Demande d allocation chômage D ENTREPRISE

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1 DOSSIER Pièces à fournir obligatoirement Demande d allocation chômage D ENTREPRISE Envoyez votre demande à l adresse suivante : Rectorat de l Académie de Dijon DIRH5- SERVICE CHOMAGE 2G rue Général Delaborde Dijon Cedex La ou les attestation(s) employeur(s) originale(s) (remontant sur une période de 28 mois ou 36 mois pour les allocataires de plus de 50 ans) obligatoirement délivrée(s) à l issue de votre période travaillée dans le secteur public ou privé Copie de votre dernière carte de demandeur d emploi délivrée par le Pôle Emploi Notification de refus de l'allocation d'aide au Retour à l'emploi délivrée par le Pôle Emploi Demande d Attestation Mensuelle d Actualisation (DAMA) délivrée par le Pôle Emploi DEUX relevés d identité bancaire à votre nom dont 1 original Copie de votre carte nationale d identité recto-verso ou titre de séjour Copie de votre carte vitale Documents à joindre le cas échéants Si vous avez déjà été indemnisé(e) par le Pôle Emploi ou un autre organisme : Copie de la notification d ouverture de droits ainsi que l imprimé de liaison (reliquat des droits à demander au Pôle Emploi ou autre organisme). Si vous avez 57 ans et plus : Relevé du nombre de trimestres validés au titre de l assurance retraite délivré par votre caisse d assurance vieillesse CARSAT ou autres État civil Adresse NOM (en lettres majuscules) : NOM de jeune fille (en lettres majuscules) : Prénoms : Né(e) le Numéro de sécurité sociale : Situation de famille : célibataire veuf (ve) marié(e) PACS vie maritale divorcé(e) séparé(e) N rue : Bât, escalier ou étage : Code postal : Ville : N tél fixe : Portable : Adresse mail en majuscule :

2 Causes de la perte d emploi Fin de contrat à durée déterminée Licenciement Démission (précisez le motif et joindre la copie de la lettre de démission) Votre situation au regard de l indemnisation chômage Avez-vous déjà perçu des allocations chômage? non oui, versées par : Rectorat de Dijon Autre Rectorat (*) :. Pôle Emploi (*) Autre organisme (*) (*) Joindre Copie de la notification d ouverture de droits ainsi que l imprimé de liaison (reliquat des droits à demander au Pôle Emploi ou autre organisme). Renseignements relatifs à votre activité EMPLOIS OCCUPES AU COURS DES 28 DERNIERS MOIS OU 36 DERNIERS MOIS (+50ans) (Joignez une feuille séparée si nécessaire) PERIODES Nom de l employeur Emploi occupé Quotité ou nbre d heures travaillées

3 Autres situations : Documents justificatifs à fournir au dossier Stages, formation du au Photocopie de l attestation de fin de formation (précisant le nombre d heures) ainsi que la copie de la convention Arrêts de maladie, congés de maternité accident de travail Attestation de paiement des Indemnités Journalières fournie par la Sécurité sociale du au Invalidité - Retraite Retraite Demandeur d emploi âgé de 57 ans et plus Copie de la décision d attribution de la pension d Invalidité mentionnant la catégorie et le montant et/ou décision de la pension de retraite Relevé de carrière de la CARSAT ou autres Emploi dans un autre pays de l Union Européenne Formulaire U1 relatif aux périodes de travail du au Chômage Photocopie de la dernière notification d ouverture des droits si vous avez été indemnisé(e) par Pôle Emploi ou un autre organisme du au Imprimé de liaison Bénéficiaire d Allocation Parentale d Éducation ou autres du au Attestation de la Caisse d Allocations Familiales (justifiant complément libre choix d activité, PAJE, allocation parentale d éducation, allocation de présence parentale) Bénéficiaire du RSA Depuis le : Attestation de l organisme payeur Démission pour suivre le conjoint Date : Copie du contrat de travail du conjoint Copie du livret de famille, copie du PACS Justificatif du nouveau domicile commun (Facture EDF, quittance loyer, téléphone aux deux noms ou certificat d hébergement)

