Recommandations de Bonne Pratique en antibiothérapie Nov 2002

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1 Recommandations de Bonne Pratique en antibiothérapie Nov 2002 Standards de pratique, déterminant ce qu il est approprié de faire, lors de la mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques et/ou thérapeutiques dans des situations cliniques données

2 Pourquoi des RBP en infectiologie? (I) Consommation d antibiotiques jusqu à 5 fois plus élevées Un des pays du monde le plus touché par la résistance bactérienne La rareté des échecs apparents de l antibiothérapie conforte à tort les malades, leur famille et les médecins dans l idée que l antibiotique marche et est indispensable

3 Consommation d antibiotiques jusqu à 5 fois plus élevées

4 Un des pays du monde le plus touché par la résistance bactérienne ERYTHROMYCIN PENICILLIN

5 Impact écologique des antibiotiques Le fait de recevoir un antibiotique augmente le risque d être colonisé et/ou infecté par des bactéries résistantes Pour l individu traité +++ Pour l entourage ++ Pour la collectivité en général +

6 La rareté des échecs apparents de l antibiothérapie Plus on traite de maladies virales moins on a d échecs d antibiothérapie (guérison en quelques jours) Même d authentiques infections bactériennes (angine à SGA, otites bactériennes ) évoluent spontanément chez la majorité des patients vers la guérison que la bactérie impliquée soit sensible ou résistante Il n y a pas de relation pouvoir pathogène /résistance

7 Pourquoi des RBP en infectiologie? (II) 1 ère importance de lutter contre le développement des résistances Liées à la surconsommation et au mauvais usage des antibiotiques Par une limitation de la consommation des antibiotiques Aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée

8 Qu impliquent elles? Valeur médico-légale +++ Autorisent de ne pas prescrire Limitent la publicité

9 Principes Mieux Prescrire = Moins Prescrire Moins Prescrire pour Mieux Prescrire (en tenant compte de l évolution des résistance) Du fait de son Impact écologique la place de l antibiothérapie est mieux précisée Renforcement des critères diagnostiques Définition des bénéfices attendus

10 Bétalactamines Bactéricides Temps-dépendants => plusieurs injections Pénicillines Céphalosporines

11 Pénicillines en ville Sous-famille DCI Nom Indications Peni A amoxicilline ampicilline CLAMOXYL Infections à G+ - pneumonie pneumo - érysipèle - angine Méningo, syphilis Peni M oxacilline cloxacilline BRISTOPEN Staphylocoque mais absorption faible PO Peni A + Inhib βlactamase AUGMENTIN Infections à BGN - ORL, poumon (Haemophilus) - digestif - urinaire

12 Céphalosporines en ville 1ere 2éme 3éme génération Activité sur les BGN Activité sur les G+

13 Céphalosporines en ville Sous-famille DCI Nom Indications 1 ère génération céfaclor ALFATIL ORL 2 ème génération céfuroxime ZINNAT ORL 3 ème génération céfotaxime céfriaxone CLAFORAN IM, IV ROCEPHINE IM, IV Infections sévères à BGN - ORL, poumon (Haemophilus) - digestif - urinaire céfpodoxime Céfixime ORELOX PO OROKEN PO ORL exclusivement

14 Macrolides en ville bactériostatiques, tolérance médiocre Sous-famille DCI Nom Indications ANCIENS erythromycine roxithromycine clarythromycine azithromycine ABBOTICINE RULID bien toléré NAXY ZITHROMAX trt court Pneumo résistant >50% Infections à G+ ou germes atypiques - Angine - Pneumonie atypique 16 josamycine rovamycine JOSACINE ROVAMYCINE NOUVEAUX =KETOLIDES télithromycine KETEC Anti pneumo Pneumonie non typique sinusite

15 Quinolones en ville bonne diffusion tissulaire, résistance rapide en monothérapie Sous-famille DCI Nom Indications Anciennes Fluoroquinolones Ofloxacine Norfloxacine pefloxacine OFLOCET NOROXINE PEFLACINE 100 fois + actives sur BGN - urines digestif - os loméfloxacine UNIFLOX Atypiques :poumon ciprofloxacine LOGIFLOX trt court Staph mais devenu R Quinolones anti pneumo lévofloxacine TAVANIC Poumon en cas d échec

16 Autres antistaphylococciques en ville Famille Médicaments Dose Remarques synergistines PYOSTACINE STAPHYLOMYCINE 2-3g/j rifamycines RIFADINE 600mgx 2/j mupirocine MUPIROCINE pomma de Activité conservée depuis 30ans Staph, pneumo, strepto Mutations rapides Efficacité++

17 Aminosides Bactéricides Pic- dépendants (1injection/j) Synergie avec les βlactamines Toxicité rénale et auditive +++ (âge) Adapter à la cl créatinine = (140 - âge) x poids x 1,23 créat x 1,04 A réserver en traitement court aux infections sévères avec suspicion de bactériémie Nétromycine 3-4 mg/kg IM 1g/j

18 Cas clinique n 1 Isabelle, 14 ans Revient de colonie de vacances Fièvre à 39.5 C, Dysphagie A l examen: angine + purpura du voile ATB ou pas ATB?

