IMMUNOLOGIE DES VACCINS

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1 FICHE TECHNIQUE avril 2009 Voir en complément : Les principaux vaccins : Indications et modalités d utilisation La vaccination, deuxième partie, mai 2009 LA VACCINATION 1 re partie : Principes généraux et calendrier vaccinal Par le Pr Pierre Bégué Membre de l Académie nationale de médecine INTRODUCTION La découverte du vaccin antivariolique par Jenner en 1796, puis les travaux de Pasteur ont marqué le début de l histoire vaccinale. Depuis, le rôle majeur de la vaccination dans la lutte contre les infections a conduit au développement de nombreux vaccins et à la mise en place de politiques vaccinales nationales et internationales. Mais le bénéfice des vaccinations ne peut être préservé que par le maintien d une couverture vaccinale large. Or, elle est très inégale en fonction des vaccins et des régions et la confiance de la population accordée à la vaccination est en baisse (Baromètre santé 2005, INPES). Si aucun problème patent de santé publique n est constaté en France aujourd hui, des menaces existent, notamment en ce qui concerne la rougeole ou la diphtérie. Une démarche d information et d éducation adaptée est donc à promouvoir afin de consolider ce moyen de prévention majeur. Le pharmacien y contribue largement, aux côtés des autres professionnels de santé. IMMUNOLOGIE DES VACCINS L objectif de la vaccination est de permettre au sujet vacciné de développer une protection active (contrairement à la protection passive des antisérums), spécifique de l agent pathogène visé, en utilisant les processus de l immunité naturelle. Ainsi, les vaccins reproduisent en toute innocuité la réponse immunitaire provoquée par une infection bactérienne ou virale, induisant une mémoire spécifique du système immunitaire qui sera activée lors d un contact avec l agent pathogène virulent «sauvage». COMPOSITION DES VACCINS Les différents types de vaccins Vaccins vivants atténués Ce sont des bactéries et surtout des virus qui ont subi une atténuation de leur pouvoir pathogène grâce à des passages répétés sur des milieux de culture. Ces «souches vaccinales» doivent être stables et conférer une protection équivalente à l agent pathogène «sauvage». Ex. : BCG, seul vaccin bactérien vivant atténué en médecine humaine, vaccins viraux contre la rubéole, les oreillons, la rougeole, la varicelle, le rotavirus. Vaccins inactivés Vaccins entiers inactivés L agent bactérien ou viral est entier et inactivé par un procédé chimique ou physique qui le rend non infectieux mais capable de produire une protection immunitaire efficace. Ex. : vaccins contre la poliomyélite, l hépatite A, la rage. Vaccins «sous-unités» Ils correspondent à une fraction protéique ou glycosidique précise de l agent pathogène qui stimule la réaction immunitaire. Ex. : antigènes des capsules bactériennes du pneumocoque, de l Haemophilus influenzae b (Hib) et du méningocoque ; fraction HBs du virus de l hépatite B ; certains composants du bacille de la coqueluche (vaccins acellulaires), protéines de capside du papillomavirus humain. Anatoxines Certaines bactéries doivent leur pouvoir pathogène à la sécrétion de toxines responsables des symptômes de la maladie, comme Clostridium tetani (tétanos) et Corynebacterium diphteriae (diphtérie). Les anatoxines sont des vaccins protéiques obtenus en traitant les toxines par le formaldéhyde qui les transforme en anatoxines immunogènes mais non pathogènes. Elles induisent dans l organisme la production d antitoxines, neutralisant les toxines. Les adjuvants Ils sont souvent nécessaires pour augmenter et prolonger la réponse immunitaire de certains vaccins. L adsorption de sels d aluminium est utilisée afin d amplifier la réponse immunitaire induite par les vaccins inactivés, moins immunogènes que les vaccins vivants atténués. Ces adjuvants peuvent induire des réactions locales modérées et sans gravité : persistance possible d aluminium au point d injection sans lien démontré avec une inflammation musculaire diffuse ou une maladie systémique spécifique (myofasciite à macrophages 1 ). D autres adjuvants sont utilisés : ASO4 2 et squalène. De même, les sous-unités vaccinantes glycosidiques, qui induisent une réponse immune de courte durée et d efficacité faible chez les enfants de moins de 2 ans, sont le plus souvent conjuguées à une protéine porteuse (ex. : protéine tétanique, 1. Avis sur la myofasciite à macrophages, Conseil scientifique de l Afssaps, 5 mai O-desacyl-4 -monophosphoryl lipide A. Ordre national des pharmaciens Comité d éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française 17, rue Margueritte Paris Tél. : Fax : cespharm@ordre.pharmacien.fr

2 IMMUNOLOGIE DES VACCINS (suite) diphtérique) permettant de produire une réponse plus intense et plus durable. Les autres composants Les conservateurs Ils sont utilisés pour prévenir la détérioration du vaccin avant son utilisation, pour inhiber ou prévenir la croissance bactérienne (antibiotiques), ou pour stabiliser l antigène. Ils peuvent être à l origine de réactions d hypersensibilité. Le thiomersal est un composé contenant du mercure, utilisé depuis de nombreuses années comme conservateur. Bien qu aucune étude sur l éventuelle toxicité des faibles doses de mercure apportées par ce conservateur n ait permis de conclure à l existence d un risque associé, l Afssaps a demandé que, par précaution, son utilisation soit progressivement éliminée de la composition des vaccins 3. Le milieu liquide Il doit être stérile. Suivant le mode de production du vaccin, il peut s agir d eau ppi, de sérum physiologique, de solution tampon ou de liquide plus complexe venant du milieu de culture. Certaines molécules issues du milieu de culture (protéines d œuf de poule, ingrédients de culture cellulaire...) sont susceptibles d induire une réaction allergique chez les personnes sensibilisées. RÉPONSE IMMUNE Les mécanismes La réponse immunitaire à un agent infectieux met en jeu deux types d immunité : l immunité humorale et l immunité à médiation cellulaire. Immunité humorale : Elle résulte de la production d anticorps spécifiques d un agent infectieux. Ils sont synthétisés par des plasmocytes, qui proviennent de l activation et de la différenciation de lymphocytes B ayant reconnu spécifiquement la partie antigénique d un agent infectieux (= épitope). Quelques cellules se différencient en lymphocytes B «mémoire» à durée de vie longue (quelques mois à quelques années). Les anticorps synthétisés sont libres dans le plasma ou fixés sur les muqueuses ce qui permet une réaction immunitaire efficace en fonction du tropisme du micro-organisme pathogène (respiratoire, intestinal...). Dans la majorité des cas, la synthèse d anticorps nécessite la participation de lymphocytes T CD4+ dits «auxiliaires». Ceux-ci reconnaissent l antigène à la surface des cellules présentatrices de l antigène (macrophages, cellules dendritiques...) et