Documents relatifs au partenariat La Mutuelle Nationale Territoriale - La Mutuelle des Etudiants MNT LMDE 2014/2015

Transcription

1 Documents relatifs au partenariat La Mutuelle Nationale Territoriale - La Mutuelle des Etudiants MNT LMDE 2014/2015 Un partenariat efficace pour des prestations de qualité! La Mutuelle des Etudiants LMDE Mutuelle immatriculée sous le numéro SIREN et soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité Siège social : 37, rue Marceau IVRY SUR SEINE

2 La Mutuelle des Etudiants est substituée par la MGEN 3 square Max HYMANS Paris cedex 15 Pour la constitution des garanties relevant respectivement des branches 1 et 2 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de La Mutuelle des Etudiants. Si l agrément accordé à la MGEN lui est retiré, le bulletin d adhésion sera résilié le quarantième jour à midi à compter de la date de publication de la décision du retrait d agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. L Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 61, rue Taitbout, Paris Cedex 09- est chargée du contrôle de la LMDE. 11 MAI /16

3 EXTRAIT DU CONTRAT D ADHÉSION COLLECTIF ANNUEL 2014/2015 Entre les soussignés : La Mutuelle des Etudiants - LMDE, immatriculée sous le numéro SIREN et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social est situé 37, rue Marceau IVRY SUR SEINE. Représentée par sa Présidente, Madame Vanessa FAVARO, Ci-après dénommée «La LMDE» Et D une part, La Mutuelle Nationale Territoriale, mutuelle immatriculée sous le n SIREN et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, dont le siège social est situé 7, rue Bergère Paris cedex 9, représentée par son Président, Monsieur Alain GIANAZZA Ci-après dénommée «La M.N.T» Il a été convenu ce qui suit : D autre part Etant préalablement rappelé que la Mutuelle des Etudiants et la Mutuelle Nationale Territoriale ont conclu le 29 septembre 2005 une convention générale ayant pour objet de garantir aux étudiants un système de protection sociale adapté à leurs besoins. Il a été convenu ce qui suit : Article 1 - Objet du contrat : Le présent contrat a pour objet de garantir aux étudiants, ayants droit des membres participants de la Mutuelle Nationale Territoriale et affiliés à la LMDE s agissant de la gestion de leur régime obligatoire, les prestations en complémentaire santé visées à l article 4 du présent contrat, des actions de prévention et de promotion de la santé et de la solidarité. Article 2 - Composition du groupe garanti Sont garantis au titre du présent contrat les étudiants, ayants droit des membres participants de la Mutuelle Nationale Territoriale tels que définis dans les statuts de ladite mutuelle et affiliés à la LMDE s agissant de la gestion de leur régime obligatoire. Article 3 - Définition des prestations L étudiant défini à l article 2 du présent contrat bénéficie : - des prestations complémentaires telles que définies à l article 4 du présent contrat, - des actions de prévention, de promotion de la santé et de la solidarité, - des droits démocratiques et politiques afférents à la qualité de membre participant de la LMDE, - et plus généralement de toute action relevant de l objet social de la LMDE tel que défini à l article 2 de ses statuts annexés au présent contrat. Extrait du contrat collectif d adhésion 2014/2015 3/16

4 Article 4 - Prestations garanties PREVENTION Forfait vaccins (1) (2) TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS DU 01/10/2014 AU 30/09/2015: PLUS MNT «PLUS MNT» LMDE Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (1) (3) Forfait test de grossesse (1) (3) Forfait préservatifs féminins (1) (3) Forfait préservatifs masculins (1) (3) Forfait suivi psychologique : dans la limite de 5 consultations par an (4) Forfait équipements de sécurité (5) PRESTATIONS SOLIDARITE Fonds de secours étude MUTEXAM MOBILITE International (Stages et études) LMDE International (6) HOSPITALISATION Soins réalisés à l étranger Détail des Prestations de LMDE International Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a) (d) Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Transport ambulance 100% SOINS 90 / an 20 / an 20 / an 20 / an 20 / an 8 / consultation 10 / an Oui Incluse Si remboursement par un Régime Obligatoire (d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription Inclus Inclus Extrait du contrat collectif d adhésion 2014/2015 4/16

