GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

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1 PARTIE 5 GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE Infections génitales basses Prélèvement vaginal Antifongiques locaux gynécologiques Antiseptiques gynécologiques polyvalents 520 Per os Antibactérien, antifongique et trichomonacide Antibactériens et antifongiques Infections génitales hautes Bartholinite aiguë Endométriose Cœlioscopie opératoire (± laparotomie) Progestatifs de synthèse Dérivé de la 17-alpha-hydroxyprogestérone (noyau prégnane) Dérivé de la 17-méthylprogestérone (noyau prégnane) Dérivés de la 19-norprogestérone (noyau prégnane) Synéchie endométriale Hystéroscopie diagnostique ou opératoire Hypertrophie ou atrophie de l endomètre 530 Fibromes utérins Myomectomie Polypes utérins Dysplasies cervicales Conisation Frottis cervico-vaginal Vaccin contre le Papillomavirus humain Kystes de l ovaire Cancer de l ovaire Chirurgie du cancer de l ovaire Progestatifs (cancérologie) Cancer de l ovaire - chimiothérapie protocoles Cancer de l endomètre Traitement chirurgical du cancer de l endomètre Cancer invasif du col Traitement chirurgical du cancer invasif du col Pathologie mammaire bénigne Mammographie Traitement chirurgical des tumeurs mammaires bénignes Cancer du sein Traitement chirurgical du cancer du sein Réfection du pansement après une mastectomie Lymphœdème et lymphangite Cancer du sein - chimiothérapie adjuvante Protocoles Cancer du sein métastatique - chimiothérapie palliative protocoles Antiœstrogènes Inhibiteurs de l aromatase Métrorragies du premier trimestre Interruption volontaire de grossesse Antiprogestérone Prostaglandine Hypertension artérielle et grossesse Diabète et grossesse Menace d accouchement prématuré Tocolytiques

2 516 NAUSÉES VOMISSEMENTS Antagoniste de l ocytocine Métrorragies du deuxième et troisième trimestres Pathologie de l accouchement Accueil de la femme en salle de naissance Conduite à tenir pendant la phase de travail et d accouchement normal Installation de l accouchée, accueil du nouveau-né et mise au sein Hémorragies de la délivrance Suites de couches normales et pathologiques Préparer la sortie d une accouchée Ocytociques injectables Prolapsus génitaux et incontinence urinaire Traitement chirurgical du prolapsus et de l incontinence urinaire Contraception Œstroprogestatifs (contraception) Contraceptifs de 2e génération Contraceptifs de 3e génération Œstroprogestatifs par voie transdermique 596 Œstroprogestatifs par voie vaginale Autres œstroprogestatifs Pilule postcoïtale Progestatifs microdosés (contraception) Progestatifs injectables (contraception) Contraception locale Préservatifs répondant aux normes françaises Crèmes spermicides Ovules et capsules spermicides Diaphragme Dispositifs intra-utérins (DIU) Ménopause Œstrogénothérapie substitutive orale Œstrogénothérapie substitutive percutanée Œstroprogestatifs substitutifs combinés Œstrogènes par voie vaginale Inhibiteur non hormonal des bouffées de chaleur Progestérone et assimilés Grossesse et infection urinaire Grossesse et rubéole

3 INFECTIONS GÉNITALES BASSES 517 INFECTIONS GÉNITALES BASSES FICHE MALADIE DÉFINITION Cervicites, vaginites et vulvites. Elles peuvent être associées à des infections génitales hautes (endométrites ou salpingites). La flore vaginale normale est constituée principalement par les bacilles de Doderlein, mais également des Staphylococcus epidermidis, des corynébactéries, quelques E. coli et des germes à Gram négatif. CAUSES ET MÉCANISMES Toute perturbation du climat hormonal : spontanée, due à la grossesse, la ménopause, les menstruations, ou iatrogène (œstroprogestatifs). Les infections sexuellement transmissibles. La mauvaise hygiène gynécologique. Les explorations gynécologiques telles qu hystéroscopie ou hystérosalpingographies. Les cancers, les patientes immunodéprimées. La prise de médicaments : antibiotiques ou corticoïdes. DIAGNOSTIC Les principaux signes sont surtout des leucorrhées malodorantes et abondantes, colorées, une dyspareunie orificielle, des brûlures vulvovaginales, un prurit, des troubles mictionnels. Il n y a pas de douleur pelvienne. L examen au toucher vaginal confirme l absence de douleurs pelviennes. Le speculum inspecte la vulve, le vagin et le col. Il recherche une rougeur locale, un œdème, des ulcérations, examine les leucorrhées, recherche un ectropion. Il faut demander un prélèvement bactériologique des leucorrhées en cas de doute sur une infection génitale haute associée ou en cas d infection génitale basse récidivante. TRAITEMENT Le traitement diffère suivant le germe retrouvé ou suspecté. VULVOVAGINITES MYCOSIQUES Elles représentent 15 à 25 % des vulvovaginites. Classiquement, il s agit de leucorrhées blanches, caillebottées, associées à une vulvovaginite érythémateuse pouvant être associée à un grand intertrigo descendant jusqu à l anus. Les facteurs favorisants sont la grossesse, les menstruations, le diabète, les corticoïdes et l immunosuppression, la prise d antibiotique. La contamination est essentiellement intestinale. Un traitement local par ovules et crèmes à base d éconazole ou de butoconazole est en général suffisant, associé à des mesures d hygiène locale : pas d excès d hygiène, éviter les douches vaginales et les vêtements serrés, toilette intime avec un savon neutre ou alcalin. Un traitement par voie générale est proposé en cas de vulvovaginites récidivantes. Un traitement du partenaire est associé en cas de balanite. VULVOVAGINITES À TRICHOMONAS Elles représentent 25 % des vulvovaginites. Il s agit d une infection sexuellement transmissible. Le Trichomonas n est jamais responsable d infection génitale haute. Les signes fonctionnels sont à type de dysurie, de brûlures vulvovaginales, dyspareunie, prurit. Les leucorrhées sont verdâtres, spumeuses, et la muqueuse vulvovaginale est rouge violacé. Il faut traiter le partenaire, associer à un traitement local par des ovules de métronidazole un traitement général monodose par du tinidazole. VULVOVAGINITES À GARDNERELLA VAGINALIS Ils sont souvent associés à des anaérobies et sont responsables de la «malodeur vaginale». Il s agit de leucorrhées grisâtres, bul- GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

