Prévention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire

Transcription

1 Prévention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire Marcel Jost, Patrick Francioli, Anne Iten, Josef Jost, Carlo Colombo, Beat Cartier, Martin Rüegger, Alois Gutzwiller

2 Suva Caisse nationale suisse d assurance en cas d accidents Division médecine du travail Renseignements: Case postale, 1001 Lausanne Tél Fax medecine.travail@suva.ch Commandes: Case postale, 6002 Lucerne Fax Tél Prévention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire Auteurs: Dr. med. Marcel Jost, Abteilung Arbeitsmedizin, Suva Luzern Prof. Dr. med. Patrick Francioli, Division autonome de médecine préventive hospitalière, CHUV, Lausanne Mme le Dr. med. Anne Iten, Département de médecine interne, HUG, Genève Dr. med. Josef Jost, Zentrum für Infektionskrankheiten, Klinik im Park, Zürich Carlo Colombo, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zürich Dr. med. Beat Cartier, Abteilung Arbeitsmedizin, Suva Luzern Dr. med. Martin Rüegger, Abteilung Arbeitsmedizin, Suva Luzern Dr. phil. II Alois Gutzwiller, Abteilung Präventionsdienste, Suva Luzern Page titre: Photographie au microscope électronique de VIH (image colorisée) Prof. Dr. Th. Bächi, Elektonenmikrokopisches Zentrallabor der Universität Zürich Reproduction autorisée avec mention de la source. 1 re édition: juin e édition revue et corrigée: novembre e édition: avril 2006, de à exemplaires Référence: 2869/30.f

3 Table des matières 1 Introduction Risque pour le personnel de santé d être atteint d une infection transmissible par voie sanguine Infections transmissibles par voie sanguine Modes de transmission Risque infectieux Stratégie de prévention des infections transmissibles par voie sanguine au sein du personnel de santé Buts de la prévention Principes de la prévention Hiérarchie des mesures de protection Faut-il tester les patients à la recherche d une infection transmissible? Responsabilité de l employeur et du travailleur Mesures techniques, organisationnelles et personnelles Prévention des piqûres et des coupures Prévention des contacts cutanés avec les liquides biologiques Prévention des infections transmises par projections ou aérosols Désinfection Autres mesures organisationnelles Recommandations complémentaires pour certains postes de travail particuliers Laboratoires médicaux Laboratoires de microbiologie diagnostique Salles d opération Obstétrique Soins extrahospitaliers Instituts d anatomie pathologique/laboratoires d histologie Dentistes et assistants dentaires Buanderies des établissements sanitaires /30.f 1

4 5.9 Elimination des déchets/services de nettoyage Services de sauvetage/réanimation Pharmacies Prévention primaire au niveau de la médecine du personnel: Vaccination contre l hépatite B Qui doit être vacciné? Comment faut-il vacciner? Aspects administratifs de la vaccination contre l hépatite B Prévention secondaire: Médecine du personnel Mesures immédiates en cas d exposition Prise en charge par le médecin du personnel en cas d exposition Documentation d une séroconversion VIH, HBV, HCV Prophylaxie post-exposition (PEP) après un contact potentiel avec le VIH Vaccination contre l hépatite B et administration d immunoglobulines spécifiques Elimination du matériel potentiellement infectieux Aspects du droit des assurances Notion d accident et contamination par le sang ou les liquides biologiques Démonstration d une maladie professionnelle d origine infectieuse au sein du personnel Annonce en cas de suspicion de contamination ou de maladie infectieuse Bibliographie Dispositions légales Directives et recommandations Littérature choisie/références Informations complémentaires et links Informations Links

5 1. Introduction Dans l exercice de son activité, le personnel de santé est exposé non seulement à des risques chimiques ou physiques, mais aussi à divers agents infectieux. En raison de ses conséquences parfois très graves, le risque infectieux doit être pris au sérieux. Outre la prévention contre certaines maladies virales transmises professionnellement, comme la rubéole et la varicelle en pédiatrie, ainsi que celle contre la tuberculose qui connaît un regain d actualité en raison de l apparition de mycobactéries multirésistantes, la prévention des infections transmises par le sang, par exemple par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) ou celui des hépatites B ou C, focalise l intérêt. Les employeurs et le personnel de santé, mais aussi les instances concernées, doivent tout faire pour diminuer ce type de risque. La Suva surveille l application des prescriptions sur la prévention des maladies professionnelles dans toutes les entreprises de Suisse, ce qui inclut donc le secteur sanitaire. L Office fédéral de la santé publique (OFSP) a développé depuis des années une activité soutenue dans le domaine de la prévention des maladies transmissibles par voie sanguine et publié des recommandations adressées au personnel de santé (10-24). S y ajoute la contribution du Secrétariat d Etat à l économie (seco) qui coiffe les inspectorats cantonaux du travail responsables de la prévention des accidents dans le secteur sanitaire. Afin de rendre plus efficaces les mesures préventives visant le personnel de santé, les trois institutions ci-dessus ont coordonné leur travail. Le but de cette publication est de présenter l état actuel des connaissances sur le risque constitué par les infections transmissibles par voie sanguine pour le personnel de santé, de délivrer des recommandations pratiques sur la prévention en matière de technique, d organisation et de comportement, enfin d expliciter divers aspects de médecine du travail et des assurances. La 5 e édition a été entièrement remaniée et remplace toutes les précédentes. Ceci concerne avant tout les chapitres suivants: Description des infections transmissibles par le sang, risque infectieux, problème des tests systématiques des patients à la recherche d une infection transmissible, devoir des employeurs et des employés, description de nouveaux produits de sécurité, actualisation concernant la vaccination contre l hépatite B et la prophylaxie 2869/30.f 3

