HEMOSTATIQUES LOCAUX ET COLLES POUR TISSUS VIVANTS

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1 HEMOSTATIQUES LOCAUX ET COLLES POUR TISSUS VIVANTS HEMOSTASE MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES HEMOSTATIQUES LOCAUX COLLES BIOLOGIQUES POUR TISSUS VIVANTS

2 HEMOSTASE (1/2) Mécanisme de protection qui vise à préserver l intégrité du système vasculaire. Une hémostase efficace est indispensable au cours d une intervention chirurgicale Phénomène physiologique qui met en jeu des processus très complexes. On distingue différentes phases : VASOCONSTRICTION ADHESION DES PLAQUETTES: accolement très rapide des plaquettes au tissu sous-endothélial des vaisseaux dont l endothélium, très riche en collagène, est lésé. C est le début de l HEMOSTASE PRIMAIRE

3 HEMOSTASE (2/2) AGREGATION DES PLAQUETTES : provoque la formation d un clou plaquettaire (=THROMBUS BLANC). Les plaquettes s accolent les unes aux autres dans les vaisseaux et s unissent entre elles par des filaments d actine, de myosine et de fibrine. C est le dernier stade de l hémostase primaire ou PHASE PLAQUETTAIRE le PROCESSUS DE COAGULATION va se poursuivre grâce aux facteurs plasmatiques ou tissulaires pour aboutir à la formation de fibrine et d un caillot (THROMBUS ROUGE)

4 MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES (1) 1 - Médicaments utilisés PAR VOIE SYSTÉMIQUE: substances administrées par voie générale dans le traitement des hémorragies. 2 - Médicaments utilisés PAR VOIE TOPIQUE qui sont appelés HÉMOSTATIQUES LOCAUX: il s agit de substances coagulantes ou vasoconstrictrices utilisées pour accélérer l hémostase au niveau des plaies et des téguments

5 MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES (2) Le traitement du syndrome hémorragique impose un diagnostique précis de la cause. LES HÉMORRAGIES SANS TROUBLE DE L HÉMOSTASE consécutives à un traumatisme ou à une intervention. Dans ces cas, les hémostatiques systémiques ou locaux, n ont qu un rôle d appoint pour accélérer les mécanismes de la coagulation: - acide tranexamique (Anvitoff, Cyklokapron ) - aprotinine (Trasylol ) - fibrinogène (Haemocomplettan HS) etc... LES HÉMORRAGIES AVEC TROUBLE DE L HÉMOSTASE Dans ces situations le traitement est différent: - un traitement local, par compression, si possible - si la cause est un déficit de plaquettes transfusion de plaquettes - en cas de déficit d de facteurs de coagulation, le traitement sera différent (transfusion )

6 HEMOSTATIQUES LOCAUX Dans un certain nombre de cas, le contrôle de l hémorragie peut être relativement simple en recourant à un procédé thérapeutique par voie topique. Dans certaines situations, une simple compression locale peut être tout aussi efficace. Mais on ne peut pas contrôler de cette façon n importe quel saignement. L application topique des hémostatiques locaux sur des surfaces blessées, se fait dans le but d accélérer la coagulation du sang, lorsque la compression n est pas possible.

7 MEDICAMENTS HEMOSTATIQUES LOCAUX ABSORBABLES NON ABSORBABLES alginate de calcium cellulose oxydée régénérée collagène microfibrillaire hémostatique gélatine adrénaline eau oxygénée certains sels de fer préparations dérivées du sang avec thrombine, fibrinogène, fibrine... hémocoagulase

8 ALGINATE DE CALCIUM (1/2) Sel de calcium de l acide alginique, qui peut être obtenu à partir de certaines algues: plusieurs espèces de LAMINAIRES en contiennent. Action: les ions calcium contenus dans les fibres d alginate sont échangés avec des ions sodium du sang et il se forme un gel hydrophilique. Les fibres d alginate restent emprisonnées dans la blessure et dans la croûte qui va se former et disparaîtront avec cette dernière. L alginate est utilisé pour accélérer la guérison des blessures Avantage: peut être stérilisé à la chaleur L alginate est incompatible avec solutions alcalines: si de telles solutions sont utilisées, rincer la plaie avec du NaCl 0,9%, avant l application de l alginate. les alginates sont aussi utilisés dans l industrie alimentaire

9 ALGINATE DE CALCIUM (2/2) Hyalogran : micro-granules stériles composés d alginate de sodium et de Hyaff (= ester de l acide hyaluronique). Indication: escarres, ulcères de la jambe, plaies traumatiques Rhena Alginate : ouate hémostatique. Indication: saignements du nez Stop Hemo : ouate ou compresses, pour petites hémorragies Coalgan : ouate hémostatique (en France)