4 518 INFECTIONS GÉNITALES BASSES leuses, sans inflammation vulvovaginale ; le test à la potasse identifie l odeur de poisson pourri et retrouve les clue cells. Le traitement est le même que celui des vulvovaginites à Trichomonas ; il faut aussi traiter le partenaire. VULVOVAGINITES À GONOCOQUES Il s agit d une infection sexuellement transmissible due à Neisseria gonorrhoeae, pouvant être responsable d infection génitale haute et à déclaration obligatoire. La leucorrhée peut être peu symptomatique, jaunâtre, associée à une dysurie avec une notion de contage 2 à 7 jours auparavant, associée à une urétrite chez le partenaire ; ou alors il peut s agir d une leucorrhée purulente, épaisse, associée à une vulve œdématiée. Le traitement minute par ROCÉPHINE ou RO- VAMYCINE offre 10 % de résistance ; on doit préférer un traitement classique. Le partenaire doit être traité. On doit associer un traitement antichlamydiae pendant 15 jours et, de même, rechercher une infection syphilitique 20 jours et 3 mois après le contage. VULVOVAGINITES À CHLAMYDIAE ET MYCOPLASMES Les infections sexuellement transmissibles à chlamydiae sont en recrudescence. Elles sont très souvent symptomatiques, responsables de leucorrhées banales, d une dysurie ou d une urétrite, ou de métrorragies. Il est d autant plus important d en faire le diagnostic que, malgré sa paucisymptomatologie, elle peut être responsable de stérilité. Le traitement repose sur les cyclines, les macrolides et les quinolones pendant 15 jours. Le traitement du partenaire est indispensable. Il faut faire un prélèvement vaginal de contrôle à la fin du traitement. La pathogénicité des mycosplasmes est remise en question. VULVOVAGINITES À GERMES BANALS Il s agit de leucorrhées jaunâtres, épaisses, purulentes. Elles sont dues à des saprophytes du vagin qui deviennent pathologiques au cours de circonstances favorisantes. Le partenaire doit être traité. Le traitement est local par des ovules d amphocyclines ou de POLYGYNAX pendant 10 jours. ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES À HERPÈS Elles sont principalement dues à HSV2 (80 % des cas). La primo-infection est très symptomatique, se manifestant par une vulve très inflammatoire et douloureuse, parsemée de petites vésicules survenant 2 à 7 jours après le rapport. Les récidives sont moins symptomatiques. Le diagnostic est essentiellement clinique, au moment de l apparition des vésicules. On peut proposer un prélèvement au niveau de celles-ci ; mais le virus est très fragile. Le traitement est symptomatique et antiviral par aciclovir pendant 5 jours localement et per os. La recherche d autres infections sexuellement transmissibles est systématique. ULCÉRATIONS VULVOVAGINALES DUES À LA SYPHILIS La syphilis primaire se caractérise par un chancre dur unique, indolore, associé à des adénopathies inguinales apparaissant au bout de 15 à 20 jours d incubation. La syphilis secondaire apparaît 6 à 8 semaines après la primo-infection. Il peut s y associer une micropolyadénopathie et des signes cutanés : roséole, alopécie. Il s agit d une maladie à déclaration obligatoire. Le traitement repose sur la pénicilline pendant 15 jours et le traitement du partenaire. VAGINITES DE LA FEMME ENCEINTE Elles sont le plus souvent dues au streptocoqueβ. Elles doivent être traitées en cas de menace d accouchement prématuré associée ou en cas d ouverture de l œuf. La vulvovaginite herpétique survenant 8 jours avant la mise en travail, en cas de récurrence, ou 15 jours avant en cas de primo-infection contre-indique l accouchement par les voies naturelles : il faut réaliser une césarienne.

5 INFECTIONS GÉNITALES BASSES 519 VULVOVAGINITES DE LA PETITE FILLE Penser aux corps étrangers ou à l oxyure ou encore aux sévices sexuels en cas de gonocoques. VULVOVAGINITES DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE Penser aux cancers, en particulier du col ou de l endomètre. La carence œstrogénique postménopausique favorise également l infection. FICHE TECHNIQUE PRÉLÈVEMENT VAGINAL Définition Le prélèvement vaginal peut être réalisé par un médecin, une sage-femme ou une infirmière. L objectif de cet examen consiste à réaliser un prélèvement au niveau du vagin afin de mettre en évidence par une analyse bactériologique une infection vaginale d origine bactérienne, mycosique ou parasitaire. Cet examen est indolore. Méthode La patiente est installée en position gynécologique. Le soignant place le spéculum au niveau du vagin. Il effectue un premier prélèvement au moyen d un écouvillon autour du col (cette zone est spécifique à la localisation de gonocoques et de trichomonas). Ensuite, il utilise un second écouvillon pour réaliser un autre prélèvement ciblé cette fois-ci au niveau du col uniquement (cette zone est spécifique à la localisation de chlamydiae). Le soignant place ensuite chaque écouvillon dans son étui respectif en veillant à ne toucher ni l intérieur, ni l'orifice des écouvillons. Procéder ensuite à la décontamination et à la stérilisation du matériel utilisé. Les prélèvements sont soigneusement étiquetés au nom de la patiente, datés et acheminés au laboratoire de bactériologie pour être analysés. FICHE PHARMACOLOGIE ANTIFONGIQUES LOCAUX GYNÉCOLOGIQUES Éconazole GYNO-PEVARYL 1 ovule le soir en administration 1 ovule LP 150 mg 4,54 30 % 4,54 unique 1 ovule le soir pdt 3 j 3 ovules 150 mg 4,65 30 % 1,55 GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Miconazole GYNO-DAKTARIN 1 ovule le soir pdt 3 j 3 ovules 400 mg 4,77 I 30 % 1,59 à prolonger pdt 6 j si persistance des symptômes

6 520 INFECTIONS GÉNITALES BASSES Tioconazole GYNO-TROSYD 1 ovule le soir en administration 1 ovule 300 mg 4,36 I 30 % 4,36 unique Fenticonazole LOMEXIN 1 caps. le soir en administration 1 caps. vaginale 600 mg 4,74 I 30 % 4,74 unique 2 caps. vaginales I NR 600 mg Isoconazole FAZOL G 1 ovule le soir pdt 3 j 3 ovules 300 mg 4,93 I 30 % 1,64 Sertaconazole MONAZOL 1 ovule le soir en 1 administration 1 ovule 300 mg 4,32 I 30 % 4,32 unique À renouveler à J7 si persistance des symptômes Propriétés Antifongiques locaux actifs sur Candida albicanset sur les bacilles Gram+. Indications Candidoses vulvovaginales. Contre-indications Hypersensibilité au produit. Précautions d'emploi Placer l ovule au fond du vagin (en général ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES POLYVALENTS OVULES Métronidazole le soir au coucher) et rester allongé un quart d heure. Ne pas interrompre le traitement pendant les règles. Éviter les rapports sexuels, les tampons vaginaux pendant le traitement. Préservatifs, diaphragmes en latex : risque de rupture. Spermicides : risques d inactivation. Effets indésirables Irritation locale. FLAGYL 1 à 2 ovules le soir pdt 15 j 10 ovules 500 mg 3,22 I 30 % 0,32

