LA REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE, DEUX ANS APRES

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1 LA REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE, DEUX ANS APRES DES PROGRES SIGNIFICATIFS EN FAVEUR DE LA QUALITE ET DE LA PERTINENCE DES SOINS Dossier de presse 10 avril 2014 Contacts presse Caisse nationale d Assurance Maladie Lucie Hacquin lucie.hacquin@cnamts.fr Amélie Ghersinick amelie.ghersinick@cnamts.fr Céline Robert-Tissot celine.robert-tissot@cnamts.fr

2 SOMMAIRE Communiqué de synthèse p. 3 I - La convention médicale et la contractualisation sur objectifs de santé publique : regards croisés des médecins et des Français p Un principe de rémunération sur objectifs mieux compris et mieux accepté p Une perception globalement positive de l efficacité du système p. 9 II - Deux ans après la mise en place de la ROSP, la mobilisation continue p Une dynamique de progression qui se poursuit au global p Et pour chacun des 4 volets p Sur 5 ans, de la ROSP au CAPI, des tendances de fond qui se confirment p Des disparités géographiques qui perdurent p Ainsi que des disparités socio-économiques p. 16 III - Quatre volets au service de la santé publique : des résultats détaillés qui témoignent d une réelle amélioration des pratiques p Le suivi des maladies chroniques p La prévention p L optimisation et l efficience des prescriptions p L organisation du cabinet et la qualité de service p. 26 IV - Diversifier les modes de rémunération des médecins : une tendance de fond p Diversifier la rémunération des médecins : pour quoi faire? p Les rémunérations versées au titre de l année 2013 p. 28 V - Annexes p La Rémunération sur objectifs de santé publique : quelques rappels utiles p Les indicateurs de la Rémunération sur objectifs de santé publique p Les résultats complets 2011/2012/2013 p L analyse territoriale 2011/2012/2013 p L évolution des indicateurs communs CAPI/ROSP p. 47 Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 2

3 10 avril 2014 Communiqué de synthèse La Rémunération sur objectifs de santé publique, deux ans après Des progrès significatifs en faveur de la qualité et de la pertinence des soins Dans le cadre de la convention médicale, l Assurance Maladie et les syndicats de médecins ont mis en place une nouvelle rémunération des médecins fondée sur l atteinte d objectifs de santé publique. Cette rémunération comporte pour les médecins traitants, les cardiologues et les gastroentérologues, quatre volets relatifs à la prévention, au suivi des pathologies chroniques, à la prescription de médicaments et à l organisation du cabinet. Pour les autres médecins, elle comprend un volet unique relatif à l organisation du cabinet. >> Deux ans après sa mise en place, le dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique confirme la progression observée en 2012 qui se poursuit en 2013, au service de la qualité et de l efficience du système de soins. Le taux général d atteinte des objectifs s améliore, en effet, significativement : il passe en un an de 51,1% à 59,7% pour l ensemble des omnipraticiens 1, soit 8,6 points de plus 2. Cette évolution s inscrit dans un contexte d opinion de plus en plus favorable : selon une enquête conduite fin , 7 Français sur 10 considèrent désormais que le système de rémunération sur objectifs de santé publique est une bonne chose. Quant aux médecins, s ils étaient plutôt réservés vis-à-vis de la mise en place de la relation contractuelle individualisée, en 2011, ils sont aujourd hui 57% (dont 71% pour les médecins ayant signé un CAPI 4 ) à considérer que l Assurance Maladie les aide par cette évolution à atteindre leurs objectifs de santé publique. De surcroît, pour l ensemble des objectifs fixés par la convention médicale de 2011, plus de 80% des médecins généralistes interrogés déclarent avoir fait évoluer leurs pratiques ou prévoient de le faire dans l année qui vient. Ces perceptions positives trouvent une traduction concrète dans les indicateurs de suivi de la ROSP. Quatre grandes tendances se dessinent en effet : Concernant la pratique clinique, les évolutions observées l an dernier se poursuivent : o Tout d abord, les indicateurs de suivi des maladies chroniques continuent de progresser : + 6,6 points (de 49,5% à 56,1%). C est un volet fondamental de la ROSP, au service notamment d une meilleure prise en charge des patients diabétiques, dont le nombre tend à s accroître dans notre pays. 1 La notion d «omnipraticien» regroupe les médecins généralistes et les médecins à exercice particulier (MEP). 2 Pour l ensemble des généralistes, le taux d atteinte passe de 51,7% à 60,4%, soit 8,7 points de progression. 3 Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Ou Contrat d amélioration des pratiques individuelles, lancé en Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 3

