n 11 Lettre éditée par l Institut UPSA de la Douleur Dossier Brigitte Pandraux, Infirmière, Centre de la douleur, Hôpital de Bellevue, Saint-Étienne.

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1 Édito Les indications essentielles de la neurostimulation transcutanée (NST) sont les douleurs neurologiques par désafférentation. Le rôle de la NST est de suppléer au mécanisme inhibiteur défaillant ou bien de le renforcer. C est une méthode non invasive, simple à utiliser puisque le patient lui-même ajuste les paramètres de stimulation adaptée à ses besoins et en fonction de sa tolérance. Lors des consultations pluridisciplinaires de la douleur chronique, cette technique est très utilisée dans le cadre d une stratégie thérapeutique. La NST peut être proposée dans la prise en charge de différents types de douleurs, mais peut s avérer inefficace dans certains types de lésions et en fonction du profil du patient et de son adhésion au projet de soins. Lors d une prescription de NST, l infirmière a un rôle essentiel nécessitant, d une part, une bonne connaissance des mécanismes de la douleur et de la technique en elle-même et, d autre part, des procédures et protocoles à utiliser et/ou à élaborer. Cette autre facette du rôle infirmier met aussi en évidence la nécessité de l évaluation pour assurer un suivi de l efficacité ou non de la thérapeutique. Cette méthode exige donc de l infirmière de bonnes connaissances théoriques et pratiques, mais aussi de développer des compétences en éducation où l écoute, l observation, l empathie et la disponibilité font partie de la démarche de soins. Les Comités de Lutte contre la Douleur et les Réseaux dans la plupart de nos régions, rédigent des procédures et des protocoles concernant la bonne pratique et la surveillance des NST. Hélène Fernandez repères Législation p 6 Biblio p 7 Cas clinique p 8 Congrès p 8 n 11 septembre 2006 Destinée à tous les professionnels de la santé Lettre éditée par l Institut UPSA de la Douleur 1. Mécanismes d action Dossier La NST est une application thérapeutique de la mise en jeu des systèmes naturels de contrôle de la douleur visant à augmenter ou à rétablir l activité d un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Elle est née des progrès de la connaissance des mécanismes de la douleur, notamment grâce à Melzack et Wall en 1965 avec la description de la théorie de la porte (Gate Control). Selon le principe de cette théorie, la stimulation des fibres du tact (fibres myélinisées de gros diamètre Aδ et C) va inhiber la transmission du message nociceptif au niveau de la corne postérieure de la moelle, fermant en quelque sorte la porte au passage des influx nociceptifs véhiculés par les fibres de petit calibre, peu myélinisées ou amyélinisées (Aδ et C). La NST agit ainsi par renforcement des contrôles segmentaires d origine périphérique (Gate Control) et des contrôles descendants supra-segmentaires issus du tronc cérébral par libération d endomorphines. Neurostimulation transcutanée et rôle infirmier Brigitte Pandraux, Infirmière, Centre de la douleur, Hôpital de Bellevue, Saint-Étienne. La douleur est un phénomène subjectif multidimensionnel, avec une composante somatosensorielle et émotionnelle dont la prise en charge ne se limite pas aux seuls médicaments pouvant agir à la fois en réduisant les influx nociceptifs ou en inhibant la transmission du message douloureux. Des traitements non médicamenteux interviennent sur le contrôle de la douleur, à la fois sur le plan somatique (la kinésithérapie, l'application de chaleur, de froid, la balnéothérapie, la contention), mais également sur le plan psychologique (relaxation, hypnose, sophrologie). La neurostimulation transcutanée (NST), appelée aussi électro-stimulation transcutanée (TENS), est une de ces méthodes d antalgie par administration d un courant électrique par voie transcutanée aux moyens d électrodes de surface. La mise en jeu de ces contrôles va nécessiter l'utilisation de différents paramètres de stimulation variables en fonction de l'effet souhaité (contrôle de porte ou contrôle