Chapitre 5: Maîtrise de la procréation

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1 I) Régulation des naissances Chapitre 5: Maîtrise de la procréation La contraception au sens stricte du terme (contre la conception), désigne toute méthode qui a pour objet d empêcher la fécondation. Le terme de contragestion, contre la gestation, désigne les méthodes qui pratiquées pendant la période comprise entre la fécondation et la date présumée des règles, interrompent le début d une éventuelle gestation. 1 ) Différentes méthodes contraceptives a) Les moyens contraceptifs non hormonaux Les méthodes dites barrières empêchent le franchissement du col de l utérus par les spermatozoïdes. Les méthodes barrières sont : le préservatif masculin, la cape cervicale ou diaphragme, le préservatif féminin. Seuls les préservatifs masculins et féminins sont efficaces contre les Maladies Sexuellement Transmissibles. L usage du diaphragme impose l utilisation d un gel spermicide pour augmenter le taux d efficacité de ce contraceptif. La courbe des températures : ne doit plus être utilisée comme moyen contraceptif, peut être utilisée comme méthode pour la conception. La température doit être prise tous les matins, au réveil, à la même heure. Une hausse de la température signifie le passage de la phase folliculaire à la phase lutéale donc une ovulation réalisée. Le stérilet en cuivre est: un objet en plastique partiellement entouré d un fil de cuivre, placé par un médecin dans l utérus. Le stérilet en cuivre : modifie l endomètre de l utérus pour le rendre impropre à la nidation, empêche la montée des spermatozoïdes. b) Les moyens contraceptifs hormonaux Le stérilet à progestatif : est un moyen contraceptif récent vprovoque un maillage serré de la glaire cervicale qui empêche le franchissement du col de l utérus par les spermatozoïdes,bloque l ovulation en exerçant un rétro-contrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire, empêche le développement de l endomètre. La pilule est un comprimé délivré sur ordonnance. La pilule est composée de dérivés soit : uniquement d oestrogènes, uniquement de progestérone faiblement dosé (micro-pilules), à la fois d oestrogènes et de progestérone. Dans le cas de la pilule classique à oestrogènes et progestérone, on prend 21 comprimés. Les 7 jours d arrêt permettent le déclenchement des règles. Les pilules les plus modernes ont 28 comprimés afin de limiter les oublis.

2 2 ) Mode de fonctionnement des pilules contraceptives La pilule contraceptive combinée est: constituée d hormones de synthèse proches de l oestradiol et de la progestérone. la pilule oestro-progestative. Le dosage en oestrogènes et en progestérone varie suivant le type de pilules. La pilule contraceptive: inhibe les sécrétions de FSH et de LH, abolit leurs pics de sécrétion en milieu de cycle par le biais du rétro-contrôle négatif du complexe hypothalamo-hypophysaire. L ovaire est mis au repos. Il y a donc blocage: du développement folliculaire (absence du pic d oestradiol), de l ovulation. La pilule oestro-progestative: permet cependant le développement de la muqueuse utérine (phase proliférative), empêche le développement de la dentelle utérine (phase sécrétoire). C est pourquoi dans la semaine qui suit l arrêt de la prise de pilule les règles surviennent. Les menstruations sont déclenchées par la chute du taux sanguin des hormones de synthèse. La pilule contraceptive combinée rend la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes en milieu de cycle. La pilule contraceptive combinée exerce un triple verrou en bloquant : ovulation, fécondation, nidation, Le risque de grossesse est quasi-nul. La pilule contraceptive combinée est en fait le mode de contraception le plus utilisé chez la femme.

3 3 ) Les méthodes contragestives a) La pilule du lendemain La pilule du lendemain consiste à prendre en deux prises, au maximum 72 heures après le rapport sexuel non protégé: une dose massive d un mélange d oestradiol et de progestérone, de progestérone seule. Ces doses massives ont pour but de: provoquer un déséquilibre hormonal, modifier la muqueuse utérine qui devient impropre à la nidation et donc à la gestation. b) La pilule abortive Le RU 486 est: une substance dont la structure chimique est proche de celle de la progestérone, un analogue structural de la progestérone. RU 486: présente une grande affinité pour les récepteurs à la progestérone des cellules de la muqueuse utérine, empêche la fixation des molécules de progestérone sur leurs récepteurs. RU 486: n a pas les mêmes propriétés que la progestérone. n induit aucune réponse biologique. La muqueuse utérine: n est plus stimulée par la progestérone. dégénère. Des menstruations anticipées sont observées. La nidation d un embryon est alors impossible. RU 486: est un antagoniste fonctionnel de la progestérone. a un rôle anti-progestérone. Il peut exercer une action abortive, autorisée en France dans le cadre d une IVG Interruption Volontaire de la Grossesse). II) Aides médicales à la procréation 1 ) Les causes de stérilité Chez un couple «normalement fertile» n'utilisant pas de méthode contraceptive, la probabilité moyenne d'obtenir une grossesse est d'environ 25 % par cycle. On parle d'hypofertilité lorsque cette probabilité est nettement inférieure (5 % ou moins). Un couple sur six consulte un jour un médecin pour des difficultés à procréer. Mais la stérilité affecte près de 5% des couples: ils n'ont aucun espoir de procréer sans traitement. On considère qu'un couple est infertile s'il n'a pas obtenu de grossesse au bout de deux ans de relations sexuelles sans contraception. Les causes d'infertilité réelle sont multiples: dans 40 % des cas, l'examen révèle un problème chez les deux membres du couple, dans 33 % des cas chez la femme seulement, dans 21 % des cas chez l'homme seulement. Il est rare qu'aucune cause ne puisse être identifiée (7 %). a) Chez l homme Chez l'homme, les anomalies concernent les spermatozoïdes: nombre, mobilité, conformation,