4 o Ensuite, les critères d optimisation et d efficience des prescriptions s inscrivent eux aussi de façon générale dans une dynamique positive : + 8,2 points (de 55% à 63,3%). Le recours accru à la prescription de génériques sur 5 classes thérapeutiques continue de s améliorer. o Enfin, le volet prévention, quant à lui, progresse de 5,5 points (de 34,5% à 40%). Son niveau d atteinte reste cependant en deçà des autres volets et le résultat moyen masque de fortes disparités entre les différents indicateurs. D un côté, les indicateurs au service de la prévention et de la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse vont dans le bon sens et tirent le résultat de ce volet vers le haut. De l autre, les indicateurs relatifs à la vaccination et aux dépistages du cancer du sein et du col de l utérus sont en recul sur deux ans. Quant au volet «organisation du cabinet», commun à l ensemble des médecins, il réalise d excellents résultats (passant de 58,3% à 70% chez les omnipraticiens) et continue de s améliorer significativement : + 12 points. Ce résultat très encourageant témoigne de la modernisation rapide et massive des cabinets, en particulier pour les médecins généralistes, les évolutions étant moins prononcées pour les médecins spécialistes : le taux de réalisation sur ce volet est de 55% pour les médecins spécialistes rémunérés pour cet indicateur. Tous les indicateurs progressent significativement et ceci est positif tant en termes de santé publique que de qualité de service pour les patients. En contrepartie des progrès réalisés, l ensemble des médecins concernés percevra euros en moyenne au titre de l année 2013 (tous médecins rémunérés, soit un nombre total de médecins). L évolution de l opinion des Français et des médecins d une part, les résultats obtenus pour la 2 ème année de la Rémunération sur objectifs de santé publique, d autre part, confortent la pertinence de la démarche proposée par l Assurance Maladie afin d améliorer la qualité des soins au service du patient. Surtout, ils laissent supposer que la tendance à l amélioration devrait se poursuivre dans les années à venir dans une logique gagnantgagnant pour l ensemble des acteurs du système de soins. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 4

5 I - La convention médicale et la contractualisation sur objectifs de santé publique : regards croisés des médecins et des Français sur un tournant majeur des conditions d exercice de la médecine En juillet 2011, l Assurance Maladie et les trois principaux syndicats représentatifs des médecins (CSMF, SML, MG France) aboutissent à un accord et signent une nouvelle convention appelée à régir leurs relations pendant les cinq années à venir. Ce partenariat s organise autour de trois axes structurants : faire progresser la qualité des soins et la prévention ; conforter l accès aux soins ; moderniser et simplifier les conditions d exercice. La diversification de la rémunération est au cœur de cette nouvelle convention qui permet la généralisation du système de rémunération sur objectifs de santé publique 5 (ROSP) entré en vigueur le 1 er janvier Ce système se substitue au Contrat d Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) mis en place en 2009 sur la base de la libre adhésion. Alors que le dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique atteint sa deuxième année de plein exercice, l Assurance Maladie analyse, avec un recul désormais suffisant, l évolution des perceptions des médecins d une part, des Français d autre part, vis-àvis de la convention médicale, du principe de contractualisation individualisée, et plus précisément encore, de la rémunération sur objectifs de santé publique. Cette analyse a été conduite sur la base de trois sondages d opinion réalisés entre 2008 et décembre ,7,8 sur ces sujets. Celles-ci révèlent que les progrès effectifs de la pratique (cf. chapitre 2) s enracinent dans un contexte d opinion qui évolue positivement sur le sujet, avec : D une part, une adhésion de la population générale et des médecins au principe de la ROSP qui croît significativement sur la période ; D autre part, une reconnaissance croissante de sa capacité à faire évoluer les pratiques ; Avec, chez les professionnels de santé, une valorisation d autant plus grande du dispositif et de son efficacité que ceux-ci ont été, à l origine, signataires d un CAPI. 5 Les médecins pouvaient refuser d en faire partie sous réserve d en avertir par courrier l Assurance Maladie dans les trois mois suivant la réception de la Convention. 6 Sondage BVA pour la Cnamts, «Rémunération des médecins», juillet Sondage réalisé par téléphone auprès d un échantillon national représentatif de 1009 personnes âgées de 15 ans et plus, les 18 et 19 juillet Représentativité des échantillons assurée par la méthode des quotas appliqués aux variables suivantes : sexe, âge, profession du chef de famille après stratification par région et catégorie d agglomération. 7 Sondage BVA pour la Cnamts, «Le médecin traitant et la nouvelle convention», octobre Enquête réalisée du 7 au 21 octobre 2011 par Internet, auprès de 800 médecins traitants. Représentativité de l échantillon assurée par un redressement sur les variables suivantes : sexe, âge, région, taille d agglomération. 8 Sondage BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Médecins : terrain réalisé du 4 au 23 décembre 2013 par téléphone auprès de 318 médecins généralistes. Représentativité de l échantillon assurée selon les variables de quotas de sexe, âge, région et type d exercice (cabinet de groupe ou individuel). Grand public : terrain réalisé du 3 au 27 décembre 2013 par téléphone auprès de personnes âgées de 18 ans et plus, dont assurés au régime général. Représentativité de l échantillon assurée selon les variables de quotas suivantes : sexe, âge, profession du chef de famille, catégorie d agglomération, région, assurés au régime général ou non. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 5

6 En cinq ans, les dispositifs successifs de rémunération de santé publique ont fait leurs preuves. Ils sont aujourd hui reconnus par tous - population générale et médecins - comme un levier efficace en matière de santé publique et d amélioration de l offre de soins au service des patients. 1. Un principe de rémunération sur objectifs mieux compris et mieux accepté De 2008 à fin 2013, les opinions et attitudes vis-à-vis à un principe de «prime sur objectifs de santé publique» ont progressé de façon notable, tant du côté des patients que des professionnels de santé. Du côté des Français Interrogés en 2008, à la veille de la mise en place du CAPI 9, une courte majorité de Français (55%) se déclaraient favorables à la mise en place d une rémunération complémentaire pour les médecins, dont 18%, «très favorables». A cette époque, un quart de la population n était pas du tout favorable, au principe d une prime octroyée sur la base des résultats obtenus par le professionnel de santé dans le suivi des maladies chroniques, la prévention et la qualité des prescriptions. Cinq ans plus tard, l opinion des Français a évolué. Ils sont désormais largement favorables au dispositif. Fin , 7 Français sur 10 considèrent que le principe d une rémunération supplémentaire pour favoriser les meilleures pratiques est une bonne chose et parmi eux, 2 sur 10 considèrent qu il s agit d une très bonne chose. La part des personnes hostiles au dispositif diminue en proportion : moins d 1 Français sur 10 (9%) estime désormais qu il s agit là d une «très mauvaise chose». 9 Enquête BVA pour la Cnamts, «Rémunération des médecins», juillet Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 6

