AJANA/SUMIV

Transcription

1 Vacciner selon le terrain et les circonstances

2 Le senior Le sujet en institution La femme enceinte Le splénectomisé Le sujet VIH Le personnel soignant

3 Le calendrier vaccinal français Loi du 09/04/2004: La politique vaccinale Le CTV 1 = comité d experts +++ Propose le calendrier vaccinal Le HCSP 2 valide le calendrier vaccinal Le ministre de la santé : Fixe les conditions d immunisation Publie les recommandations BEH annuel Avril 2013 La Semaine Européenne des Vaccinations 1 CTV : Comité technique des vaccinations : 2 HCSP : Haut conseil de santé publique:,

4 L apport de la vaccinologie Eradication : maladies graves : Variole, polio Contrôle des maladies : Rappels Besoin d un rappel Contre Haemophilus influenzae de type b Hib Infections invasives à Hib Méningites, septicémies. UK & Pays de Galles Hib infections / âge McVernon J et al, The lancet infectious diseases Vol 4, January 2004; 40-43

5 Objectifs de la vaccination Prévention des maladies infectieuses Protection individuelle : efficacité vaccinale Protection collective «immunité troupeau» Durée de protection: Rappels Efficacité vaccinale: clinique, sérologique Efficience «effectiveness» Couverture vaccinale > % Rappels / compliance

6 Vacciner au fil de la vie, de la naissance à l institutionnalisation

7 Recommandations vaccinales du N. Né et de l enfant et de l adolescent

8 Calendrier vaccinal de l enfant NN 2 M 3M 4M 12M 16-18M 2A 6A 11-13A 14 A 16-18A BCG Une dose dès la naissance si risque d exposition DTP DTP DTP DTP DTP DTP DTP dtp Ca Ca Ca Ca Ca Ca ca Rat. Hib Hib Hib Hib Hib Pneumo Pn13 FDR Pn13 Pn13 2 dose Pn13 Pneumo 23 / 5 ans ROR 2 doses entre M à 9 M puis < 15 mois si collectivité Rattrapage : 2 doses J0 et M1 ou 2 eme dose après la 1 ere Meningo Conj. C 1 dose systématique entre mois. Extension à 24 ans et si exposition, FDR Varicelle 2 doses si contage 2 doses / risque expo. Hep A Hep B HPV Grippe Nné de mère Ag HBs+ 3 doses M2- M4 - M doses M0 - M6 / risque d exposition 3 doses M0-M1 et M6 ou 2 doses ( 20 µg ) à 6 mois d intervalle et en l absence de risque d exposition A partir de 6 mois annuellement si FDR Filles : 3D M0-M2- M6 BEH 2012 FDR = facteurs de risques

9 Calendrier vaccinal de l adulte Vaccins Âge / an dtp rappel dtpca si > 10ans < 30 < > 65 Une dose de rattrapage de l un ou l autre selon la dernière vaccination ROR / Rubéole 2 dose si jamais vacciné 1 D femme réceptive Varicelle Méningo C conj Hépatite A Hépatite B HPV : 3 doses 1 dose si non faite M0-M2-M6 2 doses si risque d exposition 2 doses M0-M6 3 doses M0-M1-M6 Une dose / 10 ans 1 dose si pas de vaccin à l âge adulte Pneumo 23 val. Une dose si facteurs de risques 1dose Grippe annuelle Si facteurs de risques I dose BEH 2012 FDR = facteurs de risques

10 Vacciner le sénior

11 Vacciner le sénior A quel âge? > 50 ans, 60 ans, 65ans Age = expérience

12 Prévision du vieillissement de la population World population aging français sur 3 aura plus de 50 ans La protection post vaccinale contre les maladies infectieuses est plus faible chez les plus âgées A quel âge devient on vieux? A quel âge Re - vacciner les personnes âgés? Eurosurveillance 2008: Volume 13/ Issue 43 Article 7

13 Pourquoi vacciner le sénior? La prévention primaire la plus coût efficace Age : immuno - sénescence Baisse de la résistance à toute infection Baisse de la réponse à tout vaccin Co - pathologies possibles : Susceptibilité aux infections invasives graves Diminution de la réponse vaccinale

14 Expert Review of Vaccines 2011, Vol. 10, No. 11, Pages

15 Vacciner le sénior Recommandations françaises Âge / an Vaccins > 65 Senior dtp Une dose / 10 ans dtpca 1dose si non fait avant 1 dose si non fait à l âge mur Hépatite A 2 doses J0-M6 si risque d exposition ( voyages) Hépatite B 3 doses J0-M1-M6 si risque d exposition? Pneumo 23 val Une dose si facteurs de risques Vaccin zona Pas de recommandation BEH 2012

16 Zona : histoire naturelle Facteurs de réactivation : âge, ID. latence VZV : Trajets nerveux et ganglions Primo-infection VZV : varicelle Années réactivation : Zona Douleur : aiguë 2-4 semaines 28%, Chronique > 3 1mois 15% et > un an 5-10 % Névralgies post zona : algies persistant 1-3 mois après l éruption

17 Vaccin contre le Zona NEJM. 2005; 352: Immunité anti-vzv et risque de Zona Prévention de l éruption, des douleurs prodromique et de la NPZ

18 Vaccin Zostavax*:Efficacité vaccinés de plus de 60 ans Incidence zona, intensité et durée des algies Incidence du zona Douleurs post zona échelle >3 Baisse de 50% baisse de 63,9% : > 60ans baisse de 36,7% : > 70 ans Ré- apparues ou persistantes > 90j baisse de 67 % chez les vaccinées 27 algies chez les vaccinés Vs 80 chez Placebo quelque soit l âge La vaccination de 60 personnes de plus de 60 ans éviterait un Zona

