Le Risque Biologique. Missions NRBC Rennes-Rouen Rouen V2012

Transcription

1 Le Risque Biologique Missions NRBC Rennes-Rouen Rouen V2012

2 Les différents types de risques Le bio-terrorisme Le risque biologique classique Le risque quotidien (méningite, tuberculose ) Les maladies émergentes (SRAS, fièvres hémorragiques, H5N1 ) Les pandémies grippales

3 Le bioterrorisme : une menace historique En 1344, lors du siège de la ville de Caffa Catapultage de cadavre mongols (peste) dans la ville assiégée fuite des Génois et dissémination de la peste d abord à Gênes et à Marseille puis au reste de l Europe Distribution de couvertures contaminées aux indiens

4 «Avantages» des armes biologiques Fabrication et transmission «facile» Peu onéreux Potentiel de dissémination sur une grande distance Mobilité des personnes et période d incubation Permet l apparition de la maladie à distance du lieu de contamination Plusieurs foyers simultanés Augmente le risque de dissémination, et de cas secondaires Difficultés diagnostiques et thérapeutiques Induit une panique Désorganisation des unités de soins, de la circulation Ralentissement économique important

5 Principaux agents possibles du bioterrorisme Peste, Charbon (anthrax), Tularémie En France, considérés comme présentant un risque majeur en terme de santé publique D ou le guide PCT (Avril 2007), annexe opérationnelle du plan Biotox Variole Fièvres hémorragiques Toxines Botulique, ricine.

6 Mode de dissémination Diffusion d un agent dans l atmosphère Ventilation, aérosol Dissémination par un vecteur animal ou humain VARIOLE +++ Contamination de l eau ricine Contamination de la chaîne alimentaire ou d une chaîne pharmaceutique

7 La Peste Agent : Yersinia Pestis Incubation : 1-6 jours Forme pulmonaire Contamination inter humaine du début des signes bronchopulmonaire à 72 heures après le début du traitement Seuls les sujets symptomatiques présentent un risque pour les contacts Risque de contamination par aérolisation secondaire (par ex. à partir des vêtements) minime Mais nécessité de prendre en compte ce risque sur les lieux de l attentat Apparition des symptômes 1 à 2 jours après exposition à un aérosol Traitement Fluoroquinolones (10 j)

8 Le Charbon = Anthrax Agent : Bacillus Anthracis Spores très résistantes dans le milieu extérieur Incubation : 1-6 jours (jusqu à 60 jours après inhalation de spores) Transmission inter humaine jamais documentée Décontamination indispensable Les spores sont retrouvés dans les narines, sur la peau et les cheveux Traitement Fluoroquinolone + autre ATB

9 L anthrax Envoi d enveloppes d contenant des germes d Anthrax par la poste au congrès américain Octobre 2001 Nombreux cas d enveloppes d suspectes signalés s dans le monde et en France Surcharge des SAMU Nombreuses analyses réalisr alisées en France Toutes négativesn

10 La Tularémie Agent : Francisella Tularensis Incubation : 1-25 jours moyenne 3-5j Exposition à aérosol Forme typhoïde Fièvre, prostration ou pulmonaire Pneumonie Mortalité 30-50% Pas de transmission inter humaine documentée Traitement Fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine ) ou cycline Pas de vaccin

11 La Variole Virus du groupe orthopoxvirus Incubation 10 à14 j pas de symptômes particuliers, pas de contagion Phase symptomatique ( phase contagieuse) 2 à 3 j (altération état général, g fièvre,malaise,prostration, douleurs dorsales) Durant un mois phase éruptive, papules, vésicules, v pustules, croûtes et chute avec cicatrices Éruption vésiculo-papuleuse enchâssées es dans le derme, de consistance dure évolue de façon centrifuge en une seule poussée Mode transmission Contact interhumain, sécrs crétions oropharyngées es,, lésions l cutanées, objets contaminés Éradication : 1980 : Eradication et création de deux conservatoires à Atlanta et Moscou

