DOSSIER D INSCRIPTION TOURNOI INTER-REGIONAL HAND ENSEMBLE

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1 DOSSIER D INSCRIPTION TOURNOI INTER-REGIONAL HAND ENSEMBLE LES 10/11/12 MAI 2013 AUX PONTS DE CE (49)

2 PROGRAMME JEUDI 9 VENDREDI 10 SAMEDI 11 DIMANCHE 12 MATIN Accueil des équipes Libre (avec possibilités de visiter Angers et ses alentours) MIDI Repas à Pouillé Buffet à Athlétis finales Plateaux repas APRES MIDI Tournoi sur le stade de la Chesnaie (1 poule HA* + 1 poule HF**) et sur Athlétis (1 poule HA + 1 poule HF) : matchs de poule Tournoi sur les 2 sites : matchs de poule + matchs de ½ finale SOIR Possibilité d hébergement Repas à Pouillé soirée avec repas amélioré à Athlétis HA* : Hand Adapté HF** : Hand Fauteuil COUT PAR PERSONNE = 110 COMPRENANT HEBERGEMENT ET RESTAURATION DU VENDREDI MIDI AU DIMANCHE MIDI

3 CONTACTS ORGANISATION Technicienne HANDENSEMBLE à la Ligue HAND FAUTEUIL HAND ADAPTE Dorothée MERIAU Patricia SEGUREL Gérard GALLO Sébastien BRUN PARTENAIRES COMITE DEPARTEMENTAL DE HANDBALL DU MAINE ET LOIRE AAEEC HANDBALL DES PONTS DE CE LA MUNICIPALITE DES PONTS DE CE ANJOU MOBILITE Etant encore dans des démarches de recherche de partenaires, Nous ne pouvons afficher sur ce document l ensemble des partenaires qui contribueront à l organisation de cette manifestation.

4 PLAN DES PONTS DE CE Stade de la Chesnaie 30 avenue Galliéni, Les Ponts de Cé Complexe Sportif Athlétis 50 avenue de l Europe Les Ponts de Cé

5 SITE HEBERGEMENT Lycée agricole et horticole de Pouillé Route de Pouillé, Les Ponts de Cé Tél

6 FICHE MEDICALE (Informations médicales concernant le sportif) Important : les accompagnateurs doivent en conserver une copie et nous renvoyer l originale Nom et prénom de l athlète : Date de naissance : / / Sexe : Masculin Féminin Association sportive : Informations médicales : 1. Type de handicap : Déficience intellectuelle légère obsessionnels Déficience intellectuelle moyenne Maladie génétique ou chromosomique Trouble délirant Schizophrénie ou troubles schizotypiques Anxiété, émotivité, troubles Syndrome dépressif Trouble de l alimentation Trouble du sommeil Trouble de la personnalité Troubles de l humeur, ou troubles affectifs bipolaires autistique Troubles du comportement, accès d agitations trouble de conduite,tics Autisme ou syndrome Trouble hyperkinétique, Autres à préciser.. 2. Déficit sensoriel Visuel : Port de lunette Auditif : Appareillage Port de lentille Sans appareillage

7 3. Antécédent médicaux Epilepsie Maladie rénale Maladie cardiovasculaires Allergies :... Asthmes ou autres infections respiratoires Affections dermatologiques :.. HTA Trouble de la coagulation Maladie neurologique Hernies Prothèse dentaire Problème orthopédique 4. Antécédents chirurgicaux : 5. Antécédents de traumatismes sportifs : 6. Médication en cours (les accompagnateurs devront se munir de la photocopie de l ordonnance en cours) Nom du médicament Posologie Heures Date de prescription 7. Allergies médicamenteuses connues :

8 Autres allergies : 8. Vaccination tétanos : Date du dernier rappel :. Joindre une photocopie : De la carte de sécurité sociale De la mutuelle complémentaire

9 AUTORISATION POUR PARTICIPATION Nom de la manifestation :. Date de la manifestation :. Lieu de la manifestation :. Madame ou Monsieur :.. Donne l autorisation pour participer à la manifestation citée ci-dessus à Monsieur / Madame / Mademoiselle : Nom - Prénom : Date : Signature :

10 AUTORISATION POUR INTERVENTION MEDICALE Nom de la manifestation :. Date de la manifestation :. Madame ou Monsieur :.. Autorise la Ligue de handball des Pays de la Loire à faire procéder, en cas d urgence, à toute intervention chirurgicale ou à tout autre soin jugé nécessaire sur : Nom - Prénom : Personne à prévenir : Nom : Téléphone : Date : Signature :

11 AUTORISATION DE DROIT A L IMAGE Concernant une manifestation organisée par la Ligue de Handball des Pays de la Loire Madame, Monsieur :. Donne l autorisation de droit à l image pour toutes photographies, ou reportages télévisés concernant : Nom - Prénom :. Nom de la manifestation : Date : Signatures des Parents ou représentant légal de l intéressé(e) (si mineur ou sous tutelle)