19 Vaccin Zostavax* : Coût- Efficacité Prix du vaccin : 77 Euros Pays Bas : intérêt non évident à 70 ans Belgique : intérêt à 60 ans Royaume uni : intérêt à 65 ans mais 2 ème dose

20 Vaccin anti zona en 2012 en réponse aux eéserves HCSP en Vaccin poudre à reconstituer (congelé avant ) 2 - Durée de protection > 5ans voir 7,5 ans 3 - Place d un rappel? 4 - Traitement précoce du Zona efficace sur les algies 5 - Risque : Survenue du Zona à un age plus avancé? 6 - Exposition / algies plus intenses et plus longues! 7 - Etude Arizona HCSP Pas de vaccination systématique large / données épidémiologiques actuelles et futures

21 Vacciner le senior Faut - il un dtp ou dtpcoqueluche? Tétanos polio - diphtérie : maladies inexcusables car vaccins efficaces et bien tolérés Vaccin = Anatoxine D = 30 UI pour les enfants d = 2-3 UI pour l adulte : ( Revaxis, Repevax, Boostrix ) Coqueluche : recrudescence début 2000 Recommandations claires depuis 2006

22 La coqueluche en France / vaccin Distribution annuelle des cas de coqueluche chez le nourrisson en fonction des politiques vaccinales contre la coqueluche, a Évolution dans le temps du type de contaminateurs des enfants de zéro à un mois, ,

23 Faut - il répéter le vaccin dtp? L âge et les ATCD vaccinaux Informatisations des vaccinations Non Saisir l occasion du rappel Un intervalle de temps plus long n'est pas préjudiciable : le système immunitaire se souvient c'est la mémoire immunologique. Source : Vaccination AJ

24 La coqueluche est à prévenir encore! Personnel de santé Population générale Voyageur Une seule dose suffit -- Un rappel décennal pour toute personne exposée et ou en charge de nouveaux nés ( Neonat. Mal Inf, pédiatrie ) - - Délai : 2 ans entre dtp /dtpca -Primo- vaccination mois + rappel mois - Rappel ans ou rattrapage à ans - Si fait à 5-6 ans ( hors recommandation ), faire rappel suivant à ans - Rattrapage chez l adulte à ans -Cocooning : papa, maman voir grands parents d un nouveau né non encore protégé - Délai minimum entre dtp et dtpca = 2 ans BEH : 2012

25 Vacciner le senior contre les pneumocoques?? Les infections invasives à pneumooque IIP : Sont plus fréquentes et plus graves avec l âge La France recommande le vaccin si FDR Impact du vaccin conjugué Aux USA : La vaccination des enfants fait baisser l incidence des IIP chez les séniors En France CV vaccinale vaccin conjugué Prevenar 7 Introduction récente du Prevenar 13

26 EPIBAC : Données 2010 Infections invasives Incidence*/ hab. par âge , France Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes *redressée pour la couverture et pour l exhaustivité au sein du réseau Epibac Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes <1 an ans ans < ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans >94 ans Total Source : Epibac, InVS

27 EPIBAC : Données 2010 Infections invasives - Nombre* de cas par âge , France Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae *redressé pour la couverture et pour l exhaustivité au sein du réseau Epibac Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes <1 an ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans >94 ans Total Source : Epibac, InVS

28 EPIBAC Données 2010 Infections invasives - Incidence*/ hab , France Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Source : Epibac, InVS *corrigée pour la couverture du réseau

29 Méningites Incidence* / hab , France Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Source : Epibac, InVS *corrigée pour la couverture du réseau EPIBAC: Données 2010 Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes <

30 Méningites Nombre* de cas, , France Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae *corrigé pour la couverture du réseau Source : Epibac, InVS EPIBAC : Données 2010 Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes TOTAL

31 100% Méningites - Proportion relative des bactéries responsables , France 80% 60% 40% 20% 0% Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Source : Epibac, InVS

32 Vaccination contre les pneumocoques Susceptibilité à l infection à l IIP : < 2ans et > 65 ans Vaccins : 23 valences depuis 1983, puis les conjugués Moins efficace chez les plus âgés et fragiles Coût efficace et protection à 60 % des infections invasives à pneumocoque ( IIP) chez les sujets âgés sans copathologies Tout bénéfice additionnel serait plus cout-efficace Baisse de l efficacité à 20 % sur les IIP des sujets âgés avec copathologies Délai et intérêt d une revaccination?

33 Jackson Clin Infect Dis. 2008; (10): Risk of invasive pneumococcal disease in elderly adults, by age group and chronic illness category. Blue bars, aged years; red bars, aged >80 years. Figure adapted from Kyaw et al.

