Dr Jean Hermabessiere - Urologue Clermont-Ferrand I. PHYSIOLOGIE DE L ÉJACULATION

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1 Les Désordres de l Éjaculation Dr Jean Hermabessiere - Urologue Clermont-Ferrand RESUME INTRODUCTIF Il est bon de distinguer, d une part, l éjaculation qui aboutit à l expulsion de l éjaculat et, d a u t re part, le sperme. Cela conduit à n envisager ici que ce qui est strictement clinique. On peut distinguer : LES SIGNES CLINIQUES, QUI AMÈ- NENT À CONSULTER ET QUI SONT : - l hémospermie - la pyospermie - l éjaculation douloureuse - les perturbations balistiques de l éjaculation l éjaculation rétrograde l éjaculation sèche à orgasme conservé l anéjaculation sans orgasme. - les perturbations chronologiques l éjaculation prématurée l éjaculation retardée - les autres perturbations l anéjaculation des hypogonadiques les modifications du volume - LE S C A U S E S O R G A N I Q U E S D E S T R O U B L E S D É J A C U L AT I O N Q U I SONT : - l infection de la voie génitale, - les causes neurologiques, - les troubles iatrogènes, chirurgicaux et médicamenteux. I. PHYSIOLOGIE DE L ÉJACULATION L étude de l éjaculation par échographie transrectale a récemment montré que l éjaculat n était pas stocké dans la loge prostatique ballonnisée mais plutôt expulsé au fur et à mesure de sa formation. Une appro c h e physiopathologique basée sur une meilleure connaissance de l anatomie nerveuse permet de mieux comprendre la commande de l éjaculation et dans un deuxième temps les troubles iatrogènes et le rôle des médicaments visant à corriger un trouble de l éjaculation. On peut pour schématiser conserver le schéma de Jean- Claude CZYBA avec deux centres, un centre excrétoire D12 L1 L2 et un centre mécanique S2 S3 S4.. II. LES EXPRESSIONS CLINIQUES 1. L HÉMOSPERMIE C est la présence de sang rouge puis marron foncé dans l éjaculat. Il faut différencier l hémospermie de la présence de sang d origine féminine ou d une ru p t u re du f rein ou d une urétro r r a g i e. L examen clinique des org a n e s génitaux externes et de l appareil 33 génital profond par le toucher rectal sera complété par une spermoculture avec cytobactériologie du premier jet, examen bien préférable au massage prostatique qui ne permet pas d explorer convenablement la sécrétion des vésicules séminales. La spermoculture doit ê t re quantitative avec antibiogramme et recherche des mycoplasmes et des c hlamidiae. L échographie transrectale sera systématique. Les causes d hémospermie sont les malformations du carre f o u r u ro-génital (kystes mulleriens, dilatation des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs, kystes de l utricule, varices), les calculoses des vésicules séminales et de la prostate, les infec tions, les tumeurs (tumeurs bénignes et malignes de la prostate, tumeurs des vésicules séminales) et les traumatismes. Parfois, l hémospermie reste idiopathique (30%). 2. LA PYOSPERMIE C est un cas de figure devenu rare à l époque des antibiotiques. Elle se rencontrait dans les infections chroniques de la prostate et des vésicules séminales. Les mêmes explorations que dans l hémospermie sont à pratiquer.