favorisent la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes. 3. Afssaps, Communiqué de presse Thiomersal, 4 juillet Immunité cellulaire : Elle est médiée par des lymphocytes T CD8+ dits «cytotoxiques». En reconnaissant les antigènes de l agent infectieux présentés à la surface de cellules infectées, les lymphocytes T CD8+ sont activés en cellules cytotoxiques qui vont détruire spécifiquement ces cellules infectées. Les lymphocytes CD4+ participent également à la prolifération des lymphocytes CD8+ et à leur différenciation en cellules cytotoxiques. Au cours de la réaction immunitaire, des cellules T «mémoire» sont constituées. Toutes les réponses immunitaires font intervenir à la fois les mécanismes de l immunité humorale et de l immunité à médiation cellulaire dont l implication respective varie selon la nature de l agent infectieux en cause ; les anticorps sont plus efficaces sur les agents extracellulaires (la plupart des bactéries et leurs toxines...), alors que l immunité à médiation cellulaire est plus active sur les agents à développement intracellulaire (bacille tuberculeux, virus, certains parasites...). Les principes de la vaccination Les antigènes d un vaccin permettent d induire la prolifération de lymphocytes T et de lymphocytes B «mémoire» spécifiques. Lors d une seconde exposition aux mêmes antigènes, ils déclencheront une réponse immunitaire rapide et efficace pour lutter contre l agent infectieux. En pratique, le dosage des anticorps spécifiques est utilisé Qualités exigées d un vaccin Être facile à fabriquer et à standardiser. Avoir une efficacité constante et parfaitement reproductible d un lot à un autre. Être facile à administrer. Ne pas induire la maladie contre laquelle il est dirigé. Induire une immunité prolongée et la synthèse d anticorps protecteurs spécifiques. Présenter le moins possible d effets indésirables, ceux-ci devant être modérés et réversibles. Être exempt de tout produit contaminant ou toxique. pour évaluer l immunisation induite par un vaccin. Pour les vaccins inactivés plusieurs injections sont nécessaires pour obtenir une réponse immunitaire protectrice et des rappels seront nécessaires. Entretien de l immunité induite par les vaccins : les rappels L immunité doit être entretenue par des rappels vaccinaux réguliers qui permettent de maintenir une concentration suffisante d anticorps protecteurs. Pour certains agents infectieux, l immunité induite par la vaccination est entretenue de manière naturelle : les contacts itératifs avec des sujets infectés Objectifs de la vaccination pour l Europe (OMS) Les objectifs de l OMS Europe en matière de vaccination sont les suivants : Élimination 1 des maladies transmissibles éliminer la poliomyélite de l Europe d ici 2000 cette élimination a été certifiée le 21 juin 2002 ; elle a été certifiée comme stable pour la région Europe en 2008 ; éliminer le tétanos néonatal de l Europe d ici 2005 (pas encore réalisé en 2008 pour certains pays de la région Europe de l OMS) ; éliminer la rougeole et la rubéole endémique d ici Le contrôle 2 des maladies transmissibles D ici 2010, tous les pays devraient avoir : amené l incidence de la diphtérie en dessous de 0,1 cas pour habitants ; réduit d au moins 80 % l incidence des nouveaux porteurs de virus de l hépatite B en intégrant la vaccination contre l hépatite B au programme de vaccination infantile ; amené l incidence de la coqueluche, des oreillons et des maladies invasives causées par Haemophilus influenzae type b en dessous de 1 pour habitants ; amené l incidence de la rubéole congénitale en dessous de 1 cas pour naissances vivantes. Projet «Santé 21», 1998, révisé en L élimination est «la réduction à zéro de l incidence d une maladie dans une zone géographique déterminée (pays ou région) grâce à des efforts délibérés». Cette situation suppose qu une action de surveillance et de prévention soit ensuite poursuivie pour maintenir l acquis et éviter la réimplantation du germe qui continue à circuler dans d autres régions, ex. : rougeole, poliomyélite. 2. Le contrôle est «une réduction de l incidence et de la prévalence d une maladie et de la morbidité ou de la mortalité qui en résulte, grâce à une action délibérée»; elle est parfois proche de l élimination mais cela suppose une action permanente pour que le germe, qui existe toujours dans la région, ne puisse réinfecter la population, ex. : diphtérie, coqueluche, hépatite B. 2

3 IMMUNOLOGIE DES VACCINS (suite) ou porteurs sains suffisent, tant que le germe circule dans la population. Lorsque le germe disparaît, des rappels supplémentaires peuvent être nécessaires, par exemple pour la rougeole, la diphtérie ou la coqueluche. Réponse immunitaire en fonction de l âge Le nourrisson présente une réponse immunitaire relativement limitée pour tous les antigènes des vaccins inactivés, car son système immunitaire, comme tous ses autres organes, est en pleine maturation. Dans la première année de vie, la migration des plasmocytes vers les centres germinatifs (rate, ganglions, moelle osseuse...), qui est essentielle à leur multiplication et leur pérennisation, est relativement réduite. La réponse immunitaire à la vaccination est souvent insuffisante et peu durable en raison du faible taux d anticorps synthétisés par des plasmocytes immatures. Il est donc indispensable de pratiquer des rappels dès la deuxième année de la vie. Le mécanisme de l induction des cellules mémoire étant alors devenu mature, le rappel sera aussi efficace que pour l adulte et assurera une protection prolongée. Pour le prématuré, la maturation immunitaire est présente dès la naissance (exposition à des germes de l environnement extérieur, constitution de la flore intestinale...), quel que soit l âge gestationnel. Ainsi, les capacités immunitaires des prématurés rattrapent rapidement celles des enfants nés à terme. En pratique, les vaccins pourront s effectuer en tenant compte de l âge réel du nourrisson (nombre de semaines de vie postnatale) et non de l âge corrigé. La vaccination précoce est particulièrement nécessaire pour la coqueluche, souvent grave chez les enfants nés prématurément. Chez le sujet très âgé, la réponse immunitaire est souvent moins durable, ce qui implique soit un rapprochement des rappels En cas de retard dans la réalisation des rappels Il n est pas nécessaire de recommencer tout le schéma vaccinal! Chez l enfant, la règle est de compléter la vaccination en administrant le nombre de doses de rappels qu il devrait avoir reçu en fonction de son âge, en respectant les intervalles recommandés. Pour l adulte vacciné dans l enfance, il suffit d une dose de vaccin dtpolio (+ coqueluche si le rappel n a pas été fait à ans) pour rattraper le retard. Pour plus d informations, se référer au Guide des vaccinations, INPES, éd pour certains vaccins (ex. : pneumocoque) soit une vaccination à proximité de la période à risque (ex. : vaccin antigrippal). LA VACCINATION