34 Faut il Vacciner contre les pneumocoques sur indication de l âge? Et à quel âge?

35 PCV

36 Composition en nombre de sérotypes des vaccins contre les pneumocoques PPV23 : Vaccin Pneumo. Polysacharide valence 23 PCV7 et PCV 13 : vaccins pneumocoques conjugués 7-13 Overman M. J Am Osteopath Assoc 2011;111:S19-S22 Published by American Osteopathic Association

37 Ya t il interférence entre vaccins? Rappels par le VPP23 VPP23 avant le vaccin conjugué!! Vaccin conjugué avant le VPP23 2 vaccins conjugués consécutifs

38 Vaccination contre les pneumocoques vaccins conjugués plus immunogènes Vaccin conjugué 7 valences : VPC7 en 2000 Cout - efficace chez les enfants vaccinés ( 88% / IIP et 22% / pneumonies ) et protection indirecte des parents et grands parents ( 40%) Mais émergences : valences non incluses VPC7 VPC13 valences: VPC 13 en 2010 : Evaluation des VPC en France ( en cours )

39 Jackson Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection Clin Infect Dis. 2008; (10): Pneumococcal polysaccharide vaccine coverage among elderly adults in the United States, Data adapted from the Behavioral Risk Factor Surveillance System survey

40 Jackson Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection Clin Infect Dis. 2008; (10): Pneumococcal vaccine effectiveness against invasive pneumococcal disease by age of recipient and time since vaccination. The point estimate of vaccine effectiveness and 95% CI are indicated. Within each age group, 3 data points represent the vaccine effectiveness at <3 years, 3 5 years, and >5 years since vaccination, from left to right. Data adapted from Shapiro et al. [5].

41 Jackson Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection Clin Infect Dis. 2008; (10): Vaccination des enfants par PPV7 Rates of invasive pneumococcal disease in adults 65 years of age in the United States,

42 Jackson Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection Clin Infect Dis. 2008; (10): Epidemiology of invasive pneumococcal disease (IPD) in adults > 65 years of age before ( ) and after (2004) the introduction of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in young children in 2000.

43 Jackson Pneumococcal Vaccination of Elderly Adults: New Paradigms for Protection Clin Infect Dis. 2008; (10): er VPP23 S4 après 1 er VPP23 1 an après 1 er VPP23 2eme VPP23 2eme VPP23 2eme VPP23 4-7ans après 1 er VPP23 S4 après 2 eme VPP23 2eme VPP23 2eme VPP23 Geometric mean concentrations of serotype-specific antibodies (ELISA) in adults >50 years who were observed through their first and second pneumococcal polysaccharide vaccinations. Note that the y-axis scale for serotype 14 differs from that for the other serotypes. Column indicators are defined as follows: A, before first vaccination; B, 4 weeks after first vaccination; C, one year after first vaccination; D, immediately prior to revaccination 4 7 years after first vaccination; E, 4 weeks after revaccination. Data adapted from Torling et al. [43].

44 Vaccin contre les pneumocoques : Pas de recommandations de l âge Recommandations si FDR dont les copathologies : Prevenar et ou Pneumo23??

45 Vaccins contre les pneumocoques Drépanocytaires, splénectomisés, asplénisme Brèche ostéo méningée Insuffisance respiratoire, cardiaque Syndrôme néphrotique Recommandations / terrain chez l adulte Le vaccin 23 valences doit être proposé après le PC13 lors de leur admission dans la structures de soins et d hébergement, aux personnes ci-dessous Hépatopathies : autoimmune, alcoolique, virale B-C ATCD d infection invasive à pneumocoque, Imuno-dépression : VIH et autre Diabète, Personnes ayant ou candidats d implants cochléaires : mentionnés pour les enfants BEH :Avril 2012 N 14-15

46 Faut-il vacciner les séniors contre les pneumocoques? OUI A quel âge? entre ans Par quel vaccin débuter? Vaccin conjugué 13 valences Renforcer par le non conjugué 23 valences Quand faire les rappels Par quels vaccins? Besoin de nouveaux vaccins

47

48 Vacciner et revacciner le senior contre la grippe Les Recommandations nationales le prévoient: A partir de 65 ans : réception annuelle d un bordereau SS pour vaccin grippe gratuit Vaccination entre septembre à janvier Pour améliorer la compliance à la vaccination Depuis 2010 : Après une 1 ère vaccination grippe par le médecin traitant, réception d un bordereau de retrait du vaccin directement a la pharmacie et une IDE peut administrer le vaccin mais est ce efficace?

49 Période d activité de la grippe saisonnière Hayward &al. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006;333:1241

50 Le vaccin grippe est coût efficace Protection individuelle directe: Prévient le risque de grippe et sa morbi-mortalité Les vaccinés à 60 ans : efficacité 70% / grippes documentées Cependant protection moins bonne chez les plus âgés SC de 50 % à ans, 31 % à ans et 11 % > 80 ans Protection collective indirecte : Diminue la diffusion notamment vers les plus fragiles jeunes enfants, sujets âgés et les hospitalisées Monto AS N Engl J Med 2009 ;361: Michel JM, med et hyg 1991; 49: )

51 Ahmed AH &al Reduction in mortality associated with influenza vaccine during epidemic. Lancet 1995 ; 346 :

52 Re - vaccination anti-grippale annuelle et baisse de la mortalité en institution Pays Bas Voordouw ACG et al. JAMA 2004; 292:

53 Dorthe Emborg & al Effectiveness of vaccine against pandemic influenza A/H1N1 among people with underlying chronic diseases: cohort study, Denmark, BMJ 2012;344:d7901 Relative hazard rate of laboratory confirmed H1N1 infection after vaccination with pandemic vaccine compared with people who did not receive the pandemic or seasonal influenza vaccines, Denmark

54 Evolution de la grippe en France Avant 1960 : à décès / an liés à la grippe En 2005 : décès liés à la grippe Baisse d un facteur 10 des décès imputables à la grippe Succès de la vaccination Amélioration du niveau d hygiène et sanitaire