19 Angines Aiguës (I) Origine virale dans 50 à 90% des cas Rarement streptococcique chez l enfant < 3 ans Recommandation d utilisation des TDR TDR positif : ATB TDR négatif : traitement symptomatique

20 Angines Aiguës (II) Quels antibiotiques pour le SGA? Privilégier les béta-lactamines Péni V : ttt historique de 10 jours C1G : 10 jours Amox : 6 jours Cefpodoxime-proxetil (Orelox ) : 5 jours Céfuroxime-axétil (Zinnat ) : 4 jours Macrolides : Alternatives, car risque de résistance notamment en cas d allergie aux béta-lactamines Josamycine (Josacine ), Clarithromycine (Zeclar,Naxy ) : 5 jours Azithromycine (Zithromax ) : 3 jours

21 Cas clinique n 2 Guillaume, 11 mois En crèche Fièvre à 38.5 C, tousse Pas de détresse respiratoire, bruits transmis à l auscultation Pharyngite, rhinite purulente Tympans congestifs, sans rétention ATB ou pas ATB?

22 Rhino-pharyngite aiguë D origine virale, la rhinopharyngite guérit en 7 à 10 jours ne relève que d un traitement symptomatique La purulence de l écoulement nasal et/ou la fièvre n implique pas une infection bactérienne L antibiothérapie n est pas recommandée Elle n accélère pas la guérison et ne prévient pas la survenue de complications

23 Cas clinique n 3 Pauline, 6 mois En crèche Fièvre à 38.5 C, tousse Pas de détresse respiratoire, bruits transmis à l auscultation Pharyngite, rhinite purulente Tympans opaques, congestifs, bombés ATB ou pas ATB?

24 Otites Moyennes Aiguës (OMA) I Cause bactérienne : 60 à 70% des cas Guérison spontanée dans environ 80% Risque de complications infectieuses graves (bactériémie, méningite, mastoïdite) est plus important avant l âge de 2 ans

25 Bactéries isolées dans les otites moyennes aïgues S pneumoniae 47 % H. influenzae 42 % Branhamella catarrhalis 2,5 % Pseudomonas aeruginosa 4 % Autres 4,5 %

26 OMA (II) : Diagnostic Il repose sur l association De signes otoscopiques Inflammation Épanchement rétrotympanique Et de signes Fonctionnels (otalgie et équivalent) et/ou généraux (fièvre)

27 OMA (IIIa) : Indications de l Antibiothérapie Tympans congestifs sans épanchement (congestion, avec reliefs normaux sans bombement) : Pas d antibiothérapie

28 OMA (III b) : Indications de l Antibiothérapie Otite séromuqueuse (épanchement rétro-tympanique sans inflammation ni otalgie, ni signes généraux, avant 3 mois d évolution): Pas AB

29 OMA (IIIc) : Indications de l Antibiothérapie Tympans congestifs sans épanchement : Pas AB Otite Séromuqueuse (avant 3 mois d évolution): Pas AB OMA < 2 ans : Antibiothérapie OMA > 2 ans Symptomatologie bruyante : Antibiothérapie Peu symptomatique : Possiblement pas d antibiotique

30 OMA : Quels Antibiotiques (IV) Bactérie suspectée Tableau clinique Antibiotiques Alternatives Pneumocoque Fièvre > 38.5 Hyperalgique Amox/clav Céfuroxime Cefpodoxime Ery/sulfa* Ceftriaxone** H. influenzae Conjonctivite purulente Cefpodoxime Amox/clav Céfixime Cefuroxime Ery/sulfa* Ceftriaxone** Pas d orientation Amox/clav Cefpodoxime Céfuroxime Ery/sulfa* Céftriaxone** * Allergie B-lactamines, ** Voie orale impossible cefuroxime Zinnat, cefpodoxime Orelox, cefixime, Oroken

31 OMA : Durée du traitement (V) 8 à 10 jours (surtout si crèche)

32 Cas clinique n 4 Dorothée, 6 mois, vaccinée, en crèche Fièvre à 38.5 C, tousse Signes lutte avec tirage intercostal Sibilants diffus à l auscultation Rhinite claire pas d OMA ATB ou pas ATB?

