DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD

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1 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 1 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC ayant déjà adhéré au contrat d'assurance en responsabilité civile en escalade et /ou canyonisme souscrit par le SNAPEC et remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci-après : ADHERENT : (PERSONNE PHYSIQUE) Nom :... Prénom :... SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ciaprès les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ou DE AMM (Exclusivement pour les activités de randonnée, de raquette à neige et de VTT) BEES 1 Cyclisme avec la qualification VTT (Exclusivement pour l activité de VTT) DEJEPS VTT BEES 1 ou DEJEPS Spéléologie BEES 1 ou DE Ski Alpin BEES 1 ou DE Canoë-Kayak et Disciplines Associées BPJEPS activités nautiques mention Canoë-Kayak et Disciplines Associées N.B. Les garanties dudit contrat responsabilité civile sont accordées exclusivement aux activités sus indiquées et ne se cumulent pas avec les garanties accordées au titre du contrat responsabilité civile n : Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Si vous y avez déjà adhéré, l'attestation d'assurance escalade et/ou canyonisme en Responsabilité Civile délivrée par Allianz Iard au titre du contrat souscrit par le SNAPEC pour l'année en cours, OU la demande d'adhésion au contrat d'assurance escalade et/ou canyonisme et le règlement associé, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - Si première adhésion (ou changement de situation) : la (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à souscription et nécessaires à l exercice des activités déclarées ci-dessus, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement, merci d éviter les virgules pour les 3 montants). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex.

2 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter aux conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur rubrique «assurance» ou sur demande auprès du SNAPEC). Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée cidessous : (cochez ci-après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : ACTIVITES SUPPLEMENTAIRES MONITEUR SNAPEC : Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Randonnée, Raquette à Neige et VTT : 130,00 TTC RC professionnelle VTT : 120,00 TTC RC professionnelle Spéléologie : 350,00 TTC RC professionnelle Ski Alpin : 200,00 TTC RC professionnelle Canoë-Kayak et disciplines associées : 200,00 TTC Pour info : est comprise automatiquement et sans surcoût dans cette cotisation, l'adhésion à l'assurance Individuelle Accident pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs) exerçant les activités sus indiquées. Montant des garanties IA : Décès Invalidité Indemnité Journalière 15 / jours (100 jours max) L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ciavant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer à l Assureur par l intermédiaire du SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance, de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - Avoir pris connaissance avant son adhésion des conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur ou sur demande auprès du SNAPEC). - Vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. - N avoir fait l objet d aucune réclamation les 3 dernières années L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... Le. Nom / Prénom : Signature :

3 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 2 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC ayant déjà adhéré au contrat d'assurance en responsabilité civile en escalade et /ou canyonisme souscrit par le SNAPEC et remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci-après : ADHERENT : (PERSONNE PHYSIQUE) Nom :... Prénom :... SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ciaprès les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ou DE AMM (Exclusivement pour les activités de randonnée, de raquette à neige et de VTT) BEES 1 Cyclisme avec la qualification VTT (Exclusivement pour l activité de VTT) DEJEPS VTT BEES 1 ou DEJEPS Spéléologie BEES 1 ou DE Ski Alpin BEES 1 ou DE Canoë-Kayak et Disciplines Associées BPJEPS activités nautiques mention Canoë-Kayak et Disciplines Associées N.B. Les garanties dudit contrat responsabilité civile sont accordées exclusivement aux activités sus indiquées et ne se cumulent pas avec les garanties accordées au titre du contrat responsabilité civile n : Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Si vous y avez déjà adhéré, l'attestation d'assurance escalade et/ou canyonisme en Responsabilité Civile délivrée par Allianz Iard au titre du contrat souscrit par le SNAPEC pour l'année en cours, OU la demande d'adhésion au contrat d'assurance escalade et/ou canyonisme et le règlement associé, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - Si première adhésion (ou changement de situation) : la (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à souscription et nécessaires à l exercice des activités déclarées ci-dessus, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement, merci d éviter les virgules pour les 3 montants). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex.

