Pancréatites aiguës (268) M. Barthet Octobre 2005

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1 Pancréatites aiguës (268) M. Barthet Octobre Introduction La pancréatite aiguë est une affection recouvrant un ensemble hétérogène sur les plans clinique, étiologique, anatomopathologique et évolutif. Il s agit d un accident aigu, guérissant si sa cause est supprimée. Son incidence varie entre 5 et 50 pour habitants, en augmentation depuis les années Ainsi de la période à , elle serait passée de 27,8 à 29,6 pour chez l homme et de 17,8 à 19,6 pour habitants chez la femme. Elle peut compliquer l évolution d affections chroniques comme la pancréatite chronique calcifiante ou la pancréatite en amont d obstacle sur le canal de Wirsung, ou bien être la manifestation brutale d un accident aigu comme une migration lithiasique biliaire. 2. Anatomie pathologique Les lésions élémentaires histologiques comprennent l œdème, la suffusion hémorragique, l infiltrat inflammatoire, la nécrose glandulaire, la nécrose du tissu péripancréatique et du tissu adipeux juxta pancréatique ou à distance de la glande pancréatique, la cytostéatonécrose. Selon le type d association lésionnelle, on distingue deux types de pancréatite : la pancréatite aiguë œdémateuse et la pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique. Des stades intermédiaires sont possibles. Les lésions hémorragiques et nécrosantes qui constituent un élément essentiel de gravité, caractérisent le deuxième groupe de pancréatite aiguë Pancréatite aiguë œdémateuse et interstitielle Macroscopiquement, la glande pancréatique paraît tuméfiée, turgescente luisante, sans lésion nécrotique ou hémorragique. Microscopiquement, on distingue deux formes. La pancréatite aiguë œdémateuse se caractérise par un œdème lobulaire et interstitiel et une congestion capillaire. La pancréatite aiguë interstitielle associe à ces lésions congestives un infiltrat inflammatoire polymorphe. Généralement, l évolution de ces lésions, après suppression de la cause déclenchante, est favorable avec restitutio ad integrum anatomique et fonctionnelle Pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique Les lésions primitives siègent d abord au pancréas puis s étendent au péritoine et aux viscères abdominaux et enfin peuvent réaliser des lésions de cytostéatonécrose périphériques (syndrome de Weber-Christian). La glande pancréatique, tuméfiée, est parsemée de foyers nécrotiques et hémorragiques plus ou moins confluents. Histologiquement, on observe une nécrose de coagulation lobulaire, une cytostéatonécrose, des thromboses vasculaires et des suffusions hémorragiques. Les îlots de Langerhans sont généralement respectés ou peu atteints. L extension des lésions extrapancréatiques entraîne d abord l apparition de plaques jaunâtres surélevées, disséminées dans la cavité péritonéale, dites en tache de bougie. Ces foyers, caractéristiques de la pancréatite aiguë nécrosante, correspondent à la cytostéatonécrose qui peut également se retrouver plus à distance sur 1

2 la plèvre, le médiatin, le tissu sous-cutané et la moelle osseuse entrainant un ensemble de manifestations cliniques appelées syndrome de Weber-Christian. Les viscères abdominaux comme le côlon, l estomac, le foie et les voies biliaires peuvent être le siège de lésions nécrotiques ou hémorragiques. L évolution de ces lésions nécrotiques ou hémorragiques peut se faire, vers une résorption complète associée à des degrés divers à une fibrose, vers une surinfection, ou bien vers l apparition de collections appelées pseudo-kystes qui correspondent à une cavitation du tissu de nécrose et peuvent se compliquer secondairement. 3. Physiopathologie La pancréatite aiguë est caractérisée par une cascade d activations enzymatiques dont l initiation repose sur la transformation trypsinogène-trypsine. Normalement, les enzymes pancréatiques sont synthétisées et transportées dans la cellule sous forme inactive (proenzyme). Elles sont sécrétées dans les canaux pancréatiques jusque dans la lumière duodénale. L entérokinase, enzyme de la bordure en brosse duodénale, est responsable dans la lumière digestive du passage de l état de proenzyme inactif (trypsinogène) à l état d enzyme actif (trypsine). La trypsine activée va alors activer à son tour d autres proenzymes pancréatiques inactives comme le chymotrypsinigène par exemple. Il ne doit pas y avoir d activation intracellulaire ou intracanalaire pour éviter une digestion enzymatique pancréatique. Plusieurs systèmes de protection intrapancréatique existent : inhibiteur sécrétoire de la trypsine essentiellement présent dans le suc pancréatique (PSTI) et autolyse de la trypsine sur un site catalytique déterminé. Ces deux systèmes permettent de contrôler dans le pancréas normal, la faible activation spontanée du trypsinogène. L activité antitrypsique de l alpha- 1-antitrypsine et de l alpha-2-macroglobuline est essentiellement présente dans la circulation ; la filtration glomérulaire physiologique du trypsinogène plasmatique s ajoute aux systèmes de contrôle sérique. La saturation de ces systèmes de protection permet le développement d activations enzymatiques successives responsables de la formation de chymotrypsine, carboxypeptidase, élastase, phospholipase et kallicréine. Ces enzymes activés conduisent à une digestion glandulaire et péripancréatique, à une destruction de la paroi des vaisseaux, à une activation des systèmes proinflammatoires et du complément. Dans les pancréatites aiguës modérées, l induction précoce du gène de la PAP (pancreatitis associated protein) permet la mise en place d une voie apopoptique, limitant les phénomènes de nécrose responsable d une inflammation majeure. Une prédisposition génétique aux formes graves de pancréatite aiguë est actuellement envisagée. Bien que ces phénomènes biochimiques soient relativement bien connus, le mécanisme de l initiation de la pancréatite aiguë est mal déterminé. Le reflux de bile dans les canaux pancréatiques est généralement invoqué mais la bile n est pas directement toxique pour le pancréas. L hyperpression canalaire semble suffisante pour déclencher une pancréatite aiguë. L ischémie pancréatique et l obstruction des canaux lymphatiques pancréatiques ont permis l apparition de pancréatite aiguë expérimentale chez l animal. L injection intravasculaire d acides gras libres a permis une activation enzymatique pancréatique. Un blocage sécrétoire des enzymes pancréatiques pourrait être responsable d une fusion des grains de zymogène avec les lysosomes intracellulaires; la cathepsine B, hydrolase lysosomiale, pourrait alors déclencher la cascade d activation enzymatique en hydrolysant le trypsinogène. 2