33 Bronchiolite aiguë Chez l enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) La bronchiolite est d origine virale La gravité de l atteinte est liée à la détresse respiratoire et non au risque infectieux L antibiothérapie est inutile en première intention

34 Cas clinique n 5 Louise, 6 mois, vaccinée, en crèche Fièvre à 38. C, tousse Pas de signes de lutte Ronchis diffus à l auscultation Pas de sibilants, pas de crépitants Rhinite claire, pas d OMA ATB ou pas ATB?

35 Bronchite aiguë Les bronchites sont avant tout d origine virale Chez l enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) L antibiothérapie n est pas recommandée en 1 ère intention Elle n accélère pas la guérison et ne prévient pas les complications

36 Cas clinique n 6 Amélie, 2 ans, fièvre brutale à 40 C Frissons, Diminution de l appétit Tousse A l examen : polypnéique Auscultation sans particularité ATB ou pas ATB?

37 Pneumonie aiguë communautaire Rx : Nécessaire L antibiothérapie est toujours recommandée Réévaluation indispensable à h Chez l enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) : L antibiothérapie de 1 ère intention doit être efficace sur le pneumocoque : Amoxicilline en monothérapie

38 Cas clinique n 7 Guillaume, 2 9 ans, toux fébrile à 38,8 C Frissons, céphalées, myalgies depuis 5 jours Toux et expectoration muccopurulente Auscultation: râles bronchiques diffus ATB ou pas ATB?

39 Pneumonie aiguë communautaire Rx : utile Des critères de gravité et des facteurs de risque doivent être recherchés L antibiothérapie est recommandée Réévaluation indispensable à h

40 Critères d hospitalisation Facteurs de risque > 65 ans Ins cardiaque, rénale, hépatique Drépanocytose BPCO, Ins respiratoire Hospitalisation dans l année Signes de gravité respiratoires, infectieux Vie en institution Immuno dépression Maladie cérébrale Hospitalisation si > 1aprés 65 ans si > 2 avant 65 ans

41 Traitement de la pneumonie communautaire de l adulte sain 1 ère intention Absence d amélioration à 48 h > 40 ans alvéolaire S. pneumoniae < 40 ans atypique Mycoplasme Tableau batard Amoxicilline 1gx3/j Roxithromycine 150 mg x2/j Télithromycine possible Macrolide (substitution ou association) télithromycine ou quinolone anti pneumo en monothérapie Amoxicilline (subst ou association) Télithromycine ou quinolone anti pneumo en monothérapie Durée 10 jours

42 Pneumonie communautaire de l adulte sans signe de gravité, avec comorbidité (BPCO, âge, VIH+ ) Alvéolaire S. pneumoniae H. influenzae 1 er Choix Absence d amélioration A 48 heures Amox-clav 1g x3 Hospitalisation Suspicion de germes intracellulaires Amox-clav + roxithromycine PO ou quinolone anti pneumo PO Hospitalisation

43 Antibiothérapie des bronchites de l adulte Première intention Evolution Bronchite aigüe du sujet sain Pas d antibiotiques Pas d antibiotiques Exacerbation BPCO sans SVO Exacerbation BPCO SVO modéré à modérément sévère (VEMS = 35-80% ou dyspnée d effort de base Exacerbation BPCO SVO sévère Pas d antibiotiques Amoxicilline CIG orale Macrolide doxycycline Amoxicilline + acide clav Cefuroxime Cefpodoxime fluoroquinolone Si échec à partir de J5 Amoxicilline CIG orale Macrolide Doxcycline Si antibiothérapie récente pour EABC : Amoxicilline + clav Cefuroxime Cefpodoxime Fluoroquinolone Si échec ou si Pseudomonas spp : Autres molécules (dont ciprofloxacine) seules ou en association

44 Cas Clinique N 8 Quentin, 4 ans Rhinorrhée (muqueuse ou mucopurulente) et céphalées Toux (diurne et nocturne) Depuis 2 semaines, sans tendance à l amélioration Auscultation pulmonaire normale ATB ou pas ATB?

45 Sinusites aiguës ( S.A.) de l enfant Fréquence mal évaluée (compliquent 5 à 10 % des rhinopharyngites) Localisation maxillaire: la plus fréquente Enfant > 3 ans Excès de diagnostic surconsommation d antibiotiques Absence de diagnostic risque de passage à la chronicité

46 Sinusite aiguë de l enfant: Diagnostic Formes cliniques Température Toux Obstruction nasale Rhinorrhée Céphal./Douleurs faciales Durée des symptômes Aiguë sévère > 39 C +/- + Purulente += > 3 j Persistante Absente le + Svt ++ + Claire ou pur. Absente le + Svt > 10 à 14 j

47 Sinusite aiguë : Indications de l antibiothérapie Aiguë sévère Persistante Antibiothérapie d emblée Antibiothérapie d emblée* ou Après traitement symptomatique *Notamment chez patients à risque: asthme,cardiopathie,drépanocytose ou échec tt.sympto.