7 On note toutefois que la connaissance que la population a du dispositif reste faible : seulement 1 Français sur 5 en connaît aujourd hui l existence 11. Du côté des médecins Parallèlement à l évolution de l opinion de la population générale, les perceptions des médecins sur la convention et plus précisément sur la relation contractuelle individualisée qui la sous-tend, évoluent elles aussi positivement. Interrogés en , peu après la signature de la nouvelle convention médicale, les médecins traitants s avéraient partagés quant à l intérêt de ce contrat : seulement 38 % le considéraient alors comme une «bonne chose» pour leurs patients et leur pratique médicale (versus 55% l estimant comme une «mauvaise chose»). 38% estimaient qu il s agissait d une bonne chose pour la pérennité du système de santé ; ils n étaient plus que 34% à émettre une opinion positive s agissant de l efficacité de la santé publique en France. Mais, par-delà, c était l indécision qui dominait alors, puisqu environ 1 professionnel sur 5 s avérait incapable de se prononcer sur les bénéfices attendus de la convention. 11 Question posée : «L Assurance Maladie donne une rémunération supplémentaire aux médecins qui conduisent certaines actions destinées à améliorer la qualité des soins au meilleur coût. Le saviez-vous?». 12 Sondage BVA pour la Cnamts, «Le médecin traitant et la nouvelle convention», octobre Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 7

8 Après 2 ans de mise en œuvre, on constate une inversion de l opinion des professionnels de santé sur le sujet. A la fin , une majorité significative de médecins généralistes estime ainsi que la convention est une «bonne chose» pour la qualité de la prise en charge des patients, la pérennité du système de santé et l efficacité des politiques publiques en France. Et, l adhésion s avère encore plus forte chez les médecins qui avaient opté pour le CAPI (+ 11 points pour la prise en charge et l efficacité des politiques de santé publique et + 16 points pour la pérennité du système). Cette lecture est un élément encourageant car ces praticiens expérimentent ce dispositif de longue date et, à ce titre, ils expriment un point de vue solidement étayé par la pratique. 13 Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 8

9 Au total, les médecins, s ils étaient plutôt réfractaires à la mise en place de la relation contractuelle individualisée en 2011, sont aujourd hui 14 57% - et 71% pour les médecins ayant signé un CAPI - à considérer que l Assurance Maladie les aide à atteindre leurs objectifs de santé publique par cette évolution. Et pour les deux tiers d entre eux (67% - et 81% pour les médecins ayant signé un CAPI), que celle-ci est «dans son rôle». 2. Une perception globalement positive de l efficacité du système Du côté des Français Le dernier sondage réalisé en décembre 2013 par BVA pour la Cnamts sur ce sujet 15, témoigne de la confiance de la population dans l efficacité de ce système pour faire évoluer les pratiques des médecins en conformité avec les objectifs fixés. Le dispositif est perçu majoritairement comme devant être efficace pour l amélioration des pratiques en matière de prévention (80% des Français, dont 29% le considérant «très efficace» à ce niveau) et pour l informatisation du cabinet (80%, dont 25% «très efficace»). Il est également jugé comme potentiellement performant pour le suivi des malades chroniques (78%). Les perceptions sont plus nuancées concernant son effet sur la limitation des prescriptions de médicaments (68%) et sur la prescription de médicaments génériques (63%) mais conservent des scores élevés. 14 Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 9

10 Du côté des médecins L efficacité du dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique et son impact sur leurs pratiques constituent des questions évidemment centrales pour les médecins. En 2012, selon une étude réalisée par la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES), la majorité d entre eux considérait pouvoir atteindre les objectifs de la ROSP. Pour autant, ils n en déduisaient pas automatiquement un changement pour leurs pratiques. Ce n est plus tout à fait le cas aujourd hui. D après la dernière vague d enquête du panel de médecine de ville de la DREES 16 réalisée fin 2012, au terme de la première année d exercice de la ROSP, 80% des médecins interrogés pensaient alors pouvoir remplir la majorité des 29 objectifs définis dans le dispositif, mais ils étaient seulement 2% à estimer pouvoir atteindre la totalité de ces objectifs. Elément intéressant, les signataires d un CAPI avaient alors plus que les autres confiance en leur capacité à réaliser les objectifs de la ROSP. Opinions des médecins sur la réalisation des objectifs de la ROSP, selon le genre et l adhésion au CAPI Selon le genre Selon l adhésion au CAPI Sur les 29 objectifs pensezvous pouvoir en remplir Femmes Hommes Signataires Non signataires du CAPI du CAPI La totalité 0,4% 3,2% 2,3% 2,6% La majorité 77,7% 81,3% 88,1% 74,8% Peu 21,7% 13,7% 9,7% 20,1% Aucun 0,2% 1,8% 0,0% 2,4% Source : DREES, Unions régionales des professions de santé-médecins libéraux, observatoires régionaux de santé, panel d observation des pratiques et des conditions d exercice en médecine de ville, novembre 2012-janvier Panel de médecins généralistes de ville. Cf. la synthèse dans Etudes et résultats n 873, février 2014 : Les médecins généralistes face au paiement à la performance et à la coopération avec les infirmiers. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 10

