Trajets de soins. J.P. Dercq RDQ Inami

Transcription

1 Trajets de soins J.P. Dercq RDQ Inami

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3 Définition (1) Le trajet de soins est une organisation des soins visant des patients atteints d affection(s) chronique(s). Il tente d être générique avant de se décliner pour une affection particulière.

4 Définition (2) Il propose des procédures, découlant de recommandations de bonne pratique, qui mettent l accent sur les soins ambulatoires et qui visent à contrecarrer, de manière spécifique, les facteurs d évolution et d aggravation de la maladie.

5 Définition (3) L approche multidisciplinaire permet d utiliser la compétence la plus adéquate au type d intervention.

6 Définition ( 4) Le patient, le médecin généraliste, le réseau multidisciplinaire ainsi que le médecin spécialiste communiquant tous ensemble, reçoivent chacun un rôle déterminé au service d objectifs précis. Ce rôle peut varier selon l affection considérée.

7 Définition (5) Un contrat unit les généralistes, les spécialistes et les patients : il crée pour chacun d eux des droits et des devoirs. Les organismes assureurs contribuent à la mise en œuvre de ces droits, par exemple par le payement de l honoraire forfaitaire, et la prolongation du trajet de soins.

8 Définition (6) Trois conditions préalables nous paraissent essentielles 1. Informatisation 2. Réseau Local multidisciplinaire 3. Plan Communication

9 Missions du médecin généraliste : Identifier, informer et inclure le patient dans le projet Assumer la coordination Communiquer aux OA l accord entre les trois parties Gérer le DMG du patient Partager les données avec le médecin spécialiste et le réseau multidisciplinaire local Etablir et suivre un plan de soins multidisciplinaire individuel Produire et communiquer des données épidémiologiques et d évaluation de la qualité

10 Missions du médecin spécialiste : Le suivi du patient Le partage de données Collaborer et être disponible pour le médecin généraliste et le coacher ; Assurer un partenariat avec le réseau local multidisciplinaire

11 Missions du patient : Participer activement à la compréhension de sa maladie, de son traitement et du suivi. Marquer son accord sur le partage de données entre le spécialiste et le généraliste et sur l utilisation de ces données à des fins épidémiologiques. S engager à consulter son médecin spécialiste dès le début du trajet de soins et dans le courant des deuxième et troisième année du trajet de soins ;

12 Missions du Réseau Local multidisciplinaire Soutenir le trajet de soins en tant que système par, notamment, la mise sur pied et la gestion d un réseau dans lequel les rôles respectifs sont définis clairement et assumés par chacun des acteurs de terrain. Soutenir le rôle de «coordinateur «du généraliste Faciliter la communication entre tous les partenaires, y compris l information au patient Soutenir la collecte d informations Assurer l éducation du patient Explorer les besoins locaux prioritaires en matière de santé Contribuer à l amélioration de la qualité des soins au niveau local

13 Missions des Organismes assureurs Assurer la communication globale vers les affiliés Assurer le payement justifié de l honoraire forfaitaire lors de l initiation et de la prolongation du trajet de soins Veiller à la mise en œuvre des droits du patient ( par exemple en matière de ticket modérateur, de remboursement de prestations spécifiques)

14 Data Données administratives: contrat, notification Données médicales échangées dans le cadre des soins avec des professionnels Données médicales collectées à des fins scientifiques Qualité des soins Épidémiologie Organisation

15 Données médicales Données biologiques hba1c, Ldl Cholesterol Données cliniques: BMI, Blood pressure

16 Health data

17 Schéma avec ttp

18 Schéma sans ttp OA-VI CIN MEDICO MUT SCIENTIFIC ORGAN Local Multidisciplinary Networking GP Doc zorgtraject Exchange of medical data with professionals Auto feed back Note 4 Data management Note Extract data Anonymisation +LMN label 5 Feedback Reporting Medicomut Measure Register Verify Extract Send Receive Longitudinal data Data: HBA1C BLOODPR BMI LDL CHOL

19 JD1 Health communication Health professionnals Project Group E-Care Public platform ehealth portal Reusable components SAV EAI Official DBs registers SAV Carenet Platform portal EAI Reusable components Official DBs

20 Diapositive 19 JD1 the public platform is not mandatory used by physicians the physician may decide to choice his own mail box system, to construct a ow register, to send and resend data for each of multiple purpose he also may decide to use a free secured mailbox, a free register, and to send data one single time for multiple purpose ( quality, reimbursement, register) Jean-Paul Dercq;

21 Le plan de communication (1) Prévoir trois axes de communication KISS ( Keep It Short and Simple) : un document traitant du trajet de soins et destiné aux généralistes, aux spécialistes, aux cercles de médecins généralistes ; un document traitant principalement des réseaux locaux multidisciplinaires, et destinés aux soignants de première ligne, il est envoyé aux cercles de médecins généralistes, aux spécialistes et aux SISD; l information au patient, quelle partie sera prise en charge par l Institut et quelle partie par les Organismes assureurs.

22 Communication (2) Créer du matériel didactique ( synopsis, arbres décisionnels, textes, listes accessibles de médecins spécialistes, description pratiques de RLM, adresses de RLM pouvant fournir un parrainage ) et supporter l organisation, via le mail center, de réunions d informations qui sont prises en charge contre payement par les RLM, les keyfigures Domus, SSMG, diabétologues ;

23 Communication (3) Un aspect important de la communication Le trajet de soins diabète concerne peu de patients par médecins L effort peut sembler disproportionné, pour toutes les parties engagées. Le trajet de soins diabète est la première étape de un processus de révolution des soins