5 PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2014 (1) Remboursement forfaitaire fractionnable par année universitaire et par personne, dans la limite des sommes déboursées. (2) Remboursement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée. (3) Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. Pour les préservatifs masculins et féminins ainsi que le test de grossesse, le versement se fait également sur présentation d une facture nominative acquittée. Le remboursement des achats effectués sur internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. Le forfait contraception d urgence, le test de grossesse, les préservatifs masculins et féminins peuvent être servis aux membres participants relevant tant du sexe féminin que masculin ; il couvre les éventuels risques directs ou indirects du membre participant. (4) Forfait suivi psychologique versé par consultation, réalisée par un psychologue clinicien. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. (5) Forfait équipements de sécurité versé pour l achat d un gilet rétro réfléchissant ou d un casque destiné à la pratique sportive ou de loisir d engins roulants non motorisés (roller, vélo, ) et répondant aux normes de sécurité en vigueur. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. Le remboursement des achats effectués sur internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. (6) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assistance, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurance dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention LMDE/IMA pour consulter le détail des prestations d assistance. a) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité sociale française. b) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés au centre de Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Article 5 - Prise d effet et durée des garanties La garantie visée à l article 4 du présent contrat produit ses effets à compter du 1 er octobre Elle cesse de produire ses effets : - lorsque les conditions de l article 2 du présent contrat ne sont plus réunies, - en cas de non paiement de la cotisation visée à l article 7 du présent contrat dans les conditions de l article L du code de la mutualité, - à la date d effet de résiliation du contrat dans les conditions de l article L du code de la mutualité. Article 6 - Risques exclus Les risques exclus sont ceux définis à l article «Exclusions» du règlement mutualiste de La Mutuelle des Etudiants annexé au présent contrat. Article 7 - Information des assurés Conformément aux dispositions de l article L du code de la mutualité, La Mutuelle des Etudiants est tenue d établir une notice définissant les garanties prévues par le présent contrat et leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. Extrait du contrat collectif d adhésion 2014/2015 5/16

6 La Mutuelle des Etudiants mettra à disposition cette notice à chacun des étudiants concernés par le présent contrat ainsi qu un extrait de ses statuts et un formulaire de départ à l'étranger permettant de bénéficier des prestations de «mobilité». Les mêmes obligations s appliquent en cas de modification des droits et obligations des personnes visées à l article 2 du présent contrat. MODALITÉS DE REMBOURSEMENT SPÉCIFIQUES POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE LA COUVERTURE SANTÉ DE LA M.N.T Le bénéficiaire du contrat collectif étant affilié à La Mutuelle des Etudiants au titre du régime obligatoire d assurance maladie - maternité des étudiants, il lui adresse ses feuilles de soins ou tout autre document donnant lieu à remboursement. La Mutuelle des Etudiants sert les prestations au titre du régime obligatoire ainsi que s il y a lieu les prestations visées à l article 4 du contrat collectif et adresse un relevé de prestations au bénéficiaire. S il existe des prestations additionnelles à régler par la M.N.T, La Mutuelle des Etudiants, après liquidation de la part du régime obligatoire et des prestations visées à l article 4 du contrat collectif, communique à la M.N.T un relevé de prestations afin que la M.N.T procède à la liquidation de ses prestations additionnelles. Pour bénéficier de la prestation Mobilité, l'étudiant doit informer obligatoirement la Mutuelle des Etudiants au moins 15 jours avant son départ et compléter un formulaire spécifique précisant les éléments suivants (motif du séjour, dates de départ et de retour, adresse à l'étranger). A réception de ce formulaire (disponible aussi auprès de l accueil LMDE ou sur la LMDE adressera à l'étudiant une attestation d'adhésion comportant le numéro de téléphone d'ima et l'adresse où envoyer les demandes de remboursement. Cette prestation inclut : - le remboursement des soins médicaux effectués à l'étranger dans le cadre d'un stage (conseillé ou obligatoire) ou d'un programme d échanges universitaires. Pour cela, l'étudiant devra adresser l'original des factures acquittées à LMDE - Service International - TSA LISSES Cedex. - la prise en charge des frais d'assistance/rapatriement et ou d'hospitalisation, à condition que l'étudiant ait obtenu l'accord préalable d'inter Mutuelles Assistance au +33 (0) (* selon les tarifs du pays d appel). Extrait des Status LMDE 2014/2015 6/16