7 INFECTIONS GÉNITALES BASSES 521 PER OS Métronidazole FLAGYL 2 g en prise unique à répéter 15 j 20 cp. 250 mg 3,71 I 65 % 0,19 plus tard ou 500 mg/j en 2 prises à 4 cp. 500 mg 3,23 I 65 % 0,81 10 j 14 cp. 500 mg 5,08 I 65 % 0,36 pour le traitement des Trichomonas 1 fl. 120 ml sol. buv. 4,66 I 65 % 4,66 urogénitales (25 mg/ml) Secnidazole SECNOL 2 g en 1 prise au début d'un repas 1 dose 2 g 8,08 I 65 % 8,08 Propriétés Antiparasitaires et antibactériens. Indications Trichomonase vaginale. Vaginites non spécifiques. Lambliase, amibiase. Contre-indications Hypersensibilité connue. Grossesse : au cours du 1 er trim., autrement déconseillée. ANTIBACTÉRIEN, ANTIFONGIQUE ET TRICHOMONACIDE Ternidazole + néomycine + prednisolone + nystatine TERGYNAN 1 à 2 cp./j pdt 15 j 10 cp. gyn. 3,80 I 30 % 0,38 ANTIBACTÉRIENS ET ANTIFONGIQUES Polyvidone iodée Allaitement : déconseillé. Précautions d'emploi Alcool : effet antabuse. Effets indésirables Modérés et rares. Nausées, vomissements, douleur abdominale. Hypersensibilité rarement sévère. Céphalées, asthénie, vertiges. Leucopénie transitoire. Interactions médicamenteuses Disulfirame : confusion. BÉTADINE 1 ovule le soir pdt 2 à 3 sem. 8 ovules 250 mg I NR 1 inj. vaginale le soir pdt 2-3 sem. 8 càs (fl. 125 ml : 10 g/ I NR (diluer 2 càs/l d'eau tiède) 100 ml) GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

8 522 INFECTIONS GÉNITALES HAUTES Nystatine + néomycine + polymyxine B POLYGYNAX 1 ovule/j pdt 12 j 6 ovules 3,51 I 30 % 0,58 POLYGYNAX VIRGO 1 instillation le soir pdt 6 j 6 caps. effilées 3,51 I 30 % 0,58 Utilisable chez les petites filles et femmes vierges Propriétés Anti-infectieux locaux non résorbés par la muqueuse vaginale, SAUF la polyvidone iodée. Actions différentes suivant les produits : nystatine (anticandidosique) ; polyvidone (antifongique et antibactérien). Indications Infections bactériennes cervicovaginales. Vulvo-vaginite de la petite fille (POLYGYNAX VIRGO). Candidoses vulvo-vaginales. Contre-indications Grossesse et allaitement : pour la polyvidone. Hypersensibilité connue (polyvidone ++). Polyvidone iodée : pathologie thyroïdienne. Précautions d'emploi Idem anticandidosique. Traitement du partenaire si Trichomonas. Effets indésirables Irritation, allergie de contact. Surcharge iodée avec polyvidone. Interactions médicamenteuses Ne pas associer la polyvidone avec les dérivés mercuriels. DÉFINITION INFECTIONS GÉNITALES HAUTES Infection : de l utérus : endométrite ; des annexes : salpingite ou ovarite (ou, plus globalement, annexite) ; du péritoine pelvien : péritonite. CAUSES ET MÉCANISMES Les germes en cause sont nombreux et leur association fréquente : pyogènes, Chlamydiae trachomatis (30 à 50 %), gonocoques (15 à 20 %), bacille de Koch. La pathogénicité des mycosplasmes est remise en cause. L infection se fait habituellement par voie ascendante, de la glaire vers l endomètre et les annexes. Elle est favorisée par la multiplicité des rapports sexuels et par le port d un stérilet. Elle FICHE MALADIE peut survenir dans le post-partum ou dans le post-abortum ou, plus largement, après des manœuvres endo-utérines avec un défaut d asepsie (curetage, IVG, révision utérine, pose d un stérilet, hystéroscopie, hystérosalpingographie). La fréquence des salpingites augmente et atteint des femmes de plus en plus jeunes, nulligestes (50 % des femmes ont moins de 25 ans). Le diagnostic peut être difficile, mais les séquelles sont redoutables : algies pelviennes chroniques, stérilité (20 à 30 %), augmentation des grossesses extra-utérines (par 10). DIAGNOSTIC SIGNES CLINIQUES La clinique peut être trompeuse.

9 INFECTIONS GÉNITALES HAUTES 523 Forme aiguë typique Femme jeune en période d activité sexuelle. Douleurs hypogastriques aiguës bilatérales, d augmentation progressive, plus importantes d un côté, associées à des leucorrhées sales ou des métrorragies. Il peut s y associer des douleurs de l hypochondre droit (périhépatite). L examen retrouve une fièvre à 39 C ou plus, une irritation péritonéale, voire une défense pelvienne. L examen pelvien retrouve des leucorrhées purulentes et/ou des métrorragies. Le toucher vaginal retrouve une douleur vive à la mobilisation utérine et des annexes, un empâtement ou un comblement des culs-de-sac utéro-vaginaux. Forme atypique Les formes incomplètes sont fréquentes (50 %). La douleur peut être unilatérale et très atténuée. Les métrorragies peuvent être fréquentes (50 %). La fièvre peut être absente. Certaines formes peuvent être complètement latentes et découvertes lors d une cœlioscopie pour bilan de stérilité (hydrosalpinx) ; certaines formes peuvent être pseudo-occlusives (iléus autour d un abcès pelvien). EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Bilan biologique et infectieux NFS, CRP, sérologies Chlamydiae trachomatis à renouveler 3 semaines plus tard. La sérologie des autres IST est proposée : hépatite B, syphilis, VIH1 et 2. Lesβ-HCG sont demandés systématiquement pour éliminer une grossesse extrautérine devant un tableau de douleurs pelviennes aiguës. ECBU, prélèvement vaginal et uréthral à la recherche de germes pyogènes et Chlamydiae trachomatis. Hémocultures si la température est supérieure à 38,5 C et/ou s il y a des frissons. Échographie pelvienne Elle recherche un épanchement du cul-de-sac de Douglas, une collection latéro-utérine, type pyo- ou hydrosalpinx. TRAITEMENT Tout d abord, retrait du dispositif intra-utérin s il existe. La cœlioscopie et le traitement antibiotique adapté sont les piliers du traitement des infections génitales hautes. La cœlioscopie a un quadruple but : Affirmer le diagnostic. Établir un état des lieux des lésions. Effectuer un prélèvement bactériologique afin d adapter l antibiothérapie secondairement. Laver et effectuer la mise à plat chirurgicale des abcès. La cœlioscopie est indispensable en cas de tableau aigu avec une suspicion d abcès pelvien quel que soit l âge de la patiente ; de même, elle est indiscutable dans les formes subaiguës chez les patientes jeunes et nulligestes, afin d affirmer le diagnostic de manière certaine et essayer de réduire les risques de stérilité secondaire. En revanche, elle peut être plus discutable chez les multipares présentant une forme atypique chronique sans lésion échographique décelable. Le retrait du dispositif intra-utérin et un traitement antibiotique d épreuve peuvent alors suffire. Le traitement antibiotique associe un dérivé de la pénicilline (type AUGMENTIN) pendant 10 à 15 jours, associé à une cycline ou un macrolide ou une quinolone pendant 21 jours, afin d agir contre les Chlamydiae. PRONOSTIC Sous traitement adapté, l évolution immédiate est favorable dans la majorité des cas. En revanche, en cas de traitement insuffisant ou tardif, le tableau peut s aggraver : pyosalpinx, abcès ovarien, pelvipéritonite. Il peut exister des complications à distance, d autant plus que le tableau initial aura été latent : des récidives d infection génitale haute ; des douleurs pelviennes chroniques ; une stérilité ; des grossesses extra-utérines ; un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite liée a Chlamydiae trachomatis). GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