55 Distribution hebdomadaire des recours pour grippe clinique dans les SAU Picardie S40 sept 2009-S

56 CV grippe et mortalité vaccin gratuit pour les plus de 75 ans

57

58 Vaccins et institutionnalisation

59 Vacciner dans une HEPAD C est la prévention primaire la plus coût efficace pout tout le monde

60 Pourquoi vacciner dans une HEPAD? 1- Une Population âgée exposée Environnement ouvert vers la communauté Risque de bouffées épidémiques : Grippe, coqueluche Sources : visiteurs et personnel soignant Gravité des infections : morbi-mortalité Eurosurveillance 2008: Volume 13/ Issue 43 Article 7 BEH 2009 N 18-19

61 Pourquoi vacciner dans une HEPAD? 2 Responsabilité et devoir médical: Protéger dès l admission contre les maladies à prévention vaccinale Statut vaccinal antérieur??? Prévenir et lutter contre la diffusion d une colonisation Vigilance dès l admission. Guide des vaccinations 2012 BEH 2012 N 15-15

62 QUI vacciner dans une HEPAD? Les résidents : dès l admission Histoire vaccinale!! primo-vaccination rappels, indications de l âge Le personnel soignant Médecin du travail L entourage / visiteur!

63 Soignants Soignés Un risque infectieux à double sens Maladies virémiques : VIH, VHB, VHC. respiratoires : rhume, grippes, coqueluche. contact : gastroentérites Prévention primaire +++ VACCINATION: nouvelles indications et rappels Mesures préventives standards universelles Isolement air contact.. BEH thématique mai 2009 N 18-19

64 Contre quelles maladies vacciner dans une HEPD? Recommandations nationales Alertes du HCSP durant l année /InVs /DGS

65 Calendrier vaccinal de l adulte Vaccins Âge / an dtp rappel dtpca si > 10ans < 30 < > 65 Une dose rattrapage de l un ou l autre selon dernier vaccin ROR / Rubéole 2 doses si jamais vacciné 1 dose femme réceptive Varicelle Méningo C conj Hépatite A Hépatite B HPV : 3 doses Pneumo 23 val. 1 dose si non faite M0-M2-M6 Une dose / 10 ans 1 dose si pas de vaccin à l âge adulte 2 doses si risques d exposition 2 doses M0-M6 si risque d exposition 3 doses M0-M1-M6 si risque d exposition Une dose si facteurs de risques Grippe annuelle Si facteurs de risques I dose BEH 2012

66 Soignants victimes ou sources d infections? : 2342 Infections nosocomiales signalées à l InVS Obstétrique - néonat Répartition des signalements suggérant une transmission soignant patient, BEH thématique mai 2009 N 18-19

67 Protéger les résidents contre la grippe Plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes 65 ans Décès secondaires plus à la décompensation d une pathologies préexistante qu à la grippe Entre le 6 /02 et le 18 /03/ 2012, Près de 6000 décès de plus (+13%) a été estimé, comparativement aux effectifs enregistrés les années précédentes et plus particulièrement chez les 85 ans

68 Chaine de transmission de grippes confirmées : 2 unités d un service d E. Herriot BEH. Avril 2008

69 Épidémie estivale de grippe en HEPAD 32/81 (39%) cas parmi les résidents, 5/48 soignants (44% V+) alerte alerte canicule canicule air conditionned room Droplet and contact precautions Oseltamivir 1 case S S 1 case with death 1 case hospitalized AM S S 1 case in staff S S S date of onset jun24 jun 25 jun 26 jun 27 jun 28 jun 29 jun 30 jul 01 jul 02 jul 03 meals taken in same dinning room Gaillat et al Journal of Hospital Infection (2008) 70, 272e277

70 Vacciner soignants et soignés Vacciner les soignants uniquement : Pas d effet Vacciner patients et soignants : Syndromes grippaux évités : 86% [40-97] Grippe RR = 0,87 [0,46-1,63] Infections des VAI : RR = 0,70 [0,41-1,20] Décès par pneumonies évités : 39%[2-62] Décès toute cause évité : 40% [27-50] Thomas Lancet Infect Dis 2006; 6:

71 Vaccination du personnel et grippe en institution 20 centres stratification/niveau vaccination personnel Vaccinés 50,9 % non vaccinés : 4,9% Mortalité Grippe/pts Grippe prouvée/décès Vaccinés 102/749 (13,6%) 5,4% 0/17 Non Vaccinés 154/688 (22,4%) 6,7% 6/30 (20%) Carman Lancet 2000;355:93-97

72 Vaccination du personnel et grippe chez les patients (Edouard Herriot Lyon) Facteurs indépts de grippe acquise /pts OR a (IC ) 95% Age / année supplémentaire 1.03 ( ) Exposition potentielle dans les 5 jours précédant source de grippe dans l unité a : Multivariée Couverture vaccinale du personnel 5.22 ( ) < 35% % 0.07 ( ) Influenza vaccination of healthcare workers in acute-care hospitals: a case-control study of its effect on hospital-acquired influenza among patients.thomas Bénet. BMC Infect Dis. 2012; 12: 30.