6 post-exposition. Il a également été tenu compte des nouvelles dispositions légales, telles que l Ordonnance sur la protection des travailleurs contre les risques liés aux microorganismes (OPTM) du (9), l Ordonnance 1 relative à la Loi sur le travail (OLT1 du ) (5), l Ordonnance du DFE sur les activités dangereuses ou pénibles en cas de grossesse et de maternité (Ordonnance sur la protection de la maternité) (6), ainsi que la Directive relative à l appel à des médecins du travail et autres spécialistes de la sécurité au travail de la Commission fédérale de coordination pour la sécurité au travail (Directive MSST) (33). On relèvera cependant qu en sa qualité d organe d exécution de la prévention des maladies professionnelles selon la Loi sur l assurance-accidents (LAA), la Suva n est compétente que pour ce qui a trait à la transmission d agents infectieux des patients aux membres du personnel soignant, à l exclusion de la transmission de patient à patient ou du personnel à un patient. Les prescriptions et les recommandations émises dans le cadre de la LAA n ont force de loi que pour les travailleurs assurés obligatoirement, mais pas pour leurs employeurs tels que par exemple des médecins libres praticiens. Des brochures d information résumées sur la prévention des infections transmises par voie sanguine lors des soins aux patients et dans les laboratoires médicaux, ainsi que pour les groupes professionnels en dehors du secteur sanitaire sont disponibles auprès de la Suva (25, 26, 30). Les auteurs remercient les Drs R. Kammerlander et F. Zysset pour la relecture critique de cette 5 e édition, ainsi que pour leurs judicieuses adjonctions. 4

7 2. Risque pour le personnel de santé d être atteint d une infection transmissible par voie sanguine 2.1 Infections transmissibles par voie sanguine De nombreuses maladies sont susceptibles d être transmises par le sang ou d autres liquides biologiques lors de l administration de produits sanguins ou dans le cadre professionnel par piqûre/blessure ou par contamination de la peau ou des muqueuses. Par la suite, nous n utiliserons plus que le terme «infections transmissibles par voie sanguine». Dans ce cadre, les plus importantes sont les infections dues au VIH, les hépatites (HBV et HCV) et les fièvres hémorragiques virales d Afrique. Occasionnellement, d autres agents ont été impliqués, comme p.ex. Brucella abortus, Leptospira species, Treponema pallidum, Babesia microti, Plasmodium species, Toxoplasma gondii et Trypanosoma cruzi. Il s agit dans la plupart de ces cas d infections causées par une transfusion. Les principaux agents infectieux qui peuvent être transmis par le sang ou les liquides biologiques figurent dans le tableau 1 (Page 6) Infection par le VIH Lors d une infection par le VIH, une virémie importante survient dans une première phase qui peut être mise en évidence par la PCR. Cette virémie s accompagne de la production d anticorps qui peuvent être mis en évidence relativement tôt, grâce aux méthodes de dépistage très sensibles dont on dispose actuellement. Avant ou durant cette phase dite de séroconversion, les personnes infectées présentent souvent un tableau clinique comparable à celui d une mononucléose infectieuse avec fièvre, malaise, éruption cutanée, lymphadénopathie et pharyngite. On peut aussi observer parfois une méningite lymphocytaire, des crampes, des manifestations neuropsychiatriques ou une hépatite subclinique. Ce tableau est appelé primo-infection par le VIH et disparaît spontanément en l espace de quelques jours à quelques semaines. La séroconversion survient dans la grande majorité des cas dans l intervalle de 12 semaines après l infection. 2869/30.f 5

8 Agents transmissibles par le sang ou les liquides biologiques 1. Virus Virus de l hépatite A (HAV) Virus de l hépatite B (HBV) Virus de l hépatite C (HCV) Virus de l hépatite D (HDV) Virus de l hépatite E (HEV) Virus de l hépatite G (GBV-C/HGV) Cytomégalovirus (CMV) Virus Epstein-Barr (EBV) Virus de l immunodéficience humaine (HIV 1 und 2) Human-T-Cell Lymphotropic Virus (HTLV 1, 2) Simian Immunodeficiency Virus (SIV) Parvovirus B 19 Virus des fièvres hémorragiques (Exemple Lassa, Ebola, Marburg) 2. Bactéries Brucella species Salmonella species Yersinia species Contaminants Gram-positifs ou Gram-négatifs (bactériémies transitoires) Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia species Leptospira species Rickettsia species 3. Champignons Blastomyces dermatidis Cryptococcus neoformans Sporothrix schenckii 4. Protozoaires Plasmodium species Babesia species Trypanosoma species Toxoplasma gondii Leishmania species 5. Métazoaires Loa Autres filaires 6. Prions Maladie de Creutzfeld-Jakob Tableau 1 Liste non exhaustive des agents infectieux transmissibles par le sang ou les liquides biologiques. 6

9 Suite à ce tableau initial aigu, l évolution naturelle est caractérisée par une période asymptomatique d une dizaine d années en moyenne. Après le pic initial, la virémie chute pour chaque personne infectée à un niveau plus ou moins bas appelé «setpoint» qui a une certaine importance dans la perspective du risque infectieux lors d une exposition au sang. Le niveau du «setpoint» a également une certaine valeur pronostique. On assiste au cours de l évolution à une baisse progressive d environ 10% par année du nombre de lymphocytes CD4 (taux normal aux environs de 1000 cellules CD4/mm 3 ). En dessous du seuil de 200 CD4/mm 3, il existe une immunodéficience marquée et le risque de survenue de maladies opportunistes augmente (maladies constituant le SIDA) (voir Fig. 1). Cette évolution naturelle de l infection VIH conduisant à la mort peut être pratiquement bloquée par les puissants traitements combinés disponibles actuellement. En règle générale, le traitement n est mis en route que lorsque le nombre de CD4 chute en dessous de 350/mm 3, car il ne s agit pas d un traitement curatif et que des effets secondaires à long terme (p.ex. des lipo- Représentation schématique des rapports entre la virémie, les cellules CD4 et le traitement Moment de l'infection Nombre de cellules CD4 Nombre de virus dans le sang Anticorps anti-vih (test VIH positif) Antigène VIH (test de l antigène positif) 1000 Nombre de CD Prophylaxie postexposition (PEP) Symptômes Primo-infection Traitement de la primo-infection Traitement précoce Temps en années Symptômes Traitement tardif Figure 1 Evolution d une infection par le VIH. Représentation schématique des rapports entre virémie, cellules CD4 et traitement. 2869/30.f 7

