Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest. Coordonné par Valéry Ridde, Ludovic Queuille et

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1 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Coordonné par Valéry Ridde, Ludovic Queuille et Yamba Kafando

2 1 Valéry Ridde, Ludovic Queuille et Yamba Kafando Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal (CRCHUM) Help - Hilfe zur Selbsthilfe e.v., Allemagne (HELP e.v)

3 2 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Sommaire 3 REMERCIEMENTS L équipe de coordination de cette publication remercie l ensemble des protagonistes du projet Partage et capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest (CRCHUM / ONG HELP / ECHO) dont les principaux sont les auteurs des différents chapitres ici publiés ainsi que leurs administrations et organisations respectives : les ministères de la santé du Burkina Faso, du Mali, du Niger, du Sénégal et du Togo, le centre de gérontologie et de gériatrie de Dakar (Ouakam, Sénégal), l institut de recherche en sciences de la santé (IRSS) du centre national pour la recherche scientifique et technologique (CNRST) du Burkina Faso, les ONG Aide médicale et charité (AMC, Togo), Centre de réflexion et d initiative pour la promotion de la santé (CRIPS, Togo), Espoir vie Togo (EVT, Togo), Espoir vie vue (E2V, Togo), HELP e.v. (Burkina Faso et Niger), Médecins du monde - France (Burkina Faso et Niger), médecins sans frontières - Belgique (Mali), Médecins sans frontières - France (Burkina Faso), Réseau des associations de personnes vivant avec le VIH au Togo (RAS+, Togo), terre des hommes (Burkina Faso) et Union des organisations non gouvernementales du Togo (UONGTO, Togo). Les partenaires conventionnés avec le projet ont été le centre de gérontologie et de gériatrie de Dakar (Ouakam, Sénégal), l institut de recherche en sciences de la santé (IRSS) du centre national pour la recherche scientifique et technologique (CNRST) du Burkina Faso, les ONG HELP e.v. (Burkina Faso et Niger), médecins du monde - France (Niger) et terre des hommes (Burkina Faso). TABLE DES MATIÈRES PRÉFACE INTRODUCTION CHAPITRE 1 CHAPITRE 2 CHAPITRE 3 CHAPITRE 4 CHAPITRE 5 État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest La stratégie nationale de subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonataux d urgence au Burkina Faso La gratuité de la césarienne et de la prévention et de la prise en charge du paludisme au Mali La gratuité de la césarienne et des soins aux enfants de zéro à cinq ans au Niger Le plan Sésame (Sénégal) : une initiative d exemption des paiements pour les personnes âgées affectée par sa mise en œuvre Centre de gérontologie et de gériatrie de la ville de Dakar (Ouakam), Sénégal CHAPITRE 6 CHAPITRE 7 Exemption du paiement des soins liés à la prise en charge de l infection par le VIH au Togo - Cas du traitement antirétroviral Les politiques d exemption du paiement des soins dans six pays d Afrique de l Ouest : Résultats de capitalisations nationales CONCLUSION Nous tenons également à remercier le service d aide humanitaire de la commission européenne (ECHO), l ONG HELP e.v. et l ONG médecins sans frontières - Belgique (MSF- OCB, Mali) pour leur appui financier.

4 4 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest 5 PRÉFACE Préface C. Traoré Directeur de la santé, de la protection sociale et de la mutualité, commission de l UEMOA, Burkina Faso

5 6 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Préface 7 L accès aux soins de santé en Afrique de l Ouest constitue un défi majeur de politique publique depuis les indépendances des années Pour relever ce défi, les États africains ont mis l accent sur l amélioration de l accessibilité géographique aux services de santé en multipliant les efforts pour accroître l offre de soins par la réalisation d infrastructures sanitaires et par la décentralisation du système de santé. Les États souhaitaient rapprocher les services de santé des populations. Malgré ces efforts, le taux de fréquentation des services de santé est demeuré faible dans la plupart des pays de l Afrique de l Ouest. La fin de l État providence à partir des années 1970 et 1980, et l instauration du paiement direct des soins qui en a résulté, a érigé une véritable barrière pour l accès aux services. L Initiative de Bamako, tout en contribuant à garantir un niveau de financement suffisant des services de santé au niveau très local, une plus grande disponibilité des médicaments essentiels et l implication effective des communautés dans la gestion des services de santé, a maintenu l exclusion des populations les plus démunies. Le taux de fréquentation des formations sanitaires dans l ensemble des pays d Afrique de l Ouest est resté faible, variant entre 0,20 et 0,40 nouvelle consultation curative par an et par personne. De plus, dans ce contexte, les solutions envisagées à travers l exemption du paiement pour les personnes sans ressources, dites indigentes, n a pas atteint les résultats escomptés du fait de la difficulté d identification de ces cibles sur des bases objectives. Face à la nécessité de prendre en compte ce déterminant majeur que constitue l accès financier aux services de santé, la solution envisagée est d abolir le paiement pour tous ou pour des couches sociales spécifiques ou particulièrement vulnérables et /ou pour des services bien déterminés. C est ainsi qu à partir de la fin des années 1990, la plupart des pays d Afrique de l Ouest ont instauré des programmes de subvention de certains soins ou de suppression des paiements directs pour certaines catégories de patients. Ces politiques volontaristes ont nécessité une plus grande mobilisation des ressources financières de la part des États et de leurs partenaires techniques et financiers. Au niveau des communautés économiques régionales (CER), des décisions politiques ont été prises pour amener les États à accroître les ressources allouées au financement de la santé. Ainsi, dans sa recommandation 06/97/CM du 3 juillet 1997, relative à la mise en œuvre d actions communes dans le domaine de la santé, l union économique et monétaire Ouest Africaine (UEMOA) a demandé à ses États membres d augmenter la part du budget de l État consacré à la santé pour atteindre l objectif de 10 % recommandé par l OMS pour la décennie 90. Puis en 2001, les Chefs d État africains réunis à Abuja (Nigeria) ont pris l engagement d allouer 15 % du budget national au ministère en charge de la santé afin d améliorer la couverture sanitaire des populations. À ce jour, la plupart des États d Afrique de l Ouest ont initié et mis en œuvre des politiques publiques d exemption de paiement direct de certains soins pour l ensemble de la population ou en faveur de certaines catégories sociales vulnérables. Cependant, au-delà de l euphorie suscitée par ces décisions politiques, les décideurs se posent beaucoup de questions sur l efficacité de telles mesures dans l optique de l atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et sur les meilleures pratiques de gestion de ces systèmes. C est pour répondre à cette demande des gouvernants que des acteurs et des chercheurs issus des institutions étatiques, des centres de recherche et des organisations non gouvernementales (ONG) ont entrepris de documenter les différentes expériences en cours dans la sous région afin de les faire connaître et d en apprécier les processus de mise en œuvre et les effets sur l accessibilité aux soins de santé. L accès universel aux soins de santé est l objectif ultime recherché à travers la mise en place des divers mécanismes d assurance maladie volontaire ou obligatoire, de partage des coûts, de prépaiement, de mutuelles de santé et d exemption partielle ou totale des paiements directs. La contribution de l UEMOA à ce vaste chantier de la couverture du risque maladie s est concrétisée par l adoption en 2009 du règlement 07/2009/CM/UEMOA portant règlementation de la mutualité sociale au sein de l UEMOA et de deux règlements d exécution portant sur les modalités de constitution et les règles prudentielles de gestion et de contrôle des mutuelles sociales. Prenant appui sur cette règlementation communautaire, l UEMOA a élaboré un projet d appui à l extension de la couverture du risque maladie, qui vise à soutenir les initiatives nationales d assurance maladie universelle et prenant en compte les expériences d exemption de paiement direct des soins. Le projet présenté dans cet ouvrage permettra de capitaliser les diverses expériences d amélioration de l accessibilité aux soins de santé initiées par les gouvernements et leurs partenaires afin de montrer l intérêt des mécanismes d exemption de paiement pour les populations vulnérables et en faire un socle pour la mise en place des initiatives nationales d assurance maladie à visée universelle. Cette capitalisation des expériences conduites dans les pays nécessite que les techniciens des services gouvernementaux, les chercheurs et les acteurs des ONG mènent des actions de réflexion, de suivi et de documentation afin de fournir aux décideurs politiques, les arguments et les orientations nécessaires pour une meilleure compréhension des processus et des effets de mise en œuvre de leurs décisions. En cela, la réalisation d études de cas présentées dans cet ouvrage, avec la participation des parties prenantes des politiques concernées constitue la voie à suivre par tous les acteurs qui œuvrent pour l identification des meilleures solutions de financement de la santé et d accessibilité financière aux services sociaux de base.

