en échec dans un traitement, c est grave, parce qu il y a un sentiment important de perte de confiance dans le traitement et dans celui qui le donne. Il faut donc essayer de prévenir ces rechutes. Il y a trente ans, on avait tendance à dire : «Après tout, il touche le fond de la piscine, mais il va remonter». C était loin d être la règle et le «psychotraumatisme» pouvait même dissuader de tenter un nouvel arrêt! La prévention de la rechute requiert le choix d un traitement le plus adapté d où l intérêt des études pharmacogénétiques quand le traitement mis en cause n est pas adapté, quand il y a «non-réponse» ; alors la personne traitée ne peut être accusée de mauvaise volonté. A titre d exemple, 15 à 20 % des malades alcooliques ont un génotype bien particulier et répondront au traitement par nalméfène, les autres n y répondront pas. Ce n est donc pas la peine de donner un traitement auquel le patient ne répondra pas. Ce type de connaissance devra faire partie de nos bonnes pratiques dans un proche avenir. La prévention de la rechute passe aussi par le dépistage et le traitement de toutes les comorbidités psychiatriques. Une rechute est souvent liée à une comorbidité, une dépression qui n a pas été traitée. L addiction est une maladie chronique à causes multiples L addiction est une maladie chronique «trop souvent traitée comme un processus aigu». Alors que les mécanismes et les causes sont multiples, on a tendance à mettre en place un traitement unique. C est probablement un facteur d échec. Le modèle «recovery» Le modèle «recovery» reprend les possibilités de traitement et permet au clinicien de se repérer au fur et à mesure pour ne pas être dans un traitement unique. Il associe le maintien de l abstinence, la maintenance médicamenteuse, la consommation modérée. Le principe est de concevoir ce qui permet à la personne de progresser. «It is not necessary to await an ultimate reduction of addictive behaviors to molecular terms before effective treatment can be provided. On the contrary, effective treatment, empirically found, can lead to a better understanding of molecular processes (Vincent P. Dole)» Comme le dit Vincent Dole, on peut donner des traitements empiriques sans comprendre pourquoi cela fonctionne car ce qui compte, c est que cela fonctionne. Cette phrase est intéressante car elle correspond au thème de ce congrès «De la clinique à la recherche». Cette observation a été écrite en À l époque, on ne connaissait ni les récepteurs opiacés, ni les dysfonctionnements sur le récepteur µ pour la méthadone, ni la façon dont celle-ci allait compenser le manque. Les traitements de remplacement Il est préférable de parler de «traitements de remplacement» plutôt que de «traitements de substitution aux opiacés». Ils minimisent les symptômes de sevrage et stabilise l usage à tout point de vue. De mon point de vue de médecin, il est important de laisser la possibilité à un patient d un usage de substances psycho-actives, même avec l inconvénient de conserver les effets renforçants d une drogue. Quelques exemples : Pour les opiacés, il s agit de l héroïne médicalisée, avec le débat sur les salles de consommation. Les usagers n arrivent pas à arrêter ; on leur donne de l héroïne ; on contrôle la façon dont ils la prennent pour que ce soit le plus sécurisé possible ; quand on arrive à construire une relation avec eux, on progresse lentement vers et dans la stratégie thérapeutique. Pour le tabac, c est le snus ; reste que son usage présente de nombreux inconvénients, mentionné tout à l heure par les Drs J. Perriot et M. Underner*. Il est une vraie substitution avec réduction des risques, puisque l on n a plus un certain nombre de problèmes pulmonaires. Tabac et Héroïne, même combat Les gros fumeurs sont très semblables à nos vrais héroïnomanes avec le goût pour le shoot, pour l inhalation ou l intraveineuse ; dans les deux cas, ceux qu on n arrive pas à stabiliser sont ceux qui ont d autres troubles et des comorbidités. Concernant les traitements des deux substances, la substitution ou plutôt la «stabilisation» avec maintien de l abstinence, ont des points en commun : La suppression des effets renforçants. Les syndromes de sevrage et la gestion des envies. La prévention du passage à d autres substances. Pour cela, il faut recommander : Un usage prolongé des traitements. Le choix d une posologie efficace ; même s il existe des effets secondaires à tout traitement efficace autant faire bénéficier aux patients des effets positifs plutôt que de donner des traitements inefficaces en cumulant effets secondaires et arrêt du traitement. * Voir interventions des Drs J. Perriot et M. Underner pages 4 et