10 524 BARTHOLINITE AIGUË BARTHOLINITE AIGUË FICHE MALADIE DÉFINITION Infection de la glande de Bartholin (partie postéro-inférieure de la grande lèvre). DIAGNOSTIC Tuméfaction rouge et douloureuse de la glande de Bartholin, qui peut évoluer vers la fistulisation spontanée. Dans sa forme chronique ou kystique, il s agit d une tuméfaction indolore de la glande de Bartholin. TRAITEMENT En cas de bartholinite aiguë, le traitement va consister en une mise à plat de l abcès associée à la marsupialisation de la glande. En cas de kyste de Bartholin récidivant ou gênant, on pourra procéder à son exérèse. PRONOSTIC Les abcès de la glande de Bartholin peuvent récidiver tant que l on n a pas enlevé la glande. Le cancer de la glande de Bartholin est rare mais gravissime. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer sous prescription médicale : groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, sérologies Chlamydiae, HIV1 et 2, TPHA-VDRL. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT SOINS TRAITEMENT Traitement médical : antibiotique efficace contre les bacilles à Gram négatif, type AUG- MENTIN. Traitement chirurgical : drainage de l abcès collecté. Toilette intime stérile à réaliser 2 fois/j : installation de la patiente ; mise sur le bassin ; eau stérile à température ambiante ; savon moussant ; compresses stériles ; protection stérile ; gants stériles. EFFICACITÉ DU TRAITEMENT Surveillance : pouls, pression artérielle, température, saturation, douleur par estimation sur l EVA. Surveillance de la prise du traitement antibiotique quand il est prescrit. Surveillance de la lame de drainage ou de la mèche iodoformée mise en place pendant l intervention : mobilisation ou retrait suivant la prescription médicale ; surveillance des saignements, de la couleur et de l aspect de l écoulement. ÉDUCATION ET CONSEILS Éviter bains et rapports sexuels pendant 1 mois. Soins à domicile par une infirmière pendant 1 semaine. Reconsulter en urgence en cas de douleur périnéale importante, de fièvre, d écoulement anormal. Les kystes de la glande de Bartholin ne sont pas nécessairement chirurgicaux. En revanche, les bartholinites aiguës, comme tous les abcès, nécessitent une mise à plat chirurgicale, en l absence de fistulisation spontanée.

11 ENDOMÉTRIOSE 525 ENDOMÉTRIOSE FICHE MALADIE DÉFINITION Localisation atypique, hors de l endomètre, du tissu endométrial, réalisant : à l intérieur du muscle utérin : l adénomyose ; au niveau du péritoine et des organes pelviens : l endométriose externe. L endométriose concerne 2 % de la population féminine. CAUSES ET MÉCANISMES Les mécanismes sont relativement mal connus : L adénomyose peut être favorisée par la grossesse, les curetages et les révisions utérines, les césariennes. En ce qui concerne l endométriose externe, plusieurs hypothèses existent : facteurs familiaux et génétiques, stimuli hormonaux ou infectieux, déficit immunitaire, reflux menstruel par les trompes de tissu endométrial. DIAGNOSTIC Pour l adénomyose, il s agit de multipares de plus de 35 ans ; pour l endométriose externe, il s agit plutôt de femmes plus jeunes, entre 20 et 30 ans. L interrogatoire recherche des dyspareunies secondaires et tardives, des ménométrorragies, une dyspareunie profonde, une stérilité. SIGNES CLINIQUES L examen gynécologique peut être normal, mais on recherche un utérus dur, globuleux, douloureux en prémenstruel, un endométriome se traduisant par une masse latéroutérine, une induration des ligaments utérosacrés, un nodule de la cloison rectovaginal. Il peut retrouver des localisations atypiques d endométriose externe : au niveau du col ou au niveau de cicatrices périnéales, nodules bleutés devenant plus volumineux et pouvant saigner en périodes menstruelles. Quand l endométriose est plus évoluée, on peut rechercher des lésions d atteinte des organes de voisinage : le rectum en recherchant des rectorragies ou des dyschésies permenstruelles, les voies urinaires en recherchant une hématurie, une dysurie. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Échographie pelvienne Elle recherche un utérus globuleux, une masse latéro-utérine évoquant un endométriome : kyste de l ovaire à contenu finement échogène, aux contours bien réguliers et arrondis. Hystérosalpingographie Souvent demandée dans le bilan de stérilité, elle retrouve : des signes directs : diverticules de la muqueuse utérine pénétrant dans le muscle utérin et réalisant des formes de «massue» ou de «clous de tapissier», ou diverticules au niveau de la portion proximale de la trompe, image en «boule de gui». On peut observer un phimosis ou un hydrosalpinx ; des signes indirects : ectasie d une partie de l utérus, aspect de tuba erecta des trompes, aspect en «baïonnette» entre le col et le corps utérin. Hystéroscopie L hystéroscopie est souvent demandée en cas de ménométrorragies ou de bilan de stérilité. Elle retrouve les orifices des diverticules. Autres En cas de suspicion d atteinte plus évoluée, on demande une échographie rénale ou une tomodensitométrie recherchant une urétérohydronéphrose uni-ou bilatérale, une échographie endorectale et une IRM pelvienne afin de bien visualiser un nodule de la cloison rectovaginale. GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

