Il s agit du Trouble avec Déficit Attentionnel et/ou Hyperactivité impulsivité (TDAH).

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2 L hyperactivité se définit comme un trouble comportemental reconnu (cf rapport du Parlement Européen 2002) et répondant à des critères diagnostiques précis selon le DSM IV ou la CIM 10. Il s agit du Trouble avec Déficit Attentionnel et/ou Hyperactivité impulsivité (TDAH). Ce trouble par définition commence avant l âge de 7 ans. Il existe soit 6 critères sur 9 de déficit attentionnel, soit 6 critères sur 9 d hyperactivité impulsivité. Il doit entrainer un retentissement significatif sur deux des trois domaines suivant: scolaire, familial ou social.

3 L addiction se définit comme une dépendance àun comportement ou àune substance. Dans le cadre du TDAH il est surtout évoqué trois problèmes : le risque d addiction chez les patients ayant un TDAH. le risque potentiel d addiction aux traitements médicamenteux du TDAH. l effet du traitement médicamenteux sur le risque d addiction.

4 1/Le risque d addiction chez les patients ayant un TDAH. a/ Les patients adultes ayant présenté (ou présentant encore) un TDAH ont un risque multiplié par 2 à4 fois d avoir une addiction àune substance psycho active selon les différentes études. b/le risque d addiction est plus grand avec le cannabis, le tabac et l alcool. c/12 à 35% de toxicomanes (y compris aux opiacés et àla cocaïne) ont des antécédents de TDAH. d/le risque d addiction chez les patients ayant un TDAH est favorisé par la co morbidité avec un Trouble des Conduites (TC).

5 e/le TDAH favorise un début précoce de l addiction (première expérience avant l âge de 11 ans deux fois plus fréquent pour l usage de l alcool, du tabac, du cannabis ou des solvants). f/il ne semble pas y avoir de différence significative pour la fréquence des conduites addictives à l adolescence entre les patient TDAH et les non TDAH.

6 2/ Le risque d addiction au traitement médicamenteux du TDAH Le traitement médicamenteux est représenté en France et en Europe par le methylphénidate (Ritaline ou Concerta). Il s agit d une substance psycho active considérée comme une amphétamine like par son action dopaminergique et noradrenergique. Contrairement aux amphétamines (qui sont utilisées aux USA dans cette indication) le mécanisme d action, par inhibition de la recapture de ces neurotransmetteurs avec une réversibilité et une durée d action limitée à 8 à 12 heures pour les formes retard, explique les différences essentielles sur la toxicité de cette substance. Il faut noter par ailleurs que l AMM en France date de 1995 mais que cette substance est utilisée depuis plus de 30 ans et dans d autres indications (narcolepsie notamment et dans ce cas au long cours).

7 Il existe d importantes controverse quant au risque de dépendance au methylphénidate. Une première chose est de bien distinguer le traitement du TDAH par le methylphénidate (seul autorisé en France) et le traitement par les amphétamines pour lesquelles le risque de Trouble d Usage des Substances psycho actives (TUS) est connu (mésusage, abus, dépendance). Pour les données concernant le risque d addiction avec le méthylphénidate on peut pour éviter la polémique se référer àdeux textes effectuant une synthèse à l occasion de l augmentation de l usage de cette substance en Europe àpartir de 1996: Rapport du Parlement Européen du 25 avril 2002 Modifications des caractéristiques du produit par l Agence Européenne du Médicament (EMEA) reprises par l AFSSAPS le 23 janvier 2009.

8 Ces deux textes évoquent le risque de mésusage du méthylphénidate mais ne rapportent pas d addiction à ce médicament ni de phénomènes d accoutumance significatifs. Ils signalent essentiellement des utilisations hors AMM ou de mauvaise utilisation (en faisant référence à des prescriptions sans que les critères diagnostic du TDAH soient tous présents ou par des prescripteurs non habilités ou encore une utilisation chez l adulte qui est de fait hors AMM ). Il a été demandé aux Titulaires de l AMM (TAMM), donc aux laboratoires de faire une surveillance précise sur 5 ans pour évaluer les risques potentiels et de communiquer sur les indications précises de ce traitement.

9 3/ L effet du traitement sur le risque d addiction du patient TDAH Trois études longitudinales (Biedermann 1999, Loney 2002, Molina 1999), une meta analyse ((Wilens 2003) réalisées chez les adolescents et les jeunes adultes et une étude chez l enfant et l adolescent reprise dans le rapport du Parlement Européen (Huss 1999) montrent une diminution du risque de toxicomanie chez les patients TDAH traités par methylphénidate par rapport aux patients TDAH contrôle. La meta analyse montre un risque diminué de moitié globalement (odd ratio de 1,9 en faveur des patients traités qui monte à5,8 chez l adolescent ) de dépendance à une substance psycho active (TUS). Les explications avancées sont la prévention de l échec scolaire avec une meilleure image de soi L étude allemande (Huss 1999) montrerait une diminution linéaire de la consommation de cannabis en fonction de la durée du traitement.

10 Le TDAH est associé à un risque plus grand de toxicomanie plus marqué pour le tabac, le cannabis et l alcool. Le traitement par methylphénidate n entraine pas de risque d addiction à ce traitement chez les patients TDAH. Il semble d après les études récentes que le traitement par methylphénidate ait un effet préventif du risque de toxicomanie chez le patient TDAH.

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