2 N 4 Decembre L ÉJACULATION DOULOUREUSE Elle représente 60 % des cas de douleurs du coït chez l homme. Chronologie et causes : l éjaculation douloureuse peut être prééjaculatoire évoquant un spasme prostatique, per-éjaculatoire évoquant une infection ou post-éjaculatoire d origine psychogène. Les causes organiques sont soit urétrales, soit prostatiques, soit en rapport avec une éjaculation rétrograde iatrogène. 1. LES PERTURBATIONS BALIS- TIQUES DE L ÉJACULATION 1. L ÉJACULATION RÉTROGRADE Elle correspond à une émission normale de l éjaculat mais avec expulsion à l envers. Les principales causes sont anatomiques au niveau de l urètre ou du col vésical, principalement après chirurgie de la prostate. Un tableau résume l action des diff é re n t e s techniques chiru rgicales, endoscopiques ou non, sur l éjaculation. Il peut aussi s agir de lésion du système nerveux, soit au niveau de la moelle, soit au niveau des nerfs pelvo-périnéaux. On rencontre aussi l éjaculation rétrograde dans certaines endocrinopathies et avec certains traitements (notamment les alphabloqueurs). 2. L ÉJACULATION SÈCHE Il n y a pas d émission d éjaculat. L expulsion se fait à vide et l orgasme est conservé. Les causes sont soit le défaut de fabrication de l éjaculat avec intégrité musculo-nerveuse, soit une inhibition médicamenteuse de l activité motrice des glandes génitales. 3. ANÉJACULATION SANS ORGASME Il n y a pas d émission, il n y a pas d éjaculation. Les causes psychogènes sont fréquentes et sont mises en évidence lorsqu il y a une possibilité d éjaculer en dehors du coït. 2. LES AUTRES PERTURBATIONS L anéjaculation des hypogonad i q u e s : les hypogonadiques h y p o g o n a d o t rophiques peuvent avoir une anéjaculation et bien sûr une infertilité. Le traitement hormonal améliore la virilité, permet d obtenir un éjaculat et restaure souvent la fertilité. Les modifications du volume : il faut savoir que le volume de l éjaculat est en grande partie (au moins les 3/5 e ) formé par les vésicules séminales. Le volume de l éjaculat n est donc pas seulement le reflet de l éjaculation mais aussi celui de la sécrétion des vésicules séminales. Un faible volume permet de penser qu il y a ou une atrophie ou des lésions chroniques infectieuses des vésicules séminales. Un volume augmenté permet de penser qu il y a une inflammation aiguë de ces glandes. Bien entendu, un faible volume peut correspondre à une éjaculation partielle. Cela se rencontre dans les éjaculations rétrogrades partielles après chirurgie. 3. LES PERTURBATIONS CHRONOLOGIQUES 1. L ÉJACULATION PRÉMATURÉE Elle est le motif de consultation sexologique le plus fréquent parmi les troubles de l éjaculation. Elle peut être primaire et dans ce cas elle serait idiopathique ou secondaire et on doit toujours alors re c h e rcher une infection de la voie génitale ou une cause psychologique surajoutée. Le rôle de l urologue est bien sûr d examiner le sujet et de rechercher une cause organique. Il nous paraît intéressant de signaler certains types d hommes rencontrés : l inexpérimenté, l énervé, le culpabilisant, le culpabilisé, le rejeté. Quant à la partenaire, elle peut être celle qui s agite et excite, celle qui comprend, celle qui est anorgasmique, celle qui veut sans aider, celle qui accuse, celle qui sabote, celle qui s en va. 2. L ÉJACULATION RETARDÉE C est une forme minime d anorgasmie. Son origine est le plus souvent psychogène. III. LES CAUSES ORGANIQUES DES TROUBLES DE L EJACU- LATION ET TRAITEMENTS 1. L INFECTION DU SPERME L infection de la voie génitale peut s associer à des épididymites, des prostatites, des prostatovésic ulites (tableau c linique 34

