Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles

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1 Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles Méthodes de surveillance, déclaration, investigations d une épidémie dans une collectivité et mesures préventives DCEM 2 Janvier 2011 E LERAY et P JARNO

2 OBJECTIFS GÉNÉRAUX DU COURS Connaître l épidémiologie des maladies transmissibles Connaître les bases de leur surveillance et de leur prévention Savoir déclarer une maladie transmissible

3 PLAN DU COURS Définitions Les bases de l épidémiologie des maladies transmissibles Les mesures de prévention Les systèmes de surveillance Que faire en tant que professionnel médical?

4 DÉFINITIONS On entend par maladie transmissible une pathologie infectieuse contagieuse, c est-à-dire capable de se transmettre à plusieurs individus et entre individus L épidémiologie est l étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans les populations humaines et application de cette étude à la prévention des problèmes de santé

5 LES BASES DE L ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES Définitions d indicateurs Les modes de transmission Les étapes de l investigation d une épidémie

6 DÉFINITIONS DES INDICATEURS L incidence d une pathologie ou d un évènement de santé correspond au nombre de nouveaux cas pendant une période donnée au sein d une population donnée : on parle de taux d incidence Taux d attaque : taux d incidence mesuré sur une courte période, dans le contexte notamment d une épidémie

7 DÉFINITION DES INDICATEURS Densité d incidence : fait appel à la notion de personnes-années (PA) exposées, c est-àdire la prise en compte pour chaque individu de la population considérée de sa durée de suivi et d exposition au risque : nb de nouveaux cas pour la période / nb de PA exposées au risque

8 DÉFINITION DES INDICATEURS La prévalence d une pathologie ou d un évènement de santé correspond au nombre total de cas au temps t (prévalence instantanée) ou pendant une période donnée au sein d une population donnée. Taux de prévalence : nb total de cas / population exposée à un moment donné

9 LES MODES DE TRANSMISSION L étude de la contagiosité repose sur 3 éléments : L agent infectant avec des caractéristiques de virulence et donc de contagiosité spécifiques L hôte c est-à-dire le sujet infecté dont les caractéristiques immunitaires vont également déterminer la réponse Les modes de transmission dont la connaissance détermine les actions de prévention

10 LES MODES DE TRANSMISSION Directe, du réservoir du germe à l hôte : Réservoirs : sujet malade ou sain, Germes : virus, bactérie, parasite, champignon, prions La transmission peut être : Aérienne pour les infections respiratoires Manuportée pour les infections entériques (féco-orales) Sexuelle pour les IST (urétrite, VIH, hépatite B ) Sanguine (transfusion, accident d exposition au sang (AES) : VIH; hépatites ; paludisme )

11 LES MODES DE TRANSMISSION Indirecte, par l intermédiaire d un vecteur ou d un support qui véhicule le germe : Vecteurs : rats, chiens, porcs insectes (moustiques +++, mouche, tiques ) Supports : Eau, aliments (infections entériques) Sol (parasitoses), objets souillés De la mère à l enfant (verticale) +++ en période périnatale (VIH, VHB )

12 LES MODES DE TRANSMISSION La voie de contamination est également un élément majeur à connaître : aérienne, sexuelle, sanguine, materno-fœtale Ainsi que la porte d entrée de l agent causal dans l hôte : système aérobronchique, digestif, urogénital, effractions cutanées (blessures, coupures. KT )

13 ÉPIDÉMIE Une épidémie se définit par un nb de nouveaux cas anormalement élevé sur une période et sur un territoire limités (toxi infection alimentaire dans un restaurant collectif) Une endémie se définit par un nb de cas anormalement élevé sur une zone géographique limitée mais sans limite de temps (paludisme, fièvre jaune dans certains pays d Afrique) Une pandémie se définit par un nb de cas anormalement élevé sur une période limitée mais non limitée dans l espace (grippe ; VIH) ; forme d épidémie très étendue géographiquement

14 INVESTIGUER UNE ÉPIDÉMIE L objectif principal de l investigation est de limiter ou stopper la progression de l épidémie, mais aussi recueillir des informations sur la pathologie et ses caractéristiques notamment de contagiosité Comprend 3 étapes : détection => descriptif affirmation du caractère épidémique => descriptif recherche de l étiologie (agent causal) => analytique

