Prise en charge de la gale dans les établissements de soins pour personnes âgées

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1 Prise en charge de la gale dans les établissements de soins pour personnes âgées! E. Vasseur*, P. Saiag* RÉSUMÉ. Dans la forme commune de l adulte jeune, le diagnostic et le traitement de la gale posent peu de problèmes en pratique quotidienne. Dans les établissements de soins, notamment les établissements accueillant des personnes âgées, le diagnostic est fréquemment posé avec retard, devant des lésions cutanées peu spécifiques et des diagnostics différentiels nombreux chez le sujet âgé. La prise en charge tardive des cas est à l origine de véritables épidémies qui touchent souvent également une partie du personnel soignant. Des mesures d isolement doivent être mises en place rapidement et largement au sein de l établissement touché. L information du personnel et des familles concernant les modalités de transmission, éventuellement dispensée par des intervenants extérieurs à l établissement, facilitera l acceptation et le respect de ces mesures d isolement. Le traitement par application cutanée de benzoate de benzyle ou de lindane, étendu à tous les pensionnaires de l unité touchée et aux personnes en contact avec les malades, est difficile à mettre en œuvre chez des patients souvent grabataires. La prescription d ivermectine (antiparasitaire administrable par voie orale en une prise unique) trouve dans cette indication un intérêt majeur, mais est actuellement limitée par l absence d autorisation de mise sur le marché. Mots-clés : Gale - Ivermectine - Personnes âgées. Identifié depuis le XVII e siècle, Sarcoptes scabiei var. hominis, acarien responsable de la gale humaine, est à l origine de plus de 300 millions de cas par an dans le monde (1). L infection a une répartition cosmopolite, mais sa prévalence est maximale dans les pays défavorisés (2). Dans les pays occidentaux, l augmentation des cas d immunodépression, quelle qu en soit l origine, a modifié l épidémiologie et la présentation clinique de cette infection (3). Classiquement considérée comme la maladie des gens sales et sans ressources, la gale continue à sévir sous forme de cas sporadiques ou, plus souvent, d épidémies touchant certaines communautés (gale croûteuse chez les aborigènes australiens) ou certaines collectivités (hôpitaux, centres gériatriques) (4). Ce sont ces formes épidémiques qui, à l heure actuelle, posent le problème de la prise en charge de cette parasitose, finalement bénigne et sensible aux antiparasitaires classiques (5, 6). LE SARCOPTE Une bonne connaissance du cycle du sarcopte est nécessaire pour une prise en charge efficace de cette parasitose. Le sarcopte est un parasite obligatoire de l homme, son cycle de reproduction s effectuant uniquement sur ce dernier. Seules les femelles sont contaminantes, le contact infestant résultant habituellement de la transmission d un acarien adulte femelle fécondé. * Service de dermatologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt. La transmission interhumaine directe nécessite un contact cutané prolongé. La transmission indirecte, du fait de la faible capacité de survie du sarcopte hors de son hôte, est possible, mais rare (environ 5 %). Elle a lieu par l intermédiaire des vêtements, de la literie et des fauteuils. Cependant, en cas de gale croûteuse, la contamination indirecte est probablement beaucoup plus importante du fait de la présence d un grand nombre de parasites disséminés dans l environnement par les squames du patient (5). Lors d une épidémie dans un hôpital de lits au Brésil, une enquête avait permis de démontrer que la contamination du personnel (plus de 200 personnes touchées) s était faite par l intermédiaire des vestiaires (plusieurs personnes partageant le même vestiaire) après une erreur détectée dans le circuit emprunté par le linge du cas index (gale croûteuse) (7). La femelle, une fois fécondée, s enfonce dans l épiderme en une heure environ et creuse un tunnel (appelé aussi sillon) dans la couche cornée, progressant de 1 à 2 mm par jour. La femelle adulte mesure 0, 4 mm de long et, sans traitement, sa durée de vie peut atteindre 2 mois. Durant ses 6 à 8 semaines de vie, dans le même sillon, elle pond deux à trois œufs par jour qui vont éclore en 3 à 4 jours, libérant des larves qui quittent le sillon pour rejoindre la surface de l épiderme. Les larves muent en plusieurs phases en une vingtaine de jours avant de se transformer en sarcoptes adultes (8). La mortalité parasitaire est importante, moins de 10 % des œufs arrivant à la forme adulte. L accouplement entre les formes mâles et femelles se fait sur la peau, et la première ponte a lieu 15 jours après. La Lettre de l Infectiologue - Tome XV - n 8 - octobre