10 dystrophies) peuvent survenir. Ces médicaments bloquent en grande partie la réplication virale ce qui induit une remontée des CD4. Aussi longtemps que le traitement réussit à maintenir le taux de CD4 au dessus de 200/mm 3, il est possible d éviter les infections opportunistes caractérisant le SIDA. Cependant un effet favorable à long terme ne peut être obtenu que par la prise très régulière des médicaments. En cas de prise irrégulière, il faut s attendre au développement de résistances et à un échec du traitement. On recourt aux mêmes médicaments pour la prophylaxie post-exposition que pour le traitement de l infection VIH Hépatite B Après une période d incubation de 40 à 180 jours, un tiers des personnes infectées reste asymptomatique, un tiers présente un syndrome grippal et un tiers développe un ictère. L évolution de l hépatite B est très variable d un cas à l autre. Lors d hépatite aiguë, la nécessité d une hospitalisation n est pas rare et 0,1-1% des cas décède d une hépatite fulminante. Par la suite, près de 90% des patients guérissent, mais 10% restent des porteurs chroniques du virus. Dans ce groupe, env. 20% meurent finalement d une cirrhose ou d un hépatocarcinome. En cas d hépatite chronique, de cirrhose ou d hépatocarcinome, on dispose certes de traitements mais ceux-ci ne sont pas curatifs Hépatite C La présentation de l hépatite C diffère des autres hépatites virales. La majorité des personnes infectées reste asymptomatique, un ictère n apparaissant que chez 10% d entre elles. Les signes de nécrose hépatique sont en général moins marqués. La PCR pour le HCV se positive fréquemment 1-2 semaines après l exposition, les transaminases augmentent dans la règle entre la 4 ème et la 15 ème semaine. Chez les patients symptomatiques, les troubles surviennent après 3-12 semaines, en moyenne 6-7 semaines après l exposition. La sérologie (anticorps anti-hcv) peut se positiver 5 semaines après l exposition, mais on a décrit des séroconversions survenant après plus de 30 semaines. Comparées à l hépatite B, les formes fulminantes sont plus rares et moins graves. En revanche, l évolution vers la chronicité est nettement plus fréquente, atteignant 75-85% des cas. Il s agit souvent de formes chroniques 8

11 persistantes, parfois chroniques agressives. L hépatite C chronique peut être aujourd hui traitée avec succès dans de nombreux cas. 5 à 30% des hépatites C chroniques non traitées peuvent se compliquer d une cirrhose ou d un hépatocarcinome. En cas de cirrhose avancée, la transplantation hépatique peut donner de bons résultats. 2.2 Modes de transmission Dans la population générale, le VIH et le virus de l hépatite B peuvent se transmettre par voie sexuelle, ainsi que de mère à enfant pendant la grossesse ou l accouchement. Le VIH peut également être transmis de la mère au nourrisson lors de l allaitement. Le virus de l hépatite C est avant tout transmis par le sang; de rares cas de contamination par voie sexuelle ont été rapportés. D autres possibilités de transmission résultent de l échange de seringues contaminées par les drogués. Lors de l administration de produits sanguins, un haut niveau de sécurité a été atteint grâce au dépistage systématique des VIH, HBV et HCV dans tous les lots, aux procédés d inactivation des virus et à la sélection des donneurs. En Suisse, le risque de transmission d un virus lors d une transfusion est extrêmement faible, en particulier parce que depuis 1992 la recherche du HCV s effectue au moyen de tests de la deuxième génération. Pour le VIH et le HCV, le risque de transmission est de 1 pour un million de transfusions, pour le HBV légèrement plus élevé. En milieu professionnel, les médecins, le personnel soignant et médicotechnique entrent en contact avec le sang et d autres liquides biologiques potentiellement infectieux à l intérieur comme à l extérieur des hôpitaux. Un risque existe lors de blessures avec des instruments contaminés et lors de contacts avec les muqueuses ou la peau lésée. Il n existe pas de risque infectieux lors de contact avec la peau saine. 2869/30.f 9

12 2.3 Risque infectieux Pour le personnel de santé, le risque d exposition aux agents infectieux transmis par le sang est corrélé à la prévalence de ces infections au sein de la population générale et des collectifs de patients. Ces risques dépendent cependant avant tout du type d activité et des mesures techniques, organisationnelles et personnelles prises pour y remédier. En cas d exposition, le risque de contamination dépend de plusieurs facteurs: type de l agent infectieux et stade de l infection chez le patient-source, concentration du virus dans le sang, type d exposition et quantité de sang contaminant, statut sérologique et vaccinal de la personne exposée pour certains pathogènes (hépatite B) et mise en œuvre de mesures post-exposition. Le tableau 2 indique la moyenne des risques infectieux pour le VIH, HBV et HCV après exposition percutanée à du sang infectieux. Le risque est probablement plus faible s il s agit de liquides biologiques tels qu épanchement péricardique, pleural, péritonéal ou synovial, liquide céphalorachidien ou amniotique, sperme ou sécrétions vaginales. Risque moyen de séroconversion et d hépatite clinique après exposition percutanée à du sang infectieux Virus Risque Dont hépatite de séroconversion clinique VIH 0,3% HBV HBe-Ag négatif 23-37% 1-6% HBV HBe-Ag positif 37-62% 22-31% HCV 1,8% Tableau 2 Risque moyen d infection par le VIH, HBV et HCV après blessure percutanée par un instrument contaminé par du sang infectieux (selon le CDC, 39). 10