4 capacités fécondantes. b) Chez la femme Chez la femme, les causes les plus fréquentes sont : l'absence d'ovulation (problèmes hormonaux par suite de déficits d'origine ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire) révélée par une courbe des températures, des troubles de réceptivité au sperme, lors de leur traversée de la glaire cervicale, l'obturation des trompes (obstacles mécaniques s'opposant à la rencontre des gamètes) le plus souvent consécutives d une infection génitale. 2 ) Les techniques de la Procréation Médicalement Assistée a) Le don de gamète ou d embryon Cette solution est strictement réservée aux cas: où l'homme ou la femme (ou les deux) ne peuvent produire de gamètes, si une maladie grave risque d'être transmise à l'enfant. En France, le don est: bénévole, anonyme, gratuit pour le couple receveur. Le donneur doit avoir déjà eu un enfant et avoir l accord de son conjoint. La congélation préalable des paillettes dans de l azote liquide, pendant un minimum de 6 mois, est nécessaire pour s'assurer que le donneur n'était pas, au moment du don, en phase d'incubation d'une maladie grave et contagieuse. Bien que le don soit anonyme, des informations sur le phénotype du donneur (couleur de la peau, des yeux, des cheveux et groupe sanguin) sont conservées. Les équipes médicales peuvent ainsi en tenir compte, en relation avec le phénotype du couple demandeur. Du point de vue légal, les couples receveurs sont les seuls parents du futur enfant comme dans le cas d une adoption. b) L'insémination artificielle Cette technique permet de pallier certains problèmes d'infertilité d'origine masculine. L insémination artificielle consiste à déposer dans la cavité utérine, en période de fécondité, le sperme du partenaire ou d un donneur. La glaire cervicale est ainsi court-circuitée ce qui augmente les chances de fécondation. Le sperme du conjoint peut être traité (sélection des spermatozoïdes les plus mobiles par exemple). Le taux de grossesse est cependant inférieur à celui des couples naturellement fertiles : 10 à 15 % par cycle. Il faut souvent plusieurs tentatives. c) La stimulation ovarienne Elle est pratiquée: en cas de dysfonctionnement de l'ovaire, dans les protocoles de fécondation in vitro ou d'insémination artificielle. Un traitement hormonal adapté permet: d'une part de provoquer la maturation de follicules par des injections d hormone proche de FSH, d'autre part de déclencher l'ovulation grâce à l injection de hcg qui va mimer le pic ovulatoire de LH.

5 L ovulation se produit en général 40 heures après l injection de hcg. L échographie permet d'apprécier l'efficacité du traitement en particulier de suivre la maturation des follicules. Un des problèmes est le risque de grossesses multiples. d) La fécondation in vitro La Fécondation In Vitro Et Transfert d Embryon est indiquée dans le cas d'une obstruction des trompes qui empêche la rencontre des spermatozoïdes et des ovules. Cette technique est précédée d une stimulation ovarienne. On injecte un analogue de GnRH qui, par son action continue, a pour effet de bloquer la sécrétion de gonadostimulines hypophysaires afin de maîtriser le cycle ovarien. On injecte alors des gonadotrophines qui contiennent des doses supraphysiologiques de FSH et de LH. Il en résulte que plusieurs follicules recrutés arrivent à maturité et non un seul. L'évolution folliculaire est suivie par des dosages réguliers de la concentration d'œstradiol. Lorsque le pic d'œstradiol est repéré, on injecte l'hormone chorionique, hcg, qui ayant les mêmes effets que LH (pic), déclenche, 36 heures après, l'ovulation. Juste avant le moment prévu pour l'ovulation (3 heures après l'injection de HCG), on effectue un prélèvement, par ponction, des ovocytes dans l'ovaire. Le sperme du conjoint est recueilli le jour du prélèvement des ovocytes après plusieurs jours d abstinence. Le sperme subit un traitement pour le rendre fécondant. Elle comprend trois étapes essentielles : le prélèvement par ponction d'ovocytes, placés dans un milieu de survie, la fécondation in vitro, Les ovocytes sont mis en contact avec une suspension de spermatozoïdes (un ovocyte pour environ spermatozoïdes). La fécondation s'effectue spontanément en une quinzaine d'heures. Après la fécondation, les œufs puis les embryons sont maintenus en culture pendant environ 30 heures (stade 4 cellules). Les embryons sont alors soigneusement examinés au microscope. Actuellement, une technique récente se développe. Il s'agit de l'injection directe, sous le microscope, d'un spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovule dans le cas d une stérilité masculine (spermatozoïdes peu nombreux, peu mobiles ). Cette technique est l Injection IntraCytoplasmique du Spermatozoïde (ICSI) suivi du transfert d'embryons dans l'utérus, après les premières divisions cellulaires grâce à une fine cannelure en plastique. C'est surtout l'implantation de l'embryon qui limite le succès de la fécondation in vitro (10 % environ par embryon). C'est la raison pour laquelle on transfère 2 ou 3 embryons (rarement plus, pour éviter les grossesses hautement multiples). Cela augmente les chances d'avoir au moins l'un d'entre eux qui poursuivra son développement. Les embryons non transférés peuvent être congelés, ce qui pose le problème de leur devenir possible: utilisation pour une nouvelle tentative (transferts différés), don, abandon, destruction, recherche médicale,...

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