EN PRATIQUE VOIES D ADMINISTRATION L injection sous-cutanée s effectue dans la région du deltoïde. Elle est recommandée pour les vaccins viraux (rougeole, oreillons, rubéole...). L injection intramusculaire se fait au niveau du deltoïde ou de la face antérolatérale de la cuisse chez le nourrisson. L injection dans la fesse est formellement déconseillée, même chez le nourrisson, car le nerf sciatique risque d être touché. De plus, l injection aboutit souvent dans le tissu graisseux épais, ce qui peut réduire l efficacité de certains vaccins. La voie intramusculaire induit une meilleure réponse en anticorps pour les vaccins contre l hépatite B, Haemophilus, la grippe et la rage. Cette voie d administration permet également d atténuer les réactions locales (œdème, rougeur, douleur) des vaccins adsorbés. Chez les sujets thrombocytopéniques, hémophiles ou traités par anticoagulants, l administration des vaccins par voie souscutanée sera préférée, l injection intramusculaire pouvant provoquer des saignements. L injection intradermique s effectue en enfonçant l aiguille dans le derme, tangentiellement à la peau. C est la méthode de référence pour le BCG, souvent difficile à effectuer chez les nourrissons. Les vaccins ne doivent pas être administrés par voie intraveineuse. Tous les vaccins injectables sont susceptibles d induire une réaction anaphylactique immédiate. Il est donc indispensable, au moment de la vaccination, de disposer d un traitement médical approprié (adrénaline). CONSERVATION DES VACCINS L efficacité des vaccins dépend du respect de leurs conditions particulières de conservation. Ils doivent être maintenus constamment à une température comprise entre + 2 C et +8 C au réfrigérateur et à l abri de la lumière. Ils ne doivent pas être congelés. Pour les vaccins vivants atténués, toute rupture de la chaîne du froid, même brève, inactive le vaccin. CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS D EMPLOI Contre-indications générales Pour tout vaccin : réaction allergique grave (anaphylaxie) à une vaccination précédente avec le même type de vaccin ou à l un des composants du vaccin. Pour les vaccins vivants : grossesse ; immunodéficience congénitale, due au Sida, à certaines néoplasies, aux traitements immunosuppresseurs. À noter : Les épisodes infectieux mineurs, l asthme, l eczéma, les dermatoses chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques, les séquelles neurologiques, le diabète, la malnutrition, la prématurité ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations. Mises en garde et précautions d emploi L administration des vaccins doit être différée chez les sujets atteints d infections fébriles sévères aiguës. Si une réaction allergique non anaphylactique s est manifestée au cours d une vaccination précédente, l administration d une nouvelle dose de vaccin devra être réalisée avec précaution. Dans tous les cas, la possibilité de vacciner une personne sera discutée au cas par cas en fonction de chaque vaccin et de la situation clinique rencontrée. BÉNÉFICES/RISQUES Les bénéfices des vaccins sont de plusieurs ordres : Bénéfice individuel : les vaccins protègent l individu de maladies infectieuses, graves et/ou dont les complications peuvent être sévères. Exemple : mortalité de la diphtérie et du tétanos, complications neurologiques des méningites et de la rougeole... Bénéfice collectif : la vaccination peut limiter la dissémination de certains agents pathogènes, voire l enrayer, supprimant ainsi le risque de contagiosité pour l ensemble de la population. Exemple : éradication de la variole, élimination de la poliomyélite. Les risques des vaccins sont liés à leurs effets indésirables. On distingue les effets locaux au point d injection (douleur, éry- 3

4 LA VACCINATION EN PRATIQUE (suite) Le respect rigoureux de la chaîne du froid conditionne l efficacité et l innocuité des produits thermosensibles et notamment des vaccins. Dans la pharmacie, la procédure permettant d assurer le maintien de la chaîne du froid commence dès la livraison des vaccins par le grossiste et devra être poursuivie jusqu à la délivrance aux patients. Une personne responsable de la bonne application des règles de maintien de la chaîne du froid sera désignée au sein de la pharmacie. Les médicaments à conserver entre + 2 C et + 8 C sont entreposés dans un réfrigérateur disposant, à demeure, d un système permettant le contrôle de la température (par ex. : thermomètre minima/maxima). En plus de l entretien régulier du réfrigérateur (nettoyage, dégivrage...), quelques mesures pratiques permettent la conservation des vaccins dans de bonnes conditions : La chaîne du froid réfrigérer les vaccins dès leur réception ; disposer de préférence les vaccins sur le milieu des clayettes (et non dans la porte du réfrigérateur où la température est plus élevée) et éviter tout contact avec la glace ou le fond du réfrigérateur (où se trouvent les éléments réfrigérants) ; lire et noter la température quotidiennement à l intérieur du réfrigérateur (idéalement 2 fois par jour) ; ouvrir la porte du réfrigérateur le moins souvent et le moins longtemps possible et veiller à sa bonne fermeture. Lors de la dispensation du vaccin aux patients, placer le vaccin dans un sac isotherme et conseiller de réduire la durée du transport au minimum. Rappeler également que les vaccins doivent être conservés dans la zone la plus froide du réfrigérateur domestique jusqu à la date de l administration. thème, induration, œdème...) et les effets généraux (fièvre, malaise, signes digestifs...). La survenue des effets indésirables est en général précoce, dans les 72 heures suivant la vaccination. La responsabilité d un vaccin dans la survenue d un événement indésirable plusieurs semaines ou mois après une vaccination est souvent difficile à évaluer et nécessite des études épidémiologiques poussées. C est la question posée par la vaccination contre l hépatite B et la survenue de sclérose en plaques. L analyse des dernières études par des experts n a pas permis de démontrer la responsabilité de la vaccination contre l hépatite B dans l apparition de cette maladie 4. On observe aujourd hui une nette tendance à ne mettre en avant que le risque, souvent hypothétique ou erroné, de telle ou telle vaccination. Il ne faut pas omettre de rappeler l apport bénéfique de l utilisation des vaccins qui a conduit à la protection de la population contre de nombreuses maladies graves. La surveillance des vaccins est continue après leur mise sur le marché pour identifier des effets très rares, qui leur sont éventuellement imputables. Tout pharmacien ayant eu connaissance d un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d être dû à un vaccin qu il a délivré doit le déclarer aussitôt au centre régional de pharmacovigilance (art. R du Code de la santé publique). 