11 Selon cette même étude de la DREES, les deux tiers des médecins interrogés (63,8%) considéraient que l atteinte des objectifs n allait pas changer leurs pratiques 17. Un an plus tôt, une autre étude, menée par l institut BVA au moment de la signature de la Convention en , confirmait que seuls 71% des médecins traitants envisageaient de faire évoluer leur pratique pour le suivi des pathologies chroniques, 65% pour la prévention, 62% pour l informatisation. Et ils n étaient que 46% à estimer qu ils feraient, à l avenir, évoluer leur pratique en matière de prescription (cf. graphique page suivante). La situation s est inversée aujourd hui : l étude menée par BVA en décembre , montre qu une majorité significative de médecins généralistes reconnaît désormais à la convention médicale un fort effet incitatif sur ses comportements. Ce sondage a été mené une fois les rémunérations versées et que le dispositif atteignait sa deuxième année d exercice. Sur l ensemble des objectifs fixés par celle-ci, plus de 80% des médecins généralistes interrogés déclarent avoir fait évoluer leurs pratiques ou prévoient de le faire dans l année qui vient. Par rapport à 2011, c est le volet de l optimisation des prescriptions qui enregistre la plus forte progression d opinions favorables (+ 37 points) s agissant de l évolution des pratiques. Auprès des médecins ayant signé un CAPI, les résultats sont encore plus significatifs : ils sont 9 sur 10 à déclarer avoir fait évoluer leurs pratiques ou prévoir de le faire dans l année (93% pour l optimisation des prescriptions et 90% pour l informatisation du cabinet). 17 Seulement 31,3% pensant que «La Rosp va changer mes pratiques en me poussant à atteindre les objectifs fixés». 18 Enquête BVA pour la Cnamts, «Le médecin traitant et la nouvelle convention», octobre Enquête BVA pour la Cnamts, «Regards croisés des Français et des médecins sur la convention de 2011, la maitrise médicalisée des dépenses et la ROSP», décembre Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 11

12 *** L évolution positive de l opinion des professionnels de santé et de la population générale concernant la ROSP et la convention médicale qui la sous-tend, conforte la pertinence de la démarche de rémunération sur objectifs engagée par l Assurance Maladie pour améliorer la qualité des soins au service du patient. Les résultats encore plus significatifs obtenus auprès des médecins ayant signé un CAPI, et bénéficiant donc de 5 années de recul sur le sujet, laissent supposer que cette tendance devrait se poursuivre dans les années à venir. On peut ainsi espérer une adhésion croissante des médecins au dispositif. *** Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 12

13 II - Deux ans après la mise en place de la ROSP, la mobilisation continue 1. Un dynamique de progression qui se poursuit au global Entre 2012 et 2013, le taux de réalisation des objectifs pour les omnipraticiens est passé de 51,1% à 59,7%. Cette progression de presque 9 points en un an permet d accréditer la pertinence du dispositif et des objectifs définis en amont entre l Assurance Maladie et les médecins libéraux. La courbe des résultats 2013 présentée ci-dessous, se déplaçant globalement vers la droite par rapport à la courbe , montre que sur la période l ensemble des omnipraticiens progressent. De surcroît, cette progression se fait à la faveur d une plus grande homogénéité des pratiques des médecins. Dans le détail on constate que, sur l ensemble des omnipraticiens rémunérés depuis 2 ans, 85% ont amélioré leur taux d atteinte des objectifs. En outre, la part de ceux qui obtiennent des résultats supérieurs à 60% progresse significativement. On note enfin que les 10% de médecins les plus performants atteignent au moins 78% des objectifs en Courbes des taux d'atteinte des objectifs de 2012 et 2013 des omnipraticiens ayant une patientèle de plus de 200 patients, hors nouveaux installés. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 13

14 2. Et pour chacun des quatre volets La ROSP a comme ambition première de servir les objectifs de santé publique tout en améliorant l efficience du système de soins. Pour cela, elle compte quatre volets distincts : 1/ le suivi des maladies chroniques ; 2/ la prévention ; 3/ l optimisation des prescriptions et l efficience ; 4/ l organisation du cabinet et la qualité des soins 21. Résultats Taux d atteinte 2012 Taux d atteinte 2013 Progression 2012/2013 Le suivi des maladies 49,5% 56,1% + 6,6 points chroniques La prévention 34,5% 40% + 5,5 points La prescription 55,1% 63,3% + 8,2 points Organisation du cabinet 58,3% 70,3% + 12 points Il est remarquable que, fin 2013, tous les volets progressent. La ROSP fait bouger les lignes dans la bonne direction et certaines, comme l organisation du cabinet, de façon extrêmement dynamique. 3. Sur 5 ans, de la ROSP au CAPI, des tendances de fond qui se confirment Il est encore plus intéressant de regarder dans le rétroviseur à 5 ans, en remontant jusqu'en 2009, moment de la mise en place du CAPI. S il n est pas possible d effectuer un bilan complet sur l ensemble des indicateurs de la ROSP 22, la mise en perspective des 12 indicateurs communs que celle-ci partage avec le CAPI met à jour la dynamique sur la durée et apporte des éléments d analyse et des enseignements nouveaux 23. Sur les 12 indicateurs communs aux deux dispositifs, la progression est la même depuis Ceux-ci évoluent tous dans la même direction pour les «capistes» ou à 2 ans si on ne prend que les seuls bénéficiaires de la ROSP. Ainsi, le taux de patients diabétiques ayant bénéficié dans l année de 3 à 4 dosages d HbA1c progresse de façon régulière entre 2009 et 2013 : il gagne 12 points en 5 ans. Avec 5 ans de recul, l effet vertueux ne se perd pas. Cette vision à plus long terme nous permet de prendre la pleine mesure des progrès accomplis depuis le lancement de la Rémunération sur objectifs de santé publique, quelle qu en soit la forme, et ils sont notables. Ceci confirme non seulement la pertinence des indicateurs retenus tout en témoignant aussi de l acceptation générale du dispositif. 21 Tous les indicateurs de la ROSP ont été élaborés à partir des référentiels des autorités de santé, sur la base de consultations des sociétés savantes et soumises à des discussions exigeantes lors des négociations conventionnelles. Ce fut le cas tant pour les généralistes que pour les deux nouvelles spécialités qui se sont vu assigner des objectifs d amélioration de pratiques, en 2012 pour les cardiologues et en 2013, pour les gastroentérologues. 22 La ROSP compte 29 indicateurs alors que le CAPI n en comportait que 15. De plus, les modalités de suivi des indicateurs diffèrent parfois entre les deux. Ainsi, le calcul de la progression dans la prescription dans le répertoire des génériques s effectuait par rapport aux 3 derniers mois pour le CAPI contre 12 derniers mois pour la ROSP ; ces différences impactant les résultats notamment au moment du changement de système en Cf. tableau complet page 34 en annexe. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 14