4 Votre activité actuelle Avez-vous conservé une activité professionnelle (salariée ou non)? oui non Si oui, nature de cette activité nombre d heures / mois : Nom ou raison sociale de l employeur Depuis quelle date? Joindre photocopie du contrat de travail et des bulletins de salaires des 12 derniers mois (Hors Rectorat de Dijon) Si non : depuis quelle date êtes-vous en chômage total? Êtes-vous en arrêt-maladie, congé de maternité ou accident de travail pris(e) en charge par la Sécurité sociale (au titre des indemnités journalières) oui non Êtes-vous bénéficiaire de l allocation parentale d éducation? oui non (ou du Complément de Libre Choix d'activité) Si oui, précisez à taux plein à taux partiel Déclaration sur l honneur Je, soussigné(e), (Nom et prénom) certifie sur l honneur l exactitude de toutes les déclarations portées sur cette demande. Je m engage à aviser immédiatement le bureau chômage DIRH5 si je reprends une activité professionnelle quelle qu elle soit (salariée ou non) et à lui adresser mon (mes) contrat(s) et bulletins de paye chaque mois et à l informer de tout changement qui surviendrait dans ma situation par suite de maladie, d accident, d invalidité, de maternité, de stage (rémunéré ou non), de reprise d études En cas de retard dans la communication de ces informations, je devrai rembourser, dans les plus brefs délais, les sommes indûment perçues. En cas de déclaration inexacte ou d omission, je serai passible des sanctions prévues au règlement (article 27 ci-dessous). Par ailleurs, afin d éviter l interruption prolongée du paiement des allocations je communiquerai immédiatement tout changement d adresse. Date et signature (Mentions obligatoires) Certifié exact A, le 2 0 Signature du demandeur Tout dossier incomplet ne pourra pas être pris en considération. Il en résultera un retard supplémentaire pour le versement des allocations. Article 27 1er du règlement général annexé à la convention du 14 mai 2014 de l assurance chômage Les personnes qui ont indûment perçu des allocations ou des aides prévues par le présent règlement doivent les rembourser, sans préjudice des sanctions pénales résultant de l application de la législation en vigueur pour celles d entre elles ayant fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d obtenir le bénéfice de ces allocations ou aides.

5 Attestation mensuelle de situation A retourner à la fin de chaque mois en DEUX exemplaires au Rectorat - DIRH5 bureau du chômage 2 G rue général Delaborde BP DIJON CEDEX ou à scanner et envoyer par mail à l'adresse suivante : Indiquez les périodes travaillées et (ou) non travaillées sans oublier un seul jour du mois. Si votre attestation est insuffisamment renseignée elle vous sera retournée et le paiement de vos allocations chômage sera retardé. Je soussigné (NOM et Prénom)... certifie sur l'honneur les informations suivantes (cochez et complétez chaque rubrique nécessaire) : Je n'ai pas travaillé du......au..., ni participé à un stage ou à une formation (rémunérés ou non), ni perçu aucune indemnité de quelque nature que ce soit (indemnités vacances, sécurité sociale) de nature à empêcher le paiement de l'allocation d'aide au retour à l'emploi. J'ai travaillé en tant qu'auto entrepreneur (ou assimilé) avec un chiffre d'affaires (ou revenu) de... J'ai travaillé du... au... et / ou perçu des indemnités vacances scolaires. (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE DE VOTRE (VOS) BULLETIN(S) DE SALAIRE CORRESPONDANT(S)) N'oubliez pas de mentionner votre ou vos activité(s) conservée(s) Employeur * Poste occupé * Salaire brut * du mois Chiffre d'affaires ou revenu *A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS AVEZ TRAVAILLE. SANS CES INFORMATIONS AUCUNE INDEMNISATION POSSIBLE J'ai été en arrêt maladie du... au... (JOINDRE UNE COPIE DE VOTRE ARRET MALADIE) J'ai été en congé maternité du... au... J'ai été en accident du travail du... au... (JOINDRE UNE COPIE DE VOTRE ARRET DE TRAVAIL) Je déclare être toujours à la recherche effective et permanente d'un emploi et être apte physiquement à exercer un emploi. AUTRES INDICATIONS A FAIRE CONNAITRE :... Date et signature Toute fausse déclaration, intentionnelle ou non, entraînera le remboursement des allocations indûment perçues et des sanctions prévues par la réglementation en vigueur ainsi que par l'application de l'article L365-1 du Code du Travail. Un rapport sera transmis au Pôle Emploi.