2 Dans le milieu extérieur, les sarcoptes adultes ont besoin d un certain degré d humidité pour survivre. La durée de survie en dehors de l homme est brève, de l ordre de 1 à 2 jours. Au-dessus de 55 C, le sarcopte meurt en 10 minutes ; en revanche, le froid diminue sa mobilité, mais ne le tue pas. Les œufs peuvent survivre en dehors de l hôte à température ambiante une dizaine de jours. ASPECTS CLINIQUES La période d incubation est de trois semaines environ. Elle est beaucoup plus brève, de l ordre de quelques jours, en cas de réinfestation (9). Le principal signe clinique est le prurit, d intensité variable, particulier par sa recrudescence vespérale et nocturne. La notion d un prurit familial ou dans l entourage proche oriente bien sûr le diagnostic, de même que sa localisation. En effet, dans la gale commune, il siège essentiellement sur les faces latérales des doigts, les faces antérieures des poignets, les coudes, les creux axillaires, l abdomen, les seins chez la femme et sur les organes génitaux externes chez l homme. Le visage et le dos sont habituellement respectés. Le sillon est le signe clinique spécifique, retrouvé surtout au niveau des espaces interdigitaux, sur les faces latérales des doigts et les faces antérieures des poignets. Il s agit d une petite lésion sinueuse, filiforme, de quelques millimètres de long, très superficielle avec parfois, à l une de ses extrémités, une petite perle ou une microvésicule. Les lésions de grattage, non spécifiques, sont plus disséminées et dominent le tableau clinique. Chez l adulte sain, les signes spécifiques sont très discrets. La gale commune est relativement peu contagieuse, le sujet étant infesté par une dizaine d acariens. La gale du nourrisson se caractérise par des lésions vésiculeuses et des sillons palmoplantaires. L éruption peut également être profuse au voisinage des creux axillaires, avec parfois un aspect papulo-nodulaire (10). La gale croûteuse que l on observe chez les sujets immunodéprimés se caractérise par un tableau d érythrodermie sèche, squameuse, psoriasiforme avec atteinte du visage, du cuir chevelu (photo 1), des paumes (photo 2) et des plantes et hyperkératose sous-unguéale. Au cours du syndrome de Down (mongolisme) et de certaines maladies neurologiques, un tel tableau peut être observé, notamment en l absence de prurit. Chez le sujet infecté par le VIH, quand le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 150/mm 3, des formes inhabituelles ont été décrites : atteinte squameuse du cuir chevelu, de la face, mimant une dermite séborrhéique, lésions papuleuses diffuses, érythrodermies psoriasiformes. Chez le sujet âgé, les signes sont souvent non spécifiques, limités à des lésions de grattage, des excoriations, des lésions vésiculeuses, papulo-croûteuses à type de prurigo, sans localisation particulière, sans respect du dos notamment. La prédominance Photo 1. Aspect squameux, farineux du visage et du cuir chevelu au cours d une gale croûteuse. Photo 2. Aspect hyperkératosique des paumes et des doigts au cours d une gale croûteuse. des lésions au niveau des creux axillaires ou des seins ou une atteinte des paumes doit alerter et faire évoquer le diagnostic. Dans ces formes où l infestation est massive (gales profuses), la recherche du sarcopte est souvent positive. Enfin, certaines formes de gale peuvent être bulleuses, simulant un tableau de pemphigoïde bulleuse. Une réaction immune exagérée de l hôte au sarcopte peut être à l origine de tableaux évoquant cliniquement et histologiquement un lymphome cutané B avec infiltrat monoclonal ou une papulose lymphomatoïde. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du sarcopte. Après effraction du sillon par grattage au vaccinostyle, des squames ou les sérosités sont recueillies et le sarcopte (la larve et /ou les œufs) est visualisé à l examen microscopique du prélèvement. Cependant, cet examen spécifique à.../... Droits réservés Droits réservés 352 La Lettre de l Infectiologue - Tome XV - n 8 - octobre 2000