13 2.3.1 Virus de l immunodéficience humaine (VIH) En 2002, l OMS estimait le nombre de personnes infectées par la VIH dans le monde à plus de 40 millions (97). Aux USA et en Europe, on estime la prévalence à moins de 1% de la population générale, alors qu elle est nettement plus élevée dans d autres régions du monde (Figure 2). Dans les pays industrialisés, la transmission survient surtout lors de rapports sexuels non protégés et par l échange de seringues entre toxicomanes. Les cas de transmission hétérosexuelle et le nombre de femmes atteintes ont augmenté ces dernières années. A fin 2002, l OFSP recensait en Suisse depuis personnes séropositives, dont 7448 atteintes du Sida et 5204 décès. La prévalence des personnes séropositives varie selon les régions avec un maximum dans les régions urbaines. Figure 2 Prévalence de l infection par le VIH dans le monde (Source: OMS; reproduction avec l aimable autorisation de l OMS). Prévalence du VIH chez l adulte 15,0% 36,0% 0,5% 1,0% Pas de données 5,0% 15,0% 0,1% 0,5% 1,0% 5,0% 0,0% 0,1% 2869/30.f 11

14 On a identifié au moins 10 sous-types du VIH-1 (A-H, N et O).En Europe et en Amérique de Nord, c est avant tout le sous-type B qui prédomine, en Afrique les sous-types A, C et D. En Thaïlande, on observe surtout le soustype E. Il n existe aucun indice selon lequel les divers sous-types du VIH-1 jouent un rôle en matière de risque de transmission professionnelle. Le risque de séroconversion est le plus élevé lors d une exposition percutanée à du sang contaminé par le VIH. En se basant sur l analyse de plusieurs milliers d expositions percutanées professionnelles (piqûres par des aiguilles contaminées), le risque moyen de séroconversion a été évalué à 0,3% (intervalle de confiance 0,2-0,5%). Le risque de transmission du VIH dépend de plusieurs facteurs. Une étude cas-témoin rétrospective au sein du personnel sanitaire a montré que le risque dépend avant tout des facteurs suivants: Une blessure profonde avec l instrument contaminé entraîne une augmentation du risque d un facteur 16. La présence de sang visible sur l aiguille ainsi que la blessure causée par une aiguille ayant servi à une ponction veineuse ou artérielle augmentent chacune le risque d un facteur 5. Le risque relatif est 6 fois plus élevé si le sang provient d un patient au stade terminal du Sida. L administration d une prophylaxie post-exposition, à l époque par la Zidovudine (AZT) seule, diminue le risque de 80% (49) (Tableau 3). Bien qu on ne dispose pas d études montrant que la concentration virale mesurée (viral load) est corrélée avec le risque de transmission, on peut déduire de l observation d un taux relatif de séroconversion nettement augmenté lors d exposition accidentelle au sang de patients au stade terminal du Sida que cet élément doit également constituer un facteur de risque. Le risque moyen de séroconversion après exposition muqueuse est estimé à 0,09% (limites de confiance 0,006-0,5%). Le risque lors de l exposition d une peau non intacte est également vraisemblablement très faible et non quantifiable. Aucun cas de transmission du VIH n a été rapporté à l heure actuelle après inhalation d un aérosol contenant du sang. L incidence des piqûres et des blessures avec du matériel contaminé touchant les médecins pratiquant la chirurgie est estimée à 4,28-11,05 par année et par médecin (74). Le risque est accru lorsque l intervention dure plus de trois 12

15 heures, lorsque la perte sanguine dépasse 300 ml ou lorsqu il s agit d une opération vasculaire, gynécologique, orthopédique ou traumatologique (52,80). L incidence des piqûres et des blessures touchant le personnel de soins peut être évaluée à 2,1-8,2 par jour pour 1000 soignants, ce qui correspond à un risque de blessure de 0,49 à 2,3 par année et par personne (74). Plusieurs heures après une blessure, il a été possible de cultiver des virus VIH provenant de la seringue contaminante. Ce type de découverte ne peut cependant être utilisé pour évaluer l infectiosité des virus. Facteurs pouvant influencer le risque d infection lors d une exposition professionnelle Facteur d influence Odds Ratio (intervalle de confiance 95%) Blessure profonde 16,1 (6,1-44,6) Sang visible sur l instrument 5,2 (1,8-17,7) Aiguille ayant servi à une ponction vasculaire 5,1 (1,9-14,8) Patient-source au stade terminal du SIDA 6,4 (2,2-18,9) Administration d une PEP par la Zidovudine 0,2 (0,1-0,6) Tableau 3 Facteurs qui déterminent le risque infectieux lors d une exposition professionnelle (49). 2869/30.f 13