endorphinique). Il faudra donc déterminer dans une gamme de fréquence des impulsions (de 1 Hz à 100 Hz), d'intensité du courant électrique (0 à 50 mamp), et de largeur de l impulsion (0,1 à 0,5 ms), la meilleure association qui donnera l'effet escompté. On distingue schématiquement deux mécanismes d action et donc deux types de stimulation suivant la fréquence utilisée: La NST conventionnelle (contrôle de porte ou Gate Control) Elle associe une stimulation continue en haute fréquence ( Hz), des largeurs d ondes de 50 à 100 µs et des basses intensités. Les sensations ressenties doivent être des paresthésies non douloureuses dans le territoire concerné (fourmillements par recrutement des fibres A, ou engourdissement par recrutement des fibres A ) et doivent recouvrir la zone douloureuse à traiter (voir schéma page suivante). ---

2 Dossier THÉORIE DU CONTRÔLE DE LA PORTE A Input B Fibres Aαβ Fibres Aδ et C Fibres Aαβ Fibres Aδ et C Contrôle central Conditions de stimulation Système de contrôle du portillon - SG - Contrôles centraux T T Système d action La NST acupuncturale ( burst ) Elle associe des basses fréquences (1 à 4 Hz), des largeurs d ondes entre 100 et 400 µs et des hautes intensités. La sensation est une vibration, une contraction musculaire intense, un battement. Elle peut être mal tolérée parfois, mais doit être essayée afin de compléter le premier effet (stimulation de type conventionnel). Le mode d'action de ce type de stimulation à très basse fréquence est la mise en jeu des systèmes endomorphiques, probablement induits par une stimulation nociceptive (phénomène de contre irritation). Certains travaux parfois controversés rapportent que lorsqu on stimule à très basse fréquence, le taux d endomorphines dans le liquide céphalorachidien augmente. Ce contrôle serait à rapprocher de celui rencontré lors de la stimulation électrique par acupuncture. L action antalgique de ce type de stimulation n est pas immédiate mais peut par contre offrir un post-effet de quelques heures. NSTC CONVENTIONNELLE Intensité Basse Élevée NSTC TYPE ÉLECTRO-ACUPUNCTURE Site loco-dolenti À distance Fréquence élevée Hz basse 2-5 Hz Sensation produite Qualité Paresthésies Battements Intensité Confortable Intense Antalgie Topographie Localisée Diffuse Installation Rapide Retardée Post-effet Bref Long 2. Effet placebo de la NST L'effet placebo est lié à l'effet psychologique d'attente de résultat positif qui accompagne toute prescription. Il est lié ici au contexte: nouvelle approche thérapeutique, lien avec le prescripteur lors des séances de description et d'utilisation du matériel, empathie, adhésion au traitement. Plusieurs études effectuées en double aveugle soulignent un effet placebo d'environ 30 %. Celuici est donc similaire à l'effet placebo généralement produit par les antalgiques. La douleur est un phénomène subjectif : sa mesure est basée sur l auto-évaluation (par le patient) de la douleur ressentie, ce qui explique que l évaluation d'une thérapie antalgique quelle qu elle soit n est pas aisée. L'effet antalgique de la NST peut, en moyenne, et selon les indications, être évalué à 60 %. L'efficacité thérapeutique est mesurée grâce aux témoignages des patients qui vont évaluer les effets antalgiques à l'aide d'une échelle d'intensité douloureuse. Ces mesures sont sujettes à différentes variables (variation du ressenti douloureux, amélioration fonctionnelle, soulagement, qualité de vie, qualité du sommeil ) qui rendent l'évaluation difficile. Lorsque l'étude de l'effet de la NST met en évidence une réduction de la prise d'antalgiques, l'évaluation est plus objective. 3. Indications et contre-indications Les indications de la NST sont larges. Elle est proposée surtout dans les douleurs neuropathiques (liées à une lésion du système nerveux périphérique ou central), mais aussi nociceptives (caractérisées par une stimulation nociceptive périphérique sur un système nerveux intact). Elle est préconisée plus volontiers dans les douleurs localisées plutôt que diffuses. Limites La NST est peu efficace sur les douleurs étendues, multifocales, et les lésions nerveuses profondes. L'intolérance cutanée aux électrodes en limite l emploi. Pour une utilisation optimale, elle demande un certain niveau de compréhension du patient. Contre-indications L hyperalgésie de la zone douloureuse et l allodynie rendent la stimulation très inconfortable, voire intolérable; 2

