Quelles Vaccina,ons en santé au travail? Actualités. DIU- IST Mardi 14 avril 2015 ACMS Dr Arthur Fournier

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1 Quelles Vaccina,ons en santé au travail? Actualités DIU- IST Mardi 14 avril 2015 ACMS Dr Arthur Fournier

2 Plan 1. Cadre réglementaire 2. Bases ra:onnelles de la vaccina:on 3. Vaccina:ons recommandées en popula:on générale 4. Vaccina:ons spécifiques de certains mé:ers a) Hépa:te B b) Leptospirose c) Chez l expatrié 5. Conclusions

3 1 Cadre réglementaire et indica:ons spécifiques Ar:cle L du Code de la Santé Publique: "Dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail [...] par:cipent à la mise en œuvre de la poli:que vaccinale." A l excep:on des situa:ons prévues spécifiquement par le Code de la Santé Publique => absence d obliga:on pour un salarié d accepter la vaccina:on Vaccina:on : mesure de protec:on individuelle par rapport à un risque évalué et connu (après une étude de poste ou une connaissance du mé:er) et intégrant un plan de protec:on composé de mesures collec:ves ou individuelles

4 2 - Bases ra:onnelles Vaccina:on : excellent rapport coût/efficacité dans l'arsenal de la médecine moderne Grâce aux vaccins : éradica:on de la variole dispari:on de la poliomyélite de la plus grande par:e du monde net recul d'un certain nombre d'infec:ons de l'enfant, telles que rougeole, diphtérie, tétanos et coqueluche

5 2 - Bases ra:onnelles Ce qui n est pas ra.onnel : le manque de sécurité de l acte vaccinal avec 3 arguments jamais démontrés : surcharge du système immunitaire associa:on à une fréquence accrue des maladies auto- immunes protec:on obtenue avec moins de sécurité que celle conférée par une infec:on naturelle Rapport bénéfice/risque à évaluer systéma:quement

6 2 - Bases ra:onnelles L3111-4: conditions d immunisation - Arrêté du 6 mars 2007 Ar.cle 5 : La preuve de la vaccina:on est cons:tuée par la présenta:on d'une acesta:on médicale, qui doit comporter la dénomina:on de la spécialité vaccinale u:lisée, le numéro de lot, ainsi que les doses et les dates des injec:ons. Ar.cle 6 : Sont exemptées de l'obliga:on de vaccina:on les personnes qui jus:fient, par la présenta:on d'un cer:ficat médical, d'une contre- indica:on à une ou plusieurs vaccina:ons. Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre- indica:on et détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affecta:on pour les personnes concernées.

7 2 - Bases ra:onnelles Pourquoi vacciner? Missions des services de médecine du travail : les salariés Ar:cle R code du travail : examens médicaux L'examen médical a pour but de rechercher si le salarié n'est pas aceint d'une affec:on dangereuse pour les autres travailleurs ; Mais ar:cle R (établissements de santé) Le médecin du travail procède lui- même ou fait procéder à ces vaccina:ons ainsi qu'à celles qui seraient imposées par une épidémie. Le médecin du travail est habilité à pra:quer les vaccina:ons qui sont recommandées en cas de risques par:culiers de contagion.

8 2 - Bases ra:onnelles Qui vaccine? Code de la santé publique (Ar:cle R4311-7) : l'infirmier est habilité à pra:quer les actes suivants soit en applica:on d'une prescrip:on médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualita:ve et quan:ta:ve, datée et signée, soit en applica:on d'un protocole écrit, qualita:f et quan:ta:f, préalablement établi, daté et signé par un médecin : Scarifica:ons et injec:ons des:nées aux vaccina:ons ou aux tests tuberculiniques

9 2 - Bases ra:onnelles Qui vaccine? Lecre circulaire du 26 avril 1998 (M Saux) médecin du travail s il en a le temps après accord de principe préalable du chef d'entreprise Le salarié conserve le libre choix du médecin vaccinateur En cours de révision

10 Diphtérie Tétanos Poliomyélite Grippe 3 - Vaccina:ons recommandées en popula:on générale 25 ans dtcap (Repevax ou Boostrix) (ou dtp) 45 ans dtp (Revaxis) 65 ans dtp + grippe Nouvelles recommanda,ons Coqueluche 25 ans dtca Polio (sauf si rappel < 5 ans dans le cadre de la stratégie du cocooning) Après 25 ans Pas d autre rappel ultérieur (sauf cocooning et milieu professionnel) Racrapage vaccinal jusqu à 40 ans si dernier vaccin pendant l enfance

