À LA DÉFENSE DE NOS SERVICES PUBLICS

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1 À LA DÉFENSE DE NOS SERVICES PUBLICS Depuis la Révolution tranquille, le Québec a mis sur pied plusieurs services publics. Pensons aux soins de santé, à l assurance médicaments, au réseau d éducation et, plus récemment, aux services de garde subventionnés. Le mouvement syndical a toujours milité pour que l État offre des services publics gratuits 1 et financés à même les impôts. Toutefois, ces importants acquis sont remis en question. En santé, le privé prend de plus en plus de place : on propose de revoir l étendue des services couverts par l assurance maladie (voir article dans Le Devoir 2 ). Les tarifs du régime public d assurance médicaments augmentent sans cesse depuis sa mise en place en Est-ce que la privatisation et davantage de tarification permettraient réellement de garantir l efficacité de nos services publics et d en contrôler les coûts? En analysant deux des plus importants programmes sociaux du Québec 4, c est-à-dire l assurance maladie et l assurance médicaments, force est de constater que ce n est pas le cas. Les États-Unis, où l assurance privée occupe une place prépondérante, constituent l exemple par excellence d inefficience et d incapacité à contrôler les coûts. Les dépenses totales en santé y sont presque deux fois plus élevées qu au Canada. En ce qui a trait à l assurance médicaments, seuls les pays ayant mis des régimes publics sont capables de maintenir les dépenses en médicaments à un niveau acceptable. De plus, la tarification restreint l accès aux médicaments, ce qui fait augmenter les coûts pour l du système santé. Les soins de santé privés sont-ils vraiment moins coûteux? Contrairement à ce que l on entend, laisser une plus grande place au privé ne permettra pas d exercer un meilleur contrôle des coûts. La figure suivante présente une comparaison entre les principaux pays de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pour les dépenses en santé par habitant de l année Il existe plusieurs différences entre les pays, que ce soit en termes de couverture, de financement ou le degré d implication du secteur privé dans la prestation des soins. Malgré ces différences, on considère 1. Lorsque l on parle de gratuité des services publics, il s agit de la non-tarification et non de la «gratuité». Les services publics devraient être financés à même les impôts. 2. Daoust-Boisvert, Amélie, «Les hôpitaux veulent revoir le panier de services», Le Devoir, 17 février 2014, [en ligne] [ societe/sante/400188/les-hopitaux-veulent-revoir-le-panier-de-services] 3. Soulignons ici que le Québec a mis en place un régime d assurance médicaments hybride. Toute personne est obligée de souscrire à une couverture d assurance médicaments privée si elle est offerte en milieu de travail. Si ce n est pas le cas, il faut absolument s inscrire au régime public. Les tarifs dont il est ici question sont ceux du régime public. 4. Il aurait été fort audacieux d analyser l des services publics. Par souci de concision et de simplicité, l assurance maladie et l assurance médicaments ont été sélectionnée. Il s agit de services publics essentiels et les données sont assez fiables pour une comparaison internationale. 5. Afin de mesurer l efficacité d un système de santé, il faut compter toutes les dépenses de santé, ce qui inclut les régimes publics, les assureurs privés ainsi que les coûts assumés directement par les individus. 1

2 que ces pays industrialisés, exception faite des États-Unis 6, ont des régimes universels d assurance maladie où l État joue un rôle important. Dépenses totales en soins de santé par habitant (2008, dollars US) Source : Squires, David, 2011, «The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve Industrialized Nations», The Commonwealth Fund, vol. 16. Au Canada, les dépenses totales en santé équivalent à $ (US) par habitant, ce qui représente 10,4 % de son produit intérieur brut (PIB). Les États- Unis dépensent presque deux fois plus : $ par habitant (16,0 % du PIB). La médiane de l OCDE s élève à $ par habitant (8,7 % du PIB). Pourquoi en est-il ainsi? Est-ce parce que les soins sont de qualité supérieure aux États- Unis? Sont-ils plus accessibles? Plusieurs études 7 démontrent que les prix des services et des médicaments y sont plus élevés qu ailleurs, qu il existe un dédoublement de structures et que les services souffrent d un manque de coordination. Bref, le laisser-faire en santé n est pas un gage d efficacité et de meilleur contrôle des coûts. La majorité des pays industrialisés est en mesure d offrir des soins de santé à un coût beaucoup plus raisonnable qu aux États-Unis. Des frais d administration plus élevés Dans les débats qui ont mené à la création du système de santé canadien, deux visions se sont opposées. D un côté, l on recommandait de subventionner l achat d assurance privée pour les groupes les plus démunis et de l autre, on insistait sur la nécessité d un régime public et universel d assurance maladie. La Commission royale d enquête sur les services de santé (Commission Hall), mise sur pied par le premier ministre Diefenbaker, a finalement opté pour un régime public et universel. Au-delà des considérations de justice sociale et d accès aux soins, la Commission Hall jugeait qu il serait foncièrement inefficace que les soins de santé soient administrés par l industrie de l assurance collective 8. La raison est fort simple : à cause des frais d administration de l assurance privée, le financement d un même panier de services y coûte beaucoup plus cher qu au public. Selon 6. Avant l adoption de l Obamacare, il n était pas obligatoire de souscrire une couverture d assurance maladie aux États-Unis. 7. Pour les références des études, voir Squires, David, 2011, «The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve Industrialized Nations», The Commonwealth Fund, vol. 16, p Canada. La Commission royale d enquête sur les services de santé, 1964, volume 1, Ottawa. 2