3 L anesthésie complète du territoire douloureux appelée déafférentation rend la technique inefficiente par impossibilité de recruter les fibres sensitives stimulables; L utilisation en regard de la région du sinus carotidien; L'utilisation pendant la conduite automobile est déconseillée en raison des faux mouvements qui peuvent être induits lors du décollement des électrodes; Le pacemaker (sauf si le médecin décide que le type de stimulateur ne représente aucun danger pour le patient). 4. Le rôle infirmier Le rôle de l infirmière consiste à prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et participer à leur soulagement (article 1, décret n du 15/03/93). Premier entretien avec le patient et mise en place de la NST L indication de mise en place d une NST est posée par le médecin qui aura au préalable expliqué le mode d action et pourquoi ce traitement est adapté à la pathologie du patient. L entretien avec le patient est précieux et riche en information. Pour chacun d entre eux, c est une histoire personnelle. L infirmière doit prendre le temps d écouter les paroles du patient (mais aussi les silences), être attentive au ressenti et au vécu. Il faut observer les diverses manifestations motrices et/ou verbales témoignant de la douleur lors de cet entretien: mimiques, soupirs, attitudes antalgiques, limitation des mouvements. Ces différentes observations seront retranscrites sur la fiche de suivi de l infirmière (voir page suivante), avec notamment: ce qu il fait, ou ne fait pas, à cause de la douleur; ce qu il dit (description de sa douleur, ses croyances et comportements vis-à-vis de la douleur comme ne plus rien faire pour ne pas avoir mal); ce qu il sait (origine de sa douleur, informations recueillies sur Internet, informations médicales reçues); ce qu il attend de la NST. Pour cette première partie de l entretien, l infirmière s appuie sur le questionnaire d orientation qui a été remis au patient et rempli par lui. Il y mentionne l histoire de sa douleur, les thérapeutiques Douleur neuropathique Neuropathies radiculaires/tronculaires Zona Radiculalgies : sciatiques/cervico-brachiales Lésions nerveuses périphériques post-traumatiques Neuropathies métaboliques ou endocriniennes (cruralgie diabétique) Douleurs d amputation (membre fantôme, moignon) Douleur nociceptive aiguë INDICATIONS DE LA NST Douleurs de fractures Douleurs musculaires traumatiques : élongation, déchirure Douleurs ligamentaires (entorses) Dysménorrhée Douleur nociceptive chronique Douleurs rhumatologiques : lombalgie, arthrose, tendinite, arthrite, cervicalgies, algoneuro-dystrophies Fibromyalgies déjà utilisées, la localisation des douleurs au moyen de silhouettes (hachures plus ou moins denses selon l intensité de la douleur) et le retentissement dans sa vie personnelle et professionnelle. Outre la plainte douloureuse, le patient évoque souvent son état de stress, d anxiété voire de dépression, lié à la douleur chronique. Les liens entre dépression et douleur sont étroits, réalisant un véritable cercle vicieux: la douleur s accompagne alors de repli sur soi, de perte d intérêt, d une perte de l'estime de soi. Le retentissement socio-professionnel et familial est lui aussi important: arrêts de travail, difficultés économiques, diminution des loisirs, relations perturbées liées aux troubles de l'humeur. Il faut donc que l interrogatoire aborde la douleur dans sa globalité, de manière quantitative et qualitative. Pour cela, différentes échelles sont à notre disposition : l échelle visuelle analogique (EVA) ou l échelle numérique (EN) mesurent l intensité douloureuse, le QDSA (questionnaire douleur Saint-Antoine) questionnaire à la fois quantitatif et qualitatif des dimensions sensorielles et émotionnelles de la douleur. Ces mesures seront réalisées aux différents temps du suivi (voir questionnaire page 5)