15 Focus sur les progrès dans le suivi des maladies chroniques sur 5 ans La part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages d HbA1c dans l année est par exemple passée de 40% en 2009 à 52% à la fin de l année 2013, soit une augmentation de 12 points en 5 ans. La part des patients diabétiques traités par antihypertenseurs qui ont bénéficié d un traitement par statine a évolué de 53% en 2009 à 60% fin 2013, soit une augmentation de 7 points en 5 ans. 4. Des disparités géographiques qui perdurent Une des ambitions guidant la ROSP consiste à encourager l homogénéisation des pratiques entre les médecins. Car, même si toute décision thérapeutique relève d un arbitrage face à un cas individuel, il existe des différences significatives de pratiques entre certains professionnels de santé. Pour le professionnel de santé, le fait de disposer de points de comparaison par rapport à ses confrères constitue un outil pour revisiter la pertinence de ses pratiques : la ROSP, à l instar des profils de prescription présentés aux médecins, a le mérite de lui apporter des repères par rapport aux pratiques de ses pairs. Et de prendre la mesure des écarts pouvant exister, notamment territoriaux. Une analyse fine, département par département, montre que hors Dom-Tom, le taux d atteinte est partout supérieur à 50%. On observe cependant d importants écarts entre les différents départements sur l ensemble des indicateurs. Le taux d atteinte oscille selon les départements de 51,2%, à Paris à 67,4% à Reims, soit un différentiel de 16,2 points (versus 17,5 points en 2012). ROSP Omnipraticiens Taux d'exécution par CPAM Evolution ROSP Omnipraticiens Taux d'exécution % % 57.6% % 59.6% % 60.9% % 62.5% % France entière : 59,7% Evolution en pts France entière : +8,6pts Guadeloupe Martinique Guyane Réunion Guadeloupe Martinique Guyane Réunion Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 15

16 Les 10 départements ayant enregistré les meilleurs taux d atteinte en 2012 restent sensiblement les mêmes qu en Les caisses de Reims, de Loire-Atlantique, de Rennes, de l Isère, du Havre, de la Roche-sur-Yon, d Annecy, de Tours, du Haut-Rhin continuent d occuper le haut du classement. Les progressions les plus significatives ont été enregistrées chez les médecins rattachés aux caisses primaires de l Assurance Maladie de Guadeloupe (+ 15,1 points), de Perpignan (+ 12,4 points) et de Cahors (+ 12,3 points). Près de 15% des territoires (16 caisses exactement) ont enregistré une progression du taux d atteinte supérieure à 10 points. 5. Ainsi que des disparités socio-économiques Outre les disparités géographiques, l Assurance Maladie s est attachée à étudier l existence d un lien entre précarité et objectifs de la ROSP. L objectif : voir si l atteinte des indicateurs sur objectifs de santé publique pour les médecins omnipraticiens est corrélée à la proportion de patients CMU-C au sein de leur patientèle 24. L analyse révèle que le lien existe pour les deux seuls volets de la prévention et du suivi des malades chroniques (mais pas pour les autres et notamment les indicateurs d optimisation de la prescription), entre le résultat de certains indicateurs et les indices de précarité 25. Populations précaires et suivi des maladies chroniques On observe d abord que la part des patients diabétiques ayant bénéficié d un suivi ophtalmologique est moins élevée chez les médecins ayant un fort taux de patients CMU-C dans leur patientèle (déciles 8 à ). On note également que le nombre de patients ayant bénéficié du suivi glycémique recommandé par les autorités de santé est également moins élevé s agissant des catégories les plus défavorisées. Le graphique ci-dessous indique la part des patients diabétiques ayant eu un fond d œil en 2011 (taux de départ moyen) et en 2012 (taux de suivi moyen) selon l importance de la patientèle CMU-C chez les médecins Pour observer le lien entre précarité et atteintes des objectifs de la ROSP, on utilise le pourcentage de patients CMUC parmi la patientèle globale du médecin, et pas seulement dans sa patientèle en tant que médecin traitant. A noter - Ce focus concerne uniquement des données concernant à l année Les professionnels de santé ont été segmentés en déciles en fonction de la part de CMU-C dans leur patientèle. Le décile 1 correspond au 10% des médecins ayant le moins de patients CMU-C parmi leur patientèle. A l opposé, le décide10 correspond aux 10% des médecins ayant le plus de patients CMU-C parmi leur patientèle totale. Pour chaque décile, pour chaque indicateur, a été calculée la moyenne brute des professionnels des niveaux de départ (31 décembre 2011), des niveaux de suivi (31 décembre 202), et des évolutions Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 16

