Titre du projet : Nom de l organisme porteur du projet :

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1 Formulaire de demande de bourse Volet artistique Titre du projet : Nom de l organisme porteur du projet : Coût total du projet : $ Montant total de la bourse demandée : $ (max : 25 % du coût total du projet calculé à la p.5, jusqu à $) Discipline artistique : Date de réalisation prévue : (Si le projet est dirigé par plus d une personne, les pages 1 et 2 doivent être complétées par chaque promoteur. Veuillez faire une copie pour chaque promoteur.) Information personnelle M F Nom : Prénom : No et rue : Ville : (suite) : Code postal : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Cellulaire : ( ) Courriel : Date de naissance : Arrondissement : Langue maternelle Anglais Français Autre Précisez : Niveau de scolarité complété Primaire Secondaire Collégial Universitaire : 1 e cycle 2 e cycle 3 e cycle Discipline : Profil social Citoyen canadien Résident permanent Êtes-vous : Immigrant Autochtone Communauté culturelle Précisez votre origine : Situation actuelle Employé Temps plein Temps partiel Étudiant Temps plein Temps partiel Autre, précisez : Nombre d enfants à charge : Revenus de la dernière année : $ Année : Informations complémentaires Avez-vous déjà fait faillite? Oui Non Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 1

2 Si vous avez fait faillite, en êtes-vous libéré? Oui (Joindre votre certificat de libération) Non Date : Êtes-vous assujetti au dépôt volontaire? Oui Non Bilan personnel Identification du promoteur Nom : Prénom : (Si le projet est déposé au nom de plus d une personne, ce formulaire doit être complété par chaque promoteur. Veuillez faire une copie pour chaque promoteur) Bilan personnel en date du : Actif Encaisse (argent en main)... Solde des comptes chèques et épargne... Certificats de dépôts, actions, obligations, fonds mutuels, etc.... Régime de retraite (R.E.E.R., etc.)... Équipement informatique (valeur de revente)... Biens mobiliers (valeur de revente)... Biens immobiliers (résidence, terrain, etc.) (valeur de revente)... Automobile (valeur de revente)... Autre, précisez : TOTAL : Total de vos actifs Somme transférée à l organisme Passif Solde des cartes de crédit... Solde de la marge de crédit... Emprunts bancaires... Prêt étudiant... Prêt automobile... Hypothèque (terrain, maison, etc.)... Autre, précisez : TOTAL : Total de votre passif Valeur nette TOTAL (Différence entre le total de l actif et celui du passif) : Déclaration Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce bilan personnel sont véridiques. Signature : Date : Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 2

3 Description de l organisme Identification de l organisme porteur du projet Nom de l organisme : Nom du projet : Date de la réalisation du projet: Adresse d affaires Actuelle Projetée No et rue : Ville : (suite) : Code postal : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Cellulaire : ( ) Courriel : Site Internet : Arrondissement : Identification du promoteur principal du projet Nom : Prénom : Discipline artistique (indiquez la discipline dans laquelle votre projet s inscrit et mentionnez la spécialité ou le domaine) Arts de la scène Chanson francophone Cinéma Vidéo Arts du cirque Musique classique Danse Arts médiatiques Musique du monde Littérature Arts multidisciplinaires Musique jazz Nouveaux médias Arts visuels Musique populaire Théâtre Autre discipline artistique, précisez : Spécialité ou domaine : (exemple : Arts visuels / spécialité : photographie) Indiquez les personnes ressources impliquées dans le projet (exemple parrain expertise extérieure) Précisez : Forme juridique de l organisme Société en nom collectif Entreprise incorporée O.B.N.L. Société en commandite Entreprise individuelle (enregistrée) Autre : Numéro de l entreprise : Description du projet (soyez précis) et mission de l organisme Date d entrée en vigueur : Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 3

4 Nombre d'emplois anticipé (incluant le/ les promoteur(s)) : Temps plein... Temps partiel... Contractuel(s)... Déclaration du représentant désigné de l entreprise Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et je consens à ce qu'elles puissent être divulguées. Je m'engage aussi à fournir, à la demande de la FMMJ, tout document pertinent à la présente demande d'assistance financière. Je consens également à fournir mon dossier de crédit que j'ai obtenu auprès d'un bureau de crédit. Tout renseignement inexact, toute fausse déclaration ou toute omission importante entraînerait automatiquement le rejet définitif de ma demande ou le remboursement de la bourse octroyée. Lu et approuvé, à Montréal, le : (date) Signature : Notes importantes : 1. La Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse et la CDEC Rosemont Petite-Patrie ne se portent pas garantes de la perte ou des dommages pouvant être causés par l envoi, ou le retour, des pièces jointes au dossier. Il est donc recommandé de ne jamais joindre les originaux des pièces ou documents d'appui à une demande. 2. Notez que nous ne retournons pas, par courrier, les pièces ou documents d'appui, sauf si elles sont accompagnées d'une enveloppe adressée et affranchie. Cependant, il vous est possible de venir récupérer vos documents, directement à la CDEC Rosemont Petite-Patrie en téléphonant au 514) Vous avez jusqu au vendredi 20 janvier 2006 pour venir récupérer vos plans d affaires. À compter de cette date, la CDEC et la FMMJ se dégagent de toute responsabilité et nous détruirons les documents. Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 4