4 Dossier FICHE DE SUIVI NOM Prénom Date J1 J8 J30 J90 J6 mois J1 an J2 ans TRAITEMENT EN COURS STIMULATION EN COURS PROPOSITION DE STIMULATION Type d appareil : Type d appareil : Mode : Mode: Fréquence : Fréquence : Largeur : Largeur : Temps de stimulation Temps de stimulation ÉVALUATION EVA pendant la stimulation : Délai d efficacité : EVA en dehors de la stimulation : Délai de réapparition : EVA au moment des crises paroxystiques : EVA globale : EFFETS SECONDAIRES PROBLÈMES TECHNIQUES ADHÉSION AU TRAITEMENT ACTIVITÉS Normale Extérieure Partielle Intérieure seule Chambre Lit SOMMEIL Temps : Qualité : Bon Moyen Mauvais Normal OBSERVATIONS Être reconnu et entendu dans leurs douleurs, verbaliser leurs émotions est essentiel et constitue un premier pas vers le soulagement. C est pourquoi il est important d établir une relation de confiance soignant/soigné, et une alliance thérapeutique, car dans l'utilisation de la NST le patient est acteur de son soin. La compréhension et l adhésion du patient à la stratégie de soins proposés sont indispensables à la réussite de celui-ci. > Expliquer le principe simplifié de la NST Mécanisme de contre stimulation à la douleur: lorsque l on se cogne, le frottement de la zone douloureuse permet d obtenir un soulagement. On peut également s'aider de schémas de description. Mise en jeu de ses propres systèmes de défenses de la douleur. Par rapport à la localisation des douleurs : s il existe plusieurs zones douloureuses, on va se focaliser et traiter celle qui le gêne en priorité. Rappeler qu il n y a pas de traitement miracle, que la douleur zéro ne peut être obtenue. Le but est de soulager le plus possible pour que le patient puisse faire avec, vivre avec, reprendre certaines activités qu'il ne pratique plus actuellement, rendre la douleur plus tolérable. Plusieurs séances par jour avec un post-effet plus ou moins long après les séances. Mettre en avant les avantages de cette technique: - C est une technique ambulatoire non médicamenteuse avec peu ou pas d effets indésirables; - C est une technique simple, non invasive ; - La diminution de la douleur doit pouvoir être assortie d une réduction des prises antalgiques; - Le patient peut faire lui-même quelque chose contre ses douleurs. Il n est plus passif mais acteur de sa prise en charge; - La diminution des douleurs va permettre de remobiliser les ressources nécessaires pour améliorer la qualité de vie. > Rôle d information et d éducation sur la NST Après les explications théoriques, le reste de la consultation va être consacré à la manipulation de l appareil par le patient. Il faut prévoir en moyenne une heure pour bien informer le patient sur l'utilisation de la NST. Les électrodes autocollantes sont placées sur une peau saine dans la zone douloureuse la plus intense (locodolenti ou dans la zone distale sur le trajet du nerf) et sont reliées grâce à des câbles au stimulateur alimenté par piles. La cathode (noire ou bleue suivant l appareil) est positionnée sur le point le plus douloureux (NB: le fait de changer la polarité peut donner un ressenti différent qui ne nuit pas à l efficacité). Suivant le type de douleurs, différents programmes vont être proposés et essayés pendant la séance pour que le patient puisse ressentir les différentes sensations. Actuellement nous avons à disposition des TENS qui offrent une gamme de programmes différents mêlant des courants à la fois de TENS conventionnels et endorphiniques, modulés et variables sur une période donnée. 4