11 Dans le cadre professionnel Les personnels soignants dans leur ensemble Les étudiants des filières médicales et paramédicales Les personnels chargés de la pe:te enfance Si cas de coqueluche en collec:vité Coqueluche Revaccina:on si dernier vaccin pendant l enfance Rappel dtca Polio tous les 20 ans : 25, 45, 65 ans Rappel si dernier vaccin > 5 ans

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13 Rougeole Oreillons Rubéole Calendrier vaccinal 2014 Toute personne née depuis doses au total de ROR Autour d un cas de rougeole Entourage de 1 an à né < 1980 n ayant pas eu 2 doses Professionnel de santé au contact n ayant pas eu 2 doses Mise à jour pour avoir 2 doses 1 dose Autour de cas groupés d oreillons en collec,vité Pour ceux ayant eu 0 ou 1 dose depuis 10 ans Mise à jour Pour ceux ayant eu 2 doses depuis + 10 ans 3 ème dose

14 Y penser aussi au cas par cas : ü Vaccina:on contre le méningocoque C (jusqu à 24 ans) ü Vaccina:on contre le pneumocoque

15 4 - Vaccina:ons spécifiques a) Hépa:te B Les situa,ons cliniques qui peuvent être concernées : adultes immunocompétents non préalablement vaccinés devant être rapidement protégés Voyageurs (/expatriés) en situa:on de départ imminent en zone d endémie personnes détenues pa:ents en acente de greffe d organes solides étudiants des écoles médicales et paramédicales et professionnels de santé à :tre excep:onnel

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17 Schémas vaccinaux accéléré Hépa:te B ENGERIX B20 ou GENHEVAC B20 Schéma de primovaccina,on J0, J7-10, J21 (+ efficace que schéma M0, M1, M2 qui doit être abandonné) Rappel à M12 Ø Permet une protec,on chez + 50 % des vaccinés à 1 mois et de 90 % avant 1 an Ø Nécessaire pour assurer une protec,on au long cours Contrôle des Ac an,- HBs un mois plus tard Ø Pour les professionnels de santé et pa,ents en a`ente de greffe d organes

18 Nouvelles recommanda:ons concernant l immunisa:on contre l Hépa:te B chez les professionnels de santé

19 Bibliographie (4) Évaluation de la tolérance de la vaccination contre la leptospirose ictéro hémorragique chez 50 employés des canaux Benbrick E.;Pouliquen P.;Dômont A.;. Arch Mal Prof Med Trav :35-40 Bon profil de tolérance b) Leptospirose Erythème et induration>10mm dans 6% cas Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli GT. Thermoresistant antigen in leptospires.possibility of a macroscopic diagnosis of leptospirosis with a single antigen. Zentralbl Bakteriol 1974;229: Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli G, et al. [The biological diagnosis of leptospirosis today]. Bull Acad Natl Med 1984;168:621-5.

20 Introduc:on Zoonose Hôte/vecteur : rat ou ragondin, autres rongeurs Bactérie spiralée : Leptospira ictero haemorragiae Mode de transmission : contact cutané ou muqueux (direct ou environnement souillé) Durée moyenne d incuba:on : 10 jours Létalité : 2-10 % voire 30 % si aceinte hépa:que et rénale sévère ou myocardique Absence de déclara,on obligatoire depuis 1986 Coordonnées du Centre Na7onal de Réference (CNR) de la leptospirose : spiroc@pasteur.fr

21 Recommanda:ons vaccinales 2013 Proposée par le médecin du travail après évalua:on individuelle des risques Accompagne les mesures de protec:on générale et individuelle Popula:on cible : Curage et/ou entre:en de canaux, berges, lacs, rivières Ac:vités liées à la pisciculture en eaux douces Travail dans les égouts et certains postes en sta:on d épura:on Certaines ac:vités spécifiques en eaux douces Certaines ac:vités spécifiques aux COM- ROM

22 Protocole vaccinal Indica:ons : sujets >18 ans exposi:on professionnelle ac:vités de loisir exposées Vaccin inac:vé Spirolept J0 puis J15 Premier rappel à M6 Rappels tous les 2 ans si persistance du risque Voie SC lente Délai 1 mois avec autre vaccina:on Peu d études observa:onnelles sur les effets de la vaccina:on

