Nouveau régime de financement des soins Structures de soins de jour ou de nuit

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1 Service de la santé publique Bâtiment administratif de la Pontaise Av. des Casernes Lausanne A toutes les organisations de soins à domicile (OSAD) dispensant des soins à des résidents de structures de soins de jour ou de nuit (SSJN) Lausanne, le 18 octobre 2011 Nouveau régime de financement des soins Structures de soins de jour ou de nuit Information concernant la participation en 2011 de l assurance-maladie, des résidents et de l Etat au financement des soins dispensés au sein des structures de soins de jour ou de nuit Madame, Monsieur, La loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins est entrée en vigueur le 1er janvier Elle règle la participation aux coûts des soins de l assurance maladie obligatoire (AOS), des assurés et des pouvoirs publics au titre du financement résiduel. Le nouveau droit fédéral a également introduit la notion de «structure de soins de jour ou de nuit» dans la LAMal et prévoit explicitement que les soins qui sont délivrés dans ces structures sont tarifés selon le barème EMS (art. 7a al 4 OPAS). La loi vaudoise d application précise quant à elle la définition des structures de soins de jour ou de nuit (SSJN) et prévoit que le Département en tient la liste (art 26h LPFES). Depuis le 1 er septembre 2011, cette liste inclut non seulement les unités d accueil temporaires, mais également les lieux résidentiels médicalisés caractérisés par la présence d une organisation de soins à domicile dans les murs assurant une présence constante et une prise en charge des soins comparables à celle d un EMS. Dès cette date, les organisations de soins à domicile (OSAD) intervenant dans une SSJN facturent à l assurance maladie aux tarifs EMS et peuvent bénéficier du financement résiduel de l Etat. D autre part, la facturation des soins aux résidents d EMS, en principe autorisée par le droit fédéral mais suspendue jusqu ici faute d une base légale cantonale, est introduite dès le 1 er novembre Cette contribution des résidents d EMS s applique également aux résidents de SSJN. La présente notice s adresse aux OSAD qui interviennent dans une SSJN autre qu une UAT. Elle rappelle les tarifs applicables pour l AOS, les résidents de SSJN et l Etat et indique les conséquences pratiques. Pour le surplus, nous vous prions de vous référer au site internet de l Etat de Vaud :

2 2 Généralités Participation de l assurance-maladie La participation de l AOS dans les EMS est fixée en francs par jour selon 12 niveaux de soins requis (art 7a al. 3 OPAS). Elle correspond à CHF 9.- par tranche entamée de 20 minutes, soit CHF 9.- pour le niveau 1 (0 à 20 minutes de soins requis) jusqu au maximum de CHF pour le niveau 12 (plus de 220 minutes). Ce tarif s applique également aux SSJN (art 7a al. 4). Dans le canton de Vaud, c est le Département qui tient la liste des SSJN. Jusqu au 31 août 2011, seules les UAT figuraient sur cette liste. A partir du 1 er septembre 2011, elle contient également une dizaine de lieux qui correspondent à la définition qu en donne la loi (art 26h LPFES). La liste actuelle se trouve sur le site de l Etat de Vaud : Les OSAD qui interviennent dans une SSJN facturent à l assurance maladie sur la base d une évaluation des soins requis et selon les tarifs EMS. Participation du résident de SSJN Dans le canton de Vaud, c est le Conseil d Etat qui fixe la participation des résidents en EMS ou dans une SSJN. Elle ne peut excéder 10% du tarif AOS maximal. La participation du résident est nulle jusqu au 31 octobre Elle est fixée de manière forfaitaire à CHF 8.-/jour dès le 1 er novembre Participation de l Etat Le financement résiduel de l Etat est dû aux SSJN dès lors qu elles remplissent les conditions posées par la loi (art 26h LPFES, art 143g LSP). La part Etat complète celle de l assurancemaladie et des résidents. Concernant les SSJN inscrites sur la liste dès septembre 2011 : - jusqu en septembre 2011, les OSAD facturaient à l assurance aux tarifs des soins à domicile et l Etat ne verse pas de financement résiduel ; - à partir du 1 er septembre 2011, l Etat complète les tarifs assureurs pour les EMS à hauteur de 40.5%. La facturation aux résidents étant provisoirement suspendue, l Etat s y substitue et ajoute un montant de CHF 8.-/jour au financement résiduel ; - la facturation aux résidents est introduite dès le 1 er novembre 2011 et les tarifs Etat sont adaptés. S ajoute un montant fixe de Fr / jour destiné au financement de l évaluation des soins requis.

3 3 Tarifs applicables Le tableau ci-après résume les différentes périodes et les tarifs applicables sont détaillés en annexe. Participation au financement des soins (SSJN non UAT) Jusqu au 31/12/2010 du 01/01/2011 au 30/08/2011 du 01/09/2011 au 30/10/2011 dès 01/11/2011 Assurance maladie Selon les soins donnés, aux tarifs «soins à domicile» (art 7a al. 1 OPAS) Selon les soins requis, aux 12 tarifs «EMS» (art 7a al. 3 OPAS) Résident Aucune facturation autorisée Fr. 8.-/jour Etat Aucune participation de l Etat 40.5% tarifs AOS + Fr. 8.00/jour 40.5% tarifs AOS + Fr. 0.50/jour Tab.1 : Financement des soins délivrés dans une SSJN (hors UAT)

4 4 En pratique Evaluation des soins requis Les résidents de SSJN doivent bénéficier d une évaluation au moyen d un outil d évaluation reconnu (PLAISIR, RAI ou autre) afin de déterminer le niveau de soins requis. Un délai de 3 mois est accordé aux OSAD pour établir cette évaluation. Versement de la part Etat Période du 1 er septembre au 31 décembre 2011 L Etat versera aux OSAD les montants selon le niveau de soins reconnu par les assureurs maladie. Les deux formulaires (période de septembre à octobre et période de novembre à décembre) pour annoncer au département les journées facturées à charge de l AOS sont disponibles sur notre site Internet : Les instructions et l adresse d envoi sont précisées sur ces documents. Dès 2012 Le paiement étatique interviendra en principe au travers de la centrale d encaissement sur la base de la facturation aux assureurs. Annexes Annexe 1 : Tarifs applicables pour la facturation des soins délivrés en SSJN Annexe 2 : Liste des structures de soins de jour ou de nuit. Etat au 1 er septembre 2011.

5 5 Annexe 1 : tarifs applicables pour les soins délivrés en SSJN Jusqu au 31 octobre 2011 Dès le 1er novembre 2011