6 Note d'information à LIRE et à CONSERVER concernant les allocations d'aide au Retour à l'emploi (ARE) Les personnels privés d emploi ont droit à l allocation d aide au retour à l emploi s ils remplissent des conditions d activité dénommées «période d affiliation», des conditions d aptitude physique, de chômage, de recherche d emploi et d inscription comme demandeur d emploi. Rectorat Division des Ressources Humaines DIRH 5 Allocations d'aide au retour à l emploi C. WORLEIN N. DURAND M. GUSTIAUX Mail 2 G rue général Delaborde BP DIJON CEDEX Les durées d indemnisation sont fonction de la durée de travail (affiliation) et de l âge des travailleurs privés d emploi au moment de la fin de leur contrat de travail. Les conditions principales pour obtenir cette allocation : être inscrit sur la liste des demandeurs d emploi du Pôle Emploi ; être à la recherche effective et permanente d emploi ; être physiquement apte à exercer un emploi ; avoir été licencié ou être arrivé au terme d un contrat à durée déterminée ; justifier d un minimum de 122 jours ou 610 heures de travail rémunérés dans les 28 mois précédant la cessation de fonctions (pour les fins de contrat postérieures au 01/04/09); ne pas avoir démissionné sans motif légitime (mariage entraînant un changement de résidence, suivi de conjoint, ) ; ne pas avoir refusé d emploi proposé par l Éducation Nationale ou tout autre emploi. A) Les démarches à effectuer dès la perte de votre emploi 1- Vous inscrire sur la liste des demandeurs d emploi Contacter les services du Pôle Emploi de votre département, en composant le 3949 ou en consultant leur site internet Se conformer aux instructions qui vous seront données pour la constitution de votre dossier. Après examen de votre dossier de demande d'allocation d'aide au retour à l'emploi par le Pôle Emploi, deux cas peuvent se présenter : soit le Pôle Emploi prend en charge l indemnisation de votre chômage et vous n'avez pas de dossier de demande d'allocations à faire auprès du rectorat. soit le Pôle Emploi ne prend pas en charge l indemnisation de votre chômage et vous adresse une notification de refus d'allocation d'aide au retour à l'emploi vers le secteur public (document à conserver et à adresser au Rectorat lors de la constitution de votre dossier auprès du bureau chômage du rectorat). 2 Vous devez constituer un dossier de demande d'are auprès du rectorat Pour cela, vous devez : Dès la fin de votre contrat, télécharger le dossier de demande d'allocation d'are sur le site de l'académie de Dijon dans la rubrique personnels ou bien le demander par courrier ou par mail au RECTORAT DIRH 5 BUREAU CHOMAGE. Faire parvenir au RECTORAT DIRH 5 BUREAU DU CHOMAGE le dossier dûment complété, accompagné des pièces nécessaires. Page 1 Mise à jour en juillet 2013