4. Résumé des débats de la Commission nationale de pharmacovigilance du 30 septembre 2008, communiqué de presse Afssaps, 1 er octobre Afssaps, Anaes, Inserm, «Vaccination contre le virus de l hépatite B et sclérose en plaques : état des lieux», audition publique Paris, 9 novembre Réunion de consensus «Vaccination contre le virus de l hépatite B» Paris, 10 et 11 septembre CALENDRIER VACCINAL Le calendrier vaccinal français définit la politique vaccinale nationale, en accord avec les orientations retenues par l OMS Europe. Le Comité technique des vaccinations et le Haut Conseil de la santé publique évaluent tous les ans les indications de chaque vaccin et proposent de nouvelles recommandations. Si le premier objectif est d instituer une immunité par les primo-vaccinations chez le nourrisson, le second est d entretenir cette immunité chez l enfant et chez l adulte. Il est d ailleurs nécessaire de mieux surveiller la protection vaccinale de l adulte, qui est plus difficile à atteindre de façon large et systématique. Vaccinations obligatoires En population générale Il s agit des vaccinations antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique (articles L , -2 et -3 du CSP). L obligation est définie par un texte de loi qui ne porte que sur les trois premières injections et le premier rappel pour la diphtérie et le tétanos. Les rappels sont obligatoires jusqu à 13 ans pour la poliomyélite. L obligation de vaccination par le BCG des enfants et adolescents a été suspendue par le décret n du 17/07/2007. Pour certains professionnels Le Code de la santé publique rend obligatoire des vaccinations pour certains personnels particulièrement exposés : hépatite B, BCG, diphtérie, tétanos, poliomyélite, typhoïde (articles L et R du CSP). Vaccinations recommandées Les autres vaccinations du calendrier vaccinal français sont recommandées : coqueluche, Hib, rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B, grippe, pneumocoque, HPV, tuberculose et les rappels diphtérie, tétanos et poliomyélite. Cette double notion vaccinations recommandées/vaccinations obligatoires est difficile à expliquer tant auprès des professionnels de santé que du public. Il est essentiel de ne pas confondre le terme recommandé avec le terme facultatif. Les vaccins recommandés protègent également contre des maladies graves et potentiellement mortelles. Il appartient aux responsables politiques et aux professionnels de santé de savoir convaincre le public de l importance de ces vaccins et de la responsabilité de chacun dans la protection individuelle et collective de la population. Calendrier vaccinal Chaque année, le calendrier vaccinal est remis à jour en fonction des dernières données épidémiologiques et des progrès amenés par les nouveaux vaccins. Il est publié dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire et sur le site internet du ministère chargé de la Santé. Il est important de consigner tous les vaccins effectués dans le carnet de santé de l enfant et de l adulte afin de connaître son état vaccinal et de s assurer de la réalisation des vaccins mentionnés dans le calendrier vaccinal. À défaut un certificat de vaccination sera délivré. Les professionnels de santé pourront s y référer pour rappeler à leurs patients les dates prévues de vaccinations et des rappels. 4

5 Recommandations générales Rattrapage Populations particulières et à risque RECOMMANDATIONS VACCINALES 2009 Naissance 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois mois 2 ans 6 ans ans 14 ans ans Diphtérie (D), Tétanos (T), DT DT DT DT DT DT dt 1 Poliomyélite inactivé (Polio) Polio Polio Polio Polio Polio 2 Polio Polio Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Ca Ca Ca Ca Haemophilus influenzae b Hib Hib Hib Hib Hépatite B Hep B Hep B Hep B Pneumocoques (Pn7) Rougeole (R), Rubéole (R), Oreillons (O) Papillomavirus humain (HPV) Coqueluche acellulaire (ca) Hépatite B Papillomavirus humain (HPV) Pn7 1 dose en plus Pn7 Pn7 si risque 3 1 re dose (à 9 mois si collectivité) 2 e dose entre 13 et 23 mois (de 12 à 15 mois si collectivité) 3 doses selon le schéma 0, 1 ou 2 mois, 6 mois (filles) 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou 2 doses selon le schéma 0, 6 mois 5 de 11 à 15 ans révolus R R O 2 doses à au moins 1 mois d intervalle si pas de vaccin antérieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antérieure BCG 1 dose recommandée dès la naissance si enfant à risque élevé de tuberculose 7 Grippe 1 dose annuelle si personne à risque 8, à partir de l âge de 6 mois Hépatite A 2 doses selon le schéma 0, 6 mois si exposition à des risques particuliers 9, à partir d 1 an Hépatite B Nouveau-né de mère Ag HBs positif 10 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois Méningocoque C 1 dose ou 2 doses (plus rappel) selon l âge, si exposition à un risque particulier 12 Pneumocoques Varicelle Nota bene : les vaccins indiqués sur fond jaune foncé existent sous forme combinée. Pour les enfants et les adolescents (BEH n du 20 avril 2009) 2 doses 15 selon un schéma dépendant du vaccin utilisé, chez des enfants au contact de personnes à risque 1 dose dtcapolio 4 si non vacciné à ans 3 doses selon le schéma 0, 1 ou 2, 6 mois (jeunes filles de 15 à 18 ans) 6 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois si risques 11 Si personne à risque : - entre 24 à 59 mois 13 : 2 doses de Pn7 et 1 dose de Pneumo23, si non vaccinés antérieurement - à partir de 5 ans 14 : 1 dose de Pneumo23 tous les 5 ans 2 doses chez adolescents 16 de 12 à 18 ans sans antécédent et sérologie négative (sérologie facultative) 1. dtpolio : vaccin combiné diphtérie tétanos poliomyélite avec une dose réduite d anatoxine diphtérique (d). 2. Le vaccin contenant une dose réduite d anatoxine diphtérique (dtpolio) peut être utilisé en cas de pénurie du vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, à partir de l âge de 6 ans (AMM provisoire). 3. Une dose complémentaire de vaccin pneumococcique heptavalent (Pn7) est recommandée à 3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prématurés et les nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, (c est-àdire présentant l une des affections suivantes : asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d organe ; cardiopathie congénitale cyanogène; insuffisance cardiaque; pneumopathie chronique (à l exception de l asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; brèche ostéoméningée ; diabète). 4. dtcapolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d anatoxine diphtérique (d) et d antigènes coquelucheux (ca). 5. Ce schéma vaccinal à 2 doses n est possible qu avec les vaccins ayant l AMM pour cette indication (Engerix B 20 µg ou Genhevac B Pasteur 20 µg) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Le vaccin Engerix B 10 µg n est pas adapté au schéma vaccinal à 2 doses. 6. La vaccination est recommandée chez les jeunes femmes n ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l année suivant le début de leur vie sexuelle. 