5 Leur but est d allier efficacité et facilité d utilisation par des programmes déterminés. Le patient va régler à chaque séance l intensité de façon à bien ressentir les sensations produites sans qu elles soient désagréables. Il faut préciser que l intensité n est pas nécessairement identique sur les deux canaux et d une séance à l autre. Les conseils donnés au patient sont inscrits sur une fiche récapitulative (une copie identique est consignée dans le dossier) mentionnant le nombre de séances, leur durée, les programmes choisis, et l emplacement des électrodes indiqué sur une silhouette dessinée (voir ci-dessous). Le rythme des séances dépend de l horaire de survenue de la douleur spontanée, de la durée du post-effet. Au début, on essaie de donner un cadre au patient (horaire, durée des stimulations ) puis on lui propose de l adapter ensuite à sa volonté. Il est recommandé au patient de mettre en route sa séance un peu avant les gestes susceptibles de réveiller ses douleurs. Certaines astuces d'utilisation seront conseillées par l'infirmière pour une utilisation optimale de la NST: il est recommandé après utilisation de placer les électrodes du bon côté sur leur support plastique et de les conserver au frigo la nuit. Il n est pas nécessaire d augmenter l intensité une fois le réglage initial réalisé lorsque l on ne ressent plus les fourmillements; il faut évoquer les problèmes d'érythème au niveau des électrodes ; ne pas mettre de corps gras ou de crème sur la peau. La NST est déconseillée en conduisant pour des raisons de sécurité. Il est important de prévoir un temps de réponse aux différentes questions posées par le patient. Un rendez-vous est fixé à 8 jours en demandant au patient de s auto-évaluer: amélioration ou non des douleurs, post-effet après les séances. Le patient peut joindre l infirmière par téléphone si besoin est. QUESTIONNAIRE DOULEUR SAINT-ANTOINE (QDSA) Vous trouverez ci-dessous une liste de mots utilisés par certaines personnes pour définir une douleur. Afin de préciser la douleur que vous ressentez en général, donnez une note à chaque mot selon le code suivant : 0 Absent Pas du tout 1 Faible Un peu 2 Modéré Moyennement 3 Fort Beaucoup 4 Extrêmement fort Extrêmement Pour chaque classe de mots, entourez le mot le plus exact pour décrire votre douleur A Battements Pulsations Élancements En éclairs Décharges électriques Coups de marteau B Rayonnante Irradiante C Piqûre Coupure Pénétrante Transperçante Coups de poignard D Pincement Serrement Compression Écrasement En étau Broiement E F G H I J Tiraillement Étirement Distension Déchirure Torsion Arrachement Chaleur Brûlure Froid Glacé Picotements Fourmillements Démangeaisons Engourdissement Lourdeur Sourde Fatigante Épuisante Éreintante K Nauséeuse Suffocante Syncopale L Inquiétante Oppressante Angoissante M Harcelante Obsédante Cruelle Torturante Suppliciante N Gênante Désagréable Pénible Insupportable O Énervante Exaspérante Horripilante P Déprimante Suicidaire Consultation à J 8 C est une consultation patient/infirmière. Il s agit de faire un premier bilan de ces 8 jours écoulés pour ce qui concerne les éventuelles modifications sensorielles des douleurs, les problèmes rencontrés avec l'appareil, le vécu du traitement (contrainte, bénéfice). La NST a une action physiologique, mais a également un impact psychologique. Le patient se sent impliqué, actif, un appareillage est visible et concrétise ainsi la douleur aux yeux de l entourage. Il faut, au cours de ces entretiens, souligner avec le patient ce qui est positif (diminution des Modèles de fiches récapitulatives 5

6 Législation J.O. Numéro 213 du 14 septembre 2000, page Textes généraux, ministère de l emploi et de la solidarité Arrêté du 24 août 2000 modifiant le titre 1 er du tarif interministériel des prestations sanitaires et relatif aux appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles NOR: MESH A La ministre de l emploi et de la solidarité, le ministre de l agriculture et de la pêche et le secrétaire d État à la défense chargé des anciens combattants, Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles R à R ; Vu le livre V bis du code de la santé publique ; Vu le code des pensions militaires d invalidité et des victimes de guerre, et notamment son article R ; Vu le livre VII du code rural ; Vu l arrêté du 12 janvier 1984 fixant la composition et le fonctionnement de la commission consultative des prestations sanitaires ; Vu l arrêté du 3 décembre 1991 fixant certains titres du tarif interministériel des prestations sanitaires, complété et modifié par les textes