17 Populations précaires et prévention Deux indicateurs sur le volet prévention font apparaitre une corrélation entre une patientèle plus précaire et des taux moindres d atteinte des objectifs : il s agit du taux de dépistage du cancer du sein et du col de l utérus. Pour ces deux indicateurs, pourtant clés en termes d enjeux de santé publique, on observe chez les patientes les moins favorisées (dans le schéma ci-contre, le dernier décile), un moindre recours au dépistage. Le graphique ci-dessous indique la part des patientes ayant bénéficié d une mammographie ici aussi selon l importance de la patientèle CMU-C chez les médecins 25. Ces conclusions vont être partagées et analysées dans le détail avec les représentants des professions de santé, afin de voir avec eux comment renforcer les efforts faits en direction des médecins concernés - dans le cadre de la ROSP et au-delà - et les aider à surmonter les difficultés qu ils rencontrent auprès des populations fragiles, aussi bien en matière de prévention que de suivi des pathologies chroniques. Focus sur le dispositif de suivi de la rétinopathie Afin de faire face à cet enjeu majeur de santé publique qu est la rétinopathie diabétique - première cause de malvoyance et de cécité évitable en France chez les moins de 70 ans -, l Assurance Maladie a souhaité prendre en charge une nouvelle modalité de dépistage de cette pathologie par rétinographie avec lecture différée (modalité désormais inscrite au remboursement dans les conditions définies par la Haute Autorité de Santé depuis le 10 mars 2014), en lançant une expérimentation dans plusieurs départements pilotes. Il s agit là du premier acte de télémédecine remboursé en ville. Il repose sur la coopération étroite entre l ophtalmologiste et l orthoptiste. Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 17

18 III - Quatre volets au service de la santé publique : des résultats détaillés qui témoignent d une réelle amélioration des pratiques Les objectifs de santé publique et la qualité du service au patient ont été mis au premier rang des effets assignés à la ROSP et tous les indicateurs ont été précisément choisis et négociés avec les syndicats en ce sens. Ils incitent les médecins à mieux prendre en charge les patients atteints de pathologies chroniques, conformément aux référentiels de bonnes pratiques stabilisés par les autorités de santé. Ils s attachent également à favoriser les actions en faveur d une progression de la prévention et du dépistage, notamment pour les catégories de populations les plus à risque. Ils ont enfin vocation à optimiser les prescriptions et autres décisions thérapeutiques au regard des référentiels et du rapport bénéfice/risque, fondement de toute démarche de soins. 1. Le suivi des pathologies chroniques Le diabète constitue une priorité de santé publique, tant du fait du nombre de personnes concernées (3 millions de personnes et le nombre de personnes traitées a doublé en 10 ans) que de par les implications de cette pathologie grave, aux effets secondaires très sérieux (risques cardio-vasculaires, perte de la vue, insuffisance rénale,...). A ce titre, cette pathologie concentre à elle seule 8 indicateurs dans le cadre de la ROSP construits à partir des recommandations de la Haute Autorité de Santé en janvier C est le cas de la périodicité recommandée du contrôle glycémique (dosages d hémoglobine glyquée) et des objectifs cibles à atteindre (par les dosages HbA1c) du diabète de type 2. Ces deux indicateurs permettent d assurer un bon suivi des patients et une maitrise du risque. Les indicateurs prennent en compte également les recommandations de suivis cliniques. Les progressions sur ce volet observées en 2012 se poursuivent en Ainsi, les indicateurs pour les dosages d hémoglobine glyquée ont évolué de points en deux ans. Le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine faible dosage a progressé de + 4,5 points sur la même période. Après deux ans de mise en place de la ROSP, plus de personnes diabétiques supplémentaires ont pu bénéficier, sur deux ans, des dosages d hémoglobine glyquée recommandés, et plus de patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire ont été mis sous traitement par statine et par aspirine faible dosage ou anticoagulant. Quelques éclairages sur les disparités géographiques Avec un taux d atteinte moyen de 28,3%, c est en Guyane que le taux moyen est le plus faible sur le dosage de l hémoglobine glyquée (à Paris, si l on regarde seulement la France métropolitaine). Et ce sont dans la Loire que l on observe le taux le plus élevé avec 65,1% Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 18

19 Deux autres indicateurs relatifs au suivi des patients diabétiques sont restés stables durant la période observée. La part de patients diabétiques ayant eu une consultation d ophtalmologie ou un examen du fond d œil au cours des deux dernières années a ainsi été constante sur deux ans, soit autour de 61%, alors que l objectif cible est de 80%. Ce résultat montre que l effort doit être poursuivi. En effet, cet examen constitue un bénéfice à terme notable pour le patient car il permet de surveiller les lésions rétiniennes avant même que la vision ne soit altérée. Il en est de même pour les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire : 60% des patients bénéficient toujours du traitement recommandé par statines, alors que l objectif cible est de 75%. En synthèse : volet «suivi des maladies chroniques» Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 19