3 4. Étiologie Les deux principales causes, biliaire et alcoolique, représentent environ 80 % des étiologies. L incidence de la pancréatite aiguë biliaire semble avoir augmenté dans des proportions identiques à l incidence de la pancréatite toutes causes confondues alors que, dans la même période, l incidence de la pancréatite aiguë d origine alcoolique semble diminuer. La lithiase biliaire semble toujours être la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë, précédant l origine alcoolique. Dans deux études récentes, une cause biliaire était retrouvée dans 38 et 43 % des cas et une origine alcoolique dans 31% des cas. Une lithiase vésiculaire est retrouvée dans 40 à 50 % des pancréatites aiguës La présence d une lithiase vésiculaire au cours d une pancréatite aiguë permet un diagnostic de présomption de l origine biliaire mais une lithiase cholédocienne n est pas toujours retrouvée surtout si sa recherche est retardée au-delà de 48 heures, ce fait rendant compte d une probable évacuation spontanée des calculs de la voie biliaire principale. Le risque de pancréatite aiguë en cas de lithiase vésiculaire est multiplié de 14 à 35 fois par rapport à une population témoin. Ce risque est d autant plus important que les calculs sont de petite taille (<5 mm) et nombreux (4 ou plus) et que le canal cystique est large. Les parasitoses de type ascaridiose, distomatose, ou hydatidose peuvent entraîner des pancréatites aiguës au cours de la migration transoddienne des larves. Enfin les tumeurs de la papille ou les oddites primitives peuvent également être incriminées. L étiologie alcoolique est intégrée dans le cadre des pancréatites chroniques calcifiantes. En effet, la pancréatite aiguë alcoolique correspond dans la très grande majorité des cas (>90 %) à une poussée inaugurale de pancréatite chronique calcifiante. La fréquence de l alcoolisme chronique en cas de pancréatite aiguë est de 10 à 40 %. Les hypertriglycéridémies massives peuvent engendrer des crises de pancréatite aiguë. Les hyperlipoprotéinémies de type I ou V se compliquent de pancréatite aiguë dans 30 % des cas. On considère qu un taux > 10 mmole/l est nécessaire pour attribuer une pancréatite aiguë à une hypertriglycéridémie. Les hyperlipoprotéinémies exogènes de type IV sont également associées à une fréquence accrue de pancréatite aiguë mais, en cas d alcoolisme chronique, pourraient révéler une pancréatite chronique calcifiante débutante. L hyperparathyroidie est une cause rare de pancréatite aiguë (1 %). La pancréatite aiguë complique 5 à 10 % des hyperparathyroidies et sa pathogénie n est pas encore clairement reconnue. L origine médicamenteuse de certaines pancréatites est certaine mais dans bien des cas, l imputabilité est difficile à affirmer. Parmi les médicaments incriminés, on peut citer l azathioprine et la 6 mercapto-purine, le chlorothiazide et le furosémide, les tétracyclines, les oestrogènes, l acide valproique, le cimétidine, la méthyl-dopa. Le pancréas divisum constitue probabalement une cause de pancréatite aiguë récurrente bien que ce fait soit discuté par certains. Sa fréquence dans la population générale est d environ 5 % mais elle peut aller jusqu à 23 % des cas de pancréatite aiguë. La gêne à l écoulement du suc pancréatique par une papille trop étroite pourrait être le facteur responsable. 3

