Dossier de demande d aide
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- Germaine Laurin
- il y a 6 ans
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1 Dossier de demande d aide DATE DE DÉPÔT DE LA DEMANDE / / N DOSSIER DONNÉES ADMINISTRATIVES Madame Monsieur NOM PRÉNOM ADRESSE CODE POSTAL VILLE DATE DE NAISSANCE / / TEL MOBILE Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 1 sur 5
2 DONNÉES SOCIALES SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e Veuf(ve) Pacsé(e) Concubin(e) NOMBRE D ENFANTS A CHARGE STATUT et CATÉGORIE PROFESSIONNELLE (Sans profession, au chômage, salarié, TNS, dans quel secteur d activité...) PERSONNES RÉSIDANT AU FOYER (Noms, prénoms, date de naissance, parenté, profession, revenus...) Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 2 sur 5
3 Aide sollicitée par l intermédiaire d un organisme social : Oui Non TRAVAILLEUR SOCIAL NOM PRÉNOM TEL MOBILE ORGANISME SOLLICITANT L AIDE (Hôpital, CAF, Conseil Général, assistante sociale...) ADRESSE DE L ORGANISME CODE POSTAL VILLE TÉLÉCOPIE Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 3 sur 5
4 DÉTAIL DES RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES (joindre tous les justificatifs) Détail des ressources et charges MENSUELLES Pensez à diviser sur 12 mois vos charges annuelles Tentez de contacter les différents organismes pour vous mensualiser durant cette période Dossier de demande d'aide LIFE IS ROSE Nbre de personnes Enfant - de 3 ans Enfant (4-18 ans) Adultes Retraités Ressources mensuelles en Demandeur Conjoint membres SALAIRES OU REVENUS Salaires Complément employeur Rémunération de stage Revenus industriels et commerciaux Allocations chômage (ARE, ASS, ) Indemnités journalières TOTAL SALAIRES OU REVENUS Charges fixes mensuelles en CHARGES FIXES CONTRAINTES Loyer Total avec charges (hors parking) Remboursement emprunt immobilier Charges de copropriété Assurances (Nom + mensualités) Taxes habitation Taxes foncières Eau Electricité PENSIONS Retraite (Vieillesse, reversion, guerre) Retraite complémentaire Rente accident travail Invalidité Pension alimentaire TOTAL PENSIONS Pension alimentaire versée Téléphone Fixe Téléphone Mobile Remboursement commission surendett. Frais de garde Mutuelle santé (Nom+mensualités) Remboursement autres TOTAL CHARGES FIXES CONTRAINTES PRESTATIONS SOCIALES RSA AHH et compléments Allocations familiales PAJE ASF AEEH Complément libre choix activité Allocation logement (APL, ALS, ALF) Rappels éventuels (AF, AL, RSA, AAH,..) AIDES FACULTATIVES Allocations Solidarité de votre commune TOTAL PRESTATIONS SOCIALES TOTAL AIDES FACULTATIVES AUTRES CHARGES Frais de transport Cantines Frais scolarité Crédit Personnel Crédit véhicule santé charges TOTAL AUTRES CHARGES AUTRES DEPENSES TOTAL AUTRES DEPENSES TOTAL GENERAL RESSOURCES DU FOYER TOTAL GENERAL CHARGES DU FOYER TOTAL GENERAL PAR PERSONNE SOLDE DU FOYER AVANT LA MALADIE : APRES LA MALADIE : RESTE A VIVRE MENSUEL RESTE A VIVRE MENSUEL RESTE A VIVRE JOURNALIER RESTE A VIVRE JOURNALIER Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 4 sur 5 Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 3 de 5
5 CRITÈRES A SUIVRE Le dossier administratif doit être accompagné obligatoirement d un certificat médical justifiant de la pathologie cancéreuse. 1. L aide financière ou matérielle accordée est en moyenne de 400 par dossier et est limitée aux fonds détenus par l association au moment du traitement de la demande. 2. Chaque demande doit être liée à la précarité générée par la maladie et doit comporter un devis ou une facture acquittée : achat de prothèse capillaire garde d enfants aide à domicile soins (esthétiques, bien-être, santé...) autres Le dossier est confidentiel. En aucun cas ces données ne pourront être divulguées. 4. L association n a pas l obligation de motiver son refus. 5. Afin de faciliter la prise en charge de votre demande, un courrier expliquant votre parcours nous permettra d évaluer au mieux votre situation. 6. De manière confidentielle ces éléments nous permettrons de recueillir de précieux témoignages afin d améliorer la prise en charge sociale du cancer. 7. Toute demande d aide vous ouvre droit à l adhésion offerte par l association «Life is Rose» la première année. Dossier complet à retourner Par courrier à l adresse suivante : Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Par contact@lifeisrose.fr Life is Rose - 2 avenue Serrano Biarritz Page 5 sur 5
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