6 8 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest 9 Ce livre est un outil de conscientisation pour les décideurs et les acteurs sanitaires de l Afrique de l Ouest et de l espace UEMOA. À ce titre, il constitue pour la direction de la santé, de la protection sociale et de la mutualité de la commission de l UEMOA, un soutien inestimable dans la conduite de ses actions quotidiennes en faveur de la santé des populations de l Union. INTRODUCTION Dr Corneille TRAORE, MD, MPH, PhD Directeur de la santé, de la protection sociale et de la mutualité Commission de l UEMOA 01 BP 543 Ouagadougou 01 - Burkina Faso Courriel : ctraore@uemoa.int Capitaliser pour apprendre et changer les politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest: une (r)évolution en cours? V. Ridde Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Institut de recherche en sciences de la santé, centre national pour la recherche scientifique et technologique, Burkina Faso L. Queuille Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal, Canada ONG HELP, Burkina Faso

7 10 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Capitaliser pour apprendre et changer les politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest : une (r)évolution en cours? 11 Depuis 2010, l Union Africaine a réclamé que l on ne demande plus aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans de payer les soins lorsqu ils se rendent dans les formations sanitaires [1]. Les principaux chefs d États ont confirmé la pertinence d une telle solution [2]. Ainsi, un médecin chef d un district sanitaire rural de l Afrique de l Ouest affirmait en juin 2011 que l exemption du paiement des soins est «une révolution». En effet, ce jeune médecin a été formé et n a travaillé que dans un contexte où les patients doivent payer lorsqu ils fréquentent les formations sanitaires. Aussi, mettre en place à l échelle du pays, ou tester dans certains districts ou pour certains services, un système où l on ne réclame plus au malade de payer au point de service est en effet, une rupture forte avec les modalités actuelles de financement des systèmes de santé. Bien que le terme de «révolution» soit souvent péjorativement connoté, il nous semble qu il est à propos dans le contexte des politiques publiques de financement de la santé en Afrique. En effet, depuis presque 30 ans maintenant, certains experts, décideurs ou responsables d agences internationales ont soutenu l importance de demander aux patients de payer lorsqu ils se rendent dans un centre de santé [3]. La vague de politiques publiques d exemption du paiement que vit depuis plusieurs années l Afrique est donc en rupture évidente avec le passé. Les chercheurs du domaine des politiques publiques, reprenant à leur compte les analyses des révolutions scientifiques suggérées par Thomas Khun, ont proposé de qualifier de tels changements comme étant des ruptures de paradigme politique [4]. T. Khun avançait en effet que les révolutions scientifiques sont des «épisodes extraordinaires au cours desquels se modifient les convictions des spécialistes». Dans le contexte des politiques publiques, le paradigme politique proposé par Hall [4] est «un cadre d idées et de standards qui spécifie non seulement les objectifs de la politique et le type d instruments qui peuvent être utilisé pour les obtenir, mais également la nature même des problèmes qu ils sont supposés affronter» [5]. Cependant, un véritable changement de paradigme politique ne peut s établir que dans le cas d un changement radical qui survient lorsque l on constate «une accumulation d anomalies, d expérimentations de nouvelles formes de politiques et d échec d autres politiques» [4]. Ce changement, qui ne peut s opérer que dans le cours d un processus d apprentissage, ne survient que lorsque l on n arrive plus à résoudre les problèmes auxquels sont censées s attaquer les solutions que les politiques publiques apportent. On ne peut en effet que constater l échec des réformes sanitaires de ces 30 dernières années et l absence d utilisation notoire des systèmes de santé en Afrique de l Ouest francophone, les modalités de paiement étant une des explications, sans en être évidemment la seule. Mais Hall nous prévient aussi que pour que cet apprentissage provoque un véritable changement de paradigme politique, une révolution pour reprendre les mots de ce médecin sahélien et de T. Khun, il doit toucher de manière concomitante les trois principales composantes des politiques, soit les objectifs, les instruments et le cadre institutionnel [5]. Or, dans le cas présent, seul l instrument des politiques publiques semble avoir évolué en passant du paiement direct à l exemption au point de service pour les patients. Les objectifs et les cadres institutionnels n ont pas véritablement changé. Qui plus est, cet instrument n a pas été encore appliqué à tous les services et pour tous les patients, il n est pour le moment qu employé de manière sélective [6]. Ainsi, si l on accepte les propositions théoriques de Hall et notamment le fait que seul le changement de paradigme politique est à la base du changement le plus radical, lorsque les modifications se ressentent dans les trois composantes d une politique publique, on ne peut pas suivre le discours révolutionnaire de ce médecin. Certes, tout le monde sur le terrain se rend compte qu une évolution est en cours, mais pas encore une révolution (entendons nous bien ici, nous parlons de politiques publiques, rien d autre). Cependant, il faut aussi comprendre dans cette analyse combien le processus d apprentissage est au cœur des changements de politique publique. Avant de constater (et analyser) l institutionnalisation d un nouveau paradigme de politique (qui ici serait la généralisation de l exemption du paiement au point de service financée par un système de pré-paiement défini en fonction des capacités à payer des citoyens), les évolutions du changement passent par un processus d apprentissage où l expérimentation et le débat d idées sont essentiels. Mais pour ne pas tomber dans un débat d idées reçues (par ex : si le patient ne paye pas il est déresponsabilisé et les femmes vont faire plus d enfants), encore faut-il organiser des processus délibératifs et disposer de suffisamment de données probantes sur les politiques en cours. Or, en Afrique de l Ouest, notamment francophone, il faut bien admettre que lorsque le projet dont nous partageons les résultats dans cet ouvrage démarre (2010), on ne dispose encore qu une infime connaissance sur ces politiques et rares ont encore été les occasions pour que les techniciens responsables de la formulation et de la mise en œuvre des politiques se rencontrent pour partager leurs expériences [7]. C est donc à ce double objectif que le présent projet s est attaqué afin d accroître les processus d apprentissage sur les politiques publiques. Le projet mis en place par l université de Montréal (CRCHUM) grâce à un partenariat établit avec l organisation non gouvernementale (ONG) allemande HELP (financement du bureau d aide humanitaire de la commission européenne, ECHO) et l institut de recherche en sciences de la santé (IRSS) du Burkina Faso, visait l amélioration de la mise en œuvre et de l efficacité des politiques d exemption du paiement des soins entreprises ces dernières années en Afrique de l Ouest à travers le partage et la capitalisation d expériences (de juin 2010 à juin 2011). L exercice a été proposé à des experts de la mise en œuvre de ces politiques (principalement des responsables de programme, d agence, de cellule technique nationale, de district sanitaire, de projet d ONG mais aussi quelques chercheurs) afin de partager leurs importantes connaissances acquises dans leur pratique, autrement dit essentiellement leurs connaissances tacites (connaissance explicite vs. connaissance tacite). Concrètement, s appuyant sur son réseau, la coordination du projet a mis en place des équipes de capitalisation dans sept pays de la sous-région, constituées de trois à dix membres, qui chacune, ont travaillé sur une ou plusieurs de leurs politiques nationales d exemption du paiement des soins en faveur de populations vulnérables. Le tableau 1 précise les politiques étudiées pour chacun des sept pays partenaires du projet.