12 Plan d alerte d Variole 2006 Niveau 0 / niveau actuel Aucun cas dans le monde : Préparation en connaissance du risque potentiel vaccination préalable d'une équipe nationale d intervention, pluridisciplinaire, capable de mener toutes les actions nécessaires Niveau 1 Menace avérée sans cas repéré vaccination d équipes zonales dédiées Niveau 2 Un cas de variole repéré dans le Monde Vaccination de l'ensemble des intervenants de première ligne Niveau 3 Un cas de variole repéré en France ou pays limitrophes vaccination des équipes zonales et des intervenants de première ligne, mais également des sujets contacts et des personnes exposées Niveau 4 Plusieurs cas simultanés sur le territoire français Vaccination élargie de toute la population

13 Niveau 3 : 1 cas en France Isolement du sujet Recherche et identification des contacts Suivi des contacts Vaccination en couronne Contacts des contacts Contacts des cas Cas

14 Niveau 4 : Vaccination Masse 60 M de personnes en 14 j Délai d activation 24H Unité de vaccination de base 20 médecinsm 60 paramédicaux 20 administratifs Forces de l ordrel unités 2 équipes /j vaccins/j

15 Virus des fièvres hémorragiques h comme agents de BT Accessibilité : difficile et coûteux Méthode de diffusion : aérosol possible mais difficile Potentiel épidémique : faible à élevé selon virus Incubation : 2 à 21 j Mortalité max. variable selon l max. variable selon l agent Jusqu à 80 % Ebola

16 Les Toxines (guide toxines) Emploi difficile, risque relatif 2 toxines présentent un risque élevé d utilisation La toxine botulique La ricine Modalités d utilisation Contamination de produits alimentaires Contamination de réseaux d eau Aérosolisation Salle de spectacle ou VMC

17 Le Botulisme Affection neurologique commune à l homme et aux animaux Bactéries anaérobies Clostridium botulinum, cl. Butyricum, cl. Baratii 7 sérotypes (de A à G) Incubation heures Les neurotoxines agissent au niveau des jonctions neuromusculaires Inhibition de la libération de l acétylcholine

18 Botulisme : clinique Signes précoces Atteinte des nerfs crâniens Tr. De l accommodation, diplopie, sécheresse de la bouche Signes de gastro-entérite (formes alimentaires) Absence de fièvre Pas de tr. de la conscience Pas de tr. de la sensibilité Phase d état Paralysie progressive, symétrique, descendante Paralysie des m. respiratoires (formes sévères) Mydriase, ptosis, dysarthrie, dysphonie, dysphagie

19 Botulisme : PEC Rappels Risque cutané nul Risque de ré-aérosolisation négligeable Pas de transmission inter-humaine décrite Protection standard pour le risque «B» Décontamination douce en cas d aérosolisation Immuns sérums spécifiques Acheminés par l EPRUS Absence d AMM Autorisation temporaire d utilisation nominative par l ANSM (agence nationale de sécurité du médicament) ou arrêté ministériel

20 Ricine Toxine glycoprotéique produite par le ricin Activité enzymatique inactivant les ribosomes Inhibition de la synthèses protéique Mort cellulaire Voies de contamination par ingestion Par inhalation Par injection (parapluie bulgare)

21 Ricine : clinique Par ingestion Nausées, vomissements, dl. abdominales dans les 4 à 6 heures Syndrome gastro-entérique Hématémèse, méléna Par inhalation Signes retardés (8 à 24 heures) Toux, dyspnée, arthralgies, fièvre SDRA Signes d irritation possible Rhinite, irritation oculaire, hyper-réactivité des voies aériennes Par injection IM/SC Dl. locale immédiate Puis asthénie, fièvre, cellulite nécrosante Diagnostic difficile immunologiques, enzymatiques, spectrométrie de masse

22 Ricine : PEC Rappels Pas de risque cutané sur peau saine Risque de ré-aérosolisation minime Pas de transmission inter-humaine Pas de traitement spécifique Charbon activé si ingestion Si aérosolisation : Déshabillage, protection VAS (masque FFP2), décontamination par douchage Mesures de réanimation symptomatiques Mesures de protection standard pour le risque «B»

23 Au total : 2 présentations possibles de la menace terroriste biologique Poudre suspecte sans trouble somatique Troubles avérés s d une d pathologie infectieuse