4 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter aux conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur rubrique «assurance» ou sur demande auprès du SNAPEC). Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée cidessous : (cochez ci-après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : ACTIVITES SUPPLEMENTAIRES MONITEUR SNAPEC : Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Randonnée, Raquette à Neige et VTT : 130,00 TTC RC professionnelle VTT : 120,00 TTC RC professionnelle Spéléologie : 350,00 TTC RC professionnelle Ski Alpin : 200,00 TTC RC professionnelle Canoë-Kayak et disciplines associées : 200,00 TTC Pour info : est comprise automatiquement et sans surcoût dans cette cotisation, l'adhésion à l'assurance Individuelle Accident pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs) exerçant les activités sus indiquées. Montant des garanties IA Décès Invalidité Indemnité Journalière 15 / jours (100 jours max) L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ciavant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer à l Assureur par l intermédiaire du SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance, de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - Avoir pris connaissance avant son adhésion des conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur ou sur demande auprès du SNAPEC). - Vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. - N avoir fait l objet d aucune réclamation les 3 dernières années L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... Le. Nom / Prénom : Signature :

5 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 3 à conserver par l adhérent) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC ayant déjà adhéré au contrat d'assurance en responsabilité civile en escalade et /ou canyonisme souscrit par le SNAPEC et remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci-après : ADHERENT : (PERSONNE PHYSIQUE) Nom :... Prénom :... SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ciaprès les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ou DE AMM (Exclusivement pour les activités de randonnée, de raquette à neige et de VTT) BEES 1 Cyclisme avec la qualification VTT (Exclusivement pour l activité de VTT) DEJEPS VTT BEES 1 ou DEJEPS Spéléologie BEES 1 ou DE Ski Alpin BEES 1 ou DE Canoë-Kayak et Disciplines Associées BPJEPS activités nautiques mention Canoë-Kayak et Disciplines Associées N.B. Les garanties dudit contrat responsabilité civile sont accordées exclusivement aux activités sus indiquées et ne se cumulent pas avec les garanties accordées au titre du contrat responsabilité civile n : Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Si vous y avez déjà adhéré, l'attestation d'assurance escalade et/ou canyonisme en Responsabilité Civile délivrée par Allianz Iard au titre du contrat souscrit par le SNAPEC pour l'année en cours, OU la demande d'adhésion au contrat d'assurance escalade et/ou canyonisme et le règlement associé, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - Si première adhésion (ou changement de situation) : la (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à souscription et nécessaires à l exercice des activités déclarées ci-dessus, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement, merci d éviter les virgules pour les 3 montants). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex.

6 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter aux conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur rubrique «assurance» ou sur demande auprès du SNAPEC). Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée cidessous : (cochez ci-après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : ACTIVITES SUPPLEMENTAIRES MONITEUR SNAPEC : Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Randonnée, Raquette à Neige et VTT : 130,00 TTC RC professionnelle VTT : 120,00 TTC RC professionnelle Spéléologie : 350,00 TTC RC professionnelle Ski Alpin : 200,00 TTC RC professionnelle Canoë-Kayak et disciplines associées : 200,00 TTC Pour info : est comprise automatiquement et sans surcoût dans cette cotisation, l'adhésion à l'assurance Individuelle Accident pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs) exerçant les activités sus indiquées. Montant des garanties IA Décès Invalidité Indemnité Journalière 15 / jours (100 jours max) L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ciavant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer à l Assureur par l intermédiaire du SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance, de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - Avoir pris connaissance avant son adhésion des conditions générales COM17045, au tableau récapitulatif des garanties et à la notice d information COM17095 (disponibles sur ou sur demande auprès du SNAPEC). - Vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. - N avoir fait l objet d aucune réclamation les 3 dernières années L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... Le. Nom / Prénom : Signature :

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