8 12 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest Capitaliser pour apprendre et changer les politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest : une (r)évolution en cours? 13 Tableau 1 : pays partenaires du projet et politiques étudiées Le projet s est déroulé en trois phases, i) un état des connaissances, ii) les processus de capitalisations nationales et iii) la capitalisation régionale. Il a commencé par une étude de portée (scoping study) afin de résumer les connaissances disponibles concernant les programmes d exemption du paiement des soins des pays partenaires en début de projet, d identifier les lacunes en connaissances et de proposer un cadre d analyse avant l entame des capitalisations. Les capitalisations ont ensuite été organisées autour de trois ateliers sous-régionaux concernant toutes les équipes partenaires du projet : 1. un atelier de lancement (octobre 2010) pour partager les expériences, présenter, discuter et valider les résultats de l état des connaissances et son cadre d analyse, choisir les politiques à étudier par pays partenaire et introduire la démarche d étude de cas proposée pour la capitalisation ; 2. un atelier à mi-parcours (février 2011) pour faire l état d avancement des travaux, répondre aux besoins d appui technique et méthodologique, donner du temps de travail aux équipes pays et poursuivre le partage d expérience ; 3. un atelier de clôture (mai 2011) pour finaliser les travaux, présenter les résultats par pays et procéder à leur analyse transversale dans une perspective régionale. Les équipes ont aussi travaillé entre les ateliers et bénéficié de l appui de la coordination du projet 1, à distance mais aussi par le biais de missions de suivi et d appui technique. La coordination du projet a soigné sa stratégie méthodologique. Elle a travaillé par étape, avec une participation importante de toutes les parties prenantes du projet à tous les travaux, par exemple pour la recherche documentaire nécessaire à l état des connaissances, l amélioration du cadre d analyse à trois dimensions (stratégies, attitudes des acteurs et effets proximaux) 2 utilisé pour les capitalisations, la validation des résultats de l état des connaissances (chapitre 1), le choix des politiques à étudier, l analyse transversale des capitalisations nationales, etc. Pour les analyses nécessaires aux capitalisations de niveau national, elle a opté pour la démarche d étude de cas particulièrement adaptée [8]. Chaque politique étudiée (chapitres 2 à 6) est un cas avec plusieurs niveaux d analyse et l analyse transversale régionale (chapitre 7) une étude de cas multiples imbriqués. Les principales méthodes utilisées par les équipes pays pour leurs études de cas ont été la revue documentaire, les entrevues individuelles et collectives, le questionnaire, l analyse réflexive, les processus délibératifs et l écriture. Pour favoriser l utilisation des résultats, le projet s est intégré à d autres initiatives en cours en Afrique concernant l accès financier aux soins de santé et la participation des techniciens à la production de connaissances sur cette thématique. Tous les acteurs du projet sont inscrits à la communauté de pratique Accès financier aux services de santé (CdP AFSS) de la plate-forme Harmonisation pour la santé en Afrique ( depuis qu elle leur a été présentée par le projet. L un des membres de l équipe de coordination du projet est devenu l un des facilitateurs de cette CdP à l issue du projet, à travers un autre projet régional de recherche sur les politiques de retrait de la participation financière des usagers en Afrique, le projet FEMHealth ( Avec cet ouvrage, nous souhaitons rendre disponibles les connaissances produites par les experts réunis dans ce projet. L état des connaissances réalisé en début de projet est le premier chapitre proposé. Les cinq chapitres suivants (chapitres 2 à 6) sont les études de cas réalisées par les équipes du Burkina Faso, du Mali, du Niger, du Sénégal et du Togo 3. Le septième et dernier chapitre, précédant la conclusion, est l analyse transversale des résultats produits par six des sept équipes du projet. La préface de Dr Corneille Traoré, Directeur de la santé, de la protection sociale et de la mutualité pour la commission de l Union économique et monétaire Ouest Africaine (UEMOA), renforce, nous l espérons, l intérêt de développer des approches de niveau régional pour l étude des politiques publiques. Tous les chapitres sont indépendants les uns des autres et peuvent donc être abordés séparément. Nous vous souhaitons une bonne lecture et surtout, nous espérons que certaines des données probantes rapportées dans ce recueil puissent servir à l amélioration de l accès financier aux soins de santé pour celles et ceux, encore trop nombreux dans la sous-région, qui en ont besoin. (1) Il s agit de la même équipe que celle de coordination de cet ouvrage, en charge dans le cadre du projet, de l organisation, l animation et de l accompagnement de l ensemble du processus de capitalisation. (2) Cf. tableau 1 du chapitre 1. (3) Seulement cinq équipes sur les sept montées ont été au terme des travaux dans les délais impartis.

9 14 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest 15 RÉFÉRENCES 1. African Union : Assembly of the African Union. Fifteenth Ordinary Session July 2010, Kampala, Uganda. In. ; Sambo L, Kirigia J, Ki-Zerbo G : Perceptions and viewpoints on proceedings of the Fifteenth Assembly of Heads of State and Government of the African Union Debate on Maternal, Newborn and Child Health and Development, July 2010, Kampala, Uganda. BMC Proceedings 2011, 5(Suppl 5) : S1. 3. Lee K, Buse K, Fustukian S (eds.) : Health policy in a globalising world. Cambridge : Cambridge University Press ; Hall P : Policy paradigms, social learning and the state : the case of economic Policymaking in Britain. Comparative Politics 1993, 25(3) : Richard Frève E : Le rôle des idées dans la formulation des politiques publiques. In : L'analyse des politiques publiques. edn. Edited by Paquin S, Bernier L, Lachapelle G. Montréal : Presses de l'université de Montréal ; 2011 : Ridde V, Meesen B, Kouanda S : L abolition sélective du paiement direct en Afrique sub-saharienne : une opportunité pour le renforcement des systèmes de santé? Santé Publique (Bucur) 2011, 23(1) : Meessen B, Kouanda S, Musango L, Richard F, Ridde V, Soucat A : Communities of practice : the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Trop Med Int Health 2011, 16(8) : Yin RK, Ridde V : Théorie et pratiques des études de cas en évaluation. In : Approches et pratiques en évaluation de programme Seconde édition. edn. Edited by Ridde V, Dagenais C. Montréal : Presses de l'université de Montréal ; 2012 : CHAPITRE 1 État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest Emilie Robert Centre de recherche du Centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Y. Kafando Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal, Canada ONG HELP, Burkina Faso L. Queuille Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal, Canada ONG HELP, Burkina Faso V. Ridde Centre de recherche du centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Institut de recherche en sciences de la santé, Centre national pour la recherche scientifique et technologique, Burkina Faso

10 16 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 17 AUTEUR Emilie Robert Centre de recherche du Centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Contact : emilie.robert.3@umontreal.ca CONTRIBUTEURS Yamba Kafando ONG HELP Centre de recherche du Centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Ludovic Queuille ONG HELP Centre de recherche du Centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Valéry Ridde Centre de recherche du Centre hospitalier de l université de Montréal, Canada Institut de recherche en sciences de la santé / Centre national pour la recherche scientifique et technologique, Burkina Faso REMERCIEMENTS L auteur remercie, pour le partage des documents inclus dans la synthèse, ainsi que pour leurs commentaires sur les versions préliminaires de ce document, les équipes-pays impliquées dans le projet «Capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur des populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest». La production de ce document a été rendue possible grâce à une contribution financière de l ONG HELP Hilfe zur Selbsthilfe e.v., par le biais d un financement de l office d aide humanitaire de la commission européenne (ECHO). Ce document est disponible intégralement en format électronique (PDF) sur les sites de l ONG HELP ( de l université de Montréal ( et de la communauté de pratique accès financier aux services de santé ( Note : les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d en mentionner la source. RÉSUMÉ EXÉCUTIF L enjeu de l accès aux soins de santé, notamment pour les mères et les enfants de moins de 5 ans, se fait de plus en plus pressant dans les pays en développement, à mesure que la date fatidique de 2015 se rapproche. Les interventions, qu elles soient gouvernementales ou non, visant à exempter toute ou partie de la population du paiement des soins sont perçues comme une des solutions pour réduire le fardeau financier lié à la maladie et améliorer ainsi l accès aux soins. On commence à mieux connaître les implications et les effets de ces interventions : de nombreuses recherches sont menées à ce sujet et plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) documentent leurs expériences. Une revue systématique menée par Lagarde et Palmer en 2006 a cependant conclu que la littérature scientifique ne permettait pas de porter un jugement sur l efficacité de telles politiques. De même, la synthèse de Ridde et Morestin (2010) met en lumière le manque de connaissances sur les processus mis en œuvre dans le cadre des politiques d exemption en Afrique. Dans l objectif de mieux comprendre ces interventions, l ONG allemande HELP et l université de Montréal ont mis en place un projet de partage et capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur de populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest. Afin de guider le choix des projets de capitalisation, un état des lieux des connaissances disponibles sur les politiques gouvernementales et les programmes d exemption d ONG a été réalisé. Cette «étude de portée» documente les expériences menées au Bénin, Burkina Faso, Ghana, Guinée, Mali, Niger et Sénégal, à partir de la littérature scientifique et de la littérature grise. Trois éléments ont été spécifiquement étudiés : 1) les différentes stratégies mises en œuvre en matière de gestion, communication, suivi /évaluation / coordination, participation communautaire, prise en charge et référence du patient ; 2) les mécanismes cognitifs ou comportements des acteurs, à savoir la motivation et la satisfaction du personnel, la relation soignant/usager, la satisfaction des bénéficiaires, la perception des bénéficiaires sur la santé et sur l accès financier aux soins, l adaptation du personnel de santé ; et 3) les effets proximaux, notamment l incidence des dépenses catastrophiques, le recours aux soins, l utilisation des services de santé modernes et traditionnels, la qualité des services. Cette recension a permis d identifier les domaines dans lesquels les connaissances sont encore insuffisantes. Ainsi les expériences du Bénin, de la Guinée et du Mali sont très peu documentées. Les interventions verticales mises en œuvre dans les années 1980, telles que l exemption du paiement pour les maladies tropicales négligées, le traitement antipaludéen et plus récemment les antirétroviraux et traitements pour les maladies opportunistes de l infection au VIH, semblent oubliées. De plus, les stratégies de suivi / évaluation /coordination, de participation communautaire et de prise en charge et référence des patients mériteraient plus d attention. En ce qui concerne les mécanismes cognitifs, on en sait peu sur l état de la relation soignant /usager, la satisfaction des usagers et les stratégies d adaptation du personnel de santé. Enfin, l utilisation des services de santé modernes est l aspect le plus documenté des effets. Ce document n est pas une revue systématique. C est pourquoi les connaissances synthétisées ici doivent être prises en compte à la lumière des expériences de terrain.