73 Soignants vaccinés : résidents protégés Essai randomisé de sujets en institution dans le bras vaccination dans le bras contrôle Couverture vaccinale du personnel Contrôles : 31.8% (0-69%) Vaccinés: 69.9% ( %) Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57:

74 Contrôle du risque de grippe en HEPAD Une CV vaccinale d au moins 60% des résidents assure une bonne protection des résidents non vaccinés ou non répondeurs une épidémie de grippe reste toujours possible en collectivité si le personnel n est pas vacciné et ce malgré une CV de 100% des résidents,

75 CV vaccinale du personnel faible Grippe saisonnière : CV pour la saison ( %) Médecin interne IDE A soignante Total Soignant Etudiant Enquête vaxisoin, Enquête studyvax, 2009

76 Health care personnel influenza vaccination coverage estimates by month of survey and occupation type, United States Source CDC

77 Source CDC

78 La vaccination grippe Est recommandée +++ Est cout efficace pour tous Malade, soignant et sa famille, hôpital, communauté L efficacité vaccinale dépend de la CV Le soignant non vacciné peut transmettre la grippe aux plus fragiles et à sa famille Devoir et engagement moral de protéger les personnes vulnérables

79 Vaccination antigrippale Optimisation pour les plus âgés V. classiques : efficaces sur la souche circulante 60-75% / immunocompétent 17-53% : chez le sujet âgé ( co-pathologies) V. adjuvés : MF9 en 1997 : réponse croisée avec autres souches AS03 : bonne réponse et élargie Augmenter la dose Augmenter les injections Vaccin intradermique : Intanza* 15 µg 0,1 ml à partir de 60 ans Bénéfice de la re- vaccination annuelle Vaccin vivant atténué : V. intranasal : Fluenz * (24 mois 17 ans 0,1ml instillé dans chaque narine )

80 Guide des vaccinations 2012 HAS : INTANZA 15µg pour les plus de 60 ans Pas d avantage immuno-clinique par rapport aux autres vaccins antigrippaux dans les populations de 60 ans et plus Pas d argument pour privilégier l ID à l IM

81 Vaccins contre la grippe Femmes enceintes quel que soit le trimestre: Personnes y compris l enfant > 6 mois, ayant : Pathologie respiratoire : en ALD ( Asthme, BPCO), insuf. resp. obstructive ou restrictive quelque soit l origine (neuromusculaire ) malformations des VAS et VAI, dysplasies BP, mucoviscidose Cardiopathies cyanogènes avec ou sans HTAP, valvulopathies et coronaropathies graves, ATCD d AVC, affections neuromusculaires.. Drépanocytaires, homozygotes et thalasso-drépanocytaire Diabétiques de type 1 et 2 Recommandations en plus de l âge > 65 ans Toute immunodépression Personnes avec IMC > 40 kg/m 2 Personnes séjournant en établissement de soins L entourage familial des nourrissons < 6 mois à risque ( prématurés.. ) BEH :Avril 2012 N 14-15

82 Contre quelles maladies vacciner Les résidents d une HEPAD? Indications de l âge > 65 ans Diphtérie tétanos - polio / 10 ans dtp- coqueluche parfois Grippe Indications du terrain : Grippe Pneumocoque Grippe indication double : de l âge et du terrain Hépatite A ( hépatopathies chroniques )

83 Contre quelles maladies vacciner le personnel soignant en HEPAD? Indications de l âge : Diphtérie tétanos - polio / 10 ans dtp- coqueluche Indications de l exposition professionnelle Hépatite B : obligatoire depuis 1991 Grippe, coqueluche rougeole, varicelle, hépatite A Indications du terrain : BEH avril 2012 Personnel en charge de personnes âgés dépendantes : HEPAD BEH avril 2012 Rajout pour la grippe : Grossesse, IMC > 40 kg/m 2 Pneumocoque / FDR: asplénisme, immuno- dépression.. Obligation morale!

84 Quand vacciner les résidents dans une HEPAD? Dès l admission : Lien : médecin traitant responsable HEPAD Pré- admission : renseignement vaccinal Statut vaccinal : dtp, pneumocoque, grippe Traçabilité des vaccins : Fiche ou carnet de vaccination ( DPI ) Grippe annuelle : bénéfice +++ Primo-vaccination pneumocoque précoce Rappel : dtp..

85 HEPAD Vacciner pour prévenir et anticiper Planifier selon les recommandations Appliquer et tracer Vacciner le personnel ( y compris les bénévoles) et tous les résidents ( y compris nouvelles admissions ) Agir en cas d épidémie : Isoler, traiter (oseltamivir ) Réviser et mettre à jour

86 Vacciner la femme enceinte Pourquoi? quand?

87 Tout vaccin efficace et jugé nécessaire à la protection maternelle est possible voire indispensable en cours de grossesse Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

88 Pourquoi vacciner la femme enceinte? La grossesse: plusieurs visites médicales La vaccination = une prévention pour deux 1- Pour protéger la maman : Infections plus graves et mortelles pendant la grossesse 2- Protéger le fœtus le bébé Anticorps transmis protecteurs jusque 6 mois L idéal : anticiper les vaccinations Mette à jour vaccins de l âge Grossesse prévue pendant la saison grippale : vaccin

89 Vaccins et grossesse Vaccins autorisés = vaccins inactivés, anatoxines et fragments cellulaires Diphtérie- poliomyélite - tétanos (2 ème et 3 ème trimestre ) Grippe, Hépatite A- B Méningo. A,C, W135, Y Pneumocoque, typhoïde, rage Vaccins non recommandés = Vaccins vivants atténués Rougeole - oreillons rubéole:ci rien de démontré / risque théorique Varicelle et BCG sont CI Fièvre jaune si exposition Une femme en âge de procréer devrait être à jour des vaccins requis pour son âge Au cours de la grossesse : vacciner selon le risque d exposition

90 Grippe et grossesse Complications surtout 2 ème Retentissement hormonal et mécanique Baisse de la capacité pulmonaire Système cardiovasculaire Augmentation des hospitalisations et 3 ème trimestre Mortalité accrue pendant les pandémies grippales 1918 et H1N1 de 2009 Bonne acceptabilité du vaccin quand proposé

91 Vaccination grippe et grossesse Réponse immunitaire : comparable à celle de la femme non enceinte Efficacité : baisse de 36% (IC95% 4-57) des épisodes respiratoires fébriles : Etude Vac grippe & Vac pneumo ( 340 femmes vaccinées au 3 ème trimestre ) Protection des nouveaux nés de mères vaccinées Englund JA, & al. Vaccine 2003; 21: ). Zaman K, & al. N Engl J Med. 2008; 359: ).