12 526 ENDOMÉTRIOSE TRAITEMENT Le traitement est chirurgical et médical. CŒLIOSCOPIE Le but en est triple : Affirmer le diagnostic. Rôle pronostique. Rôle thérapeutique : Résection de toutes les lésions superficielles par électrocoagulation, ou laser, ou excision aux ciseaux. Kystectomie d endométriomes. Prise en charge des trompes avec néosalpingotomie après épreuve au bleu. Résection des ligaments utérosacrés après urétérolyse. PRISE EN CHARGE DE L ADÉNOMYOSE Hystéroscopie avec endométrectomie ou hystérectomie par laparotomie ou laparoscopie, ou par voie vaginale. EN CAS D ENDOMÉTRIOSE EXTENSIVE RESPONSABLE DE SIGNES DIGESTIFS ET URINAIRES Une laparotomie plus ou moins délabrante peut être entreprise, pouvant aller jusqu à la réimplantation urétérale ou la résectionanastomose digestive. TRAITEMENT MÉDICAL Le traitement médical peut être exclusif et suffire en cas d endométriose peu évoluée : progestatifs du 5 e au 25 e jour, en particulier chez des patientes qui souhaitent conserver une possibilité de grossesse ultérieure. Il peut également être prescrit à visée préopératoire, afin de faciliter le geste chirurgical, ou postopératoire, afin de compléter le geste chirurgical. PRONOSTIC Maladie bénigne de la femme jeune, pouvant être responsable de stérilité dans 30 à 40 % des cas, l endométriose a tendance spontanément à s aggraver, pouvant petit à petit atteindre les organes de voisinage, pouvant être responsables, en cas de signes cliniques majeurs, de chirurgies mutilantes. Outre la grossesse ou la ménopause pouvant être responsables de la guérison de la patiente, il existe parfois des guérisons spontanées. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer le bilan préopératoire : NFS, groupe, Rhésus, RAI. Vérifier que le bilan demandé par le chirurgien est présent dans le dossier : marqueurs tumoraux, échographie pelvienne, scanner ou IRM pelvienne. Vérifier la date des dernières règles et la prise d une contraception. En cas d aménorrhée, prévenir le médecin et prévoir de pratiquer un test de grossesse. Surveillance : pouls, pression artérielle et température, bandelette urinaire, voire ECBU en cas de positivité de celle-ci. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT SOINS TRAITEMENT Vérifier que la patiente est bien au courant du geste opératoire prévu, calmer ses éventuelles angoisses par une attitude d écoute rassurante. Effectuer les soins préopératoires prescrits : toilette vaginale et vulvaire ; rasage ; préparation digestive ; vérifier l absence de vernis à ongles et la propreté du champ opératoire (en particulier le nombril), faire retirer les bijoux, les prothèses dentaires ; rappeler à la patiente qu elle doit être à jeun à partir de minuit. Vérifier l absence de traitement antiinflammatoire récent.

13 ENDOMÉTRIOSE 527 Cœlioscopie opératoire (± laparotomie) : cf. Fiche technique, p ÉDUCATION ET CONSEILS Éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois. Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois. Appliquer les mesures préventives thromboemboliques pendant une dizaine de jours (6 semaines en cas d antécédents) par le port de bas de contention et l anticoagulation prophylactique. Effectuer un bilan plaquettaire 2 fois/semaine pendant la durée de l anticoagulation. Prendre rendez-vous avec le chirurgien 3 semaines après l intervention pour la communication des résultats anatomopathologiques et la vérification de la cicatrisation. Tout autre événement à type de douleurs abdominales intenses, fièvre, métrorragies abondantes, troubles du transit à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz, est anormal et doit amener la patiente à reconsulter plus tôt que prévu. FICHE TECHNIQUE CŒLIOSCOPIE OPÉRATOIRE (± LAPAROTOMIE) En postopératoire Surveillance des constantes : pouls, PA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines). Rechercher une hémorragie postopératoire : tachycardie, hypotension, douleurs abdominales. Quantifier les redons et vérifier qu ils sont bien aspiratifs. Vérifier les saignements d origine vaginale (changements de garnitures à quantifier). Vérifier les cicatrices à la recherche d hématomes. Surveiller la douleur par l EVA et adapter le traitement antalgique suivant la prescription médicale. Suivre les prescriptions de l anesthésiste et du chirurgien : réanimation veineuse, oxygénothérapie, anticoagulants, antibiotiques. Surveiller les points de ponction de la perfusion. Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente. À J+1 Surveillance des constantes. Surveillance de la douleur. Quantification des redons. Enlever la sonde urinaire suivant la prescription médicale après quantification de la diurèse des 24 h et vérifier la reprise correcte des mictions. Prévenir le risque thromboembolique par le port de bas de contention, le lever précoce et l anticoagulation prophylactique. Réfection du pansement. Les jours suivants Surveillance des constantes, de la douleur, des cicatrices, des saignements, du risque thromboembolique par les mêmes mesures préventives que le premier jour. Réalimentation progressive dès la reprise du transit. GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

14 528 ENDOMÉTRIOSE FICHE PHARMACOLOGIE PROGESTATIFS DE SYNTHÈSE DÉRIVÉ DE LA 17-ALPHA-HYDROXYPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE) Chlormadinone LUTÉRAN Endométriose : 10 mg/j en continu 10 cp. 2 mg 1,25 I 65 % 0,13 Ménométrorragies : du 15 e au 25 e j 10 cp. 5 mg 2,25 I 65 % 0,23 du cycle (du 5 e au 25 e j du cycle si 12 cp. 10 mg 3,69 I 65 % 0,31 désir de contraception) Ménopause : 10 mg/j les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique DÉRIVÉ DE LA 17-MÉTHYLPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE) Médrogestone COLPRONE Endométriose : 5 à 10 mg/j en 20 cp. 5 mg 4,41 I 65 % continu. Ménométrorragies : 5 à 10 mg/j du 15 e au 25 e j du cycle (du 5 e au 25 e j du cycle si désir de contraception) Ménopause : 5 à 10 mg/j les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique DÉRIVÉS DE LA 19-NORPROGESTÉRONE (NOYAU PRÉGNANE) Nomégestrol LUTÉNYL Endométriose : 5 mg/j en continu 10 cp. 5 mg 5,08 I 65 % 0,51 Ménométrorragies : 5 mg/j du 15 e au 25 e j du cycle (du 5 e au 25 e j du cycle si désir de contraception) Ménopause : 5 mg/j les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique Promégestone SURGESTONE Endométriose : 0,125 à 0,5 mg/j en 10 cp. 0,125 mg 3,38 I 65 % continu 10 cp. 0,25 mg 5,37 I 65 % 0,54 Fibrome, insuffisance lutéale : 0, cp. 0,5 mg 8,25 I 65 % 0,82 à 0,5 mg/j du 15 e au 25 e j du cycle 12 cp. 0,5 mg 9,80 I 65 % 0,82 (du 5 e au 25 e j du cycle si désir de contraception) Ménopause : 0,125 à 0,5 mg/j les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique

15 SYNÉCHIE ENDOMÉTRIALE 529 Propriétés Action progestomimétique, antiœstrogénique, antigonadotrope. Les norstéroïdes ont l action la plus puissante, mais également des effets androgéniques responsables des effets indésirables. Indications Endométriose : traitement continu de 6 à 12 mois, à dose suffisante pour obtenir une aménorrhée. Ménorragies fonctionnelles ou des fibromes. Insuffisance lutéale de la préménopause. Contraception en préménopause. Hormonothérapie substitutive de la ménopause : progestatif à noyau prégnane, les 2 dernières sem. du traitement œstrogénique. Contre-indications Grossesse et allaitement. Antécédents de maladie thromboembolique. Insuffisance hépatique grave. Hémorragie génitale d étiologie inconnue. Précautions d'emploi Utiliser avec prudence si antécédents coronariens, ou vasculaires cérébraux, si HTA, diabète ou hyperlipidémie. Effets indésirables Irrégularités menstruelles, métrorragies, aménorrhée. Androgéniques : prise de poids, œdèmes, acné, chloasma, séborrhée, augmentation de la pilosité, diminution du HDL-cholestérol (augmentation du risque cardiovasculaire). Hépatiques : ictère cholestatique (norstéroïdes surtout). Nausées, vomissements. Troubles visuels. SYNÉCHIE ENDOMÉTRIALE DÉFINITION Accolement des deux faces de l utérus, d origine infectieuse ou iatrogène (post-ivg ou curetage trop abrasif). DIAGNOSTIC Les synéchies endométriales peuvent être responsables d aménorrhée ou d hypoménor- EXAMENS Effectuer selon la prescription médicale les examens préopératoires : NFS, hémostase, groupe sanguin, Rhésus, RAI, ionogramme sanguin. Vérifier la présence de l échographie pelvienne dans le dossier. Vérifier la date des dernières règles : en cas d aménorrhée supérieure à 1 mois, prévenir le médecin pour effectuer un test de grossesse. FICHE MALADIE rhée associées à des douleurs pelviennes, des fausses couches à répétition ou une infertilité. TRAITEMENT Il est chirurgical : résection de la synéchie lors d une hystéroscopie au bloc opératoire avec mise en place d un stérilet. FICHE INFIRMIÈRE SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : cf. Fiche technique, p ÉDUCATION ET CONSEILS Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois. Prévenir du risque de métrorragies ou pertes marron pendant 1 semaine. GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

16 530 HYPERTROPHIE OU ATROPHIE DE L ENDOMÈTRE Prendre un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien 1 mois plus tard. La survenue de douleurs pelviennes, de métrorragies importantes avec caillots, de fièvre ou de signes digestifs tels que vomissements ou arrêt des matières et des gaz doit amener la patiente à consulter en urgence. FICHE TECHNIQUE HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE OU OPÉRATOIRE Soins préopératoires Pas de rasage. Toilette vulvaire simple. Mise en place de deux comprimés de CYTOTEC (misoprostol) en intravaginal 2 h avant le geste chirurgical pour favoriser la dilatation cervicale et éviter le risque de faux trajets (sur prescription médicale et après vérification des contre-indications : asthme essentiellement). En postopératoire Surveillance des constantes : pouls, PA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines). Surveillance des saignements utérins : nombre et aspect des garnitures. Vérifier l absence de signes d hémorragie hémodynamiques : tachycardie, hypotension artérielle, malaises. Prévenir le médecin en cas de signes anormaux et mettre en place une voie veineuse périphérique de bon calibre après avoir prélevé une NFS et hémostase. En cas d hystéroscopie au CO 2, rechercher des signes précoces d embolie gazeuse (toux, dyspnée, malaise) et prévenir l anesthésiste si ces signes sont présents. En cas d hystéroscopie opératoire au glycocolle, effectuer un bilan hydroélectrolytique à la recherche d une hyponatrémie, en particulier en cas d hystéroscopie longue (risque de passage intravasculaire de glycocolle). Se renseigner sur la survenue peropératoire de complications telles que perforations, faux trajets. HYPERTROPHIE OU ATROPHIE DE L ENDOMÈTRE DÉFINITION HYPERTROPHIE ENDOMÉTRIALE Augmentation en nombre ou en densité du tissu endométrial normal, le plus souvent liée à une hyperœstrogénie. Certaines hypertrophies peuvent être dues à des hyperplasies avec atypies, pouvant être le nid de cancer de l endomètre. FICHE MALADIE ATROPHIE ENDOMÉTRIALE Il s agit au contraire d une carence en tissu endométrial normal, le plus souvent d origine hormonale (postménopause).

17 HYPERTROPHIE OU ATROPHIE DE L ENDOMÈTRE 531 DIAGNOSTIC L hypertrophie ou l atrophie endométriale sont responsables de ménométrorragies, en période préménopausique pour la première, pour la seconde avant ou après la ménopause. Le diagnostic est échographique avec la mesure de l épaisseur endométriale. Il doit être confirmé à l hystéroscopie associée à un curetage biopsique voire une résection endométriale, afin de ne pas méconnaître un cancer endométrial associé. TRAITEMENT HYPERTROPHIE ENDOMÉTRIALE Après un curetage biopsique à la canule de Novak ou à la pipelle de Cornier en consultation, pour ne pas méconnaître un cancer de l endomètre, on pourra tenter un traitement hormonal par des progestatifs. En cas de non-amélioration, il vaut mieux réaliser au bloc opératoire une hystéroscopie permettant un curetage biopsique de toute la cavité utérine ou une résection endoscopique endométriale. Après 45 ans, en cas de récidive, on peut proposer une hystérectomie par voie haute ou cœlioscopique ou par voie basse. ATROPHIE ENDOMÉTRIALE Un traitement médical œstrogénique peut être proposé, voire, en période ménopausique, un curetage de la cavité utérine permettant la création de synéchies. PRONOSTIC Il est lié, pour l hypertrophie endométriale, à la présence ou à l absence d hyperplasie atypique, voire de cancer endométrial. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer selon la prescription médicale les examens préopératoires : NFS, hémostase, groupe sanguin, Rhésus, RAI, ionogramme sanguin. Vérifier la présence de l échographie pelvienne dans le dossier. Vérifier la date des dernières règles : en cas d aménorrhée supérieure à 1 mois, prévenir le médecin pour effectuer un test de grossesse. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : cf. Fiche technique, chapitre Synéchie endométriale, p ÉDUCATION ET CONSEILS Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois. Prévenir du risque de métrorragies ou pertes marron pendant 1 semaine. Prendre un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien 1 mois plus tard. La survenue de douleurs pelviennes, de métrorragies importantes avec caillots, de fièvre ou de signes digestifs tels que vomissements ou arrêt des matières et des gaz doit amener la patiente à consulter en urgence. GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