24 Poudre suspecte sans trouble somatique Priorité à l isolement et la décontamination d uniquement pour les personnes se trouvant dans un rayon de moins de 1 m ou contact direct Décontamination par lavage simple Hospitalisation pour prélèvement et traitement prophylactique éventuel Protection simple des personnels Les eaux de rinçage doivent être récupr cupérées. ANTHRAX Contact cutané Inhalation d aérosol Ingestion de produits contaminés

25 Bioterrorisme : PEC sur les lieux Fermer portes et fenêtres, arrêter la ventilation Respect du principe de la marche en avant Mise en place d un PRV et zone de décontamination Protection des intervenants: Masque de type FFP2 dès que la menace chimique a été levée Charlotte, Lunettes, Surblouse, Gants UU (2 paires), Surbottes Protection des sujets exposés Masque chirurgical ou FFP2 Risque de ré-aérosolisation secondaire

26

27 Protocole de décontamination Fiche 2.2 plan PCT Patient : port masque chirurgical, charlotte Si contamination visible Lavage à l eau claire Nettoyage de la zone contaminée au Dakin Sérum physiologique dans les yeux si besoin Déshabillage Shampoing et douche Orientation vers la zone de soutien Discuter prélèvements et traitement prophylactique

28 Troubles avérés s d une d pathologie infectieuse En dehors d un d contexte épidémique??? Espérer la présence d un d fin clinicien aux Urgences

29 Au total : Plan de lutte contre une menace terroriste de nature «B» S intègre dans le plan gouvernemental d intervention face aux menaces NRBC-E Volet BIOTOX + 3 annexes Guide PCT (peste, charbon, tularémie) Plan Variole Guide Toxines

30 Le risque biologique classique

31 Le risque biologique classique : le risque quotidien Infections invasives à méningocoques, tuberculose Plus grande fréquence Moindre contagiosité sauf si contacts rapprochés s et prolongés s ou pratique de gestes à risques (prélèvement, intubation, aérosola rosol ) Protection simple masque chirurgical pour le patient,, mouchoir à usage unique protection des personnels de santé simple (blouse, gants à usage unique) sauf si gestes à risques (masque, lunettes )

32 Le risque biologique classique : les maladies émergentes Phénom nomène ne infectieux ou présum sumé infectieux inattendu Entité clinique nouvellement apparue ou identifiée Pathologie infectieuse connue mais dont l incidence l augmente dans un espace donné ou dans un groupe de population Modification qualitative ou quantitative d un d agent connu, de la maladie ou de la population touchée Maladie identifiée e dont les conditions d expansion d deviennent favorables

33 Les maladies émergentes : facteurs favorisant l émergence Agents et vecteurs Agents Capacité d évolution, augmentation de la virulence, production de nouvelles toxines Les vecteurs Adaptation, augmentation de la résistance r aux pesticides L hôte Augmentation des personnes immunodéprim primées Comportements ou habitudes favorisant émergence L environnement Changements écologiques modifications des écosystèmes (déforestation, inondation, barrages ) Réchauffement climatique Augmentation de la densité des populations

34 Les maladies émergentes : maladies récentes Le syndrome respiratoire aigu sévère s (SRAS) Émergence d un d nouveau virus Virus West Nile Importation (voyage intercontinentaux) et pérennisation p avec diffusion sur tout le territoire Virus Chikungunya Importation par voyageurs ou migrants dans un territoire où un vecteur compétent est présent et population naïve Infections à entérocoques résistant r aux glycopeptides (ERG) Acquisition d une d résistancer Possibilité de diffusion hospitalière importante Risque écologique majeur (transfert de la résistance r à S.Aureus)

35 Les maladies émergentes : conduite à tenir devant une suspicion d agent d émergent moins grande fréquence Mais agents bien moins connus voire inconnus Forte contagiosité possible Donc : Précautions maximum Et Protection renforcée e des personnels dès d suspicion Masque FFP2, lunettes, surblouse ou casaque

36 Les Grippes

37 La «grippe aviaire» H5N1 Infection humaine à virus H5N1 493 cas recensés s depuis 2003 (292( d Persistance d une d circulation active du virus H5N1 C est la maladie humaine 292 décès) Par la transmission exceptionnelle du virus H5N1 de l oiseau l à l homme Secondaire à des contacts étroits, prolongés s et répétés r s avec un ou des animaux malades (déjections, plumes, viande crue,, eau souillée, ) Cas humains déclard clarés s dans le monde Sans transmission inter-humaine «efficace»