11 18 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 19 TABLE DES MATIÈRES CONTEXTE APPROCHE Définition de la question de recherche Identification de la littérature Sélection de la littérature pertinente Analyse de la littérature Synthèse des connaissances Limites PANORAMA DES INTERVENTIONS VISANT L EXEMPTION DU PAIEMENT DES SOINS Les politiques nationales d exemption du paiement des soins Les programmes des ONG visant l exemption du paiement des soins RÉSULTATS Description des études sélectionnées Les connaissances disponibles Stratégies de mise en œuvre Mécanismes cognitifs Effets proximaux Les connaissances manquantes ANNEXE 1 - LISTE DE LA DOCUMENTATION CONSULTÉE ANNEXE 2 - RÉPARTITION DE LA DOCUMENTATION CONSULTÉE PAR PAYS ANNEXE 3 - POLITIQUES NATIONALES D EXEMPTION DES PAIEMENTS DIRECTS DES SOINS.. 48 Stratégies de mise en œuvre Mécanismes cognitifs Effets proximaux ANNEXE 4 - PROGRAMMES D EXEMPTION DES PAIEMENTS DIRECTS DES ONG Stratégies de mise en œuvre Mécanismes cognitifs Effets proximaux ANNEXE 6 - GHANA Politiques nationales ANNEXE 7 - MALI Programmes des ONG Politiques nationales ANNEXE 8 - NIGER Programmes des ONG Politiques nationales ANNEXE 9 - SÉNÉGAL Politiques nationales BIBLIOGRAPHIE TABLEAUX Tableau 1 : cadre d analyse de la littérature sur les politiques et programmes d exemption Tableau 2 : exemples de politiques d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest Tableau 3 : interventions d ONG visant l exemption des paiements directs Tableau 4 : répartition de la littérature incluse dans la synthèse par type et objet Tableau 5 : panorama des connaissances disponibles sur les politiques d exemption des paiements des soins selon les différents éléments du cadre d analyse Tableau 6 : panorama des connaissances disponibles sur les interventions des ONG visant l exemption des paiements selon les différents éléments du cadre d analyse ANNEXE 5 - BURKINA FASO Programmes des ONG Politiques nationales

12 20 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 21 ACRONYMES ACF AIMS CSPS DFID DANIDA ECHO HELP MDM MSF-B MSF-CH MSF-F ONG Oxfam-GB TDH-L UNICEF SONU action contre la faim centre d études et d appui technique aux institutions de micro assurance santé centre de soins et de promotion sociale (Burkina Faso) department for international development (agence de coopération britannique) danish international development agency (agence de coopération danoise) office d aide humanitaire de la commission européenne hilfe zur selbsthilfe e.v. médecins du monde médecins sans frontières - Belgique médecins sans frontières - Suisse médecins sans frontières - France organisation non gouvernementale oxfam - Grande-Bretagne terre des hommes - Lausanne fonds des nations unies pour l enfance soins obstétricaux et néonataux d urgence CONTEXTE L enjeu de l accès aux soins de santé se fait de plus en plus pressant dans les pays en développement, à mesure que la date fatidique de 2015 se rapproche. S il est évident que les Objectifs du Millénaire pour le Développement liés à la santé seront difficilement atteints par les pays concernés, cela n empêche pas la communauté internationale et les gouvernements nationaux de prendre de nouvelles initiatives en ce sens. Ainsi, les dernières années ont vu se multiplier, dans les pays d Afrique notamment, des politiques publiques visant l abolition des paiements directs des soins pour certains services ou certaines catégories spécifiques de population. Dernière en date, la Sierra Leone a instauré en 2010 la gratuité des soins pour les femmes enceintes, les femmes allaitantes et les enfants de moins de 5 ans. De nombreuses organisations, qu elles soient non gouvernementales (médecins du monde, Oxfam, Save the Children), gouvernementales (DFID, DANIDA) ou internationales (ECHO, banque mondiale), ont affirmé leur soutien face à ces politiques. Plusieurs ONG ont d ailleurs fait la promotion de l abolition des paiements directs, s inspirant des leçons apprises dans le cadre de leurs interventions (médecins du monde, 2008 ; médecins sans frontières, 2008a, 2008b). Dans la perspective d alimenter ce mouvement, l ONG HELP s est engagée dans un processus de capitalisation de ses expériences ; soutenue par ECHO, l ONG allemande a appelé d autres organisations humanitaires œuvrant dans les pays d Afrique de l Ouest, ainsi que les partenaires nationaux à se lancer dans une démarche similaire. L objectif est d informer les décideurs et prescripteurs des politiques de santé des leçons du terrain, dans une perspective essentiellement formative. De nombreuses connaissances sont disponibles sur ces politiques de santé et il ne s agit plus seulement de réaffirmer que ces interventions contribuent à augmenter l utilisation des services par les bénéficiaires. Deux synthèses des connaissances ont déjà été produites sur la question de l exemption dans les pays d Afrique : la première s intéresse à la littérature scientifique publiée dans des revues avec comité de lecture sur les expériences d abolition des paiements des soins à l échelle nationale et s emploie à synthétiser les informations autour des quatre étapes du processus des politiques publiques, à savoir l émergence, la formulation, la mise en œuvre et les effets (Ridde & Morestin, 2010). Les connaissances disponibles jusqu à juillet 2008 sur l Afrique du Sud, le Ghana, le Kenya, Madagascar et l Ouganda sont ainsi incluses dans cette revue. La seconde synthèse utilise un cadre d analyse des fonctions du système de santé pour mettre en lumière les défaillances et dysfonctionnements que les politiques d exemption ont pu produire ou exacerber. Elle synthétise ainsi les connaissances issues de la littérature scientifique jusqu à la fin 2009 et concerne l Afrique du Sud, le Ghana, le Kenya, Madagascar, l Ouganda, le Sénégal et la Tanzanie (Ridde, Robert & Meessen, 2010). Dans le cadre du projet «Capitalisation d expériences d exemption du paiement des soins en faveur de populations vulnérables du Sahel en Afrique de l Ouest», l objectif est d identifier les lacunes concernant les connaissances sur les politiques et programmes d exemption des paiements directs des soins des pays concernés afin d orienter les projets de capitalisation. Il s agit donc de dresser un portrait des connaissances disponibles sur les politiques nationales d exemption des paiements directs des soins et les interventions des ONG visant la gratuité des soins. Les pays concernés sont le Bénin,