7 EXTRAIT DES STATUTS DE LA LMDE ASSEMBLEE GENERALE DE LA LMDE DU 6 & 7 JUIN 2014 CHAPITRE 1 : FORMATION ET OBJET DE LA MUTUELLE Article 1 - Formation de la mutuelle Il est constitué une mutuelle dénommée «La Mutuelle des Etudiants - LMDE», qui est une personne morale de droit privé à but non lucratif. Elle est régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité. Le siège de la mutuelle est établi 37, rue Marceau Ivry-sur-Seine. La détermination du siège de la mutuelle relève des compétences de l assemblée générale. Article 2 - Objet de la mutuelle La mutuelle mène, notamment au moyen des cotisations de ses membres, dans l intérêt de ceux-ci, de leurs ayants droit ou des bénéficiaires de la couverture maladie universelle à laquelle la mutuelle participe dans les conditions définies par la loi, une action de prévoyance, de solidarité et d entraide afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de ses membres et à l amélioration de leurs conditions de vie. Elle a pour objet de réaliser les opérations d assurance suivantes : couvrir les risques de dommages corporels liés à des accidents ou à la maladie, La mutuelle a également pour objet, conformément à l article L du code de la mutualité, d assurer à titre accessoire : la mise en œuvre d une action sociale, notamment par le versement de secours exceptionnels, la prévention des risques de dommages corporels liés à des accidents ou à la maladie, la gestion de réalisations sanitaires et sociales, la protection de l enfance, de la famille, des personnes âgées, dépendantes ou handicapées. Enfin, la mutuelle participe à la gestion du régime obligatoire d assurance maladie-maternité des étudiants, en application des articles L et L du code de la sécurité sociale et à la couverture maladie universelle dans le cadre des dispositions propres à ce régime. Dans le cadre de son objet, la mutuelle peut notamment : participer aux actions d information et de recherche portant sur toutes questions relatives à la protection sanitaire et sociale des jeunes et à leurs conditions de vie ainsi que faire connaître toute position qu elle juge utile au progrès et au développement de cette protection, participer à des modes expérimentaux de prise en charge des soins ou de prévention au bénéfice de ses membres, conclure des accords en vue d'offrir à ses membres participants et à leurs ayants droit un service global intégrant les garanties et les produits qu'elle ne peut elle-même servir ; cette offre conforme à l esprit de l article L du code de la mutualité doit viser à l amélioration des conditions de vie (physiques, matérielles et morales) des étudiants, et diffuser des informations générales liées à l actualité, à la santé, à la protection sociale et à l offre de services par le biais d une revue mutualiste. Dans le cadre des articles L et suivants du code de la mutualité, la mutuelle peut : présenter des garanties dont le risque est porté par un autre organisme habilité à pratiquer des opérations d assurance, exercer l intermédiation en assurance, recourir à des intermédiaires d assurance ou de réassurance, déléguer de manière totale ou partielle la gestion d un contrat collectif. Extrait des Status LMDE 2014/2015 7/16