5 Exemple de budget (Indiquez tous les coûts de réalisation prévus) Cachets Cachets des artistes... Cotisation d association professionnelle... Cachets des techniciens... Cachet du producteur... Cachet du réalisateur... Concepteurs (décors maquillage costumes etc)... Musique (Trame sonore Musiciens)... Autre, précisez : Total des cachets(a) Autres coûts de production Droits d'auteur... Droits de diffusion... Location d'équipements... Location de salle de répétition... Location de salle de représentation... Autre, précisez : Total des autres coûts de production (B) Budget Coûts ($) Coûts de promotion et publicité Graphisme et impression (affiches, invitations, programmes)... Relationniste de presse... Promotion... Lancement... Site Internet... Tournage vidéo photo... Publicité dans les médias... Autre, précisez : Total des coûts de promotion et de publicité (C) Frais d administration Frais d administration... Assurances... Papeterie... Transport... CSST... Honoraires professionnels... Autre, précisez : Total des frais d administration (D) Total des coûts du projet (A+B+C+D) Note : Pour toute catégorie de coûts supérieure à 500 $, veuillez joindre une liste détaillée des coûts. Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 5

6 Montage financier Revenus et sources de financement (Indiquez les sources de financement prévues) Revenus générés Billetterie (ou vente du produit artistique)... Vente de spectacle... Collecte de fonds / événements-bénéfice... Vente d espaces publicitaires au programme... Commandites... Commandites en biens et services... Autre, précisez : Total des revenus générés (A) Date prévue d obtention Montant ($) non confirmé Date prévue d obtention Montant ($) Subventions, bourses et dons confirmé Bourse de la fmmj... X Don d investisseur(s) privé(s)... Emploi Québec (Programme Jeunes volontaires)... Ville de Montréal... MusicAction... Factor... SODEC... Conseil des Arts et des Lettres du Québec (CALQ) Conseil des Arts du Canada (CAC)... Conseil des Arts de Montréal (CAM)... Autre, précisez : Total des subventions, bourses et dons (B) Prêts Prêt d investisseur(s) privé(s)... Marge de crédit... Prêt bancaire... Acem... Autre, précisez : confirmé non confirmé Date prévue d obtention Montant ($) Total des prêts (C) Apport personnel et investissement des promoteurs Montant ($) Argent. Équipement Total de l apport personnel des promoteurs (D) Total des revenus et sources de financement (A+B+C+D) (doit être égal ou supérieur au total des coûts indiqués dans le budget) Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 6

7 Liste de vérification Demande de bourse Volet artistique Avez-vous fourni tous les documents nécessaires? Documents nécessaires à la demande de bourse (en 3 copies) Formulaire de demande de bourse dûment complété Plan de projet complet comprenant, au minimum, les éléments énumérés dans l annexe 1 «Le contenu du plan de projet» Curriculum vitæ des personnes clés du projet Tout autre document que vous jugez pertinent (contrats, lettres d intention, catalogues, prototypes, portfolio, lettres de recommandation, lettres d appui, lettres de confirmation des sources de financement du projet, etc.) Pièces justificatives (1 copie pour chacun des promoteurs éligibles) Preuve d âge (carte d assurance maladie, certificat de naissance, permis de conduire valide ou autre) Preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente (carte de citoyenneté ou passeport ou certificat de naissance ou carte de résidence permanente) Preuve de résidence sur l'île de Montréal depuis au moins trois (3) mois bail ou deux factures (Hydro-Québec, Bell, Vidéotron ou Gaz Métro) une récente et l autre d il y a trois mois Preuve de revenus (sommaire de l'avis de cotisation de votre déclaration de revenus le plus récent, provenant du Ministère du revenu ou de l'agence des douanes et du revenu du Canada) Preuve d enregistrement de l organisme porteur du projet, s il y a lieu Preuve d adresse ou adresse prévue du lieu d établissement de l organisme porteur du projet Dossier de crédit récent Voir annexe II Si vous joignez d autres pièces et documents, veuillez préciser lesquels Photographies Portfolio Scénario DVD Démo Autres, précisez : Comment nous avez-vous découvert? Bouche à oreille Boursiers de la Fondation Communication Québec Emploi Québec (jeunes volontaires) SAJE Info entreprises Youth Employment Services Autres sites Internet Ville de Montréal Site Internet de la fmmj Médias, spécifiez : CDEC / CLD / CJE, spécifiez : Maisons de la culture, laquelle : Organisme culturel lequel : Autre, précisez : Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 7