16 Cas d infections chez le personnel soignant dans le monde Jusqu en 1999, au total 102 cas certains et 217 cas probables de séroconversions professionnelles pour le VIH ont été rapportés dans le monde. Au sein du personnel de santé, on n a observé jusqu à maintenant que des cas isolés de possible transmission lors d une exposition cutanée ou muqueuse. Un cas avec exposition massive des muqueuses peut être assimilé à un contact percutané (55), alors que dans d autres cas la peau n était pas intacte. Le même mode de transmission a été suspecté en milieu familial; il s avéra toutefois qu une exposition percutanée était sinon certaine du moins probable Situation en Suisse En Suisse, jusqu à l impression de cette brochure, deux cas certains et un cas probable de transmission professionnelle du VIH ont été rapportés en milieu sanitaire. Le premier cas a été publié par l Office fédéral de la santé publique en 1995 (16). L infirmière concernée s était piquée avec une aiguille contaminée par un patient atteint du Sida en introduisant une autre aiguille dans un récipient de récupération. Une séroconversion a été observée 3 mois plus tard. De plus, les investigations ultérieures mirent en évidence la similitude entre la souche du VIH du patient et celle ayant contaminé l infirmière, excluant ainsi un autre mode de transmission. Depuis janvier 1989, L Office fédéral de la santé publique a invité tous les travailleurs du secteur sanitaire à annoncer au moyen d un questionnaire spécial les expositions professionnelles possibles ou confirmées au VIH,HBV et HCV et à procéder à une sérologie pour ces trois virus immédiatement après l événement, ainsi que 3 et 6 mois plus tard. Jusqu à fin 2000, 7276 annonces d exposition au sang ou à d autres liquides biologiques ont été déposées. Parmi les 2685 cas annoncés entre 1997 et 2000, la proportion de sérologies positives chez le patient source se montait à 9,1% pour le VIH, 11,8% pour le HCV et 3,7% pour le HBV. Avec 63,2%, le personnel de soins constituait le groupe le plus important, suivi par les médecins avec 24,3%, le personnel de maison avec 3,2% et celui de laboratoire avec 2,8%. Il s agissait dans la majorité des cas de blessures percutanées (84%), dans 6,9% de contacts muqueux et dans 6,4% de contacts cutanés. Les contacts avec les muqueuses concernaient le plus souvent les yeux (85%) (15). 14

17 Un bon nombre de ces expositions auraient pu vraisemblablement être évitées (figure 4, page 19). Des enquêtes comparatives montrent que 66% du personnel soignant est d avis que les exposition survenues auraient pu être évitées. Chez les médecins, la proportion n est que de 33% Virus de l hépatite B (HBV) La prévalence de l hépatite B varie énormément. Dans les zones d endémie à forte prévalence, comme l Afrique, certaines régions du Moyen-Orient, l Asie mineure, les états asiatiques de l ancienne Union Soviétique, les régions situées à l est du sous-continent indien, le bassin amazonien, la zone pacifique et les régions arctiques, 50-90% de la population porte les stigmates sérologiques de l hépatite B et 10-15% sont porteurs chroniques du virus. Dans le sud et l est européens, au Moyen-Orient, à l ouest du souscontinent indien ainsi que dans certaines régions d Amérique centrale et du sud, la prévalence oscille entre 30 et 50%, avec 2 à 5% de porteurs chro- Figure 3 Prévalence de l hépatite B dans le monde (Source: OMS; reproduction avec l aimable autorisation de l OMS). Prévalence de l antigène HBs: > 8% = haute 2% 8% = moyenne < 2% = faible 2869/30.f 15

18 niques du virus. Une prévalence relativement faible (4-6 % de cicatrices sérologiques et 0-2% de porteurs chroniques) se rencontre en Amérique du nord, certaines régions d Amérique du sud, l Europe de l ouest et l Australie. Dans le monde, on estime qu il y a 400 millions de porteurs chroniques. Les facteurs de risque sont les rapports sexuels non protégés, l échange de seringues chez les toxicomanes, l appartenance à une famille abritant un porteur chronique ainsi que la transmission verticale de la mère positive pour l antigène HBs à l enfant. En Suisse, entre 1989 et 1993, 2153 cas d hépatite B aiguë ont été annoncés à l OFSP par les médecins et les laboratoires. La plupart de ces malades avaient de 15 à 35 ans. Environ 50% des cas concernaient des consommateurs de drogues intraveineuses. Actuellement le nombre d hépatites B aiguës est en diminution. Entre 1988 et 1995, 350 à 500 cas étaient annoncés annuellement, entre 1996 et 1999 seulement 200 à 250. Cette évolution résulte d une diminution des cas de transmission intraveineuse chez les toxicomanes. Les cas annoncés actuellement résultent majoritairement de transmission sexuelle. Pour une personne non immunisée contre le HBV, le risque infectieux par une aiguille contaminée ou un instrument tranchant dépend de la présence dans le sang du patient source de l antigène HBe. Si le patient est antigène HBs-positif et antigène Hbe-négatif, le risque infectieux oscille entre 23-37% avec un risque d hépatite cliniquement manifeste de 1-6 %. Lorsque le patient-source est positif pour les deux antigènes HBs et HBe, le risque augmente à 37-62%, avec un risque d hépatite cliniquement manifeste de 22-31%. Le risque de séroconversion après exposition cutanée ou muqueuse ne peut être quantifié précisément. L hépatite B peut être également transmise lorsque du sang ou un autre liquide biologique entre en contact avec la peau ou une muqueuse présentant des lésions parfois banales. La possibilité de transmission de l hépatite B a été documentée après un contact avec des surfaces contaminées par le virus (voir tableau 2, page 10). Dans plusieurs études réalisées aux USA entre 1970 et 1980, la prévalence des marqueurs de l hépatite B chez le personnel de santé non vacciné était supérieure à celle de la population générale. Elle était par exemple de 10 à 28% pour les chirurgiens, de 13 à 49% chez les anesthésistes, en comparaison de 3 à 14% dans la population générale (47, 50, 61). 16