7. Les enfants à risque élevé de tuberculose répondent à l un des critères suivants : nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; dont au moins l un des parents est originaire de l un de ces pays ; devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays ; ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en Ile-de-France ou en Guyane ; dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME...) ou en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie. 8. Sont concernés : les enfants à partir de l âge de 6 mois s ils sont atteints de pathologies spécifiques ou dont l état de santé nécessite un traitement prolongé par l acide acétylsalicylique ; l entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave. 9. Sont concernés : les jeunes de plus d 1 an séjournant dans des structures collectives pour l enfance et la jeunesse handicapée ; les enfants atteints de mucoviscidose ou d une maladie chronique du foie ; les enfants des familles dont l un au moins des membres est originaire d un pays de haute endémicité et susceptibles d y séjourner ; les sujets dans l entourage familial d un patient atteint d hépatite A. 10. À la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5 µg et immunoglobulines anti-hbs administrées simultanément en des points différents. Deuxième et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d âge. Schéma en 4 doses ( ) pour les prématurés < 32 semaines ou de moins de 2 kg. L efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l âge de 9 mois par une recherche d antigène et anticorps anti-hbs, au mieux un à quatre mois après la dernière dose vaccinale. 11. Sont exposés à un risque particulier les adolescents : accueillis dans les services et institutions pour l enfance et la jeunesse handicapée ; accueillis dans les institutions psychiatriques ; ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; voyageurs ou résidents dans des pays de moyenne ou forte endémie (après évaluation des risques) ; toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d organe...) ; entourage d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; partenaires sexuels d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs. 12. La vaccination est recommandée pour les sujets contacts d un cas d infection invasive, les enfants aspléniques ou ayant un déficit en complément ou en properdine : selon le schéma suivant : pour les nourrissons entre l âge de 2 mois et 1 an, 2 doses à au moins 2 mois d intervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois ; pour les sujets à partir de l âge d 1 an : 1 dose. 13. Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois non préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué Pn7 à 2 mois d intervalle suivies d une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois après la 2 e dose de vaccin conjugué. 14. Sont considérés comme à risque élevé d infections à pneumocoques les personnes avec : asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; syndrome néphrotique ; insuffisance respiratoire ; insuffisance cardiaque ; personnes ayant des antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. 15. Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l âge ; recommandé chez des enfants, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ou candidats receveurs d une greffe d organe. 16. La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en âge de procréer doit être précédée d un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. 5

6 Recommandations générales Rattrapage Populations particulières et à risque Diphtérie (d), Tétanos (T), Poliomyélite (Polio) Coqueluche acellulaire (ca) Grippe Papillomavirus humain (HPV) Rougeole (R), Rubéole (R), Oreillons (O) Rubéole Coqueluche acellulaire (ca) Grippe Hépatite A Hépatite B Pneumocoques (vaccin Pn23) Varicelle Pour les adultes (BEH n du 20 avril 2009) ans ans ans ans ans 65 ans 1 dose dtpolio 1 Substituer par 1 dose dtcapolio si pas de vaccination coqueluche depuis 10 ans 1 dose dtpolio tous les 10 ans 3 doses selon le schéma 0, 1-2, 6 mois (jeunes femmes de 18 à 23 ans 2 ) 1 dose chez les personnes âgées de 18 à 29 ans non vaccinées contre la rougeole 1 dose de RRO chez les femmes non vaccinées 1 dose de dtcapolio 3 une fois pour : Les adultes ayant le projet d être parent (cocooning), les membres de la famille lors d une grossesse et la mère en post-partum, (délai minimal de 2 ans entre 1 dose de dtpolio et 1 dose de dtcapolio) 1 dose annuelle si risque particulier 4 2 doses selon le schéma : 0, 6 mois si exposition à un risque particulier 5 3 doses selon le schéma : 0, 1, 6 mois si exposition à un risque particulier 6 1 dose tous les 5 ans si personne à risque élevé d infection à pneumocoques 7 2 doses 8 si présence de personnes à risque dans l entourage 1 dose annuelle 1. dtpolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos poliomyélite avec une dose réduite d anatoxine diphtérique (d). 2. La vaccination est recommandée chez les jeunes femmes n ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l année suivant le début de leur vie sexuelle. 3. dtcapolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d anatoxine diphtérique (d) et d antigènes coquelucheux (ca). 4. Pour les adultes, y compris les femmes enceintes, s ils sont atteints de pathologies spécifiques ou dont l état de santé nécessite un traitement prolongé par l acide acétylsalicylique. Pour l entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque ainsi que pour les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge. 5. Sont concernés : les jeunes des internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées ; les personnes exposées à des risques particuliers : patients atteints de mucoviscidose, infectés chroniques par le virus de l hépatite B ou porteurs d une maladie chronique du foie (notamment dues au virus de l hépatite C ou à une consommation excessive d alcool) ; les homosexuels masculins. 6. Sont concernés : les jeunes des internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées ; les adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; les toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d organe...) ; l entourage d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; les partenaires sexuels d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs ; les personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d exposition au virus de l hépatite B. 7. Sont concernées les personnes atteintes de : asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; syndrome néphrotique ; insuffisance respiratoire ; insuffisance cardiaque ; patients alcooliques avec hépatopathie chronique ; personnes ayant des antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. 8. Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l âge. La vaccination est recommandée chez les personnes sans antécédent de varicelle et avec une sérologie négative : en contact avec des personnes immunodéprimées, chez les femmes en âge de procréer ou dans les suites d un accouchement. La vaccination chez une femme en âge de procréer doit être précédée d un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. RÔLE DU PHARMACIEN Le pharmacien a un rôle majeur à jouer d éducation du public dans le domaine de la vaccination. Il s attachera à : sensibiliser le public, notamment les adultes, à l importance de la vaccination ; expliquer l intérêt individuel et collectif d être vacciné selon les recommandations en vigueur ; rappeler les recommandations du calendrier vaccinal, l âge auquel les vaccins doivent être effectués et la fréquence de réalisation des rappels ; mettre à disposition des patients des outils d information pour ouvrir le dialogue et apporter des éléments de réflexion sur ce thème ; prendre en compte les connaissances et réticences exprimées par les patients, et apporter des explications claires et objectives afin de les accompagner dans leur décision de se faire vacciner ; informer le public des effets secondaires connus de certains vaccins et, si nécessaire, des mesures à prendre pour les prévenir (voir la fiche technique La vaccination, 2 e partie); multiplier les occasions d aborder le sujet avec le public ; repérer les populations particulièrement concernées : voyageurs en zones à risque, professionnels exposés à certaines maladies, femmes en âge de procréer... pour les inciter à effectuer les vaccinations appropriées ; assurer le suivi de la chaîne du froid pour la conservation des vaccins et insister auprès du public sur les conditions particulières de conservation des vaccins jusqu à leur administration (entre + 2 C et + 8 C). POUR EN SAVOIR PLUS Guide des vaccinations 2008, DGS Comité technique des vaccinations, éditions INPES. Calendrier vaccinal publié chaque année au Bulletin épidémiologique hebdomadaire. Santé 21, la politique-cadre de la Santé pour tous pour la Région européenne de l OMS, Série européenne de la Santé pour tous n 6, OMS Europe, Copenhague, 1999, 295 p. Élimination de la rougeole et de la rubéole et prévention de la rubéole congénitale, Plan stratégique pour la Région européenne , OMS 2005, 30 p. Plan national , ministère de la Santé et des Solidarités, juin 2005, 82 p. Temperature sensitivity of vaccines, OMS, août

7 Tableau des vaccinations recommandées chez les enfants et les adolescents en 2015 Vaccins contre : Naissance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois mois 6 ans ans 15 ans ans Diphtérie (D/d), Tétanos (T), Coqueluche acellulaire (Ca/ca) Poliomyélite (P) DTCaP DTCaP DTCaP DTCaP dtcap 1 Haemophilus influenzae b (Hib) Hib Hib Hib Recommandations générales Hépatite B (Hep B) Hep B Hep B Hep B Pneumocoque (PnC) 2 PnC PnC PnC Méningocoque C (MnC) (vaccin conjugué) Rougeole (R), Oreillons (O), Rubéole (R) MnC 1 re dose 2 e dose Papillomavirus humains (HPV) Hépatite B Méningocoque C (vaccin conjugué) Vaccin quadrivalent (filles de 11 à 13 ans) et vaccin bivalent (filles de 11 à 14 ans) : 2 doses selon le schéma 0, 6 mois 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou, de 11 à 15 ans révolus, 2 doses selon le schéma 0, 6 mois 3 1 dose jusqu à 24 ans 4 Rattrapage Papillomavirus humains (HPV) Selon le vaccin utilisé : 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou 0, 2, 6 mois (jeunes filles de 14 ou 15 à 19 ans révolus) Rougeole (R), Oreillons (O), Rubéole (R) 2 doses à au moins 1 mois d'intervalle si pas de vaccin antérieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antérieure NB : les vaccins indiqués sur fond jaune foncé existent sous forme combinée. Encadrés verts : co-administration possible.

8 Tableau des vaccinations recommandées chez les enfants et les adolescents en 2015 (suite) Vaccins contre : Naissance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois mois 6 ans ans 15 ans ans Tuberculose (BCG) 1 dose recommandée dès la naissance si enfant à risque élevé de tuberculose 5 Grippe 1 dose annuelle si personne à risque 6, à partir de l âge de 6 mois Hépatite A 2 doses selon le schéma 0, 6 mois si exposition à des risques particuliers 7, à partir d un an Hépatite B Nouveau-né de mère Ag HBs positif 8 : 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois si risques 9 Populations particulières et à risque Méningocoque B (si risque particulier 10 ) Méningocoque C (si risque particulier ou au contact d un cas) Méningocoque ACYW (si risque particulier ou au contact d un cas) - Entre 2 et 5 mois : 3 doses espacées d un mois et rappel entre 12 et 23 mois - Entre 6 et 11 mois : 2 doses espacées de 2 mois et rappel entre 12 et 24 mois - Entre 12 et 23 mois : 2 doses espacées de 2 mois et rappel 12 à 23 mois plus tard - Entre 2 et 10 ans : 2 doses espacées de 2 mois 2 doses (+ rappel au cours de la 2 e année de vie) 11 1 dose au contact d un cas 11 A partir de 11 ans : 2 doses espacées d un mois 1 dose 12 à partir de l âge de 1 ou 2 ans selon l AMM du vaccin utilisé Pneumocoque Prématurés et enfants à risque 13 : 1 dose de PnC à 2, 3 et 4 mois et rappel à 11 mois Si personne à risque : - Entre 24 et 59 mois 14 : 1 dose de Pneumo 23 (si non vaccinée antérieurement : 2 doses de PnC puis 1 dose de Pneumo 23) - A partir de 5 ans 15 : 1 dose de PnC suivie 8 semaines après d une dose de Pneumo 23 Varicelle 2 doses chez des enfants au contact de personnes à risque ou candidats à une greffe 16 2 doses chez adolescents 17 de 12 à 18 ans sans antécédent et sérologie négative (sérologie facultative)

9 1. dtcap : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d anatoxine diphtérique (d) et d antigènes coquelucheux (ca). 2. PnC : vaccin pneumococcique conjugué 13-valent. 3. Ce schéma vaccinal à 2 doses n est possible qu avec les vaccins ayant l AMM pour cette indication (Engerix B 20 μg ou Genhevac B Pasteur 20 μg) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Le vaccin Engerix B 10 μg n est pas adapté au schéma vaccinal à 2 doses. 4. Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique des nourrissons à 12 mois et en attendant son impact optimal par la création d une immunité de groupe, une vaccination de rattrapage selon le même schéma vaccinal à une dose est aussi recommandée jusqu à l âge de 24 ans révolus. 