10 Les phases de traitement Elles sont très semblables dans les deux dépendances : Suppression de la dépendance physique et extinction du comportement. Suppression des envies déclenchées. Mise en œuvre d un traitement agoniste prolongé. Mise en œuvre de traitements associés : par exemple des agents GABAergiques, qui agissent sur l anxiété, une des comorbidités présente chez l usager de tabac comme celui de l héroïne. La nécessaire amélioration des traitements est à mener avec l industrie pharmaceutique, pour trouver les formes les mieux adaptées et les mieux supportées. Par exemple, à la buprénorphine, on a ajouté de la naloxone et permettant de diminuer de 40 % les injections de buprénorphine (étude RIME). QCM 1. L arrêt progressif du tabac évoque-t-il pour vous : a) c La prévention des rechutes. b) c Le risque de créer une nouvelle dépendance qui se substituerait à celle du tabac. c) c La volonté du médecin de prendre du temps pour mieux conduire son traitement. 2. Un patient vient vous demander de l aider à arrêter immédiatement sa consommation : a) c Vous l accompagnez dans sa demande (c est comme le loto, tous les gagnants ont essayé ). b) c Vous prescrivez un traitement et mettez en place un soutien et lui donnez un rendez vous rapide. c) c Vous lui demandez de différer et lui expliquer qu il faut mieux évaluer la situation, voir son entourage pour ne pas le confronter à un échec qui «injurierait» l avenir. d) c Vous expliquez qu il faut du temps et des étapes et vous évaluez sa consommation et vous débuter le traitement. 3. Un patient vient vous voir accompagné de sa femme et veut stopper le traitement qui s est parfaitement déroulé depuis deux ans (pas de rechute, dosage suffisant ) : a) c Vous voulez maintenir l alliance thérapeutique et accéder à la demande du couple. b) c Vous craignez une rechute et vous insister pour continuer le traitement. c) c Vous diminuer le traitement, rechercher des effets secondaires et tenter d explorer les motivations qui justifient cette demande. Un travail d équipe Les traitements combinés ne sont pas que des associations de molécules mais aussi un travail en équipe et des partenariats, le médecin ne peut rester seul dans son cabinet. Les traitements combinés sont aussi l association d entretiens individuels et de groupes de discussion. Pour les traitements à la méthadone, nous organisons des groupes de parole. Ces groupes d autosupport existent également pour les narcotiques et l alcool, alors pourquoi pas pour le tabac? En regardant le phénomène de la e-cigarette, nous constatons que des forums se sont montés, et les patients se sont mis à parler entre eux et à construire un savoir commun, pas forcément le nôtre, d ailleurs. Je crois qu il ne faut surtout pas les empêcher de construire ce quelque chose, car il les conduira, pour ceux qui sont le plus en difficulté, vers des traitements plus codifiés. «Traitement terminable (?) ou interminable» En matière de méthadone, il n y a pas risque de prolonger un traitement. Les «héroïnomanes purs» ont rencontré l héroïne, comme d autres rencontrent l alcool, sans trouble majeur psychiatrique ou autres : pour eux, on a tendance à recommander le traitement à vie. Le débat est ouvert. Chez d autres, des pressions sont exercées par l entourage, pour faire arrêter le traitement alors que le médecin, et l équipe qui entoure le patient restent très hésitants à l arrêter de peur d une rechute, avec perte de confiance en soi et dans le thérapeute, avec risque d échec et de rechute ou vécu catastrophique. Conclusion Qu est-ce qui manque le plus aux différents intervenants? Un ami, Pascal Courty, que beaucoup d entre nous connaissaient et qui est décédé l année dernière, était un grand spécialiste de l éducation thérapeutique. Il parlait du «temps d attention, d écoute, de partage, d éducation». Je ne peux évidemment pas m empêcher d écrire également que la maladie, c est du «mal à dire sa souffrance», au sens étymologique du terme. En tant que médecins, soignants, l important est l adhésion au traitement que nous pouvons proposer. Je vous remercie de votre attention. Symposium Pierre Fabre santé participants 4. Votre patiente a mis à distance son tabac et a «défumé», a suivi parfaitement son traitement et diminué sa posologie et vous pose le problème de l arrêt : a) c Vous tentez le coup et vous l assurez de votre appui en cas de reprise. b) c Vous explorez mieux les antécédents en reprenant l histoire et le dossier avant de lui répondre et programmez une autre consultation. c) c Vous lui conseillez de poursuivre le traitement car sa vie n est pas à l abri d aléas. Réponse : «Chacune de ces propositions est à débattre et peut être considérée comme un cas clinique» 18 19

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