92 Protection des nourrissons nés de mères vaccinées contre la grippe Efficacité protectrice contre : grippe confirmée au laboratoire: 62,8%(5-85,4) infections respiratoires fébriles: 28,9% (6,9-45,7) consultations médicales: 42% (18,2-58,8) Cumulative Cases of Laboratory-Proven Influenza in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects. Testing for influenza antigen was performed from December 2004 to November Zaman K, & al. N Engl J Med. 2008; 359: ).

93 Grippe et grossesse Risque d hospitalisations pour complications x 4 à 5 fois en fin de grossesse Neuzil KM & al. Impact of influenza on cardiopulmonary hospitalisation in pregnant women. Am J Epidemiol 1998; 148: D.M. Skowronski, G. De Serres / Vaccine 27 (2009) Mortalité par grippe chez l enfant Bhat N et al NEJM 2005 Risque maximal: nourrisson < 6 mois 0,88/ (IC 95% 0,52-1,39)

94 Protection des nourrissons nés de mères vaccinées contre la grippe 311 mères vaccinées au 3 trimestre 292 nourrissons Steinhoff MC & al. Influenza immuinization in pregancy-antibody responses in mothers and infants. N Engl J Med 2010; 362:

95 Vacciner le splénectomisé

96 La rate et ses dysfonctions Organe lymphoïde secondaire non vital Réservoir de cellules T et B Elimination des Ag du sang Défense contre bact. Encapsulées / opsonisation Pneumocoque, haemophilus, méningocoque, Risque infectieux :grave, mortel > 50 % Retard au diagnostic Risque stratifié Risque faible Risque Intermediaire Age/an Traumatique Sphérocytose, PTI, Hypertension portale Infection % % % % % % Asplénisme : Risque élevé Chirurgical, congénital, fonctionnel Thalassaémie, Hodgkin, Leucémie. Lutwick LI. Life threatening infections in the asplenic or hyposplenic individual. Curr Clin Top Infect Dis. 2002;22:78-96, with modification. Kyaw MH et al. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am J Med Mar;119(3):276 e1-7

97 En France 6000 à 9000 nouveaux splenectomisés/an Population globale estimée à patients Taux d incidence de 10 à15/ habitants Incidence des infections graves : 1 à10% soit 50 à 100 fois plus que la pop. générale overhelming postsplenectomy infection : OPSI Sepsis fulminant invasif : décrit surtout avant la vaccination anti-pneumococcique et anti haemophilus 50-70% des OPSI au cours des 2-3 premières années Legrand etal.ann Fr Anesth Reanim2005;24(7):807-13

98 Prévention du risque infectieux chez le splénectomisé A - antibiothérapie : précoce et durant au moins 2 ans chez l adulte et plus de 5 ans chez l enfant. Baisse de 84% les bactériémies à pneumocoque B - vaccinations dès que possible : - au moins 15 jours avant la splénectomie : optimise la réponse vaccinale - 15 jours après si splénectomie ( meilleure réponse vaccinale que si faite immédiatement )

99 Prévention vaccinale chez le splénectomisé Etre à jour des vaccins du calendrier vaccinal BCG Diphtérie- poliomyélite - tétanos coqueluche Haemophilus - Hepatite B Pneumo. Conjugué ( 3 inj ) ROR = 2 inj Vaccins fortement recommandés a faire ou à refaire Grippe annuelle Méningocoque tétravalent conjugué A+C+Y+ W135 Pneumocoque conjugué Typhoïde si voyage.

100 Interférence méningocoque non conjugué et conjugué Vaccins non conjugués Meningo A + C Mencevax : A+C+Y+W135 Vaccins conjugués Meningitec: C, Neisvac: C Meninjugate: C 2 vaccins A+C+Y+W135 Menveo, Nimenrix Hypo- réactivité immunologique* à 2 vaccins non conjugués itératifs ( délai < 1 an ) Hypo-réactivité immunologique d un vaccin conjugué réalisé après un vaccin non conjugué Délai pour revacciner après un vaccin non conjugué = 3 ans * Tolérance immunitaire : incapacité à développer, après 1 dose de rappel une réponse immunitaire d'une amplitude = ou > à la réponse induite après la primo-vaccination. Avis du HCSP juillet 2012

101 Les vaccins conjugués tétravalents A quel âge Tolérance locale Tolérance générale Immunogènicité Effet sur le portage Menveo 2 ans acceptable similaire au NC > aux Vac. NC Plus durable Effet mémoire Immunité de groupe Nimenrix 12 mois acceptable EI + fréquents que les monoval et NC > aux Vac NC Plus durable Effet mémoire Immunité de groupe Avis du HCSP juillet 2012

102 Indications des vaccins conjugués tétravalents 1- Personnel de laboratoires de recherche sur le méningocoque Sujets exposés transitoirement aux méningocoques A, Y ou W135 = contacts de cas index. Il faut vacciner au plus tard dans les 10 jours suivent qui l hospitalisation du cas index Départ au pèlerinage de la Mecque Départ en zone sahélienne ou épidémique : saison sèche et contact étroit avec la population ) Avis du HCSP juillet 2012

103 Indications des vaccins conjugués tétravalents 2- Sujets devant bénéficier d une protection durable et étendue aux sérogroupes de méningocoque : Sujets ayant un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-c5a ; Sujets ayant un déficit en properdine ; Sujets ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle Sujets ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques Avis du HCSP juillet injections sont nécessaires pour une protection

104 Mahler & al, Safety and Immunogenicity of the tetravalent proteinconjugated meningococcal vaccine (MCV4) in recipients of related and unrelated allogeneic stem cell transplantation (allohct) Biol.; blood Marrow. Transplant. 2012;18(1):145-9.