15 INVESTIGUER UNE ÉPIDÉMIE La détecter : c est tout l enjeu de la surveillance épidémiologique (veille sanitaire) mise en place à l échelle des différents territoires : La détection s appuie notamment sur le principe d alerte qui correspond au franchissement d un seuil de fréquence anormalement élevé et entraîne les autres étapes de l investigation Ce seuil d alerte est variable selon la pathologie

16 INVESTIGUER UNE ÉPIDÉMIE Affirmer le caractère épidémique : Définir et identifier les cas (certains, probables ou possibles) et déterminer leurs caractéristiques (immunité, groupes à risque ) Confirmer le caractère transmissible de la pathologie considérée Préciser la distribution temporo-spatiale des cas (courbe épidémique et cartographie) = nombre de nouveaux cas anormalement élevé dans un temps et un espace donné

17 INVESTIGUER UNE ÉPIDÉMIE Rechercher l étiologie : Elaborer des hypothèses sur l agent causal, le(s) réservoir(s), le(s) mode(s) de transmission Mettre en place une enquête de type castémoins : interrogatoire rétrospectif des cas, enquête de terrain notamment à la recherche de la preuve biologique (prélèvements chez les sujets et dans l environnement), confrontation aux connaissances scientifiques du moment

18 INVESTIGUER UNE ÉPIDÉMIE A l issue de cette investigation il faut : En communiquer les résultats Intervenir pour contrôler l épidémie par des mesures de lutte et de prévention adaptées, selon la pathologie en cause : Assainissement et hygiène du milieu, éviction scolaire Mesures thérapeutiques (chimiothérapie, immunothérapie chez les cas) et prophylactiques (vaccination chez les sujets contacts) En cas de fort potentiel endémique (méningite) : mesures à prendre dès le début de l investigation

19 Les mesures de prévention Objectifs Méthodes et stratégies

20 OBJECTIFS Selon les cas, les mesures de prévention peuvent avoir pour objectifs : Le contrôle de la pathologie c est-à-dire la diminution du nombre de cas (diminution de l incidence) et de ses conséquences (morbidité) Tuberculose L élimination de la pathologie mais pas de son agent causal. Tétanos en France L éradication de la pathologie avec disparition de son agent causal sur le territoire considéré. Variole dans le monde

21 OBJECTIFS La prévention repose sur la lutte contre la transmission Au niveau de la source ou du réservoir de l agent causal Au niveau des modes de transmission Au niveau des défenses des individus et des populations exposées

22 MÉTHODES ET STRATÉGIES Il existe 2 stratégies complémentaires : La prévention générale qui s adresse à l environnement et aux conditions de vie, mesures d hygiène et d assainissement qui vont réduire les risques de transmission : Distribution eau potable contrôlée, surveillance des baignades Collecte et traitement des eaux usées et des ordures ménagères Dératisation, contrôle des zoonoses dangereuses pour l homme (ex : rage, brucellose) Désinsectisation Hygiène alimentaire, de l habitat, des transports

23 MÉTHODES ET STRATÉGIES Les mesures préventives spécifiques qui sont plus individuelles et ponctuelles et s adressent à des cas particuliers et concernent plus directement les soignants car correspondent généralement à des actes médicaux ou paramédicaux : Vaccinations de routine Mesures mises en œuvre chez des sujets plus particulièrement exposés : Vaccination anti grippale chez les sujets âgés Vaccination contre virus hépatite B pour professions de santé Dépistage et traitement de certaines infections endémiques Education, information

24 EXEMPLES Lutte contre la dengue aux Antilles : actions de démoustication ciblées sur le vecteur (moustique de la famille des Aedes dont les gîtes sont localisés au voisinage immédiat des habitations) Lutte contre la Tb : isolement des malades en milieu hospitalier portant le bacille tuberculeux, avec port de masque (transmission aérienne) +++ prise de traitement ; identification des personnes-contact (cercles concentriques) ; suivi du traitement (éducation thérapeuthique ; DOT = Directly Observed Treatment) Les sources d infection ne sont pas toutes connues : réservoir de la fièvre hémorragique d Ebola (singe = vecteur)?