19 Le vaccin contre l hépatite B confère une protection efficace. Après injection de 3 doses de vaccin, plus de 95% des personnes développent des anticorps (titre d anticorps anti-hbs supérieur à 100 UI/l) et sont ainsi durablement protégées (95). Les personnes qui ne développent pas d anticorps (Anti-HBs < 10 UI/l, «non-répondeur») ne sont pas protégées et courent donc le risque de contracter la maladie en cas d exposition. Les personnes qui ne développent que peu d anticorps (Anti-HBs entre 10 et 100 UI/l, «hypo-répondeur») sont cependant protégées par la vaccination. La durée de cette protection n est cependant pas claire, raison pour laquelle on recommande dans ces cas des doses vaccinales supplémentaires ou des rappels. Jusqu à la date de parution de cette publication, aucun cas documenté d hépatite B frappant un membre du personnel sanitaire appartenant au groupe des hyporépondeurs n a été publié. Les personnes présentant une réponse immunitaire insuffisante devraient recevoir une à plusieurs vaccinations supplémentaires. Par ailleurs, plusieurs cas d hépatite B causée par un virus mutant ont été signalés, ce qui a une incidence sur le pronostic après traitement, mais actuellement pas de conséquences connues sur la vaccination. L étendue du risque infectieux pour le personnel sanitaire dépend avant tout de l application rigoureuse des consignes de vaccination. En Suisse, le taux vaccinal contre l hépatite B n est pas encore optimal. En 1995, 11% du personnel sanitaire n était pas vacciné, la couverture étant encore inférieure pour le personnel de nettoyage. Lors d une enquête plus récente datant de 2000, 94% du personnel médical était vacciné. Les hépatites B contractées en milieu professionnel sont devenues rares en Suisse. Aucun cas de ce genre n a été annoncé à l Office fédéral de la santé publique entre 1997 et 2000 (23) Virus de l hépatite C (HCV) Depuis 1990, on dispose de tests permettant de détecter les anticorps contre le virus de l hépatite C. On admet qu en Suisse entre et personnes sont infectées par le HCV, à savoir 0,7-1%. Certains groupes présentent une prévalence fortement augmentée. Les anticorps contre le HCV sont présents chez plus de 90% des hémophiles (81), 45-75% des toxicomanes intraveineux et 5% des patients dialysés (58, 86, 102). En outre, on trouve ces anticorps chez 17% des patients atteints de cirrhoses idiopathiques et 36% de ceux atteints d hépatocarcinomes (103). Le génome du virus (ARN du HCV) peut être mis en évidence et quantifié dans le sang, ce qui permet de différencier infection et immunité. 2869/30.f 17

20 Dans quatre enquêtes, le risque de transmission après exposition percutanée se monte en moyenne à 1,8% (0-7% selon les enquêtes) (39). La transmission du HCV par contact muqueux constitue une rareté. Aucune transmission n a été rapportée lors d un contact avec la peau saine ou lésée. A l inverse de l hépatite B, la contamination de l environnement par du sang contenant le HCV ne constitue pas un risque significatif pour le personnel sanitaire, en dehors des centres d hémodialyse où le risque d infection par les appareils en cas de mesures d hygiène insuffisantes a pu être établi (voir tableau 2). Plusieurs études sur la séroprévalence du HCV au sein du personnel sanitaire ont été réalisées aux USA. Deux des ces études indiquent une prévalence de 0,8% à 0,9% chez des chirurgiens (80, 91). Une autre étude mentionne une prévalence de 9,3% chez des orthodontistes et de 0,97% chez des dentistes, en comparaison de 0,14% chez 723 donneurs de sang (70). Une enquête réalisée en Suisse chez des dentistes et des assistant(e)s dentaires n a mis en évidence qu une faible prévalence de 0,095% d anticorps anti-hcv (104). Des cas d hépatite C contractée professionnellement ont été rapportés chez des infirmières, du personnel de dialyse et un chirurgien (46, 69, 76, 88, 94). En 1994, les laboratoires suisses ont annoncé à l Office fédéral de la santé publique 2048 sérologies positives pour le HCV. Il s agissait dans la majorité des cas d infections acquises antérieurement. 29 des 1521 patients pour lesquels on disposait d informations sur le risque de transmission appartenaient au personnel sanitaire. Depuis, la situation n a guère évolué. Entre 1997 et 2001, 6 cas documentés d infection professionnelle ont été annoncés (24). Il n existe pas encore de vaccination contre l hépatite C. En cas d infection aiguë, il existe un traitement mais ses effets secondaires et la possibilité de guérison spontanée doivent être mis en balance. 18

21 2.3.4 Autres infections transmises par voie sanguine Des épidémies nosocomiales de fièvres hémorragiques virales ont été décrites en Afrique. La transmission provenait avant tout d expositions percutanées à du sang ou à l utilisation de seringues contaminées. Dans quelques cas, une transmission aérogène a été suspectée. Dans de rares cas, des infections causées par d autres agents sont survenues, surtout dans des laboratoires. Une liste des agents infectieux dont on a prouvé le potentiel transmissible par le sang ou des liquides biologiques contaminés par du sang figure au tableau 1 (page 6). Interventions sur les patients 62,0% Récolte des instruments 12,2% Entretien des instruments 10,8% Recapuchonnage 5,5% Passage d un instrument 1,5% Autres 8,0% Figure 4 Expositions professionnelles au sang et aux liquides biologiques: résultat d une enquête en Suisse. 2869/30.f 19

22 3. Stratégies de prévention des infections transmissibles par voie sanguine au sein du personnel de santé La prévention des expositions professionnelles au sang et aux liquides biologiques ne peut être rendue efficace que par le concours de plusieurs mesures. Le respect de mesures de précaution générale constitue le moyen le plus efficace, car, de cette manière, le risque de contamination par un quelconque agent transmissible par le sang est réduit au minimum. La vaccination systématique du personnel de santé contre l hépatite B y contribue de manière tout aussi importante. Dans tous les secteurs d activité, des directives concernant chaque poste de travail particulier doivent être élaborées, des techniques sûres de travail développées et les moyens de protection individuelle adaptés au niveau le plus récent des connaissances. Dans les situations où il existe un risque élevé de contamination par le sang ou les liquides biologiques, comme en salles d opération et d autopsies ou lors de certains travaux de laboratoire, il est impératif que la stratégie préventive soit choisie et constamment adaptée de manière à minimiser ce risque. Chaque contamination accidentelle doit faire l objet d une analyse rétrospective afin d éviter sa répétition par une modification du processus ou une amélioration des mesures de protection. Enfin, une prévention efficace nécessite une instruction régulière du personnel. 20