38 Quand suspecter un cas d infection d humaine à virus H5N1? Devant tout patient présentant un syndrome grippal Signes constants Fièvre >38 C Toux et/ou dyspnée Et qui dans les 7 jours précédant les signes: A eu des contacts prolongés, répétés r s (moins d 1 d 1 mètre) m avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes dans un pays ou sévit s l él épizootie ou dans une zone ou des décès d s massifs d oiseaux d ont été signalés Ou un contact direct avec des oiseaux sauvages A eu des contacts très s proches et répétés r s avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 ou fortement suspecté A eu une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques infectés s ou présum sumés s infectés s par le H5N1

39 CAT devant un cas suspect de H5N1 Tout patient fébrile f avec un syndrome respiratoire et revenant depuis <7j d une d zone oùo sévie l él épizootie doit faire l objet l d une d évaluation Si le cas est jugé possible Signalement à l INVS pour validation et classement Signalement à ARS Réalisation de prélèvements naso-pharyng pharyngés Mise en route du traitement présomptif en attendant les résultatsr Au patient, au co-expos exposé, mais pas aux contacts Mise en place des mesures barrières res

40 L Appel Cas suspect Appel pour syndrome grippal Retour d un pays siège d épizootie SAMU-Centre 15 Appel à l INVS par le Centre 15 pour discussion du cas Médecin généraliste H Interrogatoire reprenant les critères discriminants Phase d Accueil et d Orientation l Hyperthermie + toux = masque chirurgical au patient Lieu d examen dédié cas exclus Confirmation du «cas possible» par l INVS

41 Prise en charge d un d cas possible Plusieurs stratégies sont en théorie possibles Patient maintenu à domicile si l él état clinique et le contexte social le permettent Patient admis à l hôpital le plus proche Selon le circuit pré-identifi identifié Dans des conditions d isolement d et de respect de mesures d hygid hygiène strictes Patient admis dans le Service de Maladies Infectieuses le plus proche En pratique, seules les 2 dernières res seront appliquées!

42 Le transport d un d patient ARS Information SAMU-Centre15 Équipe protégée. Masque FFP2. Casaque. Gants. Lunettes Pose d un masque chirurgical au patient Orientation vers l établissement de proximité ou l établissement de référence

43 Confirmer un cas possible de grippe (HxHy( HxHy) Le passage d un d cas possible à un cas confirmé ne peut se faire qu en réalisant des prélèvements naso- pharyngés à la recherche du virus Cas suspect Cas exclus Cas possible Prélèvements négatifs Prélèvements positifs Cas confirmé

44 Le prélèvement Avec un kit pré- constitué Par écouvillonnage naso-pharyng pharyngé Conditionné dans un conteneur à triple emballage Expédi dié vers un laboratoire L3

45 La pandémie grippale

46 Les différentes pandémies La grippe espagnole ( ) Virus H1N1 20 millions de morts en 2 ans dans le monde morts en France La grippe de Hong-Kong (1968) Virus H3N morts La pandémie H1N1v2009

47 Plan de lutte contre la Pandémie : objectifs Contenir la diffusion du virus Protéger la population Prendre en charge les malades Informer le grand public et les professionnels de santé Limiter les perturbations économiques et sociales

48 Les principes généraux de prise en charge des patients Maintien à domicile de la majorité des patients (95%) Adaptation des capacités d hospitalisation pour les patients les plus graves Numéro de téléphone «vert» pour la population Diffusion de recommandations actualisées Elaboration d un vaccin adapté avec campagne vaccinale

49 Les bases du volet Biologique du Plan Blanc Tri en amont du service des urgences Pour éviter l engorgement des Urgences Pour séparer les patients grippés des non grippés Pour déceler les patients nécessitant une hospitalisation Déprogrammation de certaines activités Différer tout ce qui peut l'être Redéployer les professionnels de santé ainsi libérés vers les services le nécessitant Sectorisation de l établissement zone à faible densité virale / zone à forte densité virale

