Appel à projets Jeunesse 2017

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1 - Appel à projets Jeunesse 2017 Formulaire de demande d une subvention communale En remplissant ce formulaire, le demandeur atteste avoir pris connaissance du règlement relatif aux subventions disponible sur le site Internet : Nom de la personne morale (organisme, association, ) : Nom de la personne physique : Titre du projet: Nombre d annexes: Numéro du dossier (à compléter par l Administration) 2017/jeu/.. 1

2 1. IDENTITE DU DEMANDEUR Complétez si vous êtes une personne morale (association) Forme juridique Dénomination de votre organisme Appellation abrégée Numéro d'entreprise (BCE) Date de création Agrément ou reconnaissance Nom de la personne à contacter Adresse complète (siège social) Adresse, code postal et commune (fonctionnement) N de téléphone (+ heures d accessibilité) Numéro de compte bénéficiaire (IBAN) Partenaires (indiquer leur coordonnée) Nom et prénom Complétez si vous êtes une personne physique Adresse complète (domicile) Adresse complète (lieu de résidence) N de téléphone (+ heures d accessibilité) Numéro de compte bénéficiaire (IBAN) 2

3 2. APERCU DE VOTRE EXPERIENCE DANS LA GESTION DE PROJETS 2.1 A compléter par organisme, association ou par personne physique o Veuillez citer brièvement quelques exemples de projets sociaux ou culturels auxquels vous avez participés et mentionner éventuellement les résultats. o Avez-vous déjà reçu des subsides de la commune de Saint-Gilles sur les trois dernières années? Si oui, merci de compléter le tableau. Projet soutenu Année Service Montant 3

4 3. PROJET 3.1 Sélection de l action prioritaire dans laquelle votre projet s inscrit Participation au programme «Splash», programme d animations destiné aux jeunes pendant l été. Les animations sont ouvertes à tous et à toutes et gratuites. Ce programme veut permettre à chacun de s impliquer pour sa commune par des activités de type culturel, sportif et autre Dynamique du quartier «square J. Franck». Toute action culturelle, sportive ou citoyenne qui cible prioritairement les jeunes fragilisés et qui s appuie sur toute forme d expression novatrice Initiatives «Coups de pouce!» pour favoriser l'estime de soi et l'esprit d entreprendre, et mettre en valeur les talents de nos jeunes Education à la citoyenneté, pour toutes actions visant l'apprentissage du vivre ensemble, les valeurs démocratiques, l'ouverture sur le monde et la Culture 3.2 Description du projet : De quoi s agit-il? Si projet ponctuel, date et lieu de l événement : Si projet de longue durée, période concernée :. 3.3 A quel(s) besoin(s) cela répond-il (quel constat? Quel diagnostic?) 4

5 3.4 Quel(s) objectif(s) poursuivez-vous au travers de ce projet? (objectif et impact) A qui cela s adresse-t-il? Quel est votre public? (Précisez les tranches d âge, le nombre de participant, le territoire couvert ou concerné) Valorisation et promotion du projet Votre projet aboutit-il à une production concrète? Oui - Non Si oui expliquez :.. Votre projet prévoit-il une ou plusieurs manifestations publiques? Oui - Non Si oui expliquez :.. Comment entendez-vous communiquer sur votre projet (support et canaux de diffusion)?.... Nous attirons votre attention sur le fait qu en cas de soutien de la Commune, toute promotion de votre projet devra mentionner le soutien de la Commune de Saint-Gilles service Jeunesse (le logo vous sera transmis). 5

6 4. BUDGET Veuillez établir un budget détaillé de l action, dans lequel sont repris toutes les recettes et dépenses pertinentes prévues dans le cadre de l action, regroupées par catégorie (p.ex. locations, achats, indemnités, ). Soyez précis et calculez un sous total de chaque catégorie. Les frais fixes de fonctionnement de votre association ne font pas partie de ce budget. Dépenses (en euros) Type de dépense Montant Total... Recettes (en euros) Type de recette Montant Total 6

7 5. EVALUATION DU PROJET Comment entendez-vous évaluer votre projet? ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Nom + prénom: Et qualité si demandeur personne morale :... Atteste : Que le présent formulaire et ses annexes sont remplis de façon sincère et complète. Que la subvention demandée dans le présent formulaire ne fera pas l objet d un autre subventionnement d aucune forme Avoir pris connaissance et accepté le règlement du 17 décembre 2015 relatif aux subventions communales Toute la correspondance relative à cette demande de subvention sera adressée par , sauf s il le demandeur coche cette case : adresser le courrier par voie postale Date et signature Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données indiquées dans ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Ce droit peut être exercé auprès du service auquel vous adressez le formulaire. 7. ANNEXES Comptes annuels de l exercice écoulé tels que publiés Composition du conseil d administration (copie des derniers statuts mis à jour) Annexes libres éventuelles (précisez) :... 7