10 LA CELLULOSE OXYDEE REGENEREE (1/2) Hémostatique absorbable préparé à partir de la cellulose par un procédé qui la transforme en acide polyanhydroglucuronique. La cellulose oxydée régénérée est détruite par la chaleur. Elle est stérilisée par les rayons γ. Mécanisme d action pas complètement élucidé: en contact avec la peau, ce produit gonfle et se transforme en une masse rouge-brun foncée et même noire, tenace adhésive, qui favorise la formation du caillot. Elle adhère rapidement sur les surfaces lésées, après 24-48h devient gélatineuse et peut être enlevée sans provoquer des saignements. Elle peut aussi être laissée sur place: la vitesse de son absorption dépend alors de la quantité appliquée et du degré de saturation avec le sang. La cellulose oxydée régénérée a un pouvoir bactéricide vis à vis de la plupart des germes

11 LA CELLULOSE OXYDEE REGENEREE (2/2) Indications: hémostase des hémorragies capillaires, veineuses, artérielles de petite importance. Ne pas appliquer sur des surfaces cautérisées: inhibition de l absorption Domaines d application: - chirurgie cardio-vasculaire, thoracique, maxillo-faciale - ORL - gynécologie - transplantations cutanées Incompatibilité: la cellulose oxydée régénérée inactive la pénicilline SURGICEL NU-KNIT : gazes de différentes tailles. L effet hémostatique est plus prononcé si le produit est appliqué à sec. TABOTAMP gazes CURACEL gazes, poudre

12 LE COLLAGENE MICROFIBRILLAIRE (1/2) Protéine fibreuse du tissu conjonctif des mammifères (environ 1/3 des protéines totales): il est extrait à partir d un collagène d origine animale (derme de veau) par dispersion dans un acide fort: il est ensuite purifié et séché au même titre que le collagène endogène, le collagène exogène participe au processus de l hémostase et de la cicatrisation le collagène microfibrillaire constitue une surface qui attire les plaquettes qui vont adhérer les unes aux autres, jusqu à formation d un clou plaquettaire la cascade des réaction de la coagulation, déclenchée par le collagène, conduit à la formation d un caillot de fibrine son absorption est complète après 2-3 semaines ne doit pas être utilisé sur des plaies infectées ne doit pas être stérilisé à l oxyde d éthylène, car formation d un produit toxique (chlorure d éthylène) est inactivé par autoclavage

13 LE COLLAGENE MICROFIBRILLAIRE (2/2) Utilisation: en chirurgie, en application topique pour améliorer l aspect des cicatrices et en cosmétologie PANGEN Laboratoires Fournier. Compresses de différentes taille de collagène natif d origine bovine. Le collagène utilisé pour ces compresses doit répondre à des normes très strictes établies en 1992 par le Ministère de la Santé en matière d assurance de qualité: choix et suivi des bovins, INSTAT : selon des informations prises auprès du fabricant en 2000, le collagène utilisé pour ces pansements est d origine australienne CURACOLL : éponge hémostatique de collagène.

14 LA GELATINE (1/3) Protéine obtenue par hydrolyse partielle du collagène d origine animale (peau, tendons, ligaments et os) qui possède des propriétés hémostatiques stérilisable à la chaleur, mais un chauffage prolongé provoque une diminution de la viscosité des solutions et une baisse du PF plusieurs utilisations de la gélatine comme hémostatique absorbable: plusieurs types de pansements ont été développés (poudre, éponge, film) en solution physiologique de NaCl pour perfusion i.v. a effet iso-osmotique comme expandeur du volume plasmatique circulant (Physiogel ) comme excipient (ex. enveloppe des capsules) comme nutriment pour le métabolisme et la régénération des cheveux et des ongles

15 LA GELATINE (2/3) PRÉCAUTIONS: l application d éponges de gélatine n est pas conseillée en présence d infection ne pas utiliser un emballage entamé ne pas restériliser un emballage entamé. Le chauffage peut modifier le temps d absorption SPONGOSTAN standard: éponge 7cm x 5cm x 1cm Ces pansements sont flexibles et peuvent absorber ou retenir plusieurs fois leur poids de sang. Après implantation dans les tissus, sont complètement absorbées en 4-6 semaines après application sur une surface lésée de la muqueuse nasale, rectale ou vaginale, la gélatine se liquéfie complètement en 2-5 jours