5. Les enfants à risque élevé de tuberculose répondent à l un des critères suivants : nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; dont au moins l'un des parents est originaire de l un de ces pays ; devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays ; ayant un antécédent familial de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ; dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, ) ou en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie. 6. Sont concernés : a. les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ; b. les enfants à partir de l âge de 6 mois s ils sont atteints des pathologies spécifiques suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l ALD 14 (asthme et BPCO), insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause (y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique), maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l ALD mais susceptibles d être aggravées ou décompensées par une affection grippale (dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique) ; dysplasies broncho-pulmonaires ; mucoviscidose ; cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves, troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, maladies des coronaires ; antécédents d accident vasculaire cérébral ; formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ; paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytoses ; diabètes de type 1 et de type 2 ; déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique ; maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose ; c. l entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; d. les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m 2 ; e. les enfants et adolescents séjournant dans un établissement médico-social d hébergement, quel que soit leur âge. 7. Sont concernés : a. les jeunes de plus d un an séjournant dans des structures collectives pour l enfance et la jeunesse handicapées ; b. les enfants atteints de mucoviscidose ou de pathologies hépatobiliaires chroniques susceptibles d évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment dues aux virus de l hépatite B et de l hépatite C) ; c. les enfants des familles dont l un au moins des membres est originaire d un pays de haute endémicité et susceptibles d y séjourner ; d. les personnes dans l entourage familial d un patient atteint d hépatite A. 8. A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro 5 µg et immunoglobulines anti-hbs administrées simultanément en des points différents. Deuxième et troisième doses respectivement à l âge de 1 et 6 mois. Schéma en 4 doses ( mois) pour les prématurés < 32 semaines ou de moins de 2 kg. L efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l âge de 9 mois par une recherche d antigène HBs et anticorps anti-hbs, préférentiellement un à quatre mois après la dernière dose vaccinale. 9. Sont exposés à un risque particulier les adolescents : a. accueillis dans les services et institutions pour l enfance et la jeunesse handicapées ; b. accueillis dans les institutions psychiatriques ; c. ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; d. voyageurs ou résidents dans des pays de moyenne ou forte endémie (après évaluation des risques) ; e. usagers de drogues par voie parentérale ; f. susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, etc.) ; g. candidats à une greffe d organe, de tissus ou de cellules ; h. entourage d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; i. partenaires sexuels d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs. 10. Pour les personnes aspléniques ou ayant un déficit en fraction terminale du complément ou en properdine ou recevant un traitement anti-c5a, et celles ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques. 11. La vaccination est recommandée pour les personnes non vaccinées contacts d un cas d infection invasive à méningocoque C. Pour les enfants, adolescents et adultes ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-c5a ou aspléniques : cf. rapport du HCSP du 12 juillet 2012 : La vaccination est recommandée, avec une dose du vaccin tétravalent conjugué, pour les personnes (à partir de l âge d un ou 2 ans selon l AMM du vaccin utilisé) au contact d un cas d infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y ou W. Pour celles ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-c5a ou aspléniques, et celles ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques : cf. rapport du HCSP du 12 juillet 2012 : Une dose complémentaire de vaccin pneumococcique conjugué est recommandée à l'âge de 3 mois (avec un rappel à l âge de 11 mois) pour les prématurés et les nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, c'est-à-dire les enfants : a. immunodéprimés (aspléniques ou hypospléniques incluant les drépanocytoses majeures ; atteints de déficits immunitaires héréditaires ; infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; transplantés ou en attente de transplantation d organe solide ; greffés de cellules souches hématopoïétiques ; traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; atteints de syndrome néphrotique) ; b. non immunodéprimés porteurs d une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d IIP (cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthme sévère sous traitement continu ; insuffisance rénale ; hépatopathie chronique d origine alcoolique ou non ; diabète non équilibré par le simple régime ; patients présentant une brèche ostéoméningée, un implant cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire). 14. Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois (cf. ci-dessus note n 13) non préalablement vaccinés avec le vaccin conjugué 13-valent, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d intervalle suivies d une dose de vaccin non conjugué 23-valent au moins 2 mois après la 2 e dose du vaccin conjugué Pn13. Pour ceux préalablement vaccinés avant l âge de 24 mois avec le vaccin conjugué 13-valent : une dose de vaccin non conjugué 23-valent. 15. Pour les enfants âgés de 5 ans et plus et les adolescents immunodéprimés (cf. ci-dessus note n 13), atteints de syndrome néphrotique, porteurs d une brèche ostéoméningée, d un implant cochléaire ou candidats à cette implantation non vaccinés antérieurement : une dose de vaccin conjugué 13-valent suivie 8 semaines plus tard d une dose de vaccin non conjugué 23-valent. Pour ceux qui ont été vaccinés depuis plus de 3 ans avec le vaccin non conjugué 23-valent : une dose de vaccin conjugué 13-valent suivie 8 semaines plus tard d une dose de vaccin non conjugué 23-valent. Pour certaines personnes immunodéprimées, le schéma vaccinal est précisé dans le rapport sur la vaccination des immunodéprimés. Les personnes ayant bénéficié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques devraient recevoir un schéma vaccinal de primo-vaccination en trois doses par le vaccin conjugué 13-valent suivies d une dose de vaccin non conjugué 23-valent. Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et les adolescents présentant un risque élevé d IIP (cf. ci-dessus note n 13) en dehors d une immunodépression, d une brèche ostéoméningée ou d un implant cochléaire : une dose de vaccin non conjugué 23-valent. 16. Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l âge ; recommandé chez les enfants sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ou candidats receveurs d une greffe d organe et en post-exposition dans les 3 jours suivant l exposition à un cas de varicelle chez les adolescents de plus de 12 ans non immunisés. 17. La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes ayant l'intention de débuter une grossesse de différer leur projet.