13 22 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 23 le Burkina Faso, le Ghana, la Guinée, le Mali, le Niger et le Sénégal. Ce portrait doit pouvoir orienter le choix des thèmes sur lesquels les partenaires du projet pourront entreprendre une démarche de capitalisation. Cette revue est donc complémentaire aux synthèses précédentes et permettra d orienter les travaux des équipes - pays impliquées dans le projet de capitalisation des expériences. APPROCHE Nous avons entrepris une étude de portée, ou «scoping study» (Arksey & O'Malley, 2005). Cette approche permet de résumer les connaissances disponibles sur une thématique ou une question et d identifier les lacunes dans la littérature. En outre, elle offre la possibilité d intégrer de nombreux types de connaissances, dans la mesure où elle n implique aucun jugement préalable de la qualité scientifique des données. Ainsi les littératures scientifique et grise peuvent être incluses. Une étude de portée n est cependant pas une simple revue de littérature car elle suppose une démarche rigoureuse et documentée pour rechercher les données, sélectionner les connaissances pertinentes, les analyser et les synthétiser. La démarche proposée par Arksey et O Malley (2005) a été utilisée pour cette étude de portée et les étapes en sont décrites ci-dessous. Définition de la question de recherche Considérant l objectif de l étude, la question a d abord été formulée dans ces termes : «Que nous apprend la littérature grise et scientifique sur les expériences d exemption / subvention des paiements directs des soins dans les pays concernés?» L objectif de cette étude de portée est donc de rendre compte de l état actuel des connaissances sur ces expériences d exemption du paiement des soins. La définition de l exemption proposée pour cette synthèse s inspire de celle proposée par Witter et ses collègues selon laquelle cela concerne «toute réduction officielle des paiements directs pour les soins, visant un groupe, une région ou un service» (2008). Les programmes des ONG visant la gratuité des soins au point de service sont également pris en considération. Identification de la littérature Deux stratégies concomitantes ont été utilisées pour collecter la documentation servant de matière à cette étude. D une part, une stratégie de recherche documentaire traditionnelle, utilisée dans le cadre des deux synthèses mentionnées ci-dessus, a été mise en place pour trouver la littérature scientifique. Une combinaison des mots-clés suivants a été utilisée dans les bases de données Ovid Medline, Web of Knowledge, CINAHL, AJOL (African Journals On Line) et BioMed Central : [«user fee» ou «user charge» ou «cost sharing» ou «cost recovery»] et [«aboli*» ou «exempt*» ou «waive*» ou «remov*» ou «end*» ou «discontinu*»] [«free healthcare» ou «free care» ou «free health care»] [«universal access to healthcare» ou «universal access to health care»]. Les expressions suivantes ont également été utilisées : «health services accessibility, health facilities» ; «health status disparities, health financing, fees, charges, financing support, financing personal» ; «health policy, national health programs» ; «health care costs, insurance health, health expenditure». Nous avons ensuite examiné les sites internet de l OMS, de la banque mondiale et de Eldis. Nous avons consulté les sites internet des revues Health Policy and Planning, Bulletin of the WHO et Social Science and Medicine. Pour des questions de faisabilité, il a été impossible dans cette étude de recommencer un processus intégral de sélection des articles. C est pourquoi nous avons pris le parti d utiliser la base de données des articles sélectionnés dans le cadre de la synthèse sur les pressions exercées par les politiques d exemption sur les systèmes de santé et qui inclut les articles publiés jusqu à la fin D autre part, afin de pouvoir utiliser la littérature grise, c est-à-dire les documents non scientifiques produits sous la forme de rapports, présentations etc. par des ONG, des gouvernements et d autres acteurs locaux ou internationaux, une stratégie sollicitant les réseaux des équipes - pays partenaires du projet 1 a été développée. Ces partenaires ont été invités à communiquer les documents à leur disposition sur cette thématique. Sélection de la littérature pertinente Les critères de sélection suivants ont été utilisés afin de déterminer si l étude ou le document devait être intégré au corpus : 1) Le document porte sur une ou plusieurs expériences d exemption des paiements directs des soins, qu il s agisse d une expérience gouvernementale ou non gouvernementale, à l échelon national ou local. 2) Le document présente une expérience dans un pays d intérêt, soit le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana, la Guinée, le Mali, le Niger ou le Sénégal. 3) Le document présente des données originales et non issues d autres études. Analyse de la littérature Le cadre d analyse qui a permis d organiser les données issues de la littérature recensée s inspire de l approche réaliste proposée par Pawson et Tilley (1997). Pour autant, il ne s agit pas d une revue de type «réaliste». Les éléments du contexte n ont pas été pris en considération et il ne s agit pas à ce stade de proposer des explications causales. Toujours dans l optique de produire des informations qui soient utiles dans le cadre du projet de capitalisation, nous avons centré l analyse sur trois aspects : (1) AIMS, HELP, MDM-F, MSF-F, MSF-B, TDH, Oxfam GB, centre de gérontologie et de gériatrie de Dakar et les partenaires des institutions nationales.

14 24 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 25 les stratégies mises en place dans le cadre des politiques et programmes d exemption des pays concernés. Une stratégie est un élément de la mise en œuvre de l intervention qui se situe à un niveau organisationnel. Il peut s agir par exemple de la manière dont sont mises en œuvre les modalités de prise en charge des patients dans les formations sanitaires. Un autre exemple concerne les modalités d information de la population. les mécanismes cognitifs (ou attitudes des acteurs) qui se développent au cours des politiques et programmes d exemption des pays concernés. Un mécanisme cognitif est un comportement ou un raisonnement, individuel ou collectif, qui se révèle lors de la mise en place d une intervention. Il peut s agir de la satisfaction d un bénéficiaire de l intervention ou encore de la confiance d un patient vis-à-vis du personnel de santé. les effets proximaux. On entend par «proximal» les effets les plus directs, attendus ou non, des politiques et programmes d exemption, par opposition à des effets plus distaux et indirects tels que l équité ou l amélioration de la santé des bénéficiaires. Pour chacune de ces catégories, une liste d items est précisée (voir tableau 1). Ces items que nous proposons d étudier ici ont été développés de manière participative lors de rencontres avec les acteurs des systèmes de santé du Mali et du Burkina Faso, dans le cadre d une mission préparatoire à une évaluation des politiques d exemption des paiements directs (Robert & Ridde, 2010). La confrontation de la grille à la littérature a permis d ajouter des items, inscrits en italique dans le tableau 1 et de les regrouper en sous-catégories. Tableau 1 : cadre d analyse de la littérature sur les politiques et programmes d exemption Synthèse des connaissances Nous avons adopté une démarche descriptive - narrative, c est-à-dire faisant appel aux mots et non aux chiffres pour synthétiser les connaissances disponibles. Plusieurs outils ont été utilisés à ce stade, parmi ceux proposés par Popay et al. [cité par (Pope, Mays, & Popay, 2007)] : Regroupement des différentes études : le cadre d analyse a été appliqué à deux niveaux, d une part au niveau des programmes des ONG, qu ils s inscrivent dans le cadre de politiques nationales d exemption ou qu ils soient autonomes, et d autre part au niveau des politiques nationales d exemption. Synthèse sous forme de tableaux : les données ont été colligées dans plusieurs matrices, en fonction de la perspective. Ainsi, deux perspectives ont été privilégiées : la perspective nationale, à savoir le regroupement des connaissances par pays, et la perspective thématique, à savoir le regroupement des connaissances par type de connaissance (en fonction du cadre d analyse). Analyse thématique : le rapport privilégie la perspective thématique, c est-àdire l exploitation et la description des données issues de la littérature en fonction de chaque rubrique de la grille d analyse (stratégies, mécanismes cognitifs et effets proximaux), ceci afin de pouvoir mieux discerner les leçons apprises des diverses expériences recensées. Limites Du fait même de la nature de la synthèse, c est-à-dire une étude de la portée, la qualité des données qui ont servi de matière à la revue n a pas été évaluée. Différents biais, dont des biais d interprétation, sont donc possiblement présents dans la littérature incluse et par extension dans la synthèse. C est pourquoi les connaissances synthétisées ici doivent être prises en compte à la lumière des expériences de terrain. En outre, la présente étude et les conclusions qui s y rapportent reposent uniquement sur la littérature que nous a permis d obtenir la stratégie documentaire. Ainsi, d autres documents, notamment issus de la littérature grise, ont pu nous échapper. Enfin, la stratégie de recherche documentaire a pris fin en 2009, ce qui implique que les documents publiés depuis n ont pas été inclus.