20 2. La prévention La prévention est au cœur des priorités de santé publique dont les bénéfices ne sont envisageables qu à terme. Or, sur cet item, comme pour l année 2012, le constat est mitigé. Volet vaccination et dépistage Tous les indicateurs concernant le dépistage et la vaccination contre la grippe n évoluent pas favorablement. L exemple le plus significatif est celui concernant la vaccination antigrippale. La part des patients de 65 ans et plus vaccinés contre la grippe saisonnière a baissé de 2,8 points au cours des deux dernières années. Celle des patients adultes de 16 à 64 ans en ALD a, quant à elle, diminué de 1,4 points. Or, la vaccination contre la grippe saisonnière est une priorité de santé publique : on a observé l an dernier 800 cas graves qui ont été admis en service de réanimation et plus de 150 décès 27. C est pourquoi l Assurance Maladie a mis en œuvre au cours du dernier trimestre 2013 une campagne destinée à inciter notamment les populations à risque (soit quelques 10 millions de personnes, personnes âgées de plus 65 ans ou atteintes de malades chroniques) à se protéger. Cette campagne s est inscrite dans un contexte de baisse préoccupante et continue de la vaccination en France : il est donc crucial de relancer le réflexe de la vaccination antigrippale, les résultats obtenus étant encore loin de l objectif cible, soit une couverture vaccinale égale ou supérieure à 75%. Les dépistages du cancer du sein et du col de l utérus connaissent également un recul. La part de patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié d une mammographie au cours des deux dernières années a diminué en La tendance sur deux ans est la même concernant le dépistage du cancer du col de l utérus : le nombre de patientes âgées de 25 à 65 ans qui ont effectué un frottis cervico-vaginal, a reculé de 1,2% sur la période observée. Certains actes de prévention semblent pâtir aujourd hui du climat de défiance et ou d interrogations dans l opinion publique. C est le cas de la vaccination antigrippale dont le recul est à mettre en lien avec les interrogations sur la vaccination, nourries par les controverses concernant la vaccination contre le vaccin contre le virus H1N1 et contre l hépatite B. Il est vraisemblable que celles-ci viennent affecter le bon suivi des recommandations vaccinales, y compris celle de la grippe saisonnière. Par ailleurs, les dépistages des cancers du sein et du col de l utérus font l objet d un certain nombre de freins : ainsi, on observe une difficulté à informer les femmes issues de populations défavorisées pour les inciter à se faire dépister. Par ailleurs, les débats actuels à propos des mammographies et des vaccins contre les papillomavirus, destinés à prévenir le cancer du col de l'utérus, tendent à brouiller les repères des patients. Ces débats compliquent le travail de conviction des médecins car ils génèrent de l attentisme de la part des patientes concernées. 27 Source InVS sur les données de Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 20

21 Le saviez-vous? La Franche-Comté donne un coup de pouce au dépistage du cancer du sein Cette région s est plus particulièrement attachée à faciliter le travail de conviction des médecins en faveur du dépistage du cancer du sein. La région a ainsi mené des actions de promotion de façon continue depuis plusieurs années, et notamment en direction des populations fragiles. Elle a par ailleurs mis en place des actions de prévention innovantes. Par exemple, dans un quartier de la ville de Belfort, 11 ambassadrices, recrutées dans le quartier, participent aux manifestations organisées pour mieux sensibiliser les femmes, notamment lors des actions d Octobre Rose. Un soutien ad hoc a été mis en place pour faciliter le dépistage auprès des femmes maîtrisant mal le français. En synthèse : Evolution des indicateurs de la prévention - volet vaccination/dépistage Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 21

22 Volet prévention du risque d iatrogénie médicamenteuse On observe au contraire une amélioration sur certains indicateurs destinés à lutter contre la iatrogénie chez les personnes âgées de 65 ans et plus, qui entraîne chaque année un nombre élevé d hospitalisations pour les patients 28. Sur ces indicateurs, la progression est indiquée par une baisse de la consommation. La baisse d utilisation est ainsi notable sur l item relatif aux benzodiazépines à demi-vie longue. Ils sont aujourd hui prescrits à 11,3% des patients de plus de 65 ans contre 12,1% en décembre 2012 et 13,7 % en décembre La baisse de 2,4 points du pourcentage des patients de plus de 65 ans traités par benzodiazépines à demi-vie longue constitue donc un progrès surtout si on compare ce pourcentage au taux de 15% enregistré en mars De janvier 2012 à décembre 2013, patients ont donc cessé de consommer des benzodiazépines à demi-vie longue, permettant de limiter leurs effets délétères (interactions médicamenteuses, augmentation des chutes ). Quelques éclairages sur les disparités géographiques En moyenne, c est le département des Landes qui enregistre la plus importante diminution des prescriptions de benzodiazépines à demi-vie longue (pour les patients de plus de 65 ans). Cette diminution est de l ordre de 3,5 points. Celui qui enregistre le taux moyen le plus élevé est le département de la Haute-Vienne avec 16,2%. En France métropolitaine, le département présentant la diminution la plus faible est la Seine-Saint-Denis avec 1,6 point. En ce qui concerne enfin le nombre de prescriptions d antibiotiques pour 100 patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD, il a ainsi baissé de 2,2 points pour atteindre un ratio de 43 prescriptions pour 100 patients. Ceci représente environ prescriptions en moins sur 2 ans. Cet effort doit se poursuivre pour tendre vers l objectif cible de moins de 37 prescriptions pour 100 patients. Cet objectif de diminution participe de la lutte contre l émergence de souches bactériennes résistantes et fait l objet d un important travail de mobilisation de tous les acteurs de santé publique depuis plus de 10 ans. Le saviez-vous? Mobilisation autour de l antibiothérapie en Bretagne En Bretagne, et ce depuis plusieurs années, les médecins généralistes travaillent à l amélioration de leur pratique en évoquant notamment les thématiques du médicament, dont l antibiothérapie, au sein de groupes qualité. En tout, près de 40 groupes ont réuni quelque 400 médecins généralistes. Quatre fois par an, l Assurance Maladie fournit aux médecins issus de ces groupes qualité un «profil générique» permettant, sur 11 thèmes, de comparer leurs pratiques au sein du groupe et entre les groupes. L analyse des résultats de la ROSP 2012 avait d ailleurs permis de démontrer que les médecins appartenant à ces groupes qualité obtenaient des résultats plus élevés que ceux de leurs confrères. 28 On évalue à hospitalisations par an et à décès par an, la loi de santé publique de 2004 l avait inscrite dans ses priorités et sa prévention fait donc l objet d une mobilisation de l Assurance Maladie depuis presque 10 ans. Source : Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 22