105 Vacciner le patient allergique - Les allergies supposées, non avérées, ou les allergies chez des proches de la famille ne sont pas des contreindications. - Les seules contre-indications sont les réactions anaphylactiques chez la personne à vacciner.

106

107 Quand vacciner l allergique Après un bilan allergologique: Allergène en cause Epreuve de tolérance En dehors d une poussée Eliminer les composants allergisants Prescrire un antihistaminique du jour de la vaccination jusque 3 jours après

108 Vacciner le patient VIH + Réponse vaccinale plus faible que chez l immunocompétent mais.

109 Recommandations vaccinales PIVIH Vaccins recommandés Vaccins non recommandés : Grippe anuuel Hépatite B, Hépatite A Pneumocoques Si voyage : F. Jaune si CD4 > 200 BCG = CI ROR ( indication chez l enfant ) Varicelle Le contrôle virologique et le statut immunologique Bonne réponse vaccinale et récupération de la mémoire immunologique

110 Réponse Vaccin VHB et VIH PIVIH exposés au VHB : Chronicité +++ Réponse vaccin < population générale Facteurs de réponse : Niveau de la virémie VIH plus que les CD4 Recommandation de vacciner précocement sous traitement efficace contrôlant la virémie Non répondeurs ou faibles répondeurs : Revaccination à 40 µg Vaccin en intradermique : décevant Vaccins adjuvés +++

111 Protection post-vaccinale VHB : durabilité chez l immunocompétent 1-3 mois après la primovacccination 3 inj Durée de protection ( année) Ac antihbs > 10 < <5 >15 >20 >40 la disparition des anti-hbs < 10 UI/l n entraîne pas une perte de la protection car l efficacité à long terme de la vaccination contre l hépatite B est maintenue grâce à l induction de cellules B mémoires.

112 Exposition au VHB chez le vacciné L exposition au virus VHB chez un sujet antihbs 10 UI/l, les particules virales sont directement neutralisées C.A. Siegrist : Protection vaccinale contre l hépatite B : la durée de protection est-elle suffisante pour envisager de vacciner des nourrissons? Médecine & Enfance Février 2001

113 Vaccin VHB adjuvé CpG : Patients VIH Meilleure présentation de l Ag Favorise la réponse innée Oligodeoxynucleotides contenant les motifs CpG / TollR9 Réponse initiale et prolongée

114 Vaccin VHB adjuvé CpG : PVIH

115 Vaccin hépatite A chez les PIVIH Responders (%) Any < > 500 CD4 Count at Vaccination 114 pts / 2 inj Havrix * Rimland D, et al. AIDS 2005;19:

116 Vaccin grippe chez les PIVIH patients VIH + Vaccine Efficacy (%) >100 <100 < 30K > 30K CD4 Count HIV RNA Fine AD, et al. Clin Infect Dis 2001;32:

117 Vaccin grippe et VIH Noah McKittrick, Improved Immunogenicity With High-Dose Seasonal Influenza Vaccine in HIV-Infected Persons: A Single-Center, Parallel, Randomized Trial Ann Intern Med. 1 January 2013;158(1):19-26

118 Vaccin grippe et VIH

119 Vaccin grippe et VIH

120

121 Vaccin pneumocoque conjugué chez les PIVIH Pas de retentissement sur CD4 et ARNVIH Tolérance générale : Fièvre Tolérance locale : moins bonne / mobilité membre Efficacité - efficience Premier vaccin. VPC. 13 : 1-2 doses? Protocole vaccinal? Rappels?

122 Ching-lan lun. Impact of vaccination with seven-valent pneumococcal conjugate vaccine on virologic and immunologic outcomes among HIV-infected adult patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Journal of the Formosan Medical Association ; 8 : (A) Mean CD4 changes in four groups of patients: two-dose seven-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) (gray bar) versus one-dose (bar with dots) and receipt of highly active antiretroviral therapy (HAART) (bar with vertical lines) versus no HAART (white bar). (B) Mean CD4 changes in patients with HAART and without HAART compared to their own baseline CD4 counts at first vaccination in each group. Patients who received two doses of PCV are displayed in gray bar; and patients who received one dose of PCV are displayed in white bar.

123 (A) CD4 changes of patients who had measurements of CD4 count within 30 and 60 days following vaccination compared to baseline CD4 count at vaccination in each group. Patients who were on HAART are displayed in gray bar and those patients who were not on HAART are displayed in white bar. (B) Changes of plasma HIV RNA load of patients who had measurements within 30 and 60 days following vaccination compared to HV RNA load at vaccination in each group. Patients who were on HAART are displayed in gray bar and patients who were not on HAART are displayed in white bar.