7 B) Vos obligations en vue de percevoir vos allocations chômage 1 Votre obligation de recherche d'emploi auprès du Pôle Emploi Le Pôle Emploi contrôle vos recherches d emploi. S'il estime que vos efforts sont insuffisants, le Pôle Emploi peut vous radier de la liste des demandeurs d emploi. Si vous êtes radié (e), vous ne pourrez plus percevoir les allocations chômage versées par le Rectorat, l inscription comme demandeur d emploi étant une condition pour en bénéficier. Pour cela, vous devez : RESPECTER les engagements pris auprès du Pôle Emploi, REPONDRE aux convocations du Pôle Emploi vos allocations en dépendent, GARDER toujours la trace de vos démarches. 2 Vos obligations administratives mensuelles Vous devez impérativement à la fin de chaque mois déclarer votre situation mensuelle : auprès du Pôle Emploi par téléphone au 3949 (serveur vocal 24 h/24 et 7 j/7) ou par Internet sur leur site : auprès du Rectorat en envoyant l attestation mensuelle de situation en double exemplaire (dont un modèle vous a été remis lors de la constitution du dossier) par courrier ou par mail. A tout moment, vous devez signaler au Pôle Emploi ET au Rectorat tout changement de situation : changement d'adresse, de nom, reprise d'activité, entrée en stage ou formation, arrêt maladie ou de maternité, attribution ou possibilité d'attribution d'une pension anticipée de retraite ou d'invalidité, admission au bénéfice de l'allocation parentale d'éducation, absence du domicile supérieure à 7 jours (vous avez droit à 35 jours par an). ATTENTION : Toute omission ou fausse déclaration entraîne le remboursement des sommes indûment perçues sans préjudice des sanctions pénales résultant de la législation en vigueur C) Vous souhaitez suivre une formation? Tout d'abord renseignez - vous auprès de votre conseiller Pôle Emploi et convenez avec lui d'une formation. Le Pôle Emploi vous remettra une attestation d'inscription à un stage de formation (AISF) qu'il vous appartiendra de faire compléter par votre organisme de formation. Une fois complétée, vous la remettrez à votre conseiller du Pôle Emploi qui la validera. Un exemplaire devra être transmis au RECTORAT DIRH 5 CHOMAGE. Après réception de l'aisf, le Rectorat vous enverra une attestation d entrée en stage qu il vous appartiendra de compléter et de présenter à l organisme de formation ; à charge pour ce dernier d apposer son cachet, de la signer et de la transmettre au Rectorat. Pour être payé, retournez chaque mois au RECTORAT DIRH 5 - CHOMAGE la déclaration de présence en stage dûment complétée par vous et par votre organisme de formation. A l issue du stage, pour continuer à bénéficier du versement des allocations chômage, vous devez vous réinscrire auprès du Pôle Emploi et adresser au RECTORAT DIRH 5 CHOMAGE les documents nécessaires à la continuité de votre indemnisation. ATTENTION : Les frais d inscription à une formation, les frais d hébergement et de transport ne sont pas pris en charge par le RECTORAT. Page 2

8 D) Modalité de paiement Le paiement de l ARE s effectue après réception : de l attestation mensuelle de situation (d où nécessité faite au demandeur d emploi de s'actualiser régulièrement auprès du Pôle Emploi), de l attestation mensuelle de situation dont un modèle vous a été remis lors de la constitution du dossier auprès du Rectorat. ATTENTION : En cas de divergence entre les deux attestations, des explications complémentaires seront demandées à l allocataire. Compte tenu des délais imposés par la Direction Régionale des Finances Publiques, le paiement des indemnités dues est effectué en deux temps, d'abord une avance d'environ 85 % versé le mois suivant, puis un solde d'environ 15% versé le mois d'après. Pour plus de renseignement, nous vous invitons à vous connecter à l'adresse suivante rubrique «le chômage» ou bien sur votre espace personnel sur le site du Pôle Emploi. Le bureau DIRH5 se tient à votre disposition pour tout complément d'information. L accueil physique et téléphonique est ouvert les après-midi de 14h00 à 16h30 ou 16h15 le vendredi. Mise à jour novembre 2014 Page 3

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