15 26 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 27 PANORAMA DES INTERVENTIONS VISANT L EXEMPTION DU PAIEMENT DES SOINS Tableau 2 : exemples de politiques d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest Avant d aller plus avant dans la présentation des résultats de l étude à proprement parler, il convient de rappeler les interventions dont il est question ici. Nous présentons donc d une part les politiques nationales d exemption du paiement des soins et d autre part les interventions des ONG partenaires du projet de capitalisation. Les informations sont issues des documents inclus dans la synthèse, de l analyse rapide de situation réalisée en 2010 par l UNICEF (2010) et des informations recueillies dans le cadre du premier atelier de capitalisation (Queuille, 2010). Il ne s agit donc pas d un portrait complet de la situation dans chacun de ces pays. Les politiques nationales d exemption du paiement des soins L ensemble des sept pays de la région étudiée a mis en place une ou plusieurs initiatives d exemption. La plupart d entre elles concerne une population spécifique, qu il s agisse des femmes enceintes, des enfants de moins de 5 ans ou des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Le Sénégal a de son côté ciblé également les personnes âgées dans le cadre de son plan Sésame. Plusieurs pays ont également mis en place des politiques de type universel, c est-à-dire visant l ensemble de la population. Ces interventions dispensent les populations du paiement pour les traitements de certaines maladies spécifiques, notamment les maladies tropicales négligées. Les politiques et interventions pour lesquelles nous avons pu trouver des informations dans la littérature sont surlignées dans le tableau ci-contre. Ces connaissances portent essentiellement sur les interventions ciblées, à l exception de la politique sénégalaise d exemption des paiements pour le traitement antipaludéen. Les programmes des ONG visant l exemption du paiement des soins Sept programmes d organisations non gouvernementales ont été inclus dans l étude. D autres sont probablement disponibles, considérant le nombre important d ONG travaillant dans le domaine de la santé dans ces pays, mais la stratégie de réseaux n aura pu les trouver. Ces programmes concernent trois pays, le Burkina Faso, le Niger et le Mali et font intervenir cinq ONG, dont quatre font partie du projet de capitalisation dans le cadre duquel cette étude est réalisée (HELP, MDM, MSF et TDH). Parmi les sept interventions, une seule privilégie une approche universelle (MSF au Burkina Faso) pour la prise en charge du paludisme en période de pic palustre. Les autres concernent majoritairement les femmes enceintes et /ou les enfants de moins de cinq ans. Enfin, un de ces programmes ne vise pas directement l exemption du paiement des soins, mais soutient un district pour l amélioration de la qualité de l offre de service, dans le cadre de la politique d exemption mise en place à l échelon national par le gouvernement (MDM au Niger).

16 28 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 29 Tableau 3 : interventions d ONG visant l exemption des paiements directs la politique d exemption des accouchements et césariennes est la mieux documentée, la plupart du temps dans des publications scientifiques. Aucune expérience d ONG n est rapportée au Sénégal. Au Mali, peu d information est disponible au niveau national : une seule étude a été recensée et concerne les trois politiques récentes d exemption. En ce qui concerne les ONG, l expérience de médecins sans frontière à Kangaba (Mali) et de HELP au Burkina Faso sont bien documentées. Le tableau ci-dessous montre la répartition des études recensées selon qu elles concernent les politiques nationales d exemption ou les interventions des ONG et selon le type de document (publications scientifiques ou littérature grise). Un tableau plus détaillé en fonction de chaque pays est disponible à l annexe 2. Tableau 4 : répartition de la littérature incluse dans la synthèse par type et objet Les connaissances disponibles Stratégies de mise en œuvre 1 - Stratégies de gestion Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins RÉSULTATS Description des études sélectionnées La stratégie documentaire, suivie de l application des critères de sélection, a permis d identifier 33 documents pertinents par rapport à l objectif de la synthèse. Les références de chacun des documents sont disponibles à l annexe 1. Nous n avons pu identifier de littérature se rapportant aux expériences du Bénin et de la Guinée. En revanche, les expériences du Ghana et du Burkina Faso sont pour leur part plutôt bien documentées, avec de nombreuses publications scientifiques pour le Ghana. Au Burkina Faso, la politique de subvention des SONU reste peu documentée, tandis que les expériences des ONG ont fait l objet de plusieurs rapports (8 sur 11). Au Sénégal, Le mode de financement des politiques d exemption majoritairement utilisé par les pays concernés est le remboursement des formations sanitaires pour les actes réalisés et les médicaments distribués. Le Ghana et le Sénégal, pour la réalisation des césariennes dans les hôpitaux régionaux, ont préféré un remboursement forfaitaire 2, alors que le Sénégal, dans le cadre du plan Sésame, a opté pour un remboursement au réel 3, sur présentation de factures ou autres documents de gestion. Au Burkina Faso, on est passé d un système de remboursement forfaitaire à un système de remboursement au réel, car les formations sanitaires justifiaient la dépense de la totalité du forfait pour (2) Remboursement forfaitaire : pour la réalisation de chaque prestation médicale, un montant a été calculé pour en déterminer le coût. Les formations sanitaires sont remboursées à hauteur de ce montant (forfait) pour chaque prestation réalisée. (3) Remboursement au réel : tout ou partie des dépenses afférentes à la réalisation effective d une prestation médicale sont remboursées aux formations sanitaires, sur présentation de pièces justificatives.

17 30 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 31 chaque acte réalisé. Cependant, dans chacun des cas, les expériences montrent que les formations sanitaires ont su s adapter pour en tirer profit. Ainsi, si au Burkina Faso, les formations sanitaires justifiaient le montant total du forfait, l expérience du Niger montre que les centres de santé ont tendance à solliciter le remboursement de l ensemble des médicaments délivrés, même ceux issus de dons d organismes divers. En outre, chaque mode présente des inconvénients, dont certains sont évoqués dans la littérature. En ce qui concerne plus particulièrement le remboursement forfaitaire, malgré des taux fixés par le ministère de la santé sénégalais (en fonction du type d accouchement, de la structure sanitaire et de la région), il semble que ceux-ci ne correspondent pas toujours à ce qui était prévu. De plus, le coût des accouchements au Burkina Faso a été surévalué dans la définition du taux de remboursement. Cependant, le problème majeur, commun à ces deux modes de financement, concerne les délais de remboursement. En effet, qu ils soient réels ou forfaitaires, les remboursements sont le plus souvent très tardifs. Ces retards auraient diverses explications : il peut s agir d erreurs de comptabilité ou de lenteur administrative (Niger), du passage d un mode de financement à un autre (Burkina Faso), de l imprédictibilité de l environnement financier (Ghana), voire de l insuffisance de financement (Ghana, Sénégal). La principale conséquence, rapportée pour chaque pays (qu il s agisse de perceptions du personnel de santé ou d observations), en est la rupture de stocks en médicaments, kits ou consommables qui touche les formations sanitaires. Face à ces ruptures de stock, certains centres de santé ont du fermer leurs portes au Niger, d autres ont repris illégalement les pratiques de paiements pour les services (Ghana, Burkina Faso), d autres encore se fournissent en dehors du circuit officiel de distribution (Niger) ou prescrivent des médicaments que les patients doivent acheter dans les officines privées (Sénégal). Peu de pays ont mis en place des mesures d accompagnement de leurs politiques d exemption. La littérature rapporte seulement une expérience de ce type au Ghana où une prime de motivation a été instaurée dans certaines régions pour faire face à la charge de travail et où les salaires du personnel médical ont été augmentés. En effet, l augmentation de la charge de travail des personnels de santé est rapportée non seulement au Ghana, mais également au Sénégal, bien qu il s agisse de perceptions de répondants. Programmes d ONG La plupart des ONG intervient comme tiers-payeur, les patients bénéficiant gratuitement des soins et /ou des médicaments et les formations sanitaires étant par la suite remboursées par l ONG. C est notamment le cas de HELP au Burkina Faso, de MSF au Mali. Ces remboursements sont calculés de manière forfaitaire par MSF au Mali et au réel par HELP au Burkina Faso. HELP précise que les remboursements se font par virement, les remboursements par chèque ayant causé des difficultés de gestion. Les ONG se sont également posé la question de l évolution des coûts. Ces évolutions sont variables selon le type de coûts, mais des tendances à la baisse sont remarquées au Burkina Faso dans le programme de TDH (baisse du coût moyen de la prise en charge des ordonnances) et d ACF (baisse du coût moyen des remboursements). Au Mali, la littérature sur les interventions de MSF rapporte une certaine stabilité dans le coût moyen des médicaments par consultation pour les moins de cinq ans et dans le coût moyen du personnel pour une consultation, à l exception des périodes de basse transmission où le coût augmente. Par ailleurs, le coût des frais de fonctionnement par consultation sont en augmentation de 50 % entre 2007 et MSF au Burkina Faso et au Mali et MDM et HELP au Niger distribuent également des médicaments et /ou du matériel aux formations sanitaires qu ils soutiennent. Au Niger, cela a parfois permis d éviter des ruptures de stocks dans les centres de santé soutenus par MDM. Dans le cas de MSF au Burkina Faso, les stocks de médicaments fournis se sont révélés rapidement insuffisants peu de temps après le début de l intervention, du fait de la demande engendrée. La distribution de médicaments gratuits a entraîné des problèmes de double facturation au Niger où les formations sanitaires soutenues par MDM demandaient le remboursement de l ensemble des médicaments dispensés, y compris ceux fournis gratuitement par l ONG. En termes de mesures d accompagnement, certaines ONG comme MSF, MDM, TDH et HELP au Niger ont axé leur accompagnement sur les ressources humaines, afin de compenser l augmentation de la charge de travail et la perte de revenu engendrée par l exemption des paiements. Ces compensations prennent plusieurs formes : primes de motivation, paiement des salaires non pris en charge par l État, mise à disposition de personnel supplémentaire. 2 - Stratégies de communication Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Les expériences des différents pays montrent généralement un déficit de communication et des difficultés de compréhension des politiques d exemption, que ce soit au niveau du personnel de santé ou au niveau des usagers. La littérature expose plusieurs stratégies de communication mises en place pour informer sur la nouvelle politique : des ateliers régionaux ont par exemple été organisés au Burkina Faso. Au Sénégal, des réunions ont eu lieu pour diffuser l information et des circulaires ont été distribuées. Malgré ces efforts, les personnels de santé semblent méconnaître les différents aspects des politiques d exemption, tels que les modalités de remboursement (Burkina Faso, Ghana) ou d allocation des kits (Sénégal), les services et actes exemptés et ceux qui ne le sont pas (Burkina Faso, Mali), les taux de remboursement (Ghana), etc. Le plus souvent, aucun financement ou presque n a été prévu pour la dissémination de l information aux formations sanitaires, comme ce fût le cas au Burkina Faso ou au Sénégal où un plan de communication avait été développé, mais n avait pu être mis en œuvre. Au Ghana, des lignes directrices