3 une étude de l Organisation mondiale de la santé (OMS) 9, les frais d administration des assureurs privés oscillent entre 10 % et 25 % alors qu ils tournent autour de 0,5 % et 5 % pour les régimes publics. Que ce soit pour les soins de santé, les médicaments ou tout autre service public, les coûts vont inévitablement augmenter (pour un même panier de services) si on laisse une plus grande place au secteur privé. L assurance privée est-elle vraiment plus efficace? Le cas de l assurance médicaments En théorie économique, on postule qu un bien gratuit sera consommé de manière excessive. En instaurant un tarif, on espère limiter la consommation de ce bien et mieux contrôler les coûts. Ce type de raisonnement peut être acceptable pour des biens non essentiels, mais il devient carrément dangereux lorsqu il s agit de médicaments prescrits pour prévenir ou traiter une maladie. En effet, même une petite hausse de tarifs a des effets néfastes, surtout pour les personnes les plus démunies. Des chercheurs ont examiné l impact qu a eu une hausse de la tarification du régime public québécois d assurance médicaments pour les personnes aînées et les prestataires de l aide sociale. Leur étude 10 a démontré qu à la suite de cette hausse, ces personnes avaient réduit leur consommation de médicaments. Cette baisse s est accompagnée d une augmentation des séjours à l hôpital ainsi que des complications liées à leur maladie. En amont, on a réalisé des économies en haussant les tarifs, mais en aval, on a augmenté les dépenses du système de santé. Ainsi, l introduction de tarifs ne garantit pas l efficacité du système de santé dans son tandis que la gratuité des médicaments permettrait un meilleur traitement des maladies. Chez les patients ayant subi un infarctus, les médicaments gratuits allongent leur vie d un an en moyenne 11. Limiter l accès aux médicaments constitue donc une mesure nuisible autant pour les patients que pour les gouvernements. Les régimes publics favorisent l accessibilité Malgré les tarifs du régime public d assurance médicaments (voir le site de la RAMQ 12 ), le Québec s en tire plutôt bien (voir tableau suivant). Le pourcentage d individus qui, pour des raisons financières, n achètent pas de médicaments est assez bas au Québec (4,4 %) alors qu il est très élevé pour les personnes n ayant aucune assurance aux États-Unis (43,3 %). Sur le plan international, nos voisins du sud sont le pays où les individus sont le plus susceptibles de ne pas acheter de médicaments par manque de moyens World Health Organization, 2004, «What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private health-care funding in western Europe?», WHO Regional Office for Europe s Health Evidence Network, Juillet. 10. Tamblyn, Robyn et coll., 2001, «Adverse Events Associated With Prescription Drug Cost-Sharing Among Poor and Elderly Persons», American Medical Association, vol. 285, no 4, p Dhalla, Ifran A. et coll., 2009, «Costs and Benefits of Free Medications after Myocardial infarction», Health care Policy, vol. 5, no 2, p En 2014, la franchise mensuelle s élève à 16,25 $ et les individus doivent payer 32 % du coût de l ordonnance (coassurance). Les dépenses sont assujetties à un plafond mensuel (82,66 $) et annuel (992 $). Pour plus d informations, consulter le site : assurance-medicaments/pages/montant-a-payer-medicaments.aspx. 13. Morgan, Steve et Jae Kennedy, 2010, «Prescription Drug Accessibility and Affordability in the United States and Abroad», The Commonwealth Fund, Juin, p