25 LES SYSTÈMES DE SURVEILLANCE Pourquoi? Historique (en France) Principes Instruments

26 POURQUOI La mise en place d un système national de surveillance se justifie : par la possibilité, pour les autorités sanitaires, de prendre des mesures immédiates de prévention pour protéger la population (déclenchement des alertes) pour suivre l épidémiologie des pathologies (infectieuses) concernées dans le temps pour déceler des évolutions naturelles et/ou de nouvelles pathologies pour mesurer l impact des mesures de prévention

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28 HISTORIQUE Le système de surveillance tel qu il existe actuellement en France est récent : la déclaration obligatoire des cas dans un contexte d épidémie d une pathologie infectieuse est ancien mais son organisation a été profondément remaniée par un décret de 1986 les grandes crises sanitaires de la fin du 20ème siècle ont provoqué la mise en place d agences spécialisées

29 HISTORIQUE La loi du 1er Juillet 1998, relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l homme, crée plusieurs instances spécialisées : l Institut de Veille Sanitaire et les Cellules Inter Régionales d Epidémiologie (CIRE) l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé l Etablissement Français du Sang l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments

30 HISTORIQUE Le rôle des agences et des autres structures chargées de la surveillance des maladies transmissibles en France est : de recueillir les données les analyser et les interpréter retourner l information en directions des institutions compétentes en matière sanitaire, les professionnels ainsi que le public participer aux investigations en cas d épidémie

31 SURVEILLANCE Définition de la pathologie Définition de la zone géographique d enregistrement Définition des modalités d enregistrement Source (qui?) Infos collectées (quoi?) Système (comment?)

32 LES PRINCIPES Il existe plusieurs modalités de surveillance : Exhaustive ou non : La surveillance exhaustive cherche à répertorier tous les cas et est envisageable surtout pour les pathologies peu fréquentes et graves. Elle se justifie particulièrement si la découverte d un cas entraîne la mise en place de mesures de prévention rapides pour limiter le nombre de cas secondaire La surveillance non exhaustive repose sur le principe du sondage et de l échantillon représentatif

33 LES PRINCIPES - Passive ou active Passive ou active : Une surveillance passive correspond au cas où la structure en charge du recueil des données se contente de colliger les cas notifiés par les professionnels sans mesures mises en œuvre pour s assurer que tous les cas sont effectivement signalés La surveillance active suppose que cette structure va chercher et vérifier l exhaustivité de l information auprès des professionnels Permanente ou transitoire Nationale ou locale

34 LES INSTRUMENTS Déclaration obligatoire (DO) Réseaux sentinelles (grippe et IRA, gastro-entérites ) Groupes régionaux d observation de la grippe Réseaux de laboratoires Centres nationaux de référence (+++ micro-organismes) Registres (+++ cancers) Réseaux d établissements de santé (+++ infections nosocomiales) Enquêtes épidémiologiques récurrentes Certificats de décès Statistiques hospitalières (passages aux urgences) Dépistages systématiques Autres..

35 LES INSTRUMENTS La déclaration obligatoire (DO) : Méthode de surveillance passive à visée exhaustive (taux avoisinant souvent les 70% dans le cas des maladies rares et graves) Les données nationales sont, pour un certain nombre de pathologies, transmises à l OMS Modalités de la déclaration (cf partie «que faire en tant que professionnel médical»)

36 30 maladies à DO Botulisme, Brucellose, Charbon, Chikungunya, Choléra, Dengue, Diphtérie, Fièvres hémorragiques africaines, Fièvre jaune, Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes, Infection aiguë symptomatique par le VHB, Infection par le VIH quel qu'en soit le stade, Infection invasive à méningocoque, Légionellose, Listériose, Orthopoxviroses dont la variole, Paludisme autochtone, Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer, Peste, Poliomyélite, Rage, Saturnisme de l'enfant mineur, Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines, Tétanos, Toxiinfection alimentaire collective, Tuberculose, Tularémie, Typhus exanthématique

37 LES INSTRUMENTS Depuis 1986 la liste des maladies à DO est régulièrement mise à jour (site de l IVS : par décret, par décision du ministre de la santé et après avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France Des critères principaux et des critères de faisabilité déterminent l inscription sur la liste : les pathologies qui justifient des mesures exceptionnelles à l échelon international (peste, choléra, fièvre jaune ). les pathologies qui nécessitent une intervention urgente à l échelon local, régional ou national avec enquêtes, mesures préventives (TB) et correctives sur la source (TIAC)