18 32 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 33 existaient pour la mise en place de la politique d exemption, mais il y a eu peu de soutien et de supervision pour faciliter leur mise en œuvre. De même, les personnels de santé n ont que rarement été formés aux nouvelles procédures ou nouveaux outils de gestion mis en place. Au Burkina Faso, de telles formations ont été organisées pour les feuilles de remplissage et le logiciel de suivi, mais il semble que cela ait été insuffisant. L expérience du Mali vient quelque peu nuancer cette tendance ; en effet, qu il s agisse de la césarienne, du traitement VIH ou du traitement contre le paludisme, le personnel de santé semble globalement bien informé. Les agents de santé sont au courant de l existence de telles politiques. Le manque d information touche plus particulièrement des aspects spécifiques qui sont le plus souvent flous, tels que la prise en charge du transport, des examens complémentaires, etc. Au niveau des usagers des services de santé, des moyens ont également été pris, avec un succès mitigé. Des campagnes d information ont parfois été organisées et les messages diffusés par divers media : affiches dans les centres de santé (Burkina Faso), spots à la radio ou à la télévision (Ghana, Sénégal), associations ou crieurs traditionnels (Sénégal). Là encore, peu de fonds étaient disponibles pour financer ces campagnes. Par exemple, au Burkina Faso, seuls 2%du budget total de mise en œuvre de la politique de subvention des SONU étaient destinés à la communication. Certains modes d information apparaissent parfois peu adaptés, notamment les affiches difficilement compréhensibles à des populations illettrées (Burkina Faso), les messages radio et télédiffusés dans les zones rurales (Sénégal). La littérature rapporte que les bénéficiaires sont souvent peu informés et ne connaissent pas véritablement les implications de ces politiques, notamment les coûts qu ils sont susceptibles de payer ou non. Au Mali, s ils ont généralement connaissance des politiques, ils en connaissent peu les détails. Programmes d ONG La littérature rapporte que des formations administratives, voire cliniques (MSF au Mali et HELP au Niger), du personnel ont été mises en place par certaines ONG. Des rencontres de sensibilisation ont également été organisées auprès des agents de santé communautaire par MDM au Niger et MSF au Burkina Faso. Au niveau de la population, des campagnes d information ont eu lieu, via les relais communautaires au Mali avec MSF et au Niger avec HELP. Si l expérience de MDM au Niger montre que les bénéficiaires issus du district soutenu par l ONG sont mieux informés que les usagers des autres districts sur les détails de la politique d exemption, les expériences de HELP au Niger et au Burkina Faso montrent un déficit de connaissances de la part des usagers. Ainsi les répondantes connaissaient les groupes ciblés par l exemption, mais pas les services gratuits. Au contraire, au Burkina Faso, la littérature montre que les usagers ont une bonne connaissance du soutien apporté par MSF aux formations sanitaires et du caractère gratuit de la prise en charge, mais non de la population cible de l intervention. 3 - Stratégies de suivi /évaluation /coordination Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Dans une tentative d assurer le suivi de la politique, le Burkina Faso, le Niger et le Sénégal ont mis en place le premier une cellule technique, le second une cellule chargée de la coordination de la politique et le dernier un groupe de travail chargé de développer les outils de suivi. Cet organe n a cependant pas fonctionné au-delà de six mois pour des raisons financières. Cela étant, même si de telles structures existent, il semble que les outils ne soient le plus souvent pas développés (Sénégal), indisponibles au niveau des structures sanitaires (Burkina Faso, Niger), voire difficilement utilisables, du fait de l incomplétude des supports de gestion (Burkina Faso). Au Burkina Faso, certaines formations sanitaires ont pris l initiative de développer leurs propres outils de suivi, avant que les outils nationaux ne soient disponibles. Leur arrivée a été tardive et les remboursements ont été conditionnés au remplissage des nouveaux outils informatiques a posteriori. Ceci a contribué à des ruptures de stock des fiches papier et à des approximations. En outre, les activités de suivi et de supervision sont rarement menées, comme le montre l expérience du Ghana. En termes de coordination entre les différents échelons de la pyramide sanitaire, le problème est similaire et entraîne des dysfonctionnements au niveau des formations sanitaires. À titre d exemple, au Burkina Faso, les intrants utilisés par les centres de santé pour l évacuation des parturientes à l échelon supérieur ne leur sont pas remboursés, entraînant des difficultés financières. Par ailleurs, le contrôle des factures et demandes de remboursement est rare. Pour le plan Sésame au Sénégal, un agent vérificateur est chargé de contrôler le coût des prestations et la régularité des pièces justificatives. Cependant, son activité est rendue difficile au niveau des centres de santé, du fait de leur nombre et de l hétérogénéité des coûts des prestations. Programmes d ONG La littérature donne peu d information sur cet aspect des interventions des ONG. Seule l expérience de TDH au Burkina Faso sur les procédures de contrôle est bien documentée. On y apprend notamment que les procédures de contrôle sont difficilement acceptées par le personnel qui les assimile à des visites de supervision déjà réalisées par ailleurs. Ce sentiment est partagé par le personnel au Burkina Faso (HELP). En outre, l espacement des visites de contrôle induit un faible suivi des recommandations et empêche la détection rapide de situations irrégulières. Enfin, plusieurs exemples de ces situations sont relatées, telles que les doublons sur le cahier de vente journalier, des produits surfacturés, des ordonnances fictives, etc. Il est à noter que des efforts particuliers d évaluation sont menés actuellement par HELP, en partenariat avec l université de Montréal, tel que le montre la production de documents inclus dans cette recension.