18 532 FIBROMES UTÉRINS DÉFINITION Affection fréquente et bénigne, il s agit de tumeurs développées au niveau du muscle utérin. Suivant leur situation par rapport à la paroi utérine, on distingue : les myomes sous-muqueux, bombant dans la cavité utérine, sous la muqueuse ; les myomes interstitiels, dans l épaisseur de la paroi utérine ; les myomes sous-séreux situés juste sous la séreuse utérine. Suivant leur implantation sur l utérus, on distingue les fibromes sessiles, à large base d implantation, des fibromes pédiculés, à base étroite. DIAGNOSTIC FIBROMES UTÉRINS FICHE MALADIE SIGNES CLINIQUES La découverte est fortuite, lors d un examen gynécologique ou échographique de routine. Les touchers pelviens bimanuels permettent de retrouver une masse de taille variable, mobile avec l utérus. Plus rarement, la découverte peut se faire lors de complications : Augmentation de volume de l abdomen, pouvant parfois mimer une grossesse, responsables de compression d organes de voisinage : compression urinaire, à type de pollakiurie, de rétention aiguë d urine ou d urétérohydronéphrose ; compression rectale à type de ténesme et faux besoins ; compression du circuit veinolymphatique responsable d œdème ou de phlébite des membres inférieurs. Ménorragies liées à la présence de myomes sous-muqueux. Torsion de myomes sous-séreux pédiculés, responsables de douleurs abdominopelviennes intenses plus ou moins associées à une fébricule. Nécrobiose aseptique de fibromes. Il s agit de l ischémie du myome, pouvant être responsable de douleurs abdominopelviennes intenses. Fausses couches à répétition, voire stérilité, dues à la présence de myomes sousmuqueux. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Échographie pelvienne, mettant en évidence une formation arrondie plus ou moins hétérogène, siégeant au niveau du muscle utérin. Hystéroscopie en consultation ou au bloc opératoire, permettant de mette en évidence une formation intracavitaire ou sousmuqueuse. Plus rarement, hystérographie, demandée dans le bilan d infertilité ou de fausses couches à répétition et mettant en évidence les myomes sous-muqueux sous forme de lacunes intra-utérines ou les myomes interstitiels sous forme de cavité utérine agrandie. TRAITEMENT Seuls les fibromes symptomatiques sont traités. En cas de ménorragies On commencera toujours par un traitement médical : Hormonothérapie par progestatifs de synthèse dérivés de la norpregnane (LUTÉNYL, SURGESTONE) du 5 e ou du 10 e ou du 16 e au 25 e jour du cycle. Elle ne diminue pas la taille des fibromes mais peut permettre de calmer les ménorragies. Œstrogénothérapie en injection (PREMA- RIN), relayée par un progestatif dès l arrêt des ménorragies. Traitement symptomatique par des hémostatiques de type EXACYL ou DICYNONE. En cas d inefficacité, on propose un traitement chirurgical qui pourra, au mieux, être précédé d une hormonothérapie par analogues de la LH-RH (DÉCAPEPTYL ou ENAN-

19 FIBROMES UTÉRINS 533 TONE) pendant 1 ou 3 mois, permettant de réduire transitoirement la taille du myome de 50 % et de diminuer les saignements peropératoires. En cas de ménorragies rebelles au traitement médical ou en cas de complications (hormis la nécrobiose aseptique de fibromes) Le traitement chirurgical dépend des habitudes du chirurgien, de l âge de la patiente, de la localisation, du nombre et du volume des myomes, du désir de grossesse. On peut proposer une myomectomie : résection endoscopique de myomes en cas de myomes sous-muqueux, sous couvert que la mesure du mur postérieur en arrière du myome soit supérieure à 5 mm ; résection laparoscopique ou laparotomique en cas de patiente jeune avec un désir de grossesse ultérieur, myomes sous-séreux ou interstitiels peu nombreux. On peut proposer une hystérectomie totale plus ou moins conservatrice, en fonction de l âge de la patiente, que l on pratiquera par voie abdominale ou vaginale ou cœlioscopique. PRONOSTIC Il s agit d une tumeur bénigne, qui ne se cancérise jamais. Le pronostic est principalement lié aux complications. Attention aux «myomes» d augmentation raide de taille : il peut s agir plus vraisemblablement de sarcomes, tumeurs mésenchymateuses malignes. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer suivant la prescription médicale : groupe sanguin, Rhésus, hémostase, RAI, NFS, ionogramme sanguin. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Myomectomie : cf. Fiche technique, p ÉDUCATION ET CONSEILS Éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois. Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois. Appliquer les mesures préventives thromboemboliques pendant une dizaine de jours (6 semaines en cas d antécédents) par le port de bas de contention et l anticoagulation prophylactique. Effectuer un bilan plaquettaire 2 fois/semaine pendant la durée de l anticoagulation. Prendre rendez-vous avec le chirurgien 3 semaines après l intervention pour la communication des résultats anatomopathologiques et la vérification de la cicatrisation. Tout autre événement à type de douleurs abdominales intenses, fièvre, métrorragies abondantes, des troubles du transit à type de vomissements, arrêt des matières et des gaz est anormal et doit amener la patiente à reconsulter plus tôt que prévu. Seuls les fibromes symptomatiques sont préjudiciables d un traitement médical ou chirurgical. GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE FICHE TECHNIQUE MYOMECTOMIE Techniques Par voie abdominale. Par voie cœlioscopique. Par voie vaginale.