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4 .../ % est assez peu sensible. Les autres méthodes d identification ne sont pas utilisées en routine. Le sarcopte peut être visualisé sur une coupe d une biopsie cutanée. Enfin, depuis quelques années, plusieurs auteurs ont rapporté l intérêt de l épiluminescence à microscopie qui permet de visualiser les larves et les œufs au sein des sillons, in vivo, la technique permettant un examen de la peau jusqu au derme superficiel (11). Le typage moléculaire du sarcopte est actuellement possible à partir d un prélèvement cutané. L analyse génomique pourrait être utile pour investiguer les épidémies en collectivité. LA GALE DANS LES ÉTABLISSEMENTS ACCUEILLANT DES PERSONNES ÂGÉES En 1996, une enquête auprès des établissements de long séjour (605) et d un échantillon des maisons de retraite (1 460) en France a permis d estimer la fréquence des épisodes de gale et de formuler des hypothèses sur les facteurs associés à leur survenue (12). Dans ces établissements, la gale n est pas un phénomène marginal : 6,6 % des maisons de retraite ont déclaré au moins un cas de gale au cours de la période d étude, soit 4,9 pour pensionnaires, ainsi que 14 % des établissements de long séjour, soit 8,6 pour pensionnaires. Il s agit souvent d un événement épidémique prolongé, comme en témoigne la durée moyenne d un épisode (nombre de jours entre le premier et le dernier cas) : 97 jours (médiane 30 jours) dans les maisons de retraite et 132 jours (médiane 90 jours) dans les établissements de long séjour. L ancienneté de l établissement (plus de 30 ans), sa taille ( plus de 120 lits) et un ratio lits/aides-soignants inférieur à 10/1 étaient significativement liés au risque de survenue de la gale. Dans les maisons de retraite, le caractère épidémique peut passer inaperçu, le suivi médical étant souvent discontinu et réalisé par plusieurs intervenants médicaux. Plusieurs patients souffrant de prurit, avec des diagnostics variés, peuvent ainsi être suivis par des médecins différents sans qu il y ait échange d informations, et donc sans que la notion d épidémie soit reconnue. Dans les établissements de long séjour, la fréquence plus élevée des cas et la durée plus longue des épidémies peuvent s expliquer par un plus grand nombre de patients grabataires et dépendants. Le risque de survenue de gale associé à un faible ratio lits/personnel soignant peut être expliqué par des contacts fréquents et importants entre personnel et pensionnaires, favorisant la contamination, mais aussi par une meilleure détection des cas. Une enquête du même type réalisée au Canada avait montré que 20 % des 130 établissements interrogés avaient été touchés par ce problème sur une période d un an (6). La gale est reconnue comme maladie professionnelle depuis le décret du 15 février 1999, les travaux concernés étant tous les travaux effectués par le personnel de soins et assimilé, de laboratoire, d entretien, de service ou de services sociaux. FACTEURS FAVORISANT LA PROPAGATION DE LA GALE DANS CES ÉTABLISSEMENTS Dans les établissements de soins pour personnes âgées, plusieurs éléments favorisent la transmission de cette dermatose.! Les patients sont souvent grabataires ou invalides, nécessitant des soins de nursing fréquents à l origine de contacts directs et étroits avec le personnel soignant (5).! Chez le sujet âgé, le diagnostic est souvent retardé car les signes cliniques sont non spécifiques et les diagnostics différentiels sont nombreux : prurit sénile, prurit lié à une prise médicamenteuse, xérose cutanée, eczéma (9). Souvent d ailleurs, l application de dermocorticoïdes va améliorer dans un premier temps le prurit et les signes cliniques, retardant d autant le diagnostic.! Chez les sujets grabataires, l examen clinique est souvent de réalisation difficile, parfois incomplet ou imparfait, empêchant la détection précoce des cas.! Quand le diagnostic de gale est fait, celle-ci se caractérise par une infestation massive avec plusieurs centaines de parasites, donc à un stade où elle est très contagieuse.! L application correcte des traitements antiparasitaires est problématique chez des sujets grabataires, souffrant parfois de rétractions tendineuses des membres. Certaines régions anatomiques sont oubliées : ongles, plis rétroauriculaires, plis interfessiers (avec nécessité d un nouveau badigeonnage lors de chaque change) et peuvent constituer de véritables gîtes parasitaires.! Quand le diagnostic est évoqué, le traitement est malheureusement trop souvent insuffisant, appliqué uniquement aux sujets qui se grattent ou qui ont des lésions de grattage, sans tenir compte de la période d incubation, et donc sans traiter de nombreux pensionnaires qui sont infectés mais ne se grattent pas encore. Le traitement