8 Titre 2 Administration de la mutuelle CHAPITRE 1 : ASSEMBLEE GENERALE SECTION 1 : COMPOSITION, ELECTIONS Article 11 - Sections de vote Tous les membres participants et honoraires sont répartis en sections de vote, en fonction de la situation géographique de leur lieu d études. Chaque académie constitue une section. Un membre ne peut appartenir qu à une seule section. En cas de pluralité de cursus universitaires ou scolaires, le rattachement est effectué dans la section du lieu retenu pour la gestion du régime de sécurité sociale de l intéressé. Lorsque le rattachement ne peut s effectuer en fonction de la situation géographique du lieu d études ou du lieu retenu pour la gestion du régime de sécurité sociale, il est effectué dans la section où est domicilié le membre participant ou honoraire. Lorsque sont conclues des conventions de prévoyance collective, les modalités de participation à l'élection des délégués de section de vote des adhérents individuels relevant de ces conventions sont précisées au cas par cas, sans jamais pouvoir déroger au cadre d'ensemble fixé par le présent article, chaque membre participant devant rester attaché à la section qui aurait été la sienne s'il avait adhéré directement et individuellement aux statuts. Article 12 - Composition de l'assemblée générale L'assemblée générale est composée de la totalité des délégués des sections de vote. Article 13 - Délégués des sections de vote Les membres participants et honoraires de chaque section élisent parmi eux les délégués titulaires et suppléants à l assemblée générale de la mutuelle. Les délégués sont élus pour deux ans. Leur mandat est renouvelable. Chaque section élit un nombre de délégué titulaire et suppléant calculé proportionnellement à son nombre de membres participants selon les modalités détaillées ci-dessous : 1 délégué titulaire et un délégué suppléant supplémentaire pour 1500 membres participants. Soit par exemple 1 délégué titulaire et 1 délégué suppléant pour 1500 membres, et 2 délégués titulaires et 2 délégués suppléants pour 3000 membres. Chaque délégué dispose d'une voix à l'assemblée générale de la mutuelle. Les élections des délégués ont lieu à bulletin secret au scrutin proportionnel de liste, sans panachage. Pour l'élection des délégués des sections de vote, le conseil d administration de la mutuelle choisi entre les deux modalités suivantes : Le vote par correspondance des membres qui reçoivent les documents appropriés. Tous les votes sont adressés dans une boîte postale ouverte à cet effet, puis retirés et dépouillés sous le contrôle d'un professionnel indépendant assermenté. Les enveloppes d'envoi doivent mentionner clairement la nature électorale de la correspondance et la référence de la boîte postale pour les retours des "n'habite pas à l'adresse indiquée". Les fichiers informatiques de routage et les données relatives aux retours postaux (non distribution, vote exprimé) font également l'objet du contrôle d'un professionnel indépendant assermenté. Les modalités complémentaires de l'organisation des opérations de vote sont arrêtées par le conseil d'administration, une fois par mandature, 120 jours au moins avant la date de tenue de l assemblée générale qui aura à se prononcer sur le renouvellement du conseil d administration, et portées par tout moyen à la connaissance des membres participants et honoraires, Extrait des Status LMDE 2014/2015 8/16

9 et le vote à distance dont les modalités complémentaires sont arrêtées par le conseil d administration dans les mêmes conditions que l alinéa précédent. L ensemble de ces opérations de vote se déroulant sous le contrôle d un professionnel indépendant assermenté. Le vote des membres de la mutuelle en vue d élire les délégués titulaires et suppléants des sections de vote est organisé dans les douze mois précédant la date de convocation de l'assemblée générale de la mutuelle ayant à statuer sur le renouvellement du conseil d'administration. Chaque liste doit comporter un nombre de candidats aux postes de délégués titulaires et suppléants égal au nombre de postes à pourvoir dans la section concernée. Les candidatures sont présentées par ordre de liste : figurent en premier les candidats titulaires suivis immédiatement des candidats suppléants. L ordre de suppléance étant fixé par l ordre de liste. Lorsque dans une section de vote, au moins un établissement d enseignement supérieur accueille 900 membres participants de la mutuelle, chaque liste doit nécessairement comporter au moins un représentant de chacun de ces établissements d enseignement supérieur. La perte de la qualité de membre entraîne la perte de la qualité de délégué titulaire ou de délégué suppléant. Titre 3 - Dispositions diverses Article 65 - Médiation En cas de difficultés liées à l application ou l interprétation des présents statuts et du règlement mutualiste, le membre participant peut s adresser à la mutuelle. Au cas où le litige n a pu être résolu par cette voie, le membre participant peut demander les coordonnées du médiateur compétent, dont les conditions de saisine lui seront communiquées sur simple demande. Extrait des Status LMDE 2014/2015 9/16