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39 LES INSTRUMENTS Les pathologies pour lesquelles une évaluation des programmes de prévention et de lutte est nécessaire pour en mesurer l efficacité et si besoin les adapter (TB, tétanos ) Les pathologies graves dont il est nécessaire d évaluer et de suivre la létalité, la morbidité et le risque de séquelles (SIDA, légionellose) Les pathologies pour lesquelles il existe un besoin de connaissances comme les maladies émergentes ou mal connues (maladie de Creutzfeldt-Jakob)

40 LES INSTRUMENTS Les critères de faisabilité doivent également être pris en considération : La maladie ne doit pas être trop fréquente pour garantir un bon niveau de notification et permettre une réponse rapide des services déconcentrés Disponibilité d une définition ou d une classification des cas, simple et spécifique Acceptabilité de la déclaration par médecins et société Coût de mise en œuvre doit être proportionné aux enjeux de santé publique que présente la surveillance de la maladie

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43 LES INSTRUMENTS Les réseaux sentinelles : réseaux de médecins initié en 1983 pour palier les insuffisances de la DO basé sur un échantillon de médecins généralistes volontaires (1%) répartis sur tout le territoire déclaration hebdomadaire par voie électronique des cas pour 5 maladies : les hépatites présumées virales, les oreillons, la rougeole, les urétrites masculines, les syndromes grippaux

44 LES INSTRUMENTS GROG = Groupes Régionaux d Obs de la Grippe Réseau d alerte épidémiologique : détection précoce de la circulation des virus grippaux ; détermination du début de l épidémie de grippe et de son évolution régionale et nationale ; Surveillance des caractéristiques antigéniques des virus grippaux et de l adéquation de la composition vaccinale Réseau pluridisciplinaire : confrontation en temps réel de données virologiques et de données sanitaires collectées par les médecins généralistes libéraux, médecins d urgences (SOS Médecins, service de garde...), médecins militaires, pédiatres, pharmaciens d officine et services de médecine d'entreprise

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46 LES INSTRUMENTS Réseaux de laboratoires : 1000 laboratoires d analyses de biologie signalent les cas diagnostiqués d IST, des infections bactériennes communautaires bien adapté pour des maladies aigues Ex : RENAGO - RENACOQ

47 LES INSTRUMENTS Les registres : méthode de recueil exhaustive, active et permanente par croisement des données issues de toutes les sources disponibles limités géographiquement à un département ou une région ; parfois national (cancers de l enfant) pas seulement pour les maladies transmissibles, pour les cancers ou les malformations congénitales par ex

48 Surveillances des Infections Nosocomiales Etablissement Recueil des données Saisie des données Contrôle et exploitation des données Envoi des données (+++ après contrôle des données) à un organisme inter régional (5 en France ; en Bretagne = CCLIN Ouest basé à Rennes) +/- corrections des données et nouvel envoi Les 5 CCLIN et l Institut de veille sanitaire (IVS) ont constitué le Réseau d Alerte, d Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) pour «piloter» la surveillance des IN

49 20 ans de surveillance des IN en France : quel bilan?

50 18 ans de surveillance des IN en France : quel bilan?

51 Surveillance des I.N. : objectifs Surveillance Réduction des taux d infection De l information pour l action Sensibilisation Actions préventives Formation

52 Surveillance des I.N. Limites Phénomènes rares (ISO : 1-2 %) Nécessité de suivre beaucoup de patients Difficulté du suivi post-hospitalisation (procédure?) Contraintes Temps +++ Concevoir, animer Saisir l'information, exploiter Rendre les résultats «Tout ce qui est simple est faux, et tout ce qui est compliqué est incommunicable» Effet «réverbère» Comparer, se situer

53 Surveillance des I.N. Dangers Risque de «comptage de haricots?» Sans conséquences pour les patients Confusion des objectifs Surveillance recherche clinique Surveillance alerte sanitaire et signalement Efficacité Il ne suffit pas de savoir pour changer ++++ mais résultats prouvés (SENIC)

