NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : N.A.S : Sexe: F M ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : Tél. résidence : Tél. autre : COURRIEL :

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1 SESSION-ANNÉE : CODE PERMANENT : NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : N.A.S : Sexe: F M ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : Tél. résidence : Tél. autre : COURRIEL : Langue Français Anglais Autre Langue Français Anglais Autre maternelle d usage : Lieu de naissance Province de Québec Ailleurs au Canada Hors du Canada Lieu de résidence permanente Province de Québec Ailleurs au Canada Hors du Canada Statut légal de résidence au Canada Canadien Canadien amérindien Canadien Inuk Autre : PÈRE : Nom : Prénom : MÈRE : Nom : Prénom : Antécédents scolaires Études collégiales : non oui (nom du dernier établissement fréquenté) : Programme demandé : Études secondaires Inférieures au 5 e secondaire 5 e secondaire (DES) Secondaire professionnel (DEP) Autre Nom de l école : Numéro : Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts. J autorise le Collège d Alma et ses mandataires à vérifier les documents annexés à cette demande d admission. J autorise également le ministère de l Éducation du Loisir et du Sport, ainsi que tout établissement indiqué à la section «antécédents scolaires», à transmettre au Collège d Alma une copie de mes résultats scolaires. Signature : Date : Réservé à l administration Montant : Argent Chèque Mandat-poste PD Visa Master N o de reçu : Date : Par :

2 Être titulaire d un diplôme secondaire ou avoir une formation jugée suffisante n avoir aucun dossier criminel pour lequel le pardon n a pas été obtenu avoir obtenu d'un corps de police une promesse d'embauche dans les fonctions de policier subir avec succès un examen médical conforme aux normes prescrites au règlement relatif aux normes d embauche des agents et cadets de la Sûreté du Québec et des corps de police municipaux; Avoir une bonne condition physique et être en bonne santé Certificat de naissance Dernier relevé de notes de votre secondaire (relevé du Ministère) Dernier relevé de notes de vos études collégiales; s il y a lieu, ajouter le dernier relevé de notes de vos études universitaires Curriculum vitae Déclaration assermentée promesse d'embauche Autorisation de transiger Copie de votre permis de conduire

3 675, boul. Auger Ouest Alma (Québec) G8B 2B AEC Techniques policières JCA.0Q Formulaire d assermentation L'élève ne devra pas avoir été condamné pour une infraction criminelle y inclus les actes criminels et les infractions sommaires en vertu du Code criminel et autres lois connexes fédérales, avant son entrée au programme de Techniques policières, ni pendant la durée de ses études dans ledit programme. Un candidat qui a été reconnu coupable d une infraction pour laquelle il a obtenu une réhabilitation administrative (pardon) ou une absolution (conditionnelle ou inconditionnelle) peut être admis au programme de Techniques policières et à la formation initiale en patrouille-gendarmerie (PFIPG) de l École nationale de police du Québec (ENPQ) sous certaines conditions. ASSERMENTATION Toute fausse déclaration peut entraîner automatiquement l'expulsion de l'élève du programme de Techniques policières. Avez-vous actuellement un dossier criminel? Oui Non Faites-vous actuellement l'objet d'une poursuite criminelle? Oui Non Faites-vous actuellement l objet d une sentence (incluant l absolution inconditionnelle ou l absolution conditionnelle) prononcée par un tribunal de juridiction criminelle? Oui Non Je déclare que les renseignements ci-haut mentionnés sont vrais. Signature du candidat ou de la candidate Date Assermenté (e) devant moi, à, ce Signature du Commissaire à l'assermentation* Numéro

4 * Voir article 219 de la Loi sur les tribunaux judiciaires, désignant les personnes autorisées à faire les assermentations. Selon l article 219 de la Loi sur les Tribunaux judiciaires, les personnes autorisées à faire prêter serment en plus des commissaires sont : Personnes autorisées à faire prêter le serment Article 219. Sont autorisés à faire prêter le même serment qu'un commissaire nommé en vertu de l'article 214 : a) le secrétaire général, les secrétaires généraux adjoints et les secrétaires adjoints de l'assemblée nationale, sur tout le territoire du Québec; b) le greffier d'une cour de justice et son adjoint, sur le territoire du district judiciaire où ils sont nommés; c) le maire, les conseillers, le greffier ou secrétairetrésorier d'une municipalité, sur le territoire de cette municipalité qui comprend, aux fins du présent article, le bureau de la municipalité situé conformément à la loi à l'extérieur de ce territoire; d) le curé ou ministre du culte autorisé à célébrer les mariages dans un territoire non organisé, sur ce territoire; e) les avocats inscrits au tableau de l'ordre du Barreau, sur tout le territoire du Québec; f) les notaires inscrits au tableau de l'ordre des notaires du Québec, sur tout le territoire du Québec et en dehors du Québec lorsque la prestation du serment se rapporte à un acte juridique qui présente un élément de rattachement au Québec; g) les juges de paix, sur tout le territoire du Québec. Officiers des forces armées Toute personne détenant un brevet d'officier dans les forces armées du Canada et ayant le rang de major ou un rang équivalent ou supérieur est autorisée à faire prêter, par toute personne enrôlée dans les forces armées du Canada, le même serment qu'un commissaire nommé en vertu de l'article 214.

5 Autorisation de transiger AEC TECHNIQUES POLICIÈRES Aux fins d admission et de gestion pédagogique au programme de Techniques policières, j autorise le personnel du Service de la formation continue du Collège d Alma à transiger des informations me concernant avec les répondants éducation de ma communauté, mon employeur actuel et potentiel et l École nationale de police du Québec. NOM : PRÉNOM : CODE PERMANENT : Signature : Date :