16 LA GELATINE (3/3) SPONGOSTAN film. Il s agit du type le plus fin et convient pour la chirurgie neurologique, thoracique et oculaire. A l état sec, ces films ont l apparence et la texture du cellophane d épaisseur équivalente. A l état humide, ils assument la consistance du caoutchouc et peuvent être facilement coupés pour obtenir la taille souhaitée. Ils s adaptent aussi bien sur des surfaces lisses et irrégulières. Le taux d absorption après implantation est variable (1-6 mois) et dépend de taille et du lieu d implantation. Il y a aussi du SPONGOSTAN Anal (proctologie), Dental et Spécial (éponge plus mince) autre marque déposée Gelfoam Poudre, Eponge et Dental. Sous forme de poudre la gélatine est utile pour stimuler la granulation de la peau dans le traitement de petites ulcères et ulcères de décubitus. Autre spécialité: Curaspon :éponge de gélatine (hémostatique). L EMPLOI DE TOUTES CES FORMES DE GÉLATINE NÉCESSITE DES MANIPULATIONS STRICTEMENT ASEPTIQUES

17 ADRENALINE Effet sympathomimétique α et β : activité complexe: relaxation de la musculature lisse (vaisseaux musculaires, bronches et du tractus GI), vasoconstriction des vaisseaux cutanés, muqueux, viscéraux Intérêt en application locale, pour faire cesser les hémorragies, puisqu elle favorise la coagulation sanguine, entraîne une imperméabilité vasculaire et possède une action astringente au niveau de la peau et des muqueuse L effet vasoconstricteur, antioedémateux au niveau des muqueuses et anti-sécrétoire peut être utilisé en respectant certaines précautions. Les autres effets étant une activation métabolique, glycogénolyse, augmentation de la contractilité, de la fréquence de la vitesse de conduction au niveau cardiaque. Effets secondaires possibles: vertiges, sudation, palpitations, nausée et vomissements Adrénaline 1:1000 Sintetica : utilisée surtout en chirurgie ORL

18 EAU OXYGENEE Solution à 3% de peroxyde d hydrogène (= 10 volumes) pour application locale Propriétés: - action antiseptique (cf classe des oxydants) - action mécanique de nettoyage (par effervescence) - action hémostatique pour plaies superficielles, épistaxis Stabilité: doit être conservée à l abri de la lumière et à une température inférieure à 25. La solution est instable en milieu alcalin et en présence de métaux. Effet indésirable: sensation de picotement sur les plaies Utilisation: application sur petites hémorragies ou plaies superficielles. Aussi pour nettoyer des plaies.

19 THROMBINE Agent coagulant physiologique: c est une protéine à action enzymatique qui est formée pendant le déroulement normal du processus de l hémostase la thrombine transforme le fibrinogène en un gel insoluble de fibrine, qui adhère à la brèche vasculaire et forme l armature du caillot. Indications: pour hâter l arrêt du saignement de petites hémorragies(peau et muqueuses) lorsque la compression directe n est pas possible. Depuis quelques années les préparations à base de thrombine ont été retirées du marché en Suisse.C est regrettable car elles présentaient un certain intérêt: Topostasine : substance sèche (per os) Topostasine : bâtonnets: la thrombine est incorporée dans une mousse de gélatine. Utilisation lors d extractions dentaires

20 DIVERS HEMOCOAGULASE: c est une enzyme, extraite du venin d un serpent (Bothrops Atrox) et qui a des propriétés pro-coagulantes. Reptilase amp: spécialité vendue en France, qui contient aussi un sel de calcium et de la gélatine. Utilisation: par voie i.v., i.m., s.cut. ou locale pour le traitement symptomatique des hémorragies non liées à un déficit en facteurs de coagulation. CHLORURE DE FER: propriétés astringentes et styptiques. Il peut être utilisé en solution aqueuse pour cautériser la muqueuse nasale CIRE ASEPTIQUE CHIRURGICALE ou CIRE DE HORSLEY: composée de cire d abeille (70%) et de vaseline. Permet l hémostatse des brèches osseuses par obturation mécanique des canalicules osseux avec capillaires sanguins.