124 Vaccination du personnel soignant

125 Vaccination du personnel soignant Couverture vaccinale Bonne pour les vaccins obligatoires Moins bonne pour les vaccins recommandés Personnel de plus en plus jeune Bien vacciné dans l enfance Exigences vaccinales au début des études Exigences vaccinales à l embauche Etre vacciné pour se proéger, protéger les siens et les patients

126 Exposition des soignants aux maladies Respiratoires Orale Inoculation Coqueluche Diphtérie Grippe Méningite Rougeole Tuberculose Varicelle Polio Hépatite B Hépatite A Hépatite C Hépatite E * VIH Typhoïde Prévention vaccinale efficace pour la plupart ( sauf Hépatites C, E et VIH )

127 Quand vacciner le personnel soignant Tout est prévu pour protéger soignants et soignés Motivations de se vacciner : se protéger soi même puis protéger les siens et les malades A l embauche : méd.du travail / traçabilité BCG, Hépatite B : Niveau de protection dtpca, hépatite A, ROR, varicelle, typhoïde Mise à jour : Couverture vaccinale +++ dtp (décennal ), Coqueluche grippe (annuelle) Vaccination post exposition -autour d un cas - Coqueluche, hépatite A. varicelle, rougeole, méningite Personnel jeune et réceptif

128 Vaccin hépatite B et soignants Avant le vaccin : Risque 10 fois supérieur à la population générale VACCIN Obligation vaccinale Hépatites B professionnelles reconnues par la SS

129 Vaccination VHB : personnel de santé Arrêté du 06/03/ 2007 Recommandations précises : Obligation vaccinale pour toute personne se préparant à l exercice d une profession médicale Exonération : ergothérapeutes, psychomotriciens, audioprothésistes, orthophonistes, orthoptistes Conditions d immunisation +++ Taux d Ac antihbs et aptitude Guide technique des vaccinations 2012 Arrêté Mars 2007

130 Vaccination VHB et soignants obligatoire - Arrêtés de 1991 et mars 2007 Primo- vaccination : 3 dose J0- M1 et M6 protection antihbs > 10 ou > 100 selon l âge de sa réalisation

131 Prévention post exposition du VHB Sujet exposé: Sujet source Commentaires Vacciné AntiHBs >10 Personnel santé AntiHBs >10 Vacciné à <25 +antihbs >10 VHB + ou ou inconnu Exposé protégé Vacciné a > 25ans : Ac /72H Si AntiHBs < 10: Rappel vaccinal Non vacciné /statut inconnu AntiHBs et si FDR + tester Ag HBs + antihbc / 72 H Vacciné protégé VHB ancienne VHB + ou statut inconnu + FDR Primo-vaccination Primo - vaccination + Ig - Sérologie 72H : Penser aux tranches d âge et aux FDR et assurer une vaccination complète - Dépister les autres IST Guide des vaccinations 2012 Rapport Yeni 2010

132 La France et le vaccin ROR Eliminer la rougeole - Nécessité d une CV > 95 % ( 87% actuellement ) - A partir de 12 mois : 2 doses sont nécessaires pour une efficacité > 95% : 2 doses de ROR à un mois d intervalle entre mois (avant 2 ans ) - Si une seule dose, rattrapage de la 2 ème dose - Nés après 1980 : 2 doses de vaccin ROR Etudiants et voyageurs - Les < 30 ans : Echanges, stages, expatriation... - S assurer Vac. ROR à jour : 2 doses ( nés après 1980) BEH 2012

133 La coqueluche est à prévenir chez le personnel de santé y compris étudiants des filières médicales et paramédicales Lors d un rappel décennal : Délai entre dtp et dtpcoq -> Personne à risque d exposition -> Personne en charge de n. nés : Neonat. Mal Inf, pédiatrie, urgences, réanimation -> Personnel de santé en charge de personnes âgés dépendantes : HEPAD 2 ans Ramené à un mois si > 2 cas de coqueluche BEH :Avril 2012 N 14-15

134 Vaccin contre la varicelle Personnel de santé Population générale Et voyage - Personnel non immun, au contact de la petite enfance ou des ID ou des services des maladies inf, Gynéco-obstétrique, néonatalogie -- 1 ère années des études médicales et paramédicales - A l embauche ou en poste si sérologie négative et après test de grossesse négatif. Eviction 10j si rash post vaccinal - Pas de vaccination généralisée car CV > 90% nécessaire pour éviter le déplacement épidémiologique vers l âge adulte.. - Recommandé : 1- Femme non immunisée : contraception 3 mois après vaccin 2-6 mois avant greffe d organe solide : 2doses.+ sérologie post greffe 3- Sujet > 12 ans sans ATCD de varicelle Post exposition DANS LES 72H SUIVANT LE CONTAGE - 2 doses à 4 semaines au moins d intervalle. À partir de 12 ans - Le vacciné doit éviter tout contact avec un ID pendant 10 jours BEH 2012

135 Vaccination contre l hépatite A hors voyage Recommandations de vaccination 2011 : Etablissements enfance - jeunesse handicapée Si mucoviscidose, pathologie hépatobiliaire chronique ou hépatite chronique virale B ou C ou alcoolique Homosexuels masculins Professionnels : de santé, en charge de la petite enfance, de la restauration et traitements des eaux usées

136 Programme national d amélioration de la politique vaccinale Simplifier le calendrier vaccinal et l accès aux ATCD vaccinaux Faciliter l accès à la vaccination / via les ARS Vaccination sur les lieux de vi, simplification du parcours vaccinal en médecine libérale et organisation des campagnes de vaccination spécifique Promouvoir la vaccination Formation des professionnels de santé et communiquer auprès du public Redéfinir les notions de vaccination recommandée et obligatoire Renforcer le respect des recommandations vaccinales en collectivité Améliorer le suivi et l évaluation de la politique vaccinale Conforter le continuum recherche fondamentale et la transformation industrielle sur les vaccins