19 34 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest Stratégies de participation communautaire Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Les connaissances disponibles concernent brièvement les expériences du Burkina Faso, du Niger et du Sénégal, pour l exemption des SONU. Ces expériences montrent que les comités de gestion ont été impliqués dans les politiques d exemption pour diverses procédures. Au Burkina Faso, par exemple, ce sont les comités de gestion qui sont en charge de la reproduction des outils de suivi et donc de leur prise en charge financière, ce qui n est pas sans susciter leur mécontentement. Au Niger, les comités de gestion sont impliqués dans la gestion administrative de la politique et dans la gestion des médicaments. Au Sénégal, les comités de santé ont été impliqués dans la diffusion de l information auprès des différents acteurs. Programmes d ONG De même que pour les politiques nationales, HELP au Burkina Faso et MSF au Mali ont impliqué les comités de gestion pour le remboursement des frais. Au Burkina Faso, cette implication est perçue comme un point fort de l intervention de l organisation. Au contraire, ces comités n ont pas été impliqués dans la gestion des médicaments au Niger (HELP), déléguée au personnel, créant du mécontentement. 5 - Stratégies de prise en charge des patients et référence Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Il est peu fait état des bonnes pratiques en termes de prise en charge des patients. L accent est davantage mis sur les imprécisions concernant certains éléments des politiques. Au Burkina Faso, ces imprécisions concernent les références et les implications en termes de prise en charge des patientes et du remboursement. Ainsi, si un système de transfert gratuit a été mis en place entre les formations sanitaires au Burkina Faso, il est rarement fonctionnel et retarde la prise en charge des parturientes. Lorsque les patients utilisent leur propre moyen de transport, les formations sanitaires ont des difficultés à rembourser, notamment par manque de clarté au sujet des coûts admissibles. Certains districts se sont organisés pour faciliter les référencements, mais les pratiques sont variées. Au Sénégal concernant le plan Sésame, mais également au Burkina Faso, ce sont les difficultés d identification des bénéficiaires qui sont évoquées. Au Sénégal, en l absence de pièce d identité fiable, le personnel soignant a des difficultés à s assurer de l âge et de la nationalité des patients, tandis qu au Burkina Faso, c est la question des critères de sélection des femmes indigentes qui pose problème. Enfin, au Mali, d autres imprécisions sont énoncées, telles que la notion de complications immédiates pour l exemption des césariennes, la composition du kit paludisme grave pour l exemption du traitement contre le paludisme et la liste des maladies opportunistes prises en charge pour l exemption du traitement des malades atteints du VIH/SIDA. Programmes d ONG La littérature ne nous en dit pas beaucoup sur cet aspect. Plusieurs expériences évoquent rapidement le soutien apporté en cas de référence ou d évacuations, comme c est le cas pour MSF et HELP au Burkina Faso, pour MSF au Mali et pour HELP au Niger, notamment le centime additionnel. Mécanismes cognitifs 1 - Motivation /satisfaction du personnel de santé Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Au Ghana, au Burkina Faso, au Mali et au Niger, la littérature rapporte que le personnel de santé apprécie globalement la politique d exemption des paiements des soins. Toutefois, dans ces mêmes pays, on perçoit une faible motivation. Cet état d esprit semble également présent au Sénégal. Cette démotivation peut être le fruit d une surcharge de travail ressenti par les soignants au Burkina Faso, du fait des charges administratives supplémentaires, au Niger et au Sénégal. Cela peut aussi venir de l impact négatif de la politique sur les revenus du personnel (Sénégal, Ghana, Mali). En effet, le personnel a parfois vu ses ressources financières diminuées du fait de l exemption. Au Sénégal, où on note aussi un manque d adhésion à la politique d exemption des SONU, le personnel de santé semble réticent à assurer la prise en charge gratuite des accouchements et césariennes et des personnes âgées. Programmes d ONG Dans plusieurs études, on remarque que le personnel de santé estime que la charge de travail a augmenté depuis la mise en place de l intervention. Au Burkina Faso avec MSF et au Niger avec MDM, le personnel insiste sur la charge de travail supplémentaire lors des visites de supervision des ONG. Concernant la satisfaction par rapport à l exemption elle-même, les perceptions sont variées. En effet, au Niger, deux attitudes sont rapportées : d une part, les soignants interrogés dans le cadre de l intervention de MDM ont une perception positive de l exemption, même si certains considèrent que les patients dévalorisent les soins et abusent du système. D autre part, ceux interrogés dans le cadre de l intervention de HELP sont fortement opposés au principe de l exemption des paiements. Ils estiment que le manque de respect des usagers et les abus constatés sont une conséquence de l exemption. Certains pensent également que le paiement serait un moyen de responsabiliser les patients (33 % des répondants tout à fait d accord contre 20 % tout à fait en désaccord) et sont inquiets de la capacité de l État à assurer la continuité de l intervention. Au Burkina Faso avec HELP, le personnel de santé reconnaît le bien-fondé de l intervention, mais s inquiète également de la dévalorisation des soins par les patients et ne croit pas en la pérennité de l intervention.

20 36 Capitalisations de politiques publiques d exemption du paiement des soins en Afrique de l Ouest État des lieux des connaissances disponibles sur les politiques et les programmes d exemption des paiements directs des soins en Afrique de l Ouest 37 Par ailleurs, le problème du contrôle évoqué dans le cadre de l intervention de TDH au Burkina Faso est également présent au Niger où les acteurs assimilent le compagnonnage des équipes de MDM à une forme de contrôle, voire de harcèlement, et où le suivi et le contrôle exercés par HELP mécontentent le personnel. 2 - Relation soignant /usager Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Peu d information est disponible dans la littérature à ce sujet. Les seules expériences relatées brièvement viennent du Ghana, du Niger et du Sénégal. Au Ghana, il semble que la relation soignant /usager se soit améliorée au début de la politique, mais elle se serait dégradée progressivement du fait de l absence de fonds. Au Sénégal, le constat est similaire : le manque de clarté de la politique d exemption des SONU, associé aux multiples ruptures de stock, aurait contribué à dégrader ces relations. Programmes d ONG Rares sont les informations concernant cet aspect des mécanismes cognitifs dans le cadre des programmes d ONG. Seules les expériences de HELP au Burkina Faso et de MDM et HELP au Niger sont rapportées et montrent l existence de conflits face au sentiment d abus des mères, qui usent de différentes tactiques pour obtenir des soins et /ou des médicaments gratuits pour leurs enfants (voir section Satisfaction des usagers). 3 - Satisfaction des usagers Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins De même que la relation soignant-usager, la question de la satisfaction des usagers est peu traitée dans la littérature. On apprend que les bénéficiaires des politiques d exemption au Burkina Faso, au Niger, au Mali et au Ghana sont généralement satisfaits en ce qui concerne la décision de rendre les soins gratuits. Au Burkina Faso, les femmes interrogées rapportent que cela leur permet d anticiper et de réduire les dépenses et qu elles apprécient particulièrement la possibilité de payer la part qui leur revient a posteriori. Pour autant, certaines critiques viennent noircir ce tableau. En effet, les bénéficiaires se plaignent du retour des paiements directs dans certaines formations sanitaires ghanéennes et critiquent la mauvaise gestion et les prescriptions douteuses du personnel. Au Mali, ils disent également avoir perdu confiance dans le personnel. Programmes d ONG On remarque plusieurs perceptions et attitudes de la part des usagers, telles que documentées dans la littérature. D abord, comme le montre l expérience de MDM au Niger et de HELP au Burkina Faso, il existe parfois un sentiment d injustice vis-à-vis des groupes exclus. Au Niger, les mères développent en conséquence des stratégies afin de profiter de l exemption des paiements des soins des enfants de moins de 5 ans pour leurs autres enfants (tromperie sur l âge de l enfant, présentation d un enfant de moins de 5 ans sain, etc.). En outre, un sentiment d appropriation semble émerger chez ces mères. En effet, elles expriment dorénavant leur mécontentement, insistent pour obtenir le médicament souhaité, voire demandent des comptes au personnel de santé sur leur utilisation des médicaments. Au Niger, l expérience de HELP montre que certains usagers sont inquiets de la pérennité de la politique d exemption et auraient donc tendance à stocker les médicaments gratuits pour une utilisation future. Enfin, au Niger toujours, les usagers seraient parfois insatisfaits du fait des pratiques perçues de rationnement des médicaments et du mépris témoigné par le personnel de santé. 4 - Perception des bénéficiaires des effets de la politique Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins Cet aspect n est pas développé dans la littérature. Programmes d ONG Seule l expérience de HELP au Niger nous informe que les bénéficiaires ont le sentiment que les coûts des soins ont diminué et que l ensemble du foyer profite de cet état, tout en reconnaissant l existence d autres coûts. 5 - Adaptation du personnel de santé Politiques nationales d exemption des paiements directs des soins C est l aspect le plus documenté en ce qui concerne les mécanismes cognitifs. De nombreuses pratiques semblant découlées de la mise en place de l exemption du paiement des soins sont en effet rapportées. La plus souvent citée vise à compenser les pertes financières découlant de la politique. Ainsi, au Sénégal, au Niger et au Mali, certaines formations sanitaires auraient rétabli les paiements pour les services légalement gratuits, tandis que d autres auraient augmenté le coût des services payants, ce que réfute le personnel au Mali. Dans le cadre du plan Sésame, les patients se voient prescrire des médicaments normalement gratuits qu ils doivent acheter dans des officines privées. On assiste au Burkina Faso à des stratégies similaires sous prétexte de pénuries. Au Niger, face aux difficultés de distribution de la centrale d achat, plusieurs formations sanitaires se sont approvisionnées au Nigeria, important des produits non contrôlés de manière officieuse. Programmes d ONG Certaines stratégies d adaptation du personnel de santé rapportées dans la