est également minimal en termes de qualité, consistant en une ou deux applications d un antiparasitaire local, alors que dans les formes où l infestation est massive, des badigeons itératifs doivent être effectués et répétés chaque jour, souvent associés à l utilisation de kératolytiques, jusqu à guérison vérifiée par examen parasitologique. L inefficacité d un badigeon éventuellement répété 24 heures plus tard peut d ailleurs faire récuser le diagnostic de gale, favorisant ainsi la pérennisation de l épidémie. En effet, tant que le diagnostic de gale n est pas posé, les mesures d isolement ne sont pas prises. PRISE EN CHARGE D UNE ÉPIDÉMIE DANS UNE COLLECTIVITÉ Pour éviter la diffusion de l épidémie à partir d un cas, il faut diagnostiquer précocement, isoler techniquement, voire géographiquement, et traiter correctement. Établir le diagnostic Dès que le diagnostic de gale est évoqué, il faut s assurer de la collaboration d un dermatologue et d un parasitologue, afin de rechercher des signes cliniques spécifiques et effectuer des prélèvements parasitologiques, qui vont permettre de confirmer le diagnostic. Cette confirmation est importante pour faire 354 La Lettre de l Infectiologue - Tome XV - n 8 - octobre 2000

5 accepter la notion d épidémie de gale à la communauté médicale et paramédicale. Quand le diagnostic d infection parasitaire épidémique est établi, la prise en charge va se faire avec l aide du CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) si l établissement est géré par un centre hospitalier, afin de mettre en place les différentes mesures de prévention et de traitement. Dans tous les cas, l aide d experts, dermatologues, parasitologues ou médecins de santé publique, si besoin extérieurs à l établissement, peut être très utile. L examen clinique soigneux de tous les patients par le personnel médical, ou par un dermatologue, et du personnel soignant par la médecine du travail est important afin de recenser tous les cas certains ou suspects. En contexte épidémique, tout cas de prurit doit être considéré comme suspect, même en l absence de signes spécifiques. Ce recensement va permettre de préciser l extension de l épidémie et le nombre d unités atteintes (8). Ce dénombrement des cas ne servira pas à poser les indications de traitement puisque, compte tenu de la période d incubation, le traitement sera large, incluant les sujets contacts même s ils sont asymptomatiques (13, 14). L examen clinique de tous les pensionnaires va permettre également de détecter les formes de gale profuse ou de gale croûteuse nécessitant un traitement plus intense, et justifiant éventuellement le recours à une hospitalisation en service de dermatologie ou de maladies infectieuses. Isoler, informer La deuxième étape importante sera l information du personnel médical et paramédical pour énoncer des éléments objectifs concernant le diagnostic et le traitement, dédramatiser, couper court aux rumeurs, éliminer les idées reçues sur la transmission de la maladie, et faciliter l acceptation des mesures de prévention et de traitement qui vont être prises. L information des familles doit également se faire afin que les sujets contacts familiaux soient traités, de façon systématique ou après avis d un dermatologue personnel (14). Les mesures d isolement doivent être prises rapidement car elles sont le seul rempart contre la propagation de l épidémie. Elles doivent être larges, au risque d être excessives, mais sont finalement plus faciles à appliquer si tout un étage ou une unité sont concernés que si elles ne s appliquent qu à quelques sujets. Traiter Actuellement, en France, le traitement de référence repose sur l application de benzoate de benzyle (Ascabiol ), en une application, éventuellement répétée 24 heures plus tard. Le lindane (Scabecid, Elenol ) est peu utilisé, en raison de sa toxicité neurologique potentielle et de la survenue récente de résistances (15). La perméthrine à 5 %, largement employée aux États- Unis, n est pas commercialisée en France. Cependant, ces traitements topiques sont peu maniables (l évaluation du temps passé pour le traitement d un patient grabataire, avec désinfection de la literie, est d environ une heure), et souvent irritants. Le bénéfice apporté par un traitement administré par voie orale, en une dose unique, est donc évident. L ivermectine, lactone macrocyclique semi-synthétique, a un spectre d activité très large. Elle a été employée à grande échelle dans le traitement de l onchocercose, et plusieurs millions de personnes