4 Les pancréatites aiguës infectieuses se rencontrent au cours d infection ourlienne, de cytomégalovirose en particulier dans le cadre d infection à VIH, d hépatite B, d entérovirose (ECHOvirus et coxsackie). Les causes bactériennes semblent rares (fièvre typhoïde, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium avium intracellulare, Chlamydiae trachomatis, Legionella pneumophilia). Les pancréatites aiguës d origine mycotiques s observent essentiellement au cours du SIDA : pancréatites aiguës à Candida albicans., à cryptocoque, à Histoplasma capsulatum. Les pancréatites post-opératoires se rencontrent essentiellement après chirurgie biliaire ou gastrique. On y assimile les pancréatites aiguës secondaires à une cholangiopancréatographie rétrograde, observées dans environ 3 % des cas. Les pancréatites aiguës post-traumatiques correspondent le plus souvent à des traumatismes fermés au cours d accident d automobile ou de bicyclette par écrasement de l isthme pancréatique sur l axe rachidien. Il existe de nombreuses autres causes, plus rares tumeur pancréatique avec pancréatite d amont, pancréatite autoimmune (lupus érythémateux, maladie de Gougerot-Sjögren), maladie de Crohn et rectocolite hémorragique où l atteinte pancréatique est une véritable manifestation extra-intestinale de la maladie, porphyrie intermittente... Dans 10 à 20 % des cas environ, la pancréatite aigué reste sans étiologie et est appelée idiopathique Diagnostic clinique Forme typique Le premier symptôme, le plus fréquent, est la douleur abdominale. Celle-ci débute généralement au niveau du creux épigastrique mais peut parfois se situer au niveau de l hypochondre droit ou être diffuse à tout l abdomen. Elle est volontiers transfixiante. Violente, elle s aggrave en quelques heures et irradie dans le dos en inhibant la respiration. Elle peut aussi irradier latéralement vers les flancs ou vers l hypogastre. La position antalgique en chien de fusil est caractéristique mais bien souvent, la douleur est très prolongée, et résiste aux antalgiques habituels. L accalmie ne survient qu au bout de plusieurs jours. Le deuxième symptôme en fréquence est constitué par les vomissements, souvent précoces, d abord alimentaires puis bilieux, voire fécaloïdes si un iléus réflexe s installe. L arrêt des matières et gaz est également fréquent et entraîne l apparition d un météorisme; il est toutefois rarement complet. L état de choc avec détresse respiratoire, défaillance cardio-vasculaire et oligoanurie est rare. Il est cependant responsable d environ la moitié des décès. Il est dû à un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) caractérisé par une sécrétion massive de cytokines proinflammatoires, réalisant un tableau proche de celui du choc endotoxinique. La fièvre est rarement présente d emblée et ne s installe souvent qu avec l extension des coulées de nécrose ou leur surinfection. À l examen clinique existe généralement un météorisme et une défense abdominale diffuse ou localisée à l épigastre et à l hypochondre droit. 4

5 Forme atténuée La douleur abdominale est modérée et transitoire. Les autres signes, vomissement, arrêt des matières et gaz, état de choc manquent. La fréquence de ces formes est difficile à estimer, le diagnostic étant rarement fait lors de la première manifestation Formes trompeuses Les premières manifestations peuvent en imposer pour un ulcère perforé, une péritonite biliaire, un infarctus du myocarde surtout dans sa forme inférieure, une rupture d anévrysme de l aorte abdominale Atteintes associées: complications initiales Les manifestations pleuropulmonaires se voient dans 15 à 50%. L épanchement pleural est généralement gauche, parfois bilatéral. La ponction exploratrice ramène un liquide riche en amylase. Cet épanchement peut être simplement réactionnel ou s observer dans le cadre d une fistule pleurale et peut être dans ce cas très abondant. Une hypoxémie est souvent présente parfois sans manifestation clinique. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë de l adulte est une complication grave des pancréatites aiguës nécrosantes. Il nécessite une ventilation artificielle en pression expiratoire positive avec une fraction d oxygène élevée. Radiologiquement, il existe des opacités alvéolaires diffuses bilatérales réalisant au maximum l aspect de poumon blanc. Il s agit d un oedème lésionnel dont la physiopathologie n est pas exactement déterminée mais qui s intègre dans le cadre d une exsudation plasmatique importante. L insuffisance rénale est observée dans environ 20% des cas. Elle est de caractère fonctionnel dans les trois quarts des cas et organique dans 25 % des cas. Elle constitue un facteur pronostique péjoratif. L insuffisance rénale fonctionnelle peut s expliquer par l hypovolémie ou le choc consécutif à la pancréatite aiguë, mais la pathogénie des néphropathies tubulaires organiques demeure énigmatique. Les complications infectieuses sont fréquentes au cours des pancréatites aiguës nécrosantes, responsables, pour une bonne part, de la mortalité. Il s agit le plus souvent de la surinfection des coulées de nécrose non encore collectées ou parfois de véritables abcès pancréatiques correspondant à des surinfections de pseudokystes. Le diagnostic bactériologique de surinfection de coulée de nécrose peut être fourni par des ponctions dirigées sous échographie ou tomodensitométrie. Des atteintes digestives diverses ont été rapportées ulcères multiples du deuxième duodénum, parfois hémorragiques, colites ischémiques imputées à l état de choc. Des fistules internes avec perforation duodénale, gastrique, grêlique, biliaire ont été décrites. Ces fistules peuvent aussi communiquer avec la plèvre et les bronches ou s extérioriser à la peau. Les anomalies du système de coagulation, à type de coagulation intravasculaire disséminée, rencontrées au cours de la phase aiguë de la maladie aggravent les défaillances viscérales, respiratoires et pulmonaires et le syndrome hémorragique. L hémorragie est une complication grave. Elle peut être interne, intrapéritonéale ou intrakystique, favorisée par les troubles de la coagulation et constitue une conséquence évolutive de la nécrose. 5