10 EXTRAIT DU RÈGLEMENT MUTUALISTEASSEMBLEE GENERALE DE LA LMDE ASSEMBLEE GENERALE DE LA LMDE DU 6 & 7 JUIN 2014 CHAPITRE 1 : Obligation des membres participant envers la mutuelle ARTICLE 11 : DEFAUT DE PAIEMENT - OPERATIONS COLLECTIVES Conformément aux dispositions de l article L du code de la mutualité : 1 - Lorsque dans le cadre des opérations collectives, la personne morale assure le précompte de la cotisation, à défaut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de la personne morale. Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse à la personne morale, la mutuelle l informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation par la personne morale souscriptrice est susceptible d entraîner la résiliation du bulletin d adhésion ou du contrat collectif, sauf s il entreprend de se substituer à la personne morale souscriptrice pour le paiement des cotisations. La mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après le délai de trente jours mentionné au premier alinéa du présent 1. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celles-ci les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. 2 - Lorsque dans le cadre des opérations collectives facultatives, la personne morale n assure pas le précompte des cotisations, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. La lettre de mise en demeure ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner son exclusion des garanties définies au bulletin d adhésion ou au contrat collectif. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. La procédure prévue au 1 est applicable à la personne morale qui ne paie pas sa part de cotisation. Dans ce cas, la mutuelle informe chaque membre participant de la mise en œuvre de cette procédure et de ses conséquences dès l envoi de la lettre de mise en demeure mentionnée au deuxième alinéa du 1 et rembourse, le cas échéant, au membre participant la fraction de cotisation afférente au temps pendant lequel la mutuelle ne couvre plus le risque. ARTICLE 12 : PLURALITE D ASSUREURS ET PRINCIPE INDEMNITAIRE Si le membre participant souscrit auprès de plusieurs assureurs ou groupements mutualistes des contrats pour un même intérêt contre un même risque, il doit donner immédiatement à la mutuelle connaissance des autres assurances. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le membre participant peut Extrait du Règlement Mutualiste LMDE 2014/ /16

11 obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Le remboursement des dépenses de santé suite à une maladie, maternité ou accident par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. CHAPITRE 2 : Obligations de la mutuelle envers ses membres participants ARTICLE 15 : REGLES D OUVERTURE DES DROITS ET DATES RETENUES POUR L EXAMEN DE DROITS AUX PRESTATIONS MALADIE ET MATERNITE OUVERTURE DES DROITS Sauf dérogations prévues au présent règlement ou aux contrats collectifs, l année universitaire s entend du 1er octobre au 30 septembre GARANTIES ANNUELLES : Les garanties annuelles sont souscrites par les membres participants pour une durée de 12 mois. Sauf dérogations prévues au présent règlement (scolarités décalées, ) ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet au 1er octobre, premier jour de l'année universitaire considérée lorsque le bulletin d adhésion est signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, au cours d'un des mois précédant cette date, et ce, pour expirer le dernier jour de l'année universitaire. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, entre le 1er octobre et le 31 décembre de l'année universitaire considérée et sauf dérogations prévues au présent règlement ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet de manière rétroactive au 1er octobre, pour expirer le dernier jour de l'année universitaire LES MEMBRES PARTICIPANTS COUVERTS PAR UN CONTRAT COLLECTIF SOUSCRIT AUPRES DE LA MUTUELLE : La prise d effet et l expiration des garanties mutualistes souscrites dans le cadre d un contrat collectif sont définies audit contrat DATES RETENUES POUR L EXAMEN DU DROIT AUX PRESTATIONS MALADIE ET MATERNITE SAUF DEROGATIONS PREVUES AU PRESENT REGLEMENT Seuls donnent lieu à remboursement les soins pour lesquels la date retenue pour l'examen du droit aux prestations mutualistes se situe pendant la période d'ouverture des droits. La date de délivrance est retenue pour les prestations suivantes : pharmacie, produits et prestations remboursables au titre de l article L du code de la Sécurité Sociale (LPP), vaccins rappels et traitements anti-paludéens, forfait contraception non remboursée par la sécurité sociale, forfait contraception d urgence (pilule du lendemain), forfait test de grossesse, forfait préservatifs féminins, forfait préservatifs masculins, forfait équipements de sécurité, La date d exécution de l acte est retenue pour les prestations suivantes : prothèse et forfait dentaire, soins dentaires, consultations médecin traitant, médecin correspondant, médecin d accès direct visites médecin traitant, médecin correspondant, médecin d accès direct radiologie, imagerie médicale, Extrait des Status LMDE 2014/ /16