4 Pourcentage d individus qui n achètent pas leurs médicaments pour des raisons financières (2007) Source: Kennedy, Jae et Steve Morgan, 2009, «Cost-Related Prescription Nonadherence in the United States and Canada: A System-Level Comparison Using the 2007 International Health Policy Survey in Seven Countries», Clinical Therapeutics, vol. 31, no 1, p Le contrôle des coûts globaux L accès aux médicaments est l une des façons de calculer l efficacité de l assurance médicaments. Une autre façon consiste à calculer les dépenses en médicaments par habitant. La figure suivante compare les dépenses en médicaments de plusieurs pays de l OCDE. Elle montre que le Canada et les États-Unis sont parmi les pays où l on dépense le plus pour les médicaments d ordonnance par habitant. Ils sont aussi les deux pays qui n ont pas de régime universel d assurance médicaments (mis à part le Québec). L OCDE ne publie pas de données sur le Québec, mais les données de l Institut canadien d information sur la santé démontrent que le Québec est parmi les provinces canadiennes où l on dépense le plus pour les médicaments 14. Dans les pays où l on trouve des régimes publics d assurance médicaments, comme l Allemagne, la France, l Australie et la Nouvelle-Zélande, les dépenses totales en médicaments sont beaucoup moins grandes que dans les pays où il n y a pas de régime public et universel. Dépenses totales en médicaments par habitant en 2011 (dollars US en parité de pouvoir d achat) 15 Source : OCDE, Base de données de l OCDE sur la santé, Non seulement les pays avec des régimes publics dépensent moins par habitant, mais ils sont également en meilleure position pour contrôler les coûts. La 14. À titre d exemple, les dépenses totales en médicaments par habitant en 2012 sont de 947,08 $ au Canada alors qu elles sont de 1 063,04 $ au Québec (dollars canadiens). 15 Les données sont incomplètes pour l Australie ( ), la Norvège ( ) et la Nouvelle-Zélande ( ). 4

5 figure suivante montre que les autres pays de l OCDE font beaucoup mieux que le Québec, le Canada et les États-Unis pour contrôler les coûts. En effet, la croissance réelle des dépenses est de 6,30 % au Québec alors qu elle est de 3,22 % en France et de -0,64 % en Nouvelle-Zélande. Croissance réelle moyenne des dépenses de médicaments d ordonnance ( ) 16 Source : OCDE. Base de données de l OCDE sur la santé, 2012 ; Institut canadien d information sur la santé, En Nouvelle-Zélande, c est un gouvernement néolibéral, inquiet de la hausse très rapide du coût des médicaments, qui a effectué des réformes audacieuses. En mettant sur pied une agence d achat de médicaments, le gouvernement a été en mesure de contrôler la hausse des coûts. Cette agence négocie de manière très serrée avec les fabricants, ce qui fait diminuer les coûts des médicaments. De plus, les médicaments font l objet d une analyse pharmacoéconomique, c est-à-dire que l on rembourse les médicaments qui ont fait leurs preuves et qui ont le meilleur rapport qualité pharmaceutique et coût. Contrairement au Québec, la Nouvelle-Zélande n accepte pas de rembourser un large éventail de médicaments. Ces contrôles et le rapport de force du gouvernement face aux compagnies pharmaceutiques font partie des forces des régimes publics d assurance médicaments. En s inspirant de la Nouvelle-Zélande, le professeur Marc-André Gagnon estime qu au Canada, on aurait pu réaliser des économies allant jusqu à 10,7 milliards de dollars, soit une réduction de 42,8 % des coûts totaux à l échelle du Canada (voir l étude 17 ). En termes d efficacité et de contrôle de coûts, les régimes publics sont difficiles à battre. Non à la privatisation et la tarification L idée selon laquelle la tarification et la privatisation garantissent des services publics efficaces et moins coûteux ne tient pas la route. Pour preuve, le seul régime de santé inefficace et incapable de contrôler ses coûts, celui des États- Unis, laisse une grande place au secteur privé. Pour l assurance médicaments, la tarification a des effets néfastes sur l du système. Et ce sont les pays où l implication de l État est importante qui parviennent à maintenir les coûts. 16. Les données sont incomplètes pour l Australie ( ), la Norvège ( ) et la Nouvelle-Zélande ( ). 17. Gagnon, Marc-André et Guillaume Hébert, 2010, «Argumentaire économique pour un régime universel d assurance-médicaments», Centre canadien de politiques alternatives et Institut de recherche et d information socio-économiques, [en ligne] [ argumentaire_economique_pour_un_regime_universel_d8217assurance-medicaments]. 5