20 534 POLYPES UTÉRINS Par hystéroscopie-résection au glycocolle. En postopératoire Surveillance des constantes : pouls, PA, température, saturation, diurèse (quantification et couleur des urines). Rechercher une hémorragie postopératoire : tachycardie, hypotension, douleurs abdominales. Quantifier les redons et vérifier qu ils sont bien aspiratifs. Effectuer sur prescription médicale un ionogramme sanguin pour dépister une hyponatrémie et une hypoprotidémie en cas d hystéroscopie au glycocolle. Vérifier les saignements d origine vaginale (changements de garnitures à quantifier). Vérifier les cicatrices à la recherche d hématomes. Surveiller la douleur par l EVA et adapter le traitement antalgique suivant la prescription médicale. Surveiller les points de ponction de la perfusion. À J+1 Surveillance des constantes. Surveillance de la douleur. Quantification des redons. Enlever la sonde urinaire suivant la prescription médicale après quantification de la diurèse des 24 h et vérifier la reprise correcte des mictions. Prévenir le risque thromboembolique par le port de bas de contention, le lever précoce et l anticoagulation prophylactique. Les jours suivants Surveillance des constantes, de la douleur, des cicatrices, des saignements, du risque thromboembolique par les mêmes mesures préventives que le premier jour. Réalimentation progressive dès la reprise du transit. DÉFINITION Formations bénignes très fréquentes développées aux dépens de l endomètre. Après la ménopause, 15 à 20 % d entre eux sont associés à un cancer de l endomètre. DIAGNOSTIC Ils peuvent être asymptomatiques (découverte lors d une consultation de routine d un polype accouché par le col) ou responsables de ménométrorragies, ou encore de fausses couches à répétition, voire d infertilité. Le diagnostic est apporté par l échographie pelvienne retrouvant une formation endocavitaire, confirmée par l hystéroscopie. POLYPES UTÉRINS FICHE MALADIE TRAITEMENT Il est essentiellement chirurgical. Une hystéroscopie opératoire permet d obtenir l histologie du polype, en particulier en période postménopausique, soit par un curetage biopsique de toute la cavité utérine emportant également le polype, soit par une résection endoscopique. PRONOSTIC Il est lié à l anatomopathologie du résultat du curetage biopsique. Après la ménopause, 15 à 20 % d entre eux sont associés à un cancer de l endomètre.

21 DYSPLASIES CERVICALES 535 FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer selon la prescription médicale les examens préopératoires : NFS, hémostase, groupe sanguin, Rhésus, RAI, ionogramme sanguin. Vérifier la présence de l échographie pelvienne dans le dossier. Vérifier la date des dernières règles : en cas d aménorrhée supérieure à 1 mois, prévenir le médecin pour effectuer un test de grossesse. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : cf. Fiche technique, chapitre Synéchie endométriale, p ÉDUCATION ET CONSEILS Pas de bain, de rapports sexuels, de tampons vaginaux pendant 1 mois. Prévenir du risque de métrorragies ou pertes marron pendant 1 semaine. Prendre un rendez-vous de consultation postopératoire avec le chirurgien 1 mois plus tard. La survenue de douleurs pelviennes, de métrorragies importantes avec caillots, de fièvre ou de signes digestifs tels que vomissements ou arrêt des matières et des gaz doit amener la patiente à consulter en urgence. DYSPLASIES CERVICALES FICHE MALADIE DÉFINITION Lésions précancéreuses, accessibles au dépistage par le frottis cervico-vaginal (FCV) et facilement guéries par la conisation. Elles surviennent en général 10 ans avant le cancer invasif du col. Les anomalies cellulaires naissent au niveau de la jonction pavimento-cylindrique. Suivant le degré et la profondeur de ces anomalies, on les classe en dysplasies légère, modérée ou sévère. Elles peuvent guérir spontanément, d autant plus que le stade est peu avancé, ou alors se transformer en cancer invasif. CAUSES ET MÉCANISMES Les facteurs de risques classiques sont : la vie sexuelle précoce, la multiplicité des rapports sexuels et des partenaires sexuels, les infections génitales, en particuliers l infection par les HPV16 et 18 et leur persistance, l immunodépression, la mauvaise hygiène génitale. DIAGNOSTIC Les dysplasies sont asymptomatiques. Le diagnostic est apporté par le FCV, confirmé par les biopsies dirigées sous colposcopie après le test de Schiller (application d acide acétique puis de lugol : zones blanches et iodonégatives). Seules les biopsies permettent de porter le diagnostic de certitude. TRAITEMENT DYSPLASIE LÉGÈRE Simple surveillance par FCV et colposcopie il y a possibilité de régression, ou destruction de la lésion par vaporisation laser ou cryothérapie ou électrocoagulation. DYSPLASIE MOYENNE Résection à l anse diathermique, associée ou non au laser périphérique. DYSPLASIE SÉVÈRE OU CARCINOME IN SITU C est l indication de la conisation chirurgicale : GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE

22 536 DYSPLASIES CERVICALES Chez les patientes jeunes, on essaiera d être conservateur au maximum tout en ayant une marge de sécurité satisfaisante au niveau de la pièce opératoire (> 3 mm). Chez les patientes ménopausées ou aux nombreux antécédents de conisation avec une petite longueur cervicale restante, on peut pratiquer une hystérectomie totale extrafaciale, mais il faut être sûr qu il n y a pas de cancer sous-jacent. SURVEILLANCE Quel que soit le degré de la dysplasie, après la conisation, la patiente doit être revue en consultation postopératoire, puis pour un FCV et une colposcopie 4 mois après le geste chirurgical. PRONOSTIC Sous couvert d une surveillance correcte, le pronostic est bon. C est la persistance de l HPV qui induit les récidives, aussi bien cervicales que vulvovaginales, qui font le lit du cancer. PRÉVENTION Elle consiste à vacciner contre les papillomavirus (HPV) responsables des lésions du col de l utérus (HPV 6, 11, 19, 18). Le vaccin doit être proposé aux jeunes filles dès l âge de 14 ans ou au plus tard dans l année qui suit le début de la vie sexuelle. On peut le proposer au cours d une consultation pour contraception. Le schéma comporte 3 injections. FICHE INFIRMIÈRE EXAMENS Effectuer selon la prescription médicale : groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, hémostase. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT Conisation : cf. Fiche technique, p ÉDUCATION ET CONSEILS Prévenir la patiente d une éventuelle reprise des métrorragies vers le 8 e -10 e jour, qui peut même nécessiter une réhospitalisation pour hémostase (chute d escarres). Prévenir de la possibilité de métrorragies à type de saignements brunâtres, voire noirâtres pendant à peu près 1 mois. Éviter les bains, les relations sexuelles et les tampons vaginaux pendant 1 mois. Prendre un rendez-vous avec le chirurgien 3 semaines après l intervention pour vérification de la cicatrisation et communication des résultats anatomopathologiques. Tout événement autre à type de métrorragies abondantes, douleurs pelviennes, fièvre est anormal et doit inciter la patiente à téléphoner voire à reconsulter son chirurgien plus tôt que prévu. FICHE TECHNIQUE CONISATION En postopératoire Surveillance des constantes : pouls, PA, température, saturation. Surveillance des saignements d origine vaginale (changement de garnitures). Surveillance de la mèche vaginale s il y en a une. Surveillance du point de ponction de la perfusion. Estimation de la douleur grâce à l EVA : adapter le traitement antalgique en fonction d après les prescriptions médicales. Prévenir le médecin en cas de saignements abondants.