en ont bénéficié. Plusieurs études ont montré son efficacité dans le traitement de la gale ; elle est administrée en une prise unique, par voie orale, notamment chez les patients infectés par le VIH, et pour contrôler des épidémies en collectivité (16-20). Pourtant, son utilisation est encore limitée :! Elle ne dispose d une AMM que dans les indications traitement de l anguillulose (Stromectol ), et traitement de l onchocercose (Mectizan ).! Les modalités de prescription ne sont pas clairement établies : posologie de 200 µg/kg? Prise unique ou répétée à 15 jours d intervalle?! Une étude a rapporté en 1997 une surmortalité dans les 6 mois suivant la prescription d ivermectine dans un groupe de personnes âgées ; cependant, la méthodologie était contestable (reconstitution historique d une cohorte) (21). Plusieurs publications ultérieures n ont pas montré de surmortalité dans le suivi de patients âgés ayant reçu cette molécule (22, 23). La prise en charge de l épidémie doit donc se faire avec tous les acteurs de l établissement, direction, personnel soignant et médical, médecine du travail. Une véritable stratégie doit être élaborée pour mettre en place les mesures de prévention et de traitement à l échelon de tout l établissement. Avant la mise en route du traitement! Choix du traitement local présentant le meilleur rapport efficacité/simplicité d utilisation. Préciser les modalités exactes d application à tout le personnel soignant : traiter toutes les régions du corps en respectant les muqueuses, mais sans négliger le pli interfessier, les plis rétroauriculaires, les ongles et le cuir chevelu en cas de gale profuse ou de rechute.! Évaluation du temps nécessaire en moyenne pour traiter un patient (toilette, application du traitement, désinfection du linge et de la literie) pour estimer le personnel nécessaire et suffisant afin d effectuer un traitement de masse un jour donné.! Évaluation de la quantité de linge nécessaire pour permettre un change complet des literies, des vêtements et du linge de toilette pour tous les patients le jour du traitement. Si l ensemble de l établissement n est pas concerné, mettre en place un circuit spécifique pour le linge provenant des unités contaminées.! Préciser et lister le type de mobilier qui va être concerné par la désinfection (fauteuil, chaise, table de nuit, vestiaire, placards, brassard à tension ). Former les équipes chargées de la désinfection.! Traiter un jour donné une ou plusieurs unités, puis isoler les patients traités jusqu à ce que les autres unités aient également bénéficié du traitement.! Prévoir le traitement, le même jour, du personnel de l unité et des sujets contacts dans l entourage des membres du personnel. Le médecin du travail se charge en principe du traitement du personnel. Le personnel en repos ou en arrêt de travail le jour du traitement doit également être traité avant la reprise du travail. La Lettre de l Infectiologue - Tome XV - n 8 - octobre

6 ! Le jour du traitement d une ou de plusieurs unités, prévoir l arrêt des admissions et des déplacements des patients à l extérieur.! Prévoir l examen dermatologique de tous les pensionnaires à J8 et J15. PROBLÈMES SPÉCIFIQUES POSÉS PAR UNE ÉPIDÉMIE EN HÔPITAL DE MOYEN ET LONG SÉJOUR Nous avons été confrontés à une épidémie de gale qui a sévi pendant 6 mois dans un hôpital de soins de suite et de longue durée hébergeant plus de 450 patients (24). Des prélèvements parasitologiques ont confirmé le diagnostic chez 9 patients, et le diagnostic a été suspecté cliniquement chez 55 autres patients. Les cas étaient localisés dans plusieurs unités de l établissement, à différents étages. Vingt-six membres du personnel soignant ont été contaminés pendant cette période. Durant le premier mois, deux patients ont été traités ponctuellement et isolés pendant 48 heures. Quand plusieurs cas ont été suspectés au sein d une même unité, tous les patients de l unité, sur une période de 8 jours, ont été traités par badigeon d Ascabiol, mais le personnel soignant n a pas été traité dans le même temps. Devant la réapparition de cas de prurit dans l unité quelques semaines plus tard, des prélèvements parasitologiques ont été effectués dans plusieurs unités, confirmant le diagnostic. L examen clinique soigneux de tous les pensionnaires a permis de recenser tous les cas, et le CLIN de l établissement est intervenu pour organiser la mise en place des mesures d isolement et du traitement à l échelon de l établissement. Parmi le personnel médical et paramédical, des