8 Annexe I Exemple de plan de projet Contenu demandé à joindre obligatoirement à votre demande Sommaire exécutif (1 page 1 paragraphe par section) Table des matières 1. Description détaillée du projet 1.1. Historique du projet 1.2. Qui sont les initiateurs du projet (Qui?) 1.3. Répartition des rôles (démarche artistique et entrepreneuriale) (Quoi?) 1.4. Dates importantes (Quand?) 1.5. Lieux importants (Où?) 1.6. Méthodes et stratégies utilisées (Comment?) 1.7. Quelles sont les motivations / visions du projet (Pourquoi?) 1.8. Structure juridique de l organisme porteur du projet (la fmmj exige que tout organisme soit enregistré sous une forme juridique). Faites lire votre plan de projet par une personne non reliée au projet afin de recueillir leurs questions et commentaires. 2. Public cible et stratégies pour l atteindre 2.1. Description générale du secteur visé 2.2. Habitudes de consommation de votre public cible 2.3. Stratégie de marketing adoptée pour rejoindre votre public (prix, distribution, promotion, production, personnes) NOTE Vous pouvez avoir plus d un public cible, exemples : adultes de 18 à 35 ans ET diffuseurs 3. Perspectives d autonomie et de continuité du projet 3.1. Démarche de carrière de l artiste 3.2. Expérience, visibilité, contacts, contrats potentiels générés par le projet 3.3. Continuité du projet (démarches prévues à la suite de la réalisation de ce projet) Démontrez comment ce projet s inscrit dans votre démarche de carrière 4. Les promoteurs et leur équipe 4.1. Curriculum vitæ artistique des personnes clés du projet 4.2. Support et soutien entourant les artistes : toute expertise pertinente au projet (ex. : tenue de livre, communications etc.) 4.3. Expériences, motivations et vision 4.4. Lettres de référence des personnes soutenant le projet (minimum de 2) 4.5. Curriculum vitae du parrain et des personnes vous soutenant dans ce projet, s il y a lieu, description de leur implication dans le projet (exemple : personne du milieu artistique ou de tout autre milieu pouvant aider le promoteur et qui agit bénévolement à titre de conseiller au projet. Cette personne ne doit pas avoir de lien financier avec le projet.) Dans le cas d un projet collectif, veuillez identifier l initiateur du projet (auteur, metteur en scène, chorégraphe, autre). L initiateur doit être admissible à la bourse de la fmmj. Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 8

9 5. Échéancier du projet 5.1 Énumération des tâches et objectifs à accomplir en ordre chronologique de la fin de la recherche et création, jusqu à la réalisation du projet Veuillez indiquer les démarches artistiques et entrepreneuriales prévues pour la réalisation de votre projet. 6. Budget détaillé 6.1 Indiquez les coûts totaux du projet Soyez réalistes et justifiez les coûts 7. Sources de financement 7.1. Indiquez toutes les sources de financement confirmées ou non-confirmées au moment du dépôt de votre projet. Veuillez joindre les lettres de confirmation des sources de financement obtenu ainsi que l état de vos démarches dans la recherche de financement (tel que décrit en p. 6) 7.2. Plan B : veuillez prévoir un plan alternatif au cas où une source de financement prévu dans votre montage financier était décliné Au moment de la conception de votre montage financier, rappelez-vous que vous devez réaliser votre projet dans les douze mois suivant l acceptation de votre projet à la fmmj Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 9

10 Annexe II Dossier de crédit Vous pouvez obtenir votre dossier de crédit auprès des organismes suivants : Coordonnées des bureaux de crédit Trans Union du Canada inc. (gratuit) Centre de Relation avec le Consommateur 1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, #200 Montréal (Québec) H3M 3E2 Tél. : Téléc. : (514) / Equifax Canada inc. (payant) Services des relations avec les consommateurs Boîte postale 190, Station Jean-Talon Montréal (Québec) H1S 2Z2 Tél. : (514) / Téléc. : (514) Internet : Note : deux pièces d'identité vous seront exigées au moment de votre demande, dont une prouvant votre d'adresse. Fondation du maire de Montréal pour la jeunesse, Volet artistique 10