subséquents ; Vu l avis de la commission susvisée du 6 juin 2000 ; Vu l avis du conseil d administration de la Caisse nationale d assurance maladie, Arrêtent: Art. 1 er Au titre 1 er (appareils et matériels de traitements et articles pour pansements) du tarif interministériel des prestations sanitaires, chapitre 1 er (matériels et appareils médicaux pour traitements à domicile), dans la partie B (matériels et appareils prévus à la location ou à l achat), la nomenclature et les tarifs du code 101B09 «Appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles» sont créés et ainsi rédigés : Art. 2 Le directeur de la sécurité sociale et le directeur de l hospitalisation et de l organisation des soins au ministère de l emploi et de la solidarité, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l emploi au ministère de l agriculture et de la pêche et le directeur des statuts, des pensions et de la réinsertion sociale au ministère de la défense (anciens combattants) sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 24 août 2000 Code Nomenclature Tarif en euros 101B09 Appareil de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles La prise en charge de ces appareils est assurée pour les patients atteints de douleurs neurogènes d origine périphérique. La prise en charge est subordonnée à: la réalisation d un test d efficacité de la technique selon une échelle d évaluation de la douleur, dans une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles répondant aux critères de la circulaire DGS/DH 94 n 3 DU 7 janvier 1994 et figurant sur la liste tenue par des agences régionales de l hospitalisation, conformément à la circulaire DGS/DH n 98/47 du 4 février 1998; la prescription et le suivi de l efficacité de la technique à un mois, trois mois et six mois par l équipe de la structure de lutte contre la douleur chronique rebelle qui a initialisé la technique, La prise en charge est assurée à la location pendant une durée de six mois à compter de la date de prescription par une structure de lutte contre la douleur chronique rebelle. Il ne peut intervenir qu à l issue d un délai de cinq ans à compter de la précédente prise en charge à l achat du neurostimulateur, lors de détérioration de l appareil. Appareil de neurostimulation transcutanée La prise en charge n est assurée que pour les appareils générateurs de courant constant avec ondes biphasiques asymétriques compensées, double canal comportant une possibilité de modulation et d effet Burst. 101B09.1 Location mensuelle de l appareil de neurostimulation transcutanée (le tarif couvre la fourniture de l appareil, des deux câbles, d une pile de quatre électrodes souples à filaments d acier ,20 101B09.2 Achat de l appareil de neurostimulation transcutanée fourni avec deux câbles Consommables nécessaires à l utilisation de l appareil de neurostimulation ,05 101B09.3 Électrodes en silicone graphite, le lot de quatre électrodes. La prise en charge n est assurée que pour la pose d électrodes en silicone graphite et dans la limite d un tube maximum tous les deux mois ,45 101B09.4 Gel pour pose d électrodes en silicone graphite. La prise en charge n est assurée que pour la pose d électrodes en silicone graphite et dans la limite d un tube maximum tous les 2 mois ,05 101B09.5 Électrodes souples, autocollantes avec fils d acier, le lot de quatre électrodes. La prise en charge est assurée dans la limite d un lot maximum tous les 15 jours ,18 Copié et réactualisé en euros août 2002, cf CPAM VIRE 6