attitudes contradictoires se sont manifestées : déni du problème avec refus d accepter l étendue réelle de l épidémie, ou dramatisation, peur excessive d une contamination, appel aux syndicats professionnels. La mise en place des mesures d isolement technique (port de gants et surblouses) a été acceptée sans trop de difficultés, probablement parce que cette mesure est un rempart facile et évident contre une contamination éventuelle. En revanche, quelques semaines ont été nécessaires pour instaurer un véritable isolement géographique : arrêt des activités collectives et des animations, notamment repas en salle de restaurant, kinésithérapie et ergothérapie, fermeture du salon de coiffure et de la cafétéria, arrêt des admissions, réduction des visites des familles et des bénévoles, limitation des déplacements des patients à l extérieur de l établissement. Ces décisions ont été prises, bien sûr, avec l accord de la direction et sur demande des responsables médicaux. Dans ce type d établissement, qui est un lieu de vie, cet isolement confinant les pensionnaires dans leur chambre a été douloureux pour les patients et leurs familles. Cette dermatose reste une maladie tabou, surtout pour les patients de cette génération, et l annonce du diagnostic a été souvent mal vécue psychologiquement. Malgré des réunions d information destinées aux familles des patients, des réactions excessives mettant en cause les mesures d hygiène et les soins apportés aux patients ont été observées, allant jusqu à la dénonciation aux associations de malades et aux médias locaux. Enfin, pour certains membres du personnel, les mesures d isolement proposées ont été jugées trop sévères, infligeant aux patients une altération de leur qualité de vie trop importante. Grâce aux efforts conjugués de tout le personnel médical et paramédical, le traitement de tous les pensionnaires par application locale de benzoate de benzyle, renouvelée 24 heures plus tard, et la désinfection de toutes les unités ont pu être réalisés sur une période de 10 jours. Le personnel de chaque unité a été traité dans le même temps. Trois semaines plus tard, l épidémie n était pas enrayée : persistance de cas suspects, apparition de nouveaux cas (meilleur dépistage lié à une meilleure information du personnel?). La décision a alors été prise de traiter par ivermectine les patients atteints ou suspects de gale. Ce traitement ne disposant pas d une AMM dans cette indication et n étant pas agréé aux collectivités, sa prescription a posé des problèmes administratifs et médico-légaux. Le consentement écrit des patients ou de leur famille a été obtenu avant traitement. Soixante-dix huit patients ont été traités à la posologie de 200 µg/kg, prescription renouvelée après 15 jours d intervalle. Deux mois après la prise d ivermectine, l épidémie était considérée comme enrayée, tous les patients traités étant guéris et aucun nouveau cas n étant signalé. L état de veille et d isolement a bien sûr été maintenu pendant cette période, supérieure à la période d incubation en raison du traitement tardif et décalé de quelques patients et du choix délibéré de ne pas prendre le risque d une nouvelle résurgence de l épidémie. Un suivi sur une période de 6 mois de tous les patients présents dans l établissement lors de la prescription d ivermectine n a pas montré de surmortalité dans le groupe des patients traités. CONCLUSION Le diagnostic de gale doit être rapidement évoqué devant un prurit récent, non expliqué, même en l absence de signes spécifiques, et le recours aux prélèvements parasitologiques doit être aisé devant des lésions vésiculeuses ou papulo-croûteuses chez le sujet âgé. Si, à l échelon individuel, le traitement de la gale commune ne pose pas de difficultés particulières, à l échelon d une collectivité, sa réalisation est difficile, source d échec thérapeutique. L ivermectine, par sa simplicité d utilisation et son efficacité, devrait trouver une nouvelle indication dans ces formes épidémiques. Les gales croûteuses, hyperkératosiques des sujets immunodéprimés devraient également pouvoir bénéficier de cette molécule. " R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Orkin M, Maibach HI. Scabies treatment : current considerations. Curr Probl Dermatol 1996 ; 24 : Codington HB, Coghlan SE. Lindane for scabies in Bangladesh. Lancet 1993 ; 342 : Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000 ; 355 : La Lettre de l Infectiologue - Tome XV - n 8 - octobre 2000

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