6 Elle peut s extérioriser, donnant hématémèse et méléna. Elle peut être alors due à des ulcères duodénaux, à une gastrite aiguë érosive, à une rupture de varices oesophagiennes ou cardiotubérositaires consécutive à une hypertension portale segmentaire, à une rupture de pseudokyste. Des manifestations neuropsychiatriques ( encéphalopathie pancréatique ) se voient avec une fréquence de 3 à 30 %, essentiellement troubles confusionnels et désorientation temporo-spatiale. L atteinte cutanée est exceptionnelle et se manifeste sous formes de tuméfactions sous cutanées, douloureuses, érythémateuses diffuses. Il s agit de lésions de panniculite parfois associées à une atteinte articulaire entrant dans le cadre d une cytostéatonécrose systémique ou maladie de Weber-- Christian Diagnostic biologique Dosage des enzymes pancréatiques dans le sang L amylase est sécrétée principalement par le pancréas et les glandes salivaires sous forme de deux iso-enzymes de poids moléculaire différent. La clairance de l amylase pancréatique est essentiellement rénale par filtration glomérulaire. L amylasémie s élève lors des pancréatites aiguës après passage dans les veines pancréatiques et le canal thoracique. Son élévation est précoce, parfois fugace, pour atteindre un maximum en 24 à 48 heures. La sensibilité du dosage sanguin est d environ 75 à 95%. Les pancréatites aiguës d origine alcoolique et certaines pancréatites sévères pourraient ne pas présenter d élévation de l amylasémie ou seulement une augmentation minime. Il n y a pas de corrélation entre les taux sériques et la gravité de la pancréatite. La spécificité de l hyperamylasémie est d environ 85 %. Elle peut s élever en cas d insuffisance rénale, d ulcère perforé, de maladie des voies biliaires, de rupture de grossesse extra-utérine, d appendicite aigué, de péritonite ou d infarctus mésentérique. La macroamylasémie est une cause d hyperamylasémie chronique (1 à 3 % des hyperamylasémies) ; elle est due à un défaut d élimination rénale de l amylase, liée à une macromolécule non filtrable et est associée à une amylasurie normale ou basse. L amylasémie peut s élever par augmentation du taux de l iso-enzyme S d origine salivaire, lors de parotidite ou de sous-maxillite quelle qu en soit l origine. L électrophorèse de l amylase permet de séparer les isoenzymes S d origine salivaire et P d origine pancréatique mais elle est rarement réalisée, l association du dosage de la lipase à celui de l amylase permettant une spécificité suffisante. Il existe une forme familiale d hyperamylasémie sans atteinte pancréatique. Le dosage de la lipase doit être associé à celui de l amylase afin d améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic biologique. La sensibilité de la lipasémie est proche de celle de l amylase mais son élévation est plus durable et moins fugace. La spécificité de la lipasémie paraît meilleure que celle de l amylasémie mais la lipasémie peut s élever en cas d insuffisance rénale, d ulcère perforé, de péritonite, d occlusion, de thrombose veineuse mésentérique ou de cirrhose hépatique Dosage des enzymes pancréatiques dans les urines Le dosage de l amylase dans les urines permet un diagnostic plus tardif que le dosage sanguin. En réalité, ce dosage apporte peu par rapport à l association amylasémie-lipasémie et a disparu de l arsenal diagnostique de la pancréatite aiguë. 6

7 Dosage des enzymes pancréatiques dans les épanchements séreux Les liquides pleuraux ou péritonéaux prélevés au cours des pancréatites aiguës sont riches en amylase et en lipase. L élévation n est pas toujours spécifique, l amylase pouvant être élevée dans les liquides péritonéaux d abdomens aigus et dans les liquides pleuraux lors de cancer du poumon ou de mésothéliome. Une élévation très importante permet de suspecter une fistule pancréatique Diagnostic radiologique Examens utiles ou nécessaires au diagnostic positif Abdomen sans préparation Le seul signe observable est la présence d une anse sentinelle en regard de l aire pancréatique. Une distension aérique du côlon transverse (signe du côlon coupé ) a la même valeur séméiologique que la présence d une anse sentinelle. Par ailleurs, il faut rechercher la présence de calculs dans l aire vésiculaire et de niveaux liquides traduisant un ileus paralytique. En réalité, la disponibilité du scanner dans les centres de réception d urgence et la qualité de ses performances ont rendu l abdomen sans préparation peu utile en pratique Échographie Elle peut être difficile à réaliser en raison du météorisme abdominal. Le pancréas apparaît tuméfié, souvent hypoéchogène. La nécrose rend le parenchyme pancréatique hétérogène avec des plages très hypoéchogènes. On peut observer une couronne hypoéchogène péripancréatique témoignant de la diffusion de l oedème ou de la nécrose aux tissus péripancréatiques. Il faut rechercher la présence d une ascite. L échographie est souvent normale lors de pancréatites aiguës oedémateuses. Par la suite, l échographie permet d identifier, de localiser les pseudokystes pancréatiques et d en suivre l évolution spontanée ou après traitement. L échographie est aussi un examen d orientation étiologique par la recherche de lithiase vésiculaire et de dilatation de la voie biliaire principale Tomodensitométrie Elle permet un bilan lésionnel précis et le diagnostic de gravité. Les lésions pancréatiques et extrapancréatiques sont vues au mieux 48 heures après le début de la crise. La glande pancréatique est, au début, augmentée de volume, mal rehaussée par le produit de contraste, parfois de façon inhomogène. A un stade plus tardif, le pancréas peut redevenir normal ou les foyers de nécrose s accentuer, évoluer vers une collection plus ou moins liquidienne. Les lésions péripancréatiques se traduisent au début par un infiltrat byperdense des fascias prérénaux, racine du mésentère, graisse périrénale, arrière cavité des épiploons. A un stade plus tardif, la nécrose apparaît et s organise généralement en collection à contours plus ou moins réguliers, au contenu plus ou moins liquidien. La tomodensitométrie est plus performante que l échographie pour le bilan des coulées de nécrose et n est pas limitée par le météorisme en cas d iléus réflexe. Des critères de gravité tomodensitométriques ont été établis. Ils sont rassemblés dans la classification de Balthazar qui prend en compte à la fois l atteinte extrapancréatique et le degré de nécrose intrapancréatique attesté par le défaut de prise de contraste. Toutefois la fonction rénale doit être systématiquement contrôlée 7