23 Bibliographie (4) Évaluation de la tolérance de la vaccination contre la leptospirose ictéro hémorragique chez 50 employés des canaux Benbrick E.;Pouliquen P.;Dômont A.;. Arch Mal Prof Med Trav :35-40 Bon profil de tolérance Expérience du Département de Paris Erythème et induration>10mm dans 6% cas Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli GT. Thermoresistant antigen in leptospires.possibility of a macroscopic diagnosis of leptospirosis with a single antigen. Zentralbl Bakteriol 1974;229: Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli G, et al. [The biological diagnosis of leptospirosis today]. Bull Acad Natl Med 1984;168:621-5.

24 Agents de la Ville de Paris agents Environ 150 mé:ers différents 250 égou:ers 130 éclusiers désinfecteurs Mais aussi : agents des canaux, éboueurs, ingénieurs, personnel de surveillance

25 Mise en place à la Ville de Paris en 2013 Vaccina,on recommandée à l embauche pour les égou:ers Recommandée également pour : éclusiers, désinfecteurs d étuves, personnels chargés du necoiement des berges, personnels de laboratoire en contact avec les eaux usées, personnels des canaux, des agents de média:on auprès des SDF Vaccina:on également des plongeurs de la police, de certains étudiants qui vont faire de stages sur des sites poten:ellement à risque

26 Evolu:on du nombre de premières injec:ons et rappels depuis P1 Rappels

27 Effets Indésirables RCP Réac:ons locales ou loco régionales : douleurs, indura:ons, scapulalgies Réac,ons systémiques : fièvre, céphalées, malaise, ver:ge, nausées, myalgies, paresthésies, érup:ons cutanées notamment ur:caire Expérience du service Vaccina:on en sous cutanée profonde Sur 150 dossiers entre octobre et décembre 2011 : Réac:ons locales : 3 personnes soit 2 % 1 réac:on «allergique» non précisée 0 réac:on systémique Pas de différence significa:ve selon âge ou sexe

28 Conclusion et Perspec:ves Elargissement des cibles vaccinales au cours du temps (médecine du travail, loisirs, ) Points posi:fs : bonne tolérance et efficacité Points néga:fs : lourdeur du protocole vaccinal rappels tous les deux ans manque de données sur les associa:ons vaccinales possibles : Hépa:te A, Hépa:te B, Typhoïde et DTP Poursuite et formalisa:on de l étude observa:onnelle

29 Y penser aussi au cas par cas : ü Vaccina:on par le BCG (professionnels de santé) ü Vaccina:on contre l Hépa:te A (professionnels de la pe:te enfance) ü Vaccina:on contre la fièvre typhoïde (exercice professionnel en laboratoire)

30 Bibliographie (4) Évaluation de la tolérance de la vaccination contre la leptospirose ictéro hémorragique chez 50 employés des canaux Benbrick E.;Pouliquen P.;Dômont A.;. Arch Mal Prof Med Trav :35-40 Bon profil de tolérance c) Chez l expatrié Erythème et induration>10mm dans 6% cas Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli GT. Thermoresistant antigen in leptospires.possibility of a macroscopic diagnosis of leptospirosis with a single antigen. Zentralbl Bakteriol 1974;229: Mailloux M, Mazzonelli J, Dorta de Mazzonelli G, et al. [The biological diagnosis of leptospirosis today]. Bull Acad Natl Med 1984;168:621-5.

31 Limiter le risque d infec:on sur place et la pathologie de retour Donner les conseils pra:ques appropriés Vacciner Prescrire le traitement an:paludique si nécessaire Savoir déconseiller l expatria:on si trop risqué en fonc:on du type du lieu et d une éventuelle pathologie ou d une grossesse en cours S assurer de la prise en charge des accompagnants S assurer que les messages ont été bien compris An:ciper la prescrip:on des traitement usuels (avec DCI) + préciser de scanner les papiers d iden:té

32 Mise à jour éventuelle en fonc:on des recommanda:ons En fonc:on de la zone d expatria:on : - Fièvre jaune, Hépa:te A et/ou B, fièvre typhoïde, rage, méningocoque A, C, Y, W135, encéphalite japonaise, encéphalite à :ques