48 Sinusite aiguë : Antibiothérapie de 1ère intention Amox/clav Cefpodoxime Pristinamycine : - Enfant > 6 ans - Notamment en cas d allergie aux ß-lactamines

49 Sinusite aiguë de l Adulte résulte de la surinfection d un rhume banal dans la majorité des cas diagnostic difficile dans un contexte d infection virale Diagnostic très souvent porté par excès localisation maxillaire la plus fréquente

50 Sinusite aiguë de l adulte : Arguments en faveur d une surinfection bactérienne Présence d au moins 2 des 3 critères majeurs suivants : douleurs sinusiennes infra-orbitaires, malgré un traitement symptomatique pris pendant au moins 48 heures. Caractéristiques de la douleur : unilatéralité, accentuation quand la tête est penchée en avant, caractère pulsatile, recrudescence en fin d après-midi et la nuit. Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de sa purulence

51 Sinusite aiguë de l adulte : Arguments en faveur d une surinfection bactérienne Les critères mineurs sont la persistance, au-delà des quelques jours d évolution habituelle d une rhinopharyngite, de la fièvre, de l obstruction nasale, d une gêne pharyngée et d une toux. S ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion diagnostique.

52 Sinusite aiguë de l adulte : Attitude thérapeutique L antibiothérapie n est pas indiquée d emblée lorsque les critères définis ci-dessus ne sont pas réunis Des traitements symptomatiques locaux ou généraux, notamment antalgiques et antipyrétiques, sont recommandés. Les AINS n ont pas d intérêt. Une corticothérapie courte est possible En cas de sinusite aiguë purulente : amoxicilline-acide clavulanique C2G (céfuroxime-axétil) et C3G (cefpodoxime-proxétil, céfotiamhexétil) Pristinamycine et la télithromycine, notamment en cas d allergie aux ß-lactamines. Durée : 10 jours

53 Sinusite aiguë de l adulte : Attitude thérapeutique Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (levofloxacine) doivent être réservées : aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves (sinusite frontale ou sphénoïdale) ou en cas d échec d une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation bactériologique et/ou radiologique.

54 Infections urinaires et pyélonéphrites

55 Germes les plus fréquents dans les infections urinaires en ville E. coli 80 % résistant à l amoxicilline 50 % résistant à l amox-clav 25 % Klebsiella, Proteus 10 % Staphylocoque 2-3 % Entérocoque 1 %

56 Traitement de la cystite aïgue Infection urinaire Bandelette Nitrites Leucocytes ECBU > 10 4 leucocytes > 10 5 bactéries 1-Cystite isolée /1ère poussée : traitement court Unidose Péflacine monodose 800, Uniflox 500 Monoflocet 400, Monuril 3g,Bactrim forte 3 cp Trois jours Logiflox 1/j, Noroxine 2j x3

57 Contre-indications au traitement court dans la cystite Enfant des 2 sexes Homme (prostatite +++) Femme > 65 ans ou enceinte Fièvre Douleurs lombaires récentes Infection récidivante (> 4/an) Diabète ou immunodépression, Lésions urologiques, intervention ou endoscopie Vessie neurologique Evolution depuis plus de 48 heures

58 Pyélonéphrite aïgue non compliquée Critères de gravité Grossesse Obstacle ++ Signes de gravité infectieux Immuno dépression, diabète Abcès Bactérie multi résistante hospitalisation Sinon, traitement ambulatoire après ECBU, HC, NFS,CRP ASP, Echo rénale

59 Traitement de la pyélonéphrite aïgue non compliquée Initial Ofloxacine 400 mg/j PO ou Ceftriaxone 1g/j IM + aminoside monodose 48h si crainte de bactériémie associée Réévaluation à 48h Durée choix AB, PO, à spectre étroit et adapté à l Abgr jours ECBU à 72h puis 2-4 semaines après l arrêt du traitement

60 Antibiothérapie en urgence au domicile devant tout syndrôme méningé avec lésions purpuriques Réaliser avant le transport une injection IV lente de ceftriaxone ou à défaut d amoxicilline. La voie IM (à défaut orale) est possible en l absence d abord veineux. Posologies : 1) ceftriaxone: chez l enfant 50 mg/kg sans dépasser 1g, chez l adulte 1g 2) amoxicilline : chez l enfant, en IV lente 25 mg/kg sans dépasser 1g chez l adulte, 1 g dilué dans 20 ml d eau ppi

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