23 En synthèse : Evolution des indicateurs de la prévention - volet iatrogénie Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 23

24 3. Optimisation et efficience des prescriptions Ce volet de la ROSP vise à concilier efficience économique et respect des bonnes pratiques dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses, encouragée par l Assurance Maladie. En matière d optimisation, les taux progressent. La prescription d aspirine à faible dosage parmi les patients traités par antiagrégants plaquettaires a augmenté de + 2,4 points pour atteindre un taux de 84,4%, tout proche de l objectif cible de 85%. Ce chiffre représente patients supplémentaires depuis 2 ans, pour les médecins concernés. Le recours aux IEC plutôt qu aux sartans reste, quant à lui, relativement stable, avec un taux de 40,4% qui était de 39,6% en En synthèse : Evolution des indicateurs de prescription - volet optimisation Le recours aux génériques, quant à lui, progresse de façon nette, au service de l efficience globale du système de soins. En 2013, l ensemble des résultats concernant le recours aux génériques sur les 5 classes de médicaments progresse, plus ou moins fortement, et tend à se rapprocher des objectifs cibles. Les prescriptions des génériques des médicaments antiulcéreux (IPP) et de statines ont beaucoup augmenté, de respectivement 13.2 points et 11.5 points, dépassant même l objectif cible fixé à 85% pour les IPP. La part de prescriptions de statines réalisées par le biais de molécules disposant d un générique se situe à 65,3% fin 2013, en ligne avec l objectif défini (supérieur ou égal à 70%). Les prescriptions relatives aux antihypertenseurs évoluent également favorablement (+15,8 points) puisque, pour la deuxième année, l objectif cible (65%) est à nouveau dépassé, atteignant 79,9%. Comme précisé l année dernière, ce phénomène est en partie dû aux entrées dans le répertoire d IPP, de statines et d antihypertenseurs en Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 24

25 En synthèse : Evolution des indicateurs de prescription - volet efficience Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 25

26 4. L organisation du cabinet et la qualité de service Les indicateurs relatifs à l «Organisation du cabinet et la qualité de service» ne répondent pas uniquement à des objectifs organisationnels, ils visent aussi une amélioration de la qualité du suivi et de la prise en charge des patients (aide au déploiement des logiciels métier et d aide à la prescription). L informatisation accrue fluidifie les échanges de données entre professionnels de santé, autour du dossier médical du patient. Elle simplifie la coordination des soins entre toutes les spécialités et les différentes catégories d acteurs concernées. Sur ce volet, la progression est notable, et les 5 indicateurs progressent tous significativement. Ces indicateurs témoignent de l'appropriation par le médecin des logiciels dans sa pratique quotidienne pour gérer ses données médicales individuelles de suivi et analyser globalement sa pratique sur l'ensemble de sa patientèle. L usage des logiciels d aide à la prescription a progressé de 64% en 2012 à 72% en 2013 (+ 8 points) pour les médecins généralistes remplissant les pré-requis du bloc organisation. La croissance du taux d équipement de ces logiciels a été facilitée par le nombre croissant des logiciels certifiés par la HAS 29. Ils sont désormais au nombre de 37 (contre 24 fin 2012 et 2 à fin 2011). Ces outils logiciels présentent l'avantage de simplifier la pratique du médecin en automatisant certaines vérifications pouvant être longues pour anticiper d'éventuelles interactions médicamenteuses. A ce titre, ils constituent donc un outil précieux d aide à la décision. De plus, la progression significative de l indicateur «synthèse médicale» (+ 8 points) pour les médecins traitants est un signal de mobilisation fort. A la fin 2013, ce sont près de 8 médecins sur 10 (78%) qui la réalisaient, contre 71% un an auparavant. Cette synthèse, à partir du dossier médical informatisé, permet ainsi au médecin traitant de disposer d une vision globale de ses patients, et de réévaluer sa prise en charge de façon complète. Elle permet également de planifier la prise en charge en coordination avec les autres professionnels de santé impliqués dans le suivi du patient. L Assurance Maladie salue la mobilisation des médecins sur ce volet qui pose les bases d une médecine moderne, coordonnée et efficiente, capitalisant sur les avancées des nouvelles technologies. 29 Référence : Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 26

27 En synthèse : Evolution des indicateurs de l organisation du cabinet Rémunération sur objectifs de santé publique - Point presse de l Assurance Maladie - 10/04/2014 page 27