8 avant injection d iode, sous peine d aggraver l insuffisance rénale et de conduire à l oligoanurie. Il faut noter que la tomodensitométrie peut être normale dans 20 % des pancréatites aiguës oedémateuses. La tomodensitométrie n est jamais normale en cas de pancréatite nécroticohémorragique Examen utile au diagnostic étiologique Échoendoscopie L échoendoscopie n est pas un examen diagnostique de première intention de la pancréatite aigue. Mais en raison de l absence de morbidité ou de mortalité de cet examen et de la sensibilité de cette méthode dans le diagnostic de lithiase vésiculaire ou cholédocienne, surtout en cas de petits calculs, l échoendoscopie peut être indiquée en cas de contexte évocateur de lithiase biliaire sans preuve radiologique. Néanmoins son utilisation est discutable en cas de pancréatite aiguë nécrosante, la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique permettant alors un geste à la fois diagnostique et thérapeutique par l extraction de calcul cholédocien. Si l échoendoscopie permet d apprécier l homogénéité de la glande pancréatique, la découverte d une lésion focale pancréatique, en phase aiguë de pancréatite, doit être interprétée avec prudence et contrôlée ultérieurement, un foyer de nécrose pancréatique pouvant en imposer pour une lésion tumorale. A distance de l épisode aigu, l échoendoscopie permet de compléter un bilan étiologique en recherchant une lésion de la papille, une petite tumeur pancréatique ou des signes débutants de pancréatite chronique calcifiante. Cet examen ne permet pas cependant le diagnostic de pancréas divisum Cholangiopancréatographie rétrograde Le cathétérisme de la papille permet le diagnostic étiologique précoce et le traitement de la lithiase biliaire sous certaines conditions. En effet, la sphinctérotomie endoscopique biliaire ne semble apporter de bénéfice thérapeutique que dans le cadre des pancréatites aiguës sévères et à condition d être effectuée précocement, dans les 48 heures. En raison des risques liés à cette méthode, la cholangiopancréatographie rétrograde ne doit être effectuée en phase aiguë de pancréatite que dans un but thérapeutique Cholangio-pancréato-IRM Le développement récent de l imagerie par résonance magnétique nucléaire a permis d obtenir une bonne visualisation des canaux biliaires et pancréatiques, en raison du signal très intense de l eau en pondération T2 et de la réduction du temps d acquisition des images permettant une imagerie fine en apnée. Ces séquences particulières nécessitent des appareils récents et performants dont la disponibilité a cruellement fait défaut en France pour la validation de cette imagerie. Les premières études ont d emblée souligné la grande valeur diagnostique de la cholangio-irm. La sensibilité et la spécificité dépassent 90 % avec un seuil de détection de 3 mm. La cholangio-irm est une méthode plus performante que la cholangiographie IV et a des performances proches de l échoendoscopie. C est une technique prometteuse pour la recherche de lithiase cholédocienne mais ses performances doivent encore être validées, en particulier pour la détection des petits calculs. Elle présente l avantage de ne pas être une méthode invasive mais la faible disponibilité des appareils dans certains centres limite les indications, en particulier en matière d urgences digestives. 8

9 La pancréato-irm permet de mettre en évidence les canaux pancréatiques mais la visualisation des canaux secondaires, qui sont parfois les seuls atteints en cas de pancréatite chronique débutante, nécessite l injection de sécrétine. Ses performances diagnostiques dans la recherche d une pancréatite chronique débutante méritent d être encore évaluées. Enfin, la valeur de l IRM pancréatique pour établir un diagnostic de gravité est en cours d évaluation. Elle paraît efficace pour le diagnostic de nécrose hémorragique Diagnostic étiologique Le diagnostic étiologique de l origine biliaire est essentiel pour une raison de fréquence mais aussi en raison des implications thérapeutiques qu il entraîne, que ce soit pour une désobstruction biliaire urgente par voie endoscopique ou pour une cholécystectomie plus ou moins différée. Ce diagnostic repose sur des arguments cliniques, biologiques ou d imagerie. Les scores clinico-biologiques ont été développés depuis l étude de Blamey et al en 1983 mais les travaux récents ont essentiellement porté sur l acquisition diagnostique par imagerie, en particulier avec le développement récent de l échoendoscopie et de la cholangio-irm. Les paramètres cliniques ont été évalués dans de rares études. L âge a été retenu comme facteur prédictif indépendant, le seuil retenu était de 50 à 70 ans. L association à l âge, d autres paramètres comme l élévation des ALT, des PAL, ou de la bilirubine totale, de la gamma GT, augmentait la valeur prédictive de ces paramètres. Dans le travail de Blamey, le sexe féminin était aussi un facteur indépendant. Les études épidémiologiques confirment un sex ratio féminin, l étiologie biliaire étant deux fois plus fréquente chez la femme que chez l homme. L intérêt des paramètres biologiques dépend du type et du seuil d élévation des paramètres retenus, du moment optimal du dosage et de la cinétique du dosage. De nombreux paramètres ont été évalués mais les principaux sont la bilirubine totale, le taux de phosphatases alcalines (PAL), l alanine aminotransferase (ALT), l aspartate aminotransferase (AST). L élévation de la bilirubine totale (>40 micromole/l) est considérée comme un paramètre prédictif de lithiase cholédocienne. La bilirubine témoigne plus d un obstacle biliaire cholédocien persistant que de l origine biliaire d une pancréatite aiguë, la majorité des calculs étant spontanément éliminés dans les 48 premières heures suivant le début de la pancréatite aiguë. Le taux de PAL est inconstamment retenu comme une variable prédictive de la pancréatite aiguë biliaire. Sa signification est probablement proche de celle de la bilirubine totale. Finalement, le dosage de l ALT est le paramètre le plus fréquemment validé en faveur de l origine biliaire de la pancréatite aiguë. Il apparaît comme le seul paramètre probablement significatif. Au seuil de 3N, sa valeur prédictive positive est excellente (95 %) mais sa sensibilité est faible (48 %) ce qui justifie largement le recours à des techniques d imagerie performante. Ce dosage doit être effectué dans les 48 premières heures mais les performances diagnostiques sont meilleures dans les 24 premières heures. La mise en évidence d une origine biliaire par imagerie peut s envisager dans deux conditions : soit en urgence, en cas de pancréatite aiguë grave pour rechercher et traiter une éventuelle lithiase cholédocienne, soit à distance pour rechercher une lithiase vésiculaire, bien souvent du type minilithiase vésiculaire et pouvoir indiquer une cholécystectomie. La publication d études prospectives établissant l intérêt de la sphinctérotomie endoscopique biliaire, à condition qu elle soit réalisée précocement (24 à 72 premières heures) dans le cadre 9