7 Dossier antalgiques, modifications des activités quotidiennes ). L infirmière va soutenir, motiver, rassurer en répondant à toutes les questions. Pour juger de l efficacité de la NST, l infirmière va demander au patient d évaluer: L intensité de sa douleur (par l EVA ou l EN) pendant les séances et en dehors de la stimulation et le soulagement ressenti (sur une échelle de pourcentage) souvent plus sensible que la variation d EVA ; La modification de la prise médicamenteuse (nombre d antalgiques / jour); Le délai de réapparition des douleurs après la séance; Le (ou les) programme(s) le(s) plus efficace(s). Les effets secondaires éventuels (problème cutané); La modification de l activité quotidienne, l amélioration ou non du sommeil. Tous ces éléments et observations sont retranscrits sur la fiche de suivi. En fonction de cette évaluation, des ajustements pourront être apportés en modifiant le nombre de séances ou leur durée, en testant d autres programmes de façon à améliorer l efficacité et le ressenti du patient (désagréable ou pas). Tout cela est transcrit et le rendez-vous suivant est fixé trois semaines plus tard. Consultation à J 30 Cette consultation a lieu avec l infirmière et le médecin qui a prescrit la NST. Dans un premier temps, l infirmière évalue seule le patient: mesure de la douleur, du soulagement, des résultats obtenus. Il est important d apprécier comment le patient s est approprié cette technique. Il est possible d aborder le problème de la souffrance psychologique : il n est pas rare qu au fil des consultations grâce à l écoute et à ce lieu où il n est pas jugé, le patient se confie non seulement sur sa vie actuelle mais aussi sur des vécus douloureux antérieurs. Le patient est vu ensuite par le médecin, en présence de l infirmière qui fait le lien: elle fait état de la situation, met en évidence les problèmes rencontrés, les résultats obtenus. Le médecin adaptera si besoin le traitement antalgique et prescrira la NST en location en expliquant les modalités pour se procurer l appareil ainsi que sa prise en charge (voir page 6). Le régime des assurances maladie prend en charge la location pendant six mois avant d'envisager l'achat si la NST est jugée efficace. Les critères d'efficacité sont: amélioration de la douleur (EVA, soulagement); amélioration de la qualité de vie (fonction, sommeil, activité); adaptation aux contraintes. La première ordonnance de location de NST est faite pour un mois, la deuxième pour deux mois et la troisième pour trois mois. Au terme de ces six mois de location, une ordonnance d achat sera prescrite si le patient souhaite poursuivre cette technique. Un suivi médical et infirmier sera proposé avec des consultations à 3 mois, 6 mois, 1 an (voire plus si besoin). 5. Conclusion La NST est une thérapie non médicamenteuse renforçant les contrôles physiologiques. Elle fait partie intégrante d une prise en charge multimodale associant médicaments, rééducations, prise en charge cognitive et comportementale. Cette technique implique une part active du patient. L infirmière, en évaluant et en accompagnant le patient dans la maîtrise de la NST, va l aider à maîtriser sa douleur. La prise en charge pluridisciplinaire avec médecin, psychologue, infirmière, kinésithérapeute nécessite un partage et une coordination du suivi du patient, chacun apportant sa compétence propre au bénéfice du patient. La prise en charge des douloureux chroniques passe d abord par la reconnaissance de leurs douleurs, l écoute active et la prise en compte simultanée de la composante physique et psychologique de la personne. Cet accompagnement nécessite disponibilité, attention, respect de la subjectivité de la douleur. / Biblio > Douleur et Analgésie, vol. XVI n > La neurostimulation transcutanée: guide pratique à l usage des infirmières référentes douleur (réseau régional douleur en Basse- Normandie) - Nov > TENS, Saint-Cloud. > TENS, une thérapie antalgique non médicamenteuse - Schwa-Medico. voir cas clinique page suivante >>> 7

8 Cas clinique Marie-Annick Alla, Infirmière responsable d Unité, Centre d Évaluation et de Traitement de la Douleur François Boureau Hôpital Saint-Antoine, Paris Monsieur C. V., 40 ans, assistant réalisateur, vit en couple et a un enfant de 2 ans. En 1977 et 1981, il a subi deux opérations sur la cheville droite pour entorses à répétition suite à des accidents sportifs. En 2002, il est victime d un AT : une entorse grave, toujours sur sa cheville droite, avec rechute en Il présente des douleurs siégeant à la malléole externe, au bord externe du pied et à la face interne de la cheville droite. Il décrit sa douleur à types de sensation de coups, d élancement, de