23 3.1 Buts de la prévention La transmission d agents infectieux présents dans le sang ou les liquides biologiques par le biais de piqûres ou de blessures, par le contact direct avec la peau ou les muqueuses ou par des projections sur les conjonctives ou les muqueuses doit être prévenue par des mesures techniques, organisationnelles et personnelles. Tous les membres du personnel de santé susceptibles d entrer en contact avec du sang ou des liquides biologiques potentiellement infectieux doivent être vaccinés contre l hépatite B. 3.2 Principes de la prévention Le principe selon lequel le sang et les liquides biologiques doivent être considérés comme potentiellement infectieux est aujourd hui généralement admis. Par conséquent, les mesures de précaution universelles ont la priorité sur les mesures sélectives réservées aux contacts avec des patients notoirement infectieux. L observation des mesures de précaution universelles a l avantage de protéger contre toutes les infections transmissibles par le sang ou les liquides biologiques et non pas seulement contre les agents infectieux présents ou suspectés chez un patient. On évite ainsi les problèmes posés par les résultats de laboratoire faussement négatifs ou positifs, ainsi que celui résultant de la fenêtre immunologique entre le moment de l infection et la positivation de la sérologie. Le renoncement au test systématique de tous les patients élimine le risque de discrimination de certains groupes et évite des frais élevés, surtout au sein de collectifs à faible prévalence infectieuse. Les mesures de précaution universelles permettent en outre de se libérer de l impératif du consentement éclairé qui doit être donné par le patient avant de procéder au test VIH ou à d autres tests sérologiques: orientation sur les risques de transmission de l infection; avantages pour le patient d être au courant de son éventuelle séropositivité; possibilité de résultats douteux ou faussement négatifs/positifs; possibilité de refuser l examen. Cet entretien détaillé nécessite toujours un important investissement en temps. 2869/30.f 21

24 Les liquides biologiques pour lesquels les mesures de précaution universelles doivent être prises sont le sang et tous les fluides corporels visiblement contaminés par du sang. Les mêmes mesures doivent être prises en présence de liquide péricardique, pleural, péritonéal, synovial, céphalorachidien, amniotique, ainsi que de sperme et de sécrétions vaginales. En pratique dentaire, la salive est toujours considérée comme contaminée par du sang et par conséquent contagieuse. Lors de possibilité de contact avec tous les liquides corporels, l application des mesures de précaution universelles est recommandée. Principes généraux de prévention des infections transmises par voie sanguine au poste de travail Le sang et les liquides biologique doivent toujours être considérés comme potentiellement infectieux Il faut éviter les blessures occasionnées par des instruments contaminés par le sang ou un liquide biologique d un patient Il faut éviter tout contact direct avec le sang et les autres liquides biologiques Il faut désinfecter, nettoyer et/ou stériliser les instruments qui peuvent être contaminés Il faut vacciner contre l hépatite B Tableau 4 Mesures de protection générales visant à prévenir les infections transmises par le sang. 22

25 3.3 Hiérarchie des mesures de précaution Pour prévenir les maladies professionnelles, les mesures techniques ont en principe la priorité. Elles ont pour but de pallier à la nuisance provoquée par l agent causal. Des moyens techniques éprouvés doivent donc être mis en œuvre pour éviter la transmission d infections par le sang. Dans le domaine des laboratoires, on peut citer comme exemple les hottes de sécurité à flux laminaire de classe II ou III lors de production d aérosols contenant des virus ou le recours au pipetage mécanique dans les opérations de routine. Dans le secteur des soins, on trouve également sur le marché des dispositifs techniques qui diminuent le risque de se piquer ou d entrer en contact avec le sang. Citons comme exemples les systèmes fermés de prélèvement du sang. Afin des protéger des piqûres, des cathéters intraveineux, des Butterfly, des seringues d injection et de prélèvement munis d une gaine de protection mobile ont été développés. Il a été démontré que la fréquence des piqûres peut être nettement réduite grâce à ce type de systèmes (66). Des adaptateurs de sécurité permettent d effectuer sans aiguille des prises de sang ou des injections. Pour l élimination des aiguilles et des objets coupants, on utilisera des récipients résistants à la perforation et munis d une fermeture. Il faut veiller avec soin au choix et à l utilisation correcte de ces articles de sécurité. Les mesures organisationnelles doivent compléter les dispositifs techniques. Chaque établissement sanitaire doit élaborer un concept de prévention des infections transmissibles par le sang. Des directives détaillées doivent être rédigées pour chaque unité, respectivement pour chaque poste de travail particulier. Dans chaque établissement sanitaire, un(e) responsable de la sécurité doit être désigné(e). Enfin, l information et l instruction de l ensemble du personnel concerné sur les risques et la prévention des infections transmissibles par le sang constituent un élément important dans ce domaine. Les mesures personnelles, à savoir les moyens de protection personnelle ont la même importance. Au premier rang figure le port de gants adéquats pour toute intervention au cours de laquelle un contact avec du sang ou avec d autres liquides biologiques potentiellement infectieux est prévisible. On n oubliera pas les autres moyens de protection tels que lunettes, écrans, masques ainsi que survêtements imperméables si l on peut s attendre à des projections de ces liquides. 2869/30.f 23