10 d une pancréatite aiguë grave, implique d établir dans ce contexte l étiologie biliaire d une pancréatite. En l absence d étiologie biliaire suspectée sur des critères clinicobiologiques, la recherche de l origine biliaire d une pancréatite aiguë doit être effectuée à distance de la crise afin de rechercher une lithiase vésiculaire (si elle n est pas évidente avec l échographie abdominale initiale), une cholécystectomie étant alors recommandée pour prévenir une récidive. Les examens à la disposition du clinicien sont alors l échographie abdominale et l échoendoscopie pour rechercher une lithiase vésiculaire et l IRM ou l échoendoscopie pour rechercher une lithiase cholédocienne. Le diagnostic de l origine alcoolique d une pancréatite est essentiellement orienté par la clinique: âge proche de 40 ans, alcool supérieur à 40 g/jour, sexe masculin. La difficulté réside dans le fait que la pancréatite inaugurale d une pancréatite chronique débutante peut comporter très peu de signes radiologiques évocateurs d une atteinte chronique de la glande pancréatique, comme l existence de calculs pancréatiques, une dilatation ou des irrégularités du canal pancréatique. La wirsungographie rétrograde endoscopique et surtout l échoendoscopie semblent être les examens d imagerie qui permettent de mettre en évidence les lésions les plus précoces. La wirsungo-irm, surtout avec injection de sécrétine, pourrait devenir un examen sensible et surtout non invasif. Appréciation de la gravité Score de Glasgow (ou Ranson) Scanner avec injection si score Glasgow ou Ranson>3 Douleur Elévation amylase, lipase Pancreatite aiguë Orientation étiologique Origine biliaire : Femme, surpoids Transaminases (ALAT) Echographie abdominale lithiase vésiculaire Origine alcoolique : homme jeune (40 ans) alcool > 40 g/j Origine métabolique : hypertriglycéridémie hypercalcémie Contexte : médicamenteux infectieux (viral) dysimmunitaire post CPRE rares :tumeur P.divisum 10

11 5. Évolution, pronostic et mortalite La pancréatite suraiguë avec état de choc initial et défaillance multiviscéraie a souvent une évolution fatale dans les 48 heures. La pancréatite aiguë grave présente généralement une évolution favorable après 5 à 10 jours de soins intensifs. Dans la plupart des cas la guérison sans séquelle survient en 3 à 10 semaines. Cependant, un certain nombre de pancréatites aiguës sévères (15 à 50% de l ensemble des pancréatites aiguës) peuvent présenter des complications évolutives dans le premier mois, responsables pour une grande part de la mortalité. La complication tardive essentielle est représentée par l apparition de pseudokystes. Ces pseudokystes correspondent à l organisation des foyers de nécrose. Ils compliquent 10 à 50% des pancréatites aiguës et apparaissent dans un délai de 5 jours à 6 semaines. Ils peuvent être totalement asymptomatiques. Lorsqu ils sont symptomatiques, la douleur est le signe le plus fréquemment rencontré. Ils siègent dans deux tiers des cas dans la région corporéocaudale mais peuvent se situer à distance de la glande pancréatique, jusque dans le médiastin. L évolution de ces pseudokystes peut se faire vers la disparition spontanée dans moins de 50 % des cas, en règle générale dans les six semaines qui suivent leur apparition, ou vers des complications surinfection, rupture, hémorragie, migration, compression des organes de voisinage. Le diagnostic échographique ou tomodensitométrique en est aisé. La mortalité de la pancréatite aiguë diminue régulièrement alors même que l incidence de la pancréatite aiguë augmente. Elle se situe globalement entre 5 à 10%. Elle est principalement due aux complications infectieuses, à l insuffisance rénale et à l état de choc. Elle est plus importante dans les pancréatites aiguës nécrotico-hémorragiques (18-55%) que dans les pancréatites oedémateuses (4-12 %). Principaux signes cliniques de pancréatite aiguë : fréquence et mortalité Signes cliniques Fréquence Mortalité Douleur abdominale 90 % indépendante Vomissements 50 % indépendante Ileus réflexe 30 % indépendante Etat de choc 10 % > 40 % Dyspnée 15 % > 30 % Oligurie ou anurie % % Signes neurologiques 5 % 30% Signes d infection 4% 15% Hémorragie 3% 20% Plusieurs scores pronostiques ont été établis. Le score le plus communément admis sur le plan clinico-biologique est le score de Ranson, établi à l admission et à 48 heures. La présence de 3 critères pronostiques ou plus permettent, dans 80 % des cas, de classer les malades dans le cadre d une pancréatite aigué sévère. Il semble que les variables prédictives les plus importantes soient la glycémie, l urée, la calcémie et l âge. Un autre score clinico-biologique répandu est le score de Glasgow qui a l avantage d être établi en une seule étape. D autres scores ont été établis, certains plus particulièrement utilisés en réanimation (score APACHE). Un deuxième type de score pronostique a été défini sur les données tomodensitométriques. Le score de Ranson-Balthazar 11