21 COLLES RESORBABLES POUR TISSUS VIVANTS COLLES ARTIFICIELLES: plus rarement utilisées de nos jours COLLES BIOLOGIQUES: ont été développées et sont utilisées depuis une vingtaine d années

22 COLLES ARTIFICIELLES COLLES ACRYLIQUES: composées de cyanoacrylate. Avantage: sont caractérisées par leur rapidité de prise. Inconvénient: sont histotoxiques. Le cyanoacrylate peut provoquer dans certains cas des atteintes cellulaires toxiques au niveau des tissus. Il faut éviter tout contact avec les cellules du tissu nerveux et le tissu vasculaire (nécroses). Réaction inflammatoire locale possible. HISTOACRYL BLEU : colle d usage rapide, qui ne nécessite pas de préparation. Application en couche mince pour limiter toxicité.temps de polymérisation: env. 10 sec. Utilisation: fermeture esthétique des plaies, renforcement des sutures en chirurgie abdominale COLLES GRA: Gélatine + Résorcine + Aldéhyde (= formol) De fabrication artisanale, on applique d abord le le mélange G+R, puis la solution de formol. Inconvénients: préparation extemporanée de la colle et toxicité tissulaire du formol. Indications: hémostase du parenchyme rénal, dissection de l aorte. Ne sont plus utilisées.

23 COLLES BIOLOGIQUES Des progrès en chirurgie et en particulier en microchirurgie ont été possibles grâce au développement des colles biologiques, qui sont utilisées en clinique depuis un peu plus que 20 ans Les colles biologiques permettent une réparation solide des tissus et favorisent la cicatrisation des plaies avec des substances physiologiques Elles sont appliquées localement sur les tissus et sont composées de concentrés de facteurs humains de l hémostase, coagulables sous l action de la thrombine

24 TISSUCOL : BREF HISTORIQUE L importance de la fibrine pour la fermeture primaire des plaies et pour leur cicatrisation est reconnue depuis longtemps 1909: Bergel mentionne la fibrine non seulement comme substance de collage biologique et il lui attribue des propriétés favorisant la guérison des plaies 1915: Grey prépare une fibrine stérile à partir de sang de mouton et l utilise pour l hémostase lors d interventions neurochirurgicales chez l animal (chien et chat) 1975: publications des premiers résultats cliniques obtenus avec le collage avec de la fibrine Spaengler et coll.: hémostase en chirurgie cardio-vasculaire Matras et coll : exploitent l effet adhésif lors d anastomoses nerveuses depuis: beaucoup de travaux dans des champs d application très variés et un autre produit semblable vient d être commercialisé

25 TISSUCOL : EN THEORIE La colle de fibrine imite la phase finale de la coagulation sanguine le fibrinogène est converti en fibrine par l action de la thrombine (monomères de fibrine solubles) la fibrine soluble, sous l action du facteur XIII activé par la thrombine et en présence d ions calcium, se transforme en un réseau de fibrine insoluble et stable mécaniquement l aprotinine inhibe la fibrinolyse induite par les protéases plasmatiques et tissulaires pendant jours jusqu à l élaboration d un tissu cicatriciel

26 TISSUCOL : COMPOSITION Le Tissucol Duo est une colle biologique à 2 composants surgelés qui sont disponibles dans 2 seringues prêtes à l emploi SOLUTION DE TISSUCOL (AVEC APROTININE) protéines totales mg protéines coagulables mg dont FIBRINOGENE mg fibronectine plasmatique 2-9mg APROTININE bovine 3000UIK (origine: poumon de bœuf) facteur XIII 10-50U plasminogène humain 0,04-0,12mg albumine humaine 10-20mg glycine, NaCl, citrate de sodium, Triton WR, créatine et eau SOLUTION DE THROMBINE thrombine humaine 500UI protéines 50mg NaCl, glycine, chlorure de calcium, eau Tous les produits et les dispositifs d application (pièce de raccordement et aiguilles) sont conditionnés dans un double emballage stérile

27 TISSUCOL : EN PRATIQUE La solution de Tissucol et la solution de thrombine, après décongélation, sont mélangée pendant l administration il se forme une solution visqueuse de Tissucol - thrombine qui se transforme rapidement en une masse blanche élastique adhérant fortement au tissus cette solidification se déroule de manière analogue au processus physiologique de la coagulation, assure l hémostase, la fermeture des plaies et le collage des tissus la colle de fibrine solidifiée est entièrement résorbée au cours de la cicatrisation

28 TISSUCOL SCHEMA DU MECANISME D ACTION Sol. de TISSUCOL (+ 3000UIK/ml aprotinine) Sol. de THROMBINE (500 UI/ml) + chlorure de CALCIUM Solution de TISSUCOL-THROMBINE COLLE DE FIBRINE

29 TISSUCOL : APPLICATION Application simultanée par système Duploject avec aiguille d application Pour une zone lésionnelle plus étendue, on peut utiliser le système Duploject avec embout pulvérisateur (TissucolKit) pour les zones difficilement accessibles, utiliser le système Duploject avec cathéter d application Application séquentielle: enlever les seringues de leur support