12 chirurgie sans hospitalisation, transports, laboratoire, analyses, auxiliaires médicaux, actes par sage femme, forfait suivi psychologique, La date de début de séjour est retenue pour les prestations suivantes : hospitalisation médicale et chirurgicale y compris IVG, ARTICLE 19 : «LMDE INTERNATIONAL» SEJOURS «STAGES ET ETUDES» : OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS : Seuls les séjours à l étranger inclus dans la période de validité de la garantie sont couverts. Par dérogation à l article 15.1 du présent règlement, les règles d ouverture des droits aux prestations «LMDE International» sont les suivantes : Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné avant le 1 er octobre de l année universitaire concernée, le droit aux prestations «LMDE International» prend effet à la date de début du séjour à l étranger et au plus tôt le 1 er octobre de l année universitaire concernée. Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné à compter du 1 er octobre de l année universitaire considérée, le droit aux prestations «LMDE International» prend effet à la date de début du séjour à l étranger. Dans tous les cas, la date de fin de validité ne pourra être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. En cas de prolongation du séjour à l étranger, le membre participant effectue les démarches nécessaires auprès de la Mutuelle au plus tard dans les 15 jours précédant la date initiale de fin de son séjour. A défaut, la prolongation de séjour ne pourra être couverte. Pour tout séjour à l étranger, le membre participant doit impérativement informer la Mutuelle au moins 15 jours avant son départ, et compléter un formulaire spécifique en précisant les éléments suivants : le motif du séjour, les dates de départ et de retour, l adresse à l étranger. La réception de ce document dans les délais est une condition essentielle pour l ouverture des droits aux prestations mutualistes de LMDE International. Si le membre participant n a pas complété et transmis ce formulaire à la mutuelle dans les délais, le remboursement mutualiste est servi selon les règles applicables aux soins dispensés en France (article 15). La LMDE se réserve le droit de réclamer un justificatif du motif du séjour à l étranger CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Le versement des prestations mutualistes intervient en complément d un régime de sécurité sociale (caisse locale d un pays de l Espace Economique Européen ou d un territoire d Outre-Mer, Caisse des Français de l Etranger, régime obligatoire français). Des dispositions particulières sont prévues pour les soins nécessaires effectués hors UE/EEE et en cas de non remboursement par un régime obligatoire. Dans ce cas, certaines prestations pourront être servies, selon les tarifs et les taux de remboursement sécurité sociale applicables sur le territoire français. Extrait des Status LMDE 2014/ /16