26 Les mesures concernant la médecine du travail sont également indispensables. La vaccination contre l hépatite B s impose pour toutes les personnes susceptibles d entrer en contact avec du sang ou des liquides biologiques. Les mesures à prendre lors d une piqûre, d une blessure ou d un contact mucocutané doivent être réglées en collaboration avec le service médical du personnel. 3.4 Faut-il tester les patients à la recherche d une infection transmissible? Voici quelques années, on a évoqué la possibilité de procéder à un test VIH chez tous les patients hospitalisés ou chez ceux d entre eux qui devaient subir une opération, dans le but de protéger le personnel médical. Une telle procédure de routine qui était censée s ajouter aux mesures techniques, organisationnelles, personnelles et de médecine du travail s est avérée entretemps inadéquate et inefficace. Elle n est par conséquent plus revendiquée par aucun milieu. Comme diverses affections peuvent être transmises par le sang (voir tableau 1), la négativité du test-vih ne délie nullement de l observation des mesures de précaution universelles. Par contre, l indication à procéder à une sérologie pour le VIH de manière ciblée devrait être généreusement évaluée puisqu il existe actuellement des traitements très efficaces permettant de ralentir la progression de la maladie vers le sida déclaré. 3.5 Responsabilité de l employeur et du travailleur Responsabilité de l employeur Ordonnance sur le prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA) En vertu de l Ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA), l employeur est tenu de prendre, pour assurer la prévention des maladies professionnelles et la sécurité au travail, toutes les dispositions et mesures de protection qui répondent aux prescriptions de ladite ordonnance, aux autres dispositions sur la sécurité au travail applicables à son entreprise et aux règles reconnues en matière de technique, de sécurité et de médecine du travail (3). 24

27 La responsabilité de protéger le travailleur contre les accidents et les maladies professionnelles incombe donc à l employeur. Celui-ci doit veiller à ce qu une organisation satisfaisant aux normes légales de sécurité soit mise sur pied et mettre à disposition les moyens en matériel et en personnel nécessaires. En plus des mesures techniques et organisationnelles, des mesures personnelles, c est-à-dire le recours aux dispositifs de protection individuels, sont nécessaires. Selon l article 5 de l OPA, l employeur doit fournir les moyens de protection personnels, dont fait partie la vaccination contre l hépatite B. L employeur doit veiller à ce que les travailleurs soient informés des dangers auxquels ils sont exposés dans l exercice de leur activité et instruits sur les mesures à prendre pour les prévenir (article 6 OPA). L instruction doit avoir lieu avant ou au début de l activité et répétée si nécessaire; l observation des consignes de sécurité doit être surveillée par l employeur Appel aux spécialistes de la sécurité au travail L Ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (OPA) a fait l objet d une révision en Désormais, l employeur doit faire appel à des médecins du travail et autres spécialistes de la sécurité au travail lorsque la protection de la santé des travailleurs et leur sécurité l exigent. Cette obligation dépend de l analyse du risque en cause, du nombre d employés au sein de l entreprise et de la présence des compétences nécessaires au sein de celle-ci pour garantir la sécurité. La Commission fédérale de coordination pour la sécurité au travail (CFST) a émis en 1996 une directive d application sur l appel aux médecins du travail et autres spécialistes de la sécurité. La sécurité au travail et la protection de la santé doivent être ainsi intégrées dans l organisation et les processus en vigueur au sein de l entreprise. Pour plus de détails, on se référera à la directive CFST indiquée (33) Ordonnance sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des microorganismes (OPTM) L Ordonnance du 25 août 1999 sur la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des microorganismes (OPTM) règle la protection du personnel lors de contacts et de manipulations de microorganismes (9). L OPTM distingue les travaux effectués avec des microorganismes (dans le sens d une activité volontaire) de l exposition passive à ceux-ci. On parle 2869/30.f 25

28 d exposition lorsqu un contact avec des microorganismes pourrait mettre en danger la santé et la sécurité d un travailleur. L employeur est tenu d informer sur les dangers et de prévenir ainsi les risques découlant de la manipulation ou de l exposition aux microorganismes. Il est expressément tenu d exposer le moins de travailleurs possible aux microorganismes, de concevoir les procédés et les mesures techniques de manière à éviter toute dissémination de microorganismes aux places de travail, de prévoir les mesures à prendre pour limiter les dommages en cas d incidents ou d accidents impliquant des microorganismes, ainsi que de récolter, stocker et éliminer les déchets de manière à ne pas mettre en danger la santé des travailleurs. L employeur est également tenu de prendre les mesures de protection collectives et lorsque celles-ci ne sont pas ou que partiellement possibles, les mesures de protection individuelles nécessaires. En outre, l employeur doit tenir une liste où sont indiqués les travailleurs étant ou ayant été exposés à des agents de maladies infectieuses transmissibles par le sang (microorganismes des groupes 3 et 4). Selon l OPTM, cette liste doit être conservée au moins 10 ans après le dernier contact connu, lors d exposition à certains agents plus longtemps encore, toutefois pas au delà de 40 ans. L OPTM règle également la tenue d un dossier médical. En vertu de son art.14, pour chaque travailleur nécessitant des mesures spéciales de protection relevant de la médecine du travail, l employeur doit ordonner que le médecin du travail auquel il a été fait appel, le médecin d entreprise ou un médecin-conseil établisse un dossier médical individuel. Le dossier médical doit contenir les données suivantes: La raison des mesures spéciales de protection relevant de la médecine du travail Les examens concernant le statut immunitaire du travailleur Les vaccins administrés Les résultats des examens médicaux effectués en cas d accident ou d incident ou lors d autres expositions à des microorganismes ainsi qu en cas de suspicion fondée d infection contractée au cours de l activité professionnelle. En ce qui concerne la préservation du dossier médical, les mêmes dispositions sont valables que celles réglant la conservation de la liste des travailleurs exposés à l art.13 de l OPTM. 26