10 Tableau des vaccinations recommandées chez les adultes en 2015 Vaccins contre : ans 25 ans 35 ans 45 ans 65 ans > 65 ans Recommandations générales Diphtérie (d), Tétanos (T), Poliomyélite (P) Coqueluche acellulaire (ca) Grippe Rappel dtcap 1 ou dtp si dernier rappel de dtcap < 5 ans Rappel dtp Rappel dtp 1 dose annuelle Rappel dtp à 75 ans, 85 ans Coqueluche acellulaire (ca) 1 dose de dtcap chez l adulte jusqu à 39 ans révolus, n ayant pas reçu de rappel à 25 ans Méningocoque C 1 dose de vaccin conjugué 2 Rattrapage Papillomavirus humains (HPV) Selon le vaccin utilisé : 3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou 0, 2, 6 mois (jeunes femmes jusqu à l âge de 19 ans révolus) Rougeole (R), Oreillons (O), Rubéole (R) Atteindre 2 doses au total chez les personnes nées depuis 1980 Rubéole Coqueluche acellulaire (ca) 1 dose de ROR chez les femmes non vaccinées nées avant 1980 Cocooning 3 : Personnes non vaccinées depuis l enfance : 1 dose de dtcap 1 ; Personnes antérieurement vaccinées à l âge adulte et à nouveau en situation de cocooning : revaccination si la dernière dose de vaccin coquelucheux date de plus de 10 ans (délai minimal d un mois entre 1 dose de dtp et 1 dose de dtcap) Populations particulières et à risque Grippe 1 dose annuelle si risque particulier 4 Hépatite A 2 doses selon le schéma : 0, 6 mois si exposition à un risque particulier 5 Hépatite B 3 doses selon le schéma : 0, 1, 6 mois si exposition à un risque particulier 6. Pour certains cas particuliers, cf. infra 7 Méningocoque ACYW 1 dose de vaccin conjugué tétravalent au contact d un cas 8 Méningocoque B Pneumocoque 2 doses à un mois d intervalle chez les personnes ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-c5a ou aspléniques et chez les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques Pour les adultes à risque élevé d infection invasive à pneumocoque 9, voir les différents schémas vaccinaux mentionnés dans le paragraphe 2.11 du calendrier des vaccinations 2015 (consultable à l adresse suivante : Varicelle 2 doses 10 si risque particulier NB : les vaccins indiqués sur fond jaune foncé existent sous forme combinée. Encadrés verts : co-administration possible.

11 1. dtcap : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d anatoxine diphtérique (d) et d antigènes coquelucheux (ca). 2. Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique des nourrissons à 12 mois et en attendant son impact optimal par la création d une immunité de groupe, une vaccination de rattrapage selon le même schéma vaccinal à une dose est aussi recommandée jusqu à l âge de 24 ans révolus. 3. Adultes ayant un projet parental, parents et fratrie et toute personne susceptible d être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois. Ceci concerne notamment les grands-parents et les baby-sitters. 4. Sont concernés : a. les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ; b. les personnes atteintes des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l ALD 14 (asthme et BPCO), insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause (y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique), maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l ALD mais susceptibles d être aggravées ou décompensées par une affection grippale (dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique) ; dysplasies bronchopulmonaires ; mucoviscidose ; cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves, troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, maladies des coronaires ; antécédents d accident vasculaire cérébral ; formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ; paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytoses ; diabètes de type 1 et de type 2 ; déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique ; maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose ; c. les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m 2 ; d. l entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; e. les personnes séjournant dans un établissement médico-social d hébergement, quel que soit leur âge. 5. Sont concernés : a. les jeunes des internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées ; b. les personnes exposées à des risques particuliers : patients atteints de mucoviscidose, infectés chroniques par le virus de l hépatite B ou porteurs d une maladie chronique du foie (notamment due au virus de l hépatite C ou à une consommation excessive d alcool) ; c. les homosexuels masculins. 6. Sont concernés : a. les jeunes des internats des établissements et services pour l enfance et la jeunesse handicapées ; b. les adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; c. les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; d. les usagers de drogues par voie parentérale ; e. les personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, etc.) ; f. les candidats à une greffe d organe, de tissus ou de cellules ; g. l entourage d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; h. les partenaires sexuels d une personne infectée par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs ; i. les personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d exposition au virus de l hépatite B. 7. Dans certains cas où l obtention très rapide d une protection vaccinale est souhaitable (personnes détenues, personnes en situation de départ imminent en zone d endémie moyenne ou forte ), un schéma accéléré peut être proposé : 3 doses en 21 jours (J0, J7, J21 ou J0, J10, J21 selon l AMM des 2 vaccins concernés), suivies d un rappel 12 mois après la troisième dose, indispensable pour assurer une protection au long cours. 8. La vaccination est recommandée, avec une dose du vaccin tétravalent conjugué, pour les personnes au contact d un cas d infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y ou W. Pour celles ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-c5a ou aspléniques, et celles ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques : cf. rapport du HCSP du 12 juillet 2012 : 9. a. Immunodéprimés (aspléniques ou hypospléniques incluant les drépanocytoses majeures ; atteints de déficits immunitaires héréditaires ; infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ; sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ; transplantés ou en attente de transplantation d organe solide ; greffés de cellules souches hématopoïétiques ; traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; atteints de syndrome néphrotique) ; b. non immunodéprimés porteurs d une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d IIP (cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthme sévère sous traitement continu ; insuffisance rénale ; hépatopathie chronique d origine alcoolique ou non ; diabète non équilibré par le simple régime ; patients présentant une brèche ostéoméningée, porteurs d un implant cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire). 10. Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l âge. La vaccination est recommandée chez les personnes sans antécédent de varicelle (contrôle sérologique possible) : en contact avec des personnes immunodéprimées, chez les femmes en âge de procréer ou dans les suites d un accouchement et chez les adultes dans les 3 jours qui suivent une exposition à la varicelle. La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes ayant l'intention de débuter une grossesse de différer leur projet.

12 CALENDRIER VACCINAL 2015 Le calendrier vaccinal 2015 ne comporte pas de nouvelle recommandation en population générale mais seulement des modifications mineures par rapport à Les principales nouveautés concernent l actualisation des conduites à tenir devant : un ou plusieurs cas de coqueluche ; un ou plusieurs cas d infection invasive à méningocoque. Pour plus d informations, consulter le calendrier des vaccinations 2015 sur le site du ministère chargé de la Santé ( Fiche technique «LA VACCINATION, 1 ère partie : Principes généraux et calendrier vaccinal»