décharges électriques aggravées par la mobilisation. Premier test TENS: 21 février. On lui explique la méthode et ce que l on en attend: masquage de la douleur pendant le passage du courant, effet immédiat, recherche d une sensation agréable, confortable, mais surtout pas douloureuse : on ne remplace pas une douleur par une autre douleur. On mène l entretien d usage, mais indispensable, pour obtenir les dires du patient qui vont guider le test: siège et description de la douleur et gène perturbant la vie quotidienne (temps de marche ou distance diminuée, position assise réduite, position debout difficile, etc.). Les électrodes sont placées sur la face externe du pied: une sur la malléole et l autre sur le bord externe du pied après s être assuré que les électrodes ne gêneront pas le patient pour se chausser. On règle sur HF car c est en général la sensation la mieux tolérée par le patient. D emblée, C. dit ressentir une sensation de «massage», «ça chauffe», «c est agréable» et la sensation est bien localisée sur la zone douloureuse. La neurostimulation fait son effet dès le passage du courant : masquage de la douleur de 15 à 20 %. C. reste 30 minutes sous stimulation avec la consigne de faire ce qui le handicape, c est-à-dire la mobilisation de sa cheville. Après 45 minutes, le masquage de la douleur est toujours 15 à 20 % et à l arrêt de l appareil, la sensation de fraîcheur dans le pied «est agréable». Deuxième test TENS: 7 mars dans les mêmes conditions. C. rapporte un post-effet d 1 heure avec toujours une sensation de fraîcheur dans la cheville, la douleur est comme «diluée», la sensation est agréable. Après 45 minutes, C. rapporte une sensation de cheville maintenue, un masquage de la douleur à 50 % et une marche normale, sans appréhension. Devant ces résultats positifs, C. loue un appareil pour un mois : la stimulation de la cheville peut se faire toute la journée à la condition de faire des arrêts de 45 minutes plusieurs fois par jour. À des fins préventives, il maintient la stimulation pendant toute la durée de la mobilisation de la cheville. Évaluation à 1 mois d utilisation: 23 avril. C. utilise l appareil en permanence, avec pose de temps en temps. Le post-effet a diminué à 15 minutes. Le masquage de la douleur est identique (50 %), avec une mobilisation de la cheville sans appréhension. C. décide de prolonger la location de 2 mois et on lui recommande de l utiliser toute la journée avec quelques poses de 15 minutes par jour. Consultation médicale: 16 mai. C. a utilisé le TENS 20 minutes, deux fois par jour avec 50 % de masquage sans post effet. Mais C. va mal : dépression, idées noires et pleurs abondants. Une consultation avec le psychiatre est demandée en urgence. Évaluation à 3 mois : 6 juin. C. est transformé, sourit, va mieux. Il utilise l appareil en permanence avec quelques poses dans la journée, et en prévention. Une prolongation pour 3 mois est faite avec consigne d utilisation identique. Ce cas montre bien, d une part, l importance des tests pour trouver les bons réglages et évaluer le post-effet, qui est un élément extrêmement important pour l utilisation que fera le patient de l appareil et, d autre part, l importance du suivi pour recadrer le patient dans son utilisation afin d obtenir le maximum d effet de masquage. Congrès-Symposia Journée nationale du Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur Institut Pasteur, Paris 17 octobre 2006 Salon Infirmier Paris-Expo, Porte de Versailles octobre 2006 Congrès de la SFETD Parc des expositions, Nantes novembre 2006 Journée Nationale Douleur et Santé Mentale Centre des Cordeliers, Paris VI 7 décembre 2006 Je désire recevoir gratuitement la Lettre de l Infirmière et la Douleur Nom : Prénom : Titre : Établissement : Service : Adresse professionnelle : Tél : À renvoyer à l Institut UPSA de la Douleur : 3 rue Joseph Monier, BP325, Rueil-Malmaison Cedex Les informations ci-dessus sont nécessaires pour votre abonnement. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant auprès de l IUD. 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