3 oublié), des coliques spermatiques, des douleurs périnéales et génitales. Une spermoculture quantitative avec antibiogramme est indispensable. Le traitement comporte des antibiotiques à bonne pénétration t i s s u l a i re (liposolubles) pendant au moins 15 jours. 2. LES CAUSES NEUROLOGIQUES Les plus fréquentes sont le diabète et les neuropathies diabétiques ainsi que les myélopathies. IV. LES TROUBLES IATROGENES DE L EJACULATION Les troubles iatrogènes de l éjaculation proviennent essentiellement de la chirurgie prostatique et des traitement médicamenteux. A. LA CHIRURGIE Dans la chirurgie du cancer de la prostate, l ablation de la glande et des vésicules séminales supprime bien évidemment toute éjaculation. La radiothérapie peut arriver au même résultat. La chirurgie pelvienne (amputation abdominale périnéale du rectum mais aussi chirurgie du sigmoïde et chirurgie des gros vaisseaux abdominaux et iliaques et toute exérèse élargie du petit bassin) amène souvent des troubles de l éjaculation (anéjaculation). Pour ce qui est de l hypertrophie bénigne de la prostate, les différentes techniques pro p o s é e s aboutissent à des résultats divers : - l adénomectomie chiru rg i c a l e par voie haute donne une éjaculation rétrograde dans au moins 70% des cas. - la résection transurétrale occasionne une éjaculation rétrograde dans 30 à 60 % des cas. - la section endoscopique du col vésical permet de conserver l éjaculation dans 70 % des cas (Alain LEDUC). - la résection haute, comme nous la proposons, permet de conserver l éjaculation dans au moins 90 % des cas. - dans la Trans Uréthral Needle Ablation (TUNA), l éjaculation serait conservée. - dans le traitement de l adénome prostatique par le laser, tout dépend de l étendue de la vaporisation et l éjaculation peut être conservée ou rétrograde. - dans la thermothérapie, il existe 50 % de troubles de l éjaculation. - enfin, dans la mise en place d endoprothèses et des stents tout dépend du niveau de la pose de l endoprothèse. Si elle n intéresse que le col vésical, l éjaculation est conservée. B. LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX Plusieurs types de traitements ont une action sur l éjaculation, soit en la re t a rdant s il existe une diminution de contractions des fibres lisses, soit en la rendant rétrograde s il existe une action p a r t i c u l i è re sur l urètre pro s t a- tique, soit en la supprimant s il existe une suppression des contractions de toutes les fibres lisses de la prostate, de l urètre et des vésicules séminales, mais aussi des fibres striées qui agissent sur la musculature périnéale qui joue un rôle important dans l expulsion saccadée. Certains médicaments diminuent le volume de l éjaculat mais la plupart retardent ou suppriment l éjaculation et cet effet peut être utilisé sur le plan thérapeutique. Les traitements hormonaux peuvent diminuer le volume. Les traitements neuroleptiques et antid é p resseurs, à l exclusion du Lithium et des IMAO, sont retardateurs de l éjaculation. Il existe un effet dose. Les traitements hypotenseurs ont un impact sexuel lorsqu ils sont adrénolytiques. Les alpha-bloqueurs pre s c r i t s dans les troubles mictionnels peuvent avoir un effet pour retarder l éjaculation ou même provoquer une éjaculation rétrograde. C est un effet secondaire à connaître. Quant aux autres médicaments, il peut s agir des stimulants du système nerveux central, des médicaments myorelaxants ou des hypocholestérolémiants. La liste des médicaments s allonge et une mise à jour doit être envisagée en fonction des effets observés. L existence d une éjaculation participe à l image masculine et le maintien de l éjaculation participe à la qualité de la vie de nos patients 35

4 N 4 Decembre 2001 ORGANISATION FONCTIONNELLE GENERALE DU REFLEXE EJACULATOIRE 36

5 ÉJACULATION RÉTROGRADE APRÈS CHIRURGIE DE L ADÉNOME PROSTATIQUE EJACULATION L adénomectomie Rétrograde chirurgicale par voie haute au moins 70 % La résection transurétrale Rétrograde 30 à 60 % La section endoscopique du col vésical La résection haute TUNA Trans-uretral Needle Ablation Lasers Thermothérapie Endoprothèses et Stents Conservée dans 77 % des cas Conservée dans 90 % des cas au moins Conservée Conservée ou rétrograde 50 % de troubles Selon la pose Ce qu il FAUT RETENIR Jean HERMABESSIERE 1999 Les désordres de l éjaculation sont nombreux. La physiologie et la physiopathologie de l éjaculation sont mieux étudiées depuis peu. L urologue doit pouvoir prendre en charge ces patients, les examiner, rechercher les principales causes des troubles de l éjaculation. La chirurgie urologique et de nombreux médicaments pouvant être à l origine de l éjaculation, il est bon de les connaître pour pouvoir les prévenir. REFERENCES ARVIS Gabriel, Andrologie, Editions Masson HERMABESSIERE Jean, Physiologie de l éjaculation, Andrologie 1998, 8, n 3, GIULIANO F et autres, Vers une a p p roc he physiopathologique des troubles de l éjaculation, Andrologie 1999, 9, n 2, HERMABESSIERE Jean et autre s, Ejaculation chez l homme : physiologie, conservation chirurgicale de l éjaculation, Progrès en Urologie, 1999, 9, HERMABESSIERE J., TAILLANDIER J., Physiologie de la pro s t a t e, Encyclopédie Médico-chiru rg i c a l e, Paris : néphro-urologie, B WESPES Eric, L éjaculation et ses troubles, Encyclopédie Médico-chiru rg i- cale, Paris, néphro-urologie, A HENDRY WF, Disorders of ejaculation : congenital, acquired and fonctionel, British Journal of Uro l o g y, 1998, 82, Adresse pour correspondance: Dr. Jean HERMABESSIERE Chargé de Cours d Andrologie Centre Urologique Félix-Guyon 99, avenue de la République CLERMONT-FERRAND 37