12 permet de classer comme bénignes les pancréatites aiguës de grade A et B; les pancréatites de grade C, D, E exposent à un risque important de survenue d abcès pancréatique. Cette classification est discutée et il semble en fait que les principaux facteurs pronostiques soient constitués par l absence de rehaussement par le produit de contraste du parenchyme pancréatique et par l importance des coulées de nécrose, ce qui a amené à établir un nouveau score de Balthazar, mieux adapté au pronostic. Score de Ranson Chaque paramètre est côté 1 lorsqu il est présent. La pancréatite est considérée comme sévère si le score est supérieur à 3 A l admission : Age > 55 ans Leucocytes > / mm 3 LDH > 1,5xN ASAT > 6xN Entre l admission et la 48 ème heure Chute hématocrite > 10 points Elévation urée sanguine > 1,8 mmol/l Calcémie < 2 mmol/l PaO2 < 60 mm Hg Chute des Bicarbonates > 4 meq/l Séquestration liquidienne > 6 l Score de Glasgow modifié Chaque variable est relevée dans les 48 premières heures. La pancréatite est considérée comme sévère si plus de 3 variables sont présentes. Age > 55 ans Leucocytes > / mm 3 Glycémie > 10 mmol/l PaO2 < 60 mmhg Urée sanguine > 16 mmol/l Calcémie < 2 mmol/l Albuminémie < 32 g/l LDH > 600 UI/l 12

13 Score de Balthazar Scanner Stade A : Pancréas normal 0 pt Scanner avec injection Pas de nécrose : 0 pt Stade B : Elargissement de la glande 1 pt Nécrose < tiers de la glande : 2 pts Stade C : Infiltration de la graisse Péripancréatique 2 pts Nécrose> 1/3 et < ½ : 4 pts Stade D : Une coulée de nécrose 3 pts Nécrose > ½ glande : 6 pts Stade E : 4 pts Plus d une coulée de nécrose ou présence de bulles au sein du pancréas ou d une coulée de nécrose Total des 2 colonnes (maximum 10 pts) Points % mortalité 8 % pancréatite sévère Points % mortalité 35 % pancréatite sévère Points % mortalité 92 % pancréatite sévère 5.1. Traitement des pancréatites aigues Il n existe pas de traitement spécifique des pancréatites aiguës. Le traitement est symptomatique, adapté à la gravité mais peut dans certains cas (origine biliaire ou métabolique) comporter une part étiologique. L amélioration des techniques de réanimation, de prise en charge médicale et chirurgicale ont permis de faire diminuer la mortalité de la pancréatite aiguë alors même que son incidence augmentait Méthodes thérapeutiques Réanimation Le remplissage vasculaire est une donnée essentielle car la déperdition volémique est majeure. Il doit se faire sous surveillance de la pression veineuse centrale, de la tension artérielle et de la diurèse horaire. Les solutés de remplissage utilisés comprennent albumine, macromolécules, solutés cristalloïdes type Ringer lactate, plasma frais congelé. Le plasma frais congelé permet d augmenter les taux circulants d alpha 2 macroglobuline sans modifier toutefois la morbidité et la mortalité de la pancréatite aiguë. Les transfusions sont à adapter à l hématocrite qui doit être surveillé régulièrement. La réanimation comporte aussi la ventilation artificielle en cas d hypoxémie résistant à l oxygénation simple, parfois en pression positive et l épuration extrarénale en cas d insuffisance rénale ne répondant pas au remplissage vasculaire. 13