54 Utilité d un système de surveillance Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Mois

55 Taux de mortalité maternelle, Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre Mortalité (pour 100 accouchements) Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Mois

56 Impact du NNIS System,

57 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN Taux brut En NNIS-0 2,5 2 1,5 1 0,5 = - 38% = - 36%

58 Priorités nationales du RAISIN Prévalence un jour donné (tous les 5 ans) Bactériémies Nosocomiales Maternité Mère et enfant Dialyse NEOCAT AES En lien avec médecins du travail En continu ISO Multiples intervenants 1er semestre Réanimation Tous services En continu BMR SARM et EBRC3G +++ Multiples périodes Conso ATB et résistances B

59 LES INSTRUMENTS Les enquêtes épidémiologiques récurrentes : le caractère récurrent détermine le fait qu il s agit d une surveillance informations sur l incidence ou la prévalence d une pathologie à un moment donné et de leur évolution au fur et à mesure des enquêtes Enquête «un jour donné» pour infections nosocomiales

60 LES INSTRUMENTS Les centres nationaux de référence : Institués en 1972 ; laboratoires d expertise dont les missions sont : L identification des souches bactériennes et des sous types (salmonellose ; clostridium difficilae) La constitution et l entretien des banques de réactifs de référence (collections de souches, d antisérum) La contribution à la surveillance épidémiologique et à l alerte, par exemple par l augmentation de la fréquence d isolement d une souche d un germe Le conseil auprès des autorités sanitaires

61 LES INSTRUMENTS Les statistiques hospitalières (PMSI ; passages aux urgences) : Ce n est pas leur fonction première mais elles peuvent contribuer à des enquêtes épidémiologiques parmi les patients hospitalisés Les certificats de décès : Les causes de décès sont mentionnées sur les certificats de décès Ces données sont analysées et publiés par l INSERM

62 LES INSTRUMENTS Les dépistages systématiques : des dépistages obligatoires existent pour certaines maladies et certaines catégories de population et doivent apporter des éléments d information sur leur prévalence cependant: il existe souvent des biais de sélection comme dans le cas du dépistage chez les donneurs de sang qui ne sont pas représentatifs de la population générale les données ne sont parfois pas colligées au niveau national : Ag HBs ou toxoplasmose chez les femmes enceintes

63 QUE FAIRE EN TANT QUE PROFESSIONNEL MÉDICAL? Déclaration obligatoire S informer

64 LA DÉCLARATION OBLIGATOIRE Elle fait effectivement partie de l activité des médecins libéraux et hospitaliers ainsi que des biologistes Ces déclarants doivent transmettre leurs informations aux médecins inspecteurs de santé publique (MISP) des ARS (ou de leur délégation territoriale), avec le soutien des cellules interrégionales de l IVS (les CIRE) : numéro d appel unique au niveau d une plate forme de gestion des alertes Dans le cas des infections nosocomiales : transmission des informations aux C CLIN

65 LA DÉCLARATION OBLIGATOIRE L IVS centralise l ensemble des données, les analyse et les transmet aux pouvoirs publics avec des recommandations sur les actions à mettre en place. Le Ministère de la Santé et la DGOS sont informés des alertes sanitaires et interviennent dans les décisions en matière de gestion des risques.

66 LA DÉCLARATION OBLIGATOIRE La DO comporte 2 procédures : Le signalement : déclaration sans délai par tout moyen disponible (fax, téléphone) pour une pathologie nécessitant la mise en place urgente de mesures de prévention individuelles et collectives ou d investigations (ce sont toutes les maladies à DO sauf le VIH, le tétanos et l hépatite B)

67 LA DÉCLARATION OBLIGATOIRE Puis la notification : pour toute maladies à DO, par voie postale sous pli confidentiel avec la mention «secret médical» elle intervient en général après confirmation du diagnostic et sur une fiche spécifique à chaque maladie (cf site des ARS ou IVS) les données d identification du patient sont anonymisées (code) à la source ou par le médecin inspecteur de l ARS et une seconde anonymisation est réalisée par l IVS

68 S INFORMER Prendre en compte le contexte local dans lequel vous exercez et donc les caractéristiques (sociales, culturelles, économiques ) des populations que vous prenez en charge S informer des «événements» locaux