50 La Grippe H1N1 v2009

51 Evolution de l épidémie de grippe A(H1N1)2009 Début de la pandémie à l étranger Mars-Avril 2009 au Mexique 1300 cas de grippe anormalement virulente Premiers cas avérés en France 1er Mai 2009 Passage en pandémie Le 11 juin 2009, l OMS a décidé le passage en phase 6

52 Stratégie de prise en charge de l épidémie de grippe H1N1V2009 en France

53 Orientations nationales : 3 phases I. 25 Avril- 22 Juin: Prise en charge hospitalière systématique Appel au C15 pour tout patient présentant un syndrome respiratoire Etablissements dédiés / consultations dédiées Hospitalisation et prélèvement de tous les cas possibles 2 objectifs : Ralentir la pénétration du virus sur le territoire Recueillir un maximum de données II. 23 Juin 22 Juillet Modification de la définition d un cas possible Plus de référence à un voyage dans une zone infectée III. 23 juillet : Prise en charge ambulatoire (Le médecin traitant est remis au cœur du dispositif) Le SAMU et l Hôpital comme «expert» et pour les patients les plus graves

54 Spécificit cificités s de la pandémie à H1N1 V2009 A touché comme pour la grippe saisonnière : les insuffisants respiratoires, les sujets très s âgés les greffés s d organed etc. Et EN PLUS pour H1N1v : les patients obèses les femmes enceintes Des patients jeunes sans facteur de risques ont fait des formes graves Bilan de la pandémie Décès au 20/04/2010, 1334 cas graves depuis le début de la pandémie en France métropolitaine Près de 6 Millions de personnes vaccinées

55 Mesures générales g de protection et d hygiène face à un risque «B»

56 Limiter la circulation des différents agents Changement d habitudes d nécessaire n : mettre en place des mesures barrières res pour toutes les personnes suspectes Vigilance++ Filtrer Demander au visiteur malade de ne pas venir sauf situation particulière re (fin de vie, etc.) Faire porter un masque au visiteur

57 Les mesures barrières res

58 Mode de contamination inter- humaine Contamination type gouttelette et contact

59 Mesures barrières res pour le patient Lavage de mains avec savon si mains souillées Désinfection avec une solution hydro alcoolique (SHA) Isolement en chambre individuelle Port d un d masque anti-projection type «chirurgical» Utilisation de mouchoirs à usage unique Aération de la pièce

60

61 Les mesures barrières res pour le personnel non-soignant Port d un d masque de protection respiratoire type FFP2 en entrant dans la chambre Lavage des mains et désinfection avec une solution hydro-alcoolique (SHA) en sortant de la chambre du patient

62 Les mesures barrières res pour le personnel soignant Port d un d masque de protection respiratoire type FFP2 Gants Protection renforcée e si gestes à risques casaque, lunettes Lavage des mains et désinfection avec une solution hydro-alcoolique (SHA) en sortant de la chambre du patient

63 Les masques de protection Demi-masques jetables (couvrant le nez, la bouche et le menton), protégent des poussières, des fumées et des aérosols (gouttelettes) FFP1 arrête au minimum 78% des particules FFP2 arrête au minimum 92% des particules. FFP3 arrête au minimum 98% des particules Contrôler l'intégrité du masque (pièce faciale, soupape expiratoire ) Masques FFP2 sont à «usage limité» À changer toutes les 4 heures ou si humide ou souillé

64 Gestion des déchets d et Désinfection des matériels Filières habituelles de gestion des déchets Double sac poubelle fermé hermétiquement par lien (pour les patients de ville) Déchets d activitd activités s de soins à risque infectieux (DASRI) pour les établissements de soins Utiliser au maximum du matériel UU ou désinfecter le matériel (stéthoscope thoscope ) Désinfecter le véhicule v de transport

65 Conclusion Risque le plus évident (connu) pour nous Mais.. Se protéger systématiquement en fonction du risque Protection simple pour le risque quotidien Mesures barrières à mettre en place devant tout patient qui tousse et qui a de la fièvre Protection renforcée pour les maladies émergentes, peu connues Echec (demi-succès) de la vaccination contre le H1N1V2009 Retour d expérience+++ guide national de prévention de lutte «pandémie grippale» oct. 2011