33 L idéal est de pouvoir disposer de deux mois avant le départ et d avoir terminé 10 j avant : M0 : FJ, HB, typhoïde M1 : HB, Méningo, HA Associa:on : - tous possibles le même jour, seule limita:on le nombre d injec:ons - intervalle : 3 à 4 semaines entre deux vaccins vivants, vaccins inac:vés comme on veut Souvent, on fait ce que l on peut

34 Sites du ministère de la Santé et des Affaires Etrangères... hip://

35 5 - Conclusions Vaccina:on : excellent rapport coût/efficacité dans l'arsenal de la médecine moderne Evalua:on du rapport bénéfice/risque systéma:que, du fait du caractère préven:f de l ac:on, à effectuer en fonc:on du mé:er Le mé:er/poste occupé (voire site d expatria:on) condi:onne l indica:on de vaccina:ons spécifiques Actualisa:ons en 2013/2014 des protocoles/ indica:ons de vaccina:ons contre DTPCoq, ROR, HB

36 5 - Conclusions Professionnel de santé DTP + ROR + Hépa:te B + BCG + Grippe +/- Coq Professionnel de la pe:te enfance et structure collec:ve pour personnes handicapées DTPCoq + ROR + Hépa:te A + Hépa:te B + BCG Professionnel de laboratoire DTP + Hépa:te A + Hépa:te B + fièvre typhoïde + BCG +/- Méningo ACYW135 Curage/entre:en de canaux, étangs, lacs Pisciculture et ac:vités spécifiques (pêcheurs, plongeurs) en eaux douce Travail dans les égouts DTP + Leptospirose +/- Hépa:te A

37 5 - Conclusions Personnel des services vétérinaires, DTP + Rage Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, Grippe Personnel impliqué dans la prépara:on alimentaire en restaura:on collec:ve DTP + Grippe

38 Annexes

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40 Vaccina:on an:- grippale Décret n du 29 août 2008 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pra:quer l'injec:on du vaccin an:grippal, à l'excep:on de la première injec:on, dans les condi:ons définies à l'ar:cle R et conformément au résumé des caractéris:ques du produit annexé à l'autorisa:on de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les condi:ons d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé. L'infirmier ou l'infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l'iden:té du pa:ent, la date de réalisa:on du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l'injec:on. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance suscep:bles d'être dus au vaccin.

41 Vaccina:on des femmes enceintes Saison Avis du HCSP du 29 décembre 2010 «Recommande que les femmes enceintes et les sujets présentant une obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 soient rapidement vaccinés» Facteurs de risque de forme grave de grippe H1N1 2009

42 Bibliographie (1) PUBMED Leptospirose humaine = 3751 occurrences Leptospirose et vaccina:on = 276 occurrences Leptospirose humaine et vaccina:on = 71 entre 1953 et novembre 2011 Nombreux pays : Brésil, Chine, Cuba, Espagne, France, Nouvelle Zélande, Pologne, Russie, Suède, Première étude française en 1970 : [Preliminary research on the vaccina,on of sewage workers against occupa:onal leptospirosis].benoist F, Lataste- Dorolle C., Ann Med Interne (Paris) May;121(5):

43 Bibliographie (2) Résultats de la vaccina,on humaine contre la leptospirose ictéro- hémorragique dans la région parisienne. Mailloux M, Lambert R, ChenuM. Bull Acad Natl Med 1982;166; Réac,on générale <0.5 % des vaccinés Réac,on locale (érythème et douleur du bras) 1.5 % La vaccina:on humaine contre la leptospirose ictéro- hémorragique. Mailloux M, Lambert R, ChenuM. Méd et Hyg(Genève), 1983;1510: Efficacité du vaccin après 3ème et 4ème injec:ons 100% tests posi:fs après la 4ème injec:on (agglu:na:on- lyse et inhibi:on de croissance)

44 Bibliographie (3) Vaccina,on contre la Leptospirose: Tolérance, immunisa,on du volontaire sain. Laurichesse H, GourdonC, Smits H, Abdoe TH, Estayoyer JM, Rebika H,Pouliquen P, CatalinaP, Dubray C, Beytout J Essai randomisé en double aveugle contre placebo chez 84 volontaires Comparaison tolérance et immunisa:on entre 2 modes d injec:on : voies IM et SC Résultats : Réac:ons systémiques rares, Réac:ons locales également rares mais plus fréquentes en SC Séroconversion IgG 100% après le R2 dans les 2 modes d injec:on Comparable aux études du Dr Mailloux