14 Traitement de la douleur Des antalgiques majeurs sont souvent nécessaires en raison de l intensité de la douleur. On peut utiliser la lidocaïne en perfusion (1 à 2 g/jour). L utilisation de morphiniques est discutée en raison de l hypertonie oddienne qu ils entraînent. En pratique, cependant, ces médicaments sont souvent efficaces sans entraîner d aggravation évidente de la pancréatite Traitement nutritionnel La dénutrition est très fréquente dans les pancréatites aiguës graves (80 %) ainsi qu en atteste le dosage de marqueurs biologiques (transferrine, albumine, préalbumine). On observe un hypercatabolisme protidique avec déficit d utilisation de l azote, une intolérance glucidique, une lipolyse accrue. La nutrition parentérale totale était jusqu à présent utilisée en raison de l ileus réflexe et des vomissements accompagnant souvent la pancréatite aiguë grave. La nutrition entérale s impose de plus en plus car elle diminue le risque de translocation bactérienne et donc la surinfection de la nécrose pancréatique. Elle doit être réalisée au moyen d une sonde jéjunale souvent mise en place par voie endoscopique. L instillation jéjunale du soluté nutritionnel est destinée à éviter une stimulation pancréatique trop précoce Traitement à visée pathogénique Les médicaments diminuant la sécrétion pancréatique comme la somatostatine n ont pas fait leur preuve dans la phase aiguë de la pancréatite, bien que la somatostatine soit utile pour le traitement des fistules ou peut-être dans la prévention des pancréatites aiguës après cathétérisme de la papille. Les antienzymes, laprotinine ou l administration intraveineuse d alpha 2 macroglobuline sous forme de plasma frais n apportent aucun bénéfice thérapeutique. La dialyse péritonéale est controversée. Son principe est basé sur l élimination des enzymes pancréatiques activées et des complexes protéase-alpha 2 macroglobuline. L instillation intrapéritonéale d antiprotéases (aprotinine, gabexate, camostate, alpha 2 macroglobuline et alpha 1 antitrypsine sous forme de plasma frais) a fait l objet d études expérimentales qui n ont pas réellement démontré leur intérêt. L indication du lavage péritonéal ne peut se concevoir qu au cours des pancréatites nécrosantes graves avec diffusion extrapancréatique. L aspiration gastrique continue ne modifie pas la morbidité ou la mortalité de la pancréatite aiguë. Toutefois son emploi est souvent indispensable en raison de la fréquence des vomissements ou de l iléus réflexe associés. La diète est classiquement proposée bien que son intérêt dans la modification de l évolution de la pancréatite aiguë n ait pas été prouvé. Cependant son utilisation est souvent indispensable soit en raison de l intolérance alimentaire soit pour des raisons de réanimation au cours des pancréatites aiguës graves Traitements à visée étiologique Le principal traitement étiologique à envisager est celui de la lithiase biliaire. D une manière générale, les auteurs sont d accord pour retarder toute chirurgie des voies biliaires après l amélioration médicale des patients. Une cholécystectomie est alors réalisée ainsi qu une vérification peropératoire des voies biliaires. Le traitement endoscopique, sphinctérotomie biliaire et extraction de calculs, ne se conçoit que précocement (dans les 72 heures) et dans le cadre des pancréatites aiguës graves. Il diminue alors la morbidité, la mortalité et la durée d hospitalisation. 14

15 Traitement chirurgical Théoriquement, la chirurgie permet le drainage des voies biliaires et de la loge pancréatique ou la résection des foyers de nécrose, la réparation d éventuelles complications abdominales. En raison de la mortalité et de la morbidité élevée des interventions chirurgicales en phase aiguë, beaucoup de centres réservent cette méthode au traitement à distance de la lithiase biliaire Traitement des complications Traitement de la surinfection Le traitement préventif de la surinfection de la nécrose pancréatique demeure un problème préoccupant en raison de la fréquence de cette complication et de sa gravité. Plusieurs études ont montré l efficacité préventive de l antibiothérapie avec un risque de sélection de germes résistants. L attitude actuelle est donc plutôt d isoler un germe en cas de surinfection, éventuellement par ponction percutanée et de le traiter par une antibiothérapie adaptée si possible associée à un drainage percutané ou chirurgical Traitement des fistules pancréatiques Les fistules pancréatiques relèvent d un traitement par nutrition parentérale prolongée associée à des injections sous cutanées de Somatostatine ou de ses dérivés. En cas de fistule communiquant directement avec les canaux pancréatiques, le drainage perendoscopique par prothèse ou drain nasopancréatique peut apporter des résultats thérapeutiques spectaculaires Traitement des pseudokystes Le traitement des pseudokystes pancréatiques ne s envisage que pour des pseudokystes symptomatiques ou volumineux, généralement compressifs. En raison de la fréquence de disparition spontanée des pseudokystes, leur traitement, endoscopique ou chirurgical, ne se conçoit qu après une période d observation de 6 semaines Indications thérapeutiques Globalement deux cas se présentent : pancréatite aiguë grave avec au moins 3 critères de gravité de Ranson, pancréatite aiguë bénigne dans l autre cas. Le diagnostic de pancréatite aiguë grave d emblée impose le transfert en milieu de réanimation ou de soins intensifs. Les mesures de remplissage, de réanimation respiratoire et de traitement de la douleur seront débutés immédiatement. Un bilan radiologique sera effectué rapidement avec en particulier on scanner avec injection si possible, pour évaluer l importance et la diffusion de la nécrose. Un traitement par nutrition parentérale totale ou entérale sera mise en route. Le diagnostic de pancréatite aiguë bénigne impose une surveillance médicale étroite car certaines de ces pancréatites peuvent secondairement s aggraver. Sous surveillance hémodynamique régulière et contrôle gazométrique, les patients seront traités par remplissage adapté, antalgiques et diète ou sonde nasogastrique si nécessaire. Dans tous les cas, la recherche étiologique sera rapidement entreprise afin de ne pas méconnaître une origine biliaire ou une cause métabolique (hyperlipidémie, hypercalcémie) pour lesquelles un 15

16 traitement étiologique est envisageable. Ce bilan comprend essentiellement un bilan biologique hépatique (ALT, AST, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine), une échographie biliaire, triglycéridémie, calcémie. Si l origine lithiasique est démontrée, une sphinctérotomie endoscopique biliaire réalisée dans les trois premiers jours peut être utile en cas de pancréatite aiguë grave. 16