13 Les dates retenues pour l examen du droit aux prestations sont celles visées à l article 15 du présent règlement. Le versement des prestations complémentaires est effectué dans la limite des sommes engagées et des sommes restant à la charge effective du membre participant Soins réalisés à l étranger (prestations y compris hospitalisation) : Hospitalisation : Une dispense totale d avance des frais est possible si l établissement d hospitalisation est «labellisé Inter Mutuelle Assistance (IMA)» sous réserve d un accord préalable d IMA et si le bénéficiaire est également affilié au centre de sécurité sociale étudiante LMDE. Pour les autres établissements d hospitalisation, le remboursement intervient à hauteur de 150% du tarif de base prévu par la sécurité sociale française pour les hospitalisations à l étranger. Le remboursement à hauteur de 150% s entend dans la limite des frais réels. Le taux de 150% comprend les remboursements de la part sécurité sociale et de la part complémentaire Hors hospitalisation dits soins externes : Pour les soins hors hospitalisation (consultations et visites généralistes, soins dentaires, consultations et visites spécialistes, analyses médicales, radiologie, auxiliaires médicaux), des coefficients correcteurs sont établis par pays. La base de remboursement résulte du tarif de la sécurité sociale française affecté de ce coefficient (tableau des coefficients consultable dans les accueils LMDE ou sur La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. Le membre participant doit acquitter les soins et se faire rembourser auprès de la LMDE. Un exemple pour mieux comprendre : pour une consultation (soins immédiats et nécessaires) chez un généraliste effectuée aux Etats-Unis Prix payé : 158 $ environ 115 Base de remboursement = tarif de la sécurité sociale française (en vigueur au 01/01/2014) x coefficient correcteur (en vigueur au 01/01/2014) Base de remboursement = 23 x 4,5 = 103,50 Remboursement sécurité sociale française 70% Remboursement LMDE International avec coefficient correcteur (4,5) Total remboursement sécurité sociale + LMDE 16,10 87,40 103,50 (prestation maximum versée dans la limite du prix réellement payé) Les prestations forfaitaires listées ci-après peuvent être versées pour des soins effectués à l étranger dans les conditions prévues par le présent règlement : Forfait contraception non remboursée par la sécurité sociale, Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain), Forfait test de grossesse, Forfait préservatifs féminins, Forfait préservatifs masculins, Forfait vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la sécurité sociale, Forfait sécurité routière (éthylotests), Forfait équipements de sécurité, Forfait lunette et/ou lentilles CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS : Le remboursement s effectue au vu : de la copie de la carte d adhérent, des factures originales acquittées, des justificatifs originaux des sommes restant à charge et dans la limite de la dépense engagée, des décomptes émis par le régime obligatoire de sécurité sociale. Extrait des Status LMDE 2014/ /16

14 La LMDE se réserve le droit de réclamer si nécessaire tout autre document lui permettant le traitement du dossier. Le remboursement des soins s effectue exclusivement par virement bancaire sur un compte bancaire domicilié en France. Le membre participant fournit un RIB lors de la souscription. Les décomptes du membre participant sont envoyés à une adresse postale française EXCLUSIONS : Ne peuvent donner lieu à remboursement : toute dépense d ordre médical et chirurgical non prescrite par une autorité médicale qualifiée et qui ne serait pas prise en compte par la sécurité sociale française (telle que savon, dentifrice, crème pour le visage, parfums ) les frais de traitement ou d intervention à caractère esthétique, les cures d engraissement et d amincissement, l acupuncture, les frais de téléphone, de télécopie, de télévision, de chambre particulière en cas d hospitalisation, les services ou fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les frais de transport autres qu en ambulance jusqu au centre de soins approprié le plus proche, les soins d orthodontie, les cures thermales, les bilans de santé, les suites et conséquences d un accident non garanti par la prestation «400% accident» incluse dans les garanties de la LMDE, les conséquences de tentative de suicide, les évènements survenus de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires sont exclus ainsi que l organisation et la prise en charge de tous frais de recherche, les frais médicaux programmés (motif du séjour uniquement médical), les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l absorption d alcool. ARTICLE 26 - FONDS DE SECOURS ETUDES «MUTEXAM» OBJET : Un fonds de secours études est servi aux membres participants et à leurs ayants droit dans les conditions déterminées ci-après. Le fonds de secours études est une allocation mutualiste de caractère exceptionnel à la disposition de tout membre participant ou de ses ayants droit, sans distinction d'âge, de sexe ou de nationalité. Il peut être sollicité pour contribuer aux frais de réinscription du membre participant ou de ses ayants droit mutualistes, à une seconde année d études identique à celle effectuée en cas de non présentation aux examens universitaires ou scolaires de fin d année auxquels ils sont régulièrement inscrits à la suite d un accident, du décès d un parent ou d une maladie. Il ne peut être, en aucun cas, un fonds d'assistance. C'est une prestation individuelle dont le montant est variable BENEFICIAIRES : Le membre participant de La Mutuelle des Etudiants, Ses ayants droit cotisants ou non cotisants. Ces qualités s apprécient à la date des examens de fin d année (session finale ou session de rattrapage ou dates de contrôles continus) CONSTITUTION DU DOSSIER : La demande de fonds de secours études doit obligatoirement comporter : une lettre motivée, Extrait des Status LMDE 2014/ /16

15 les justificatifs des charges et ressources personnelles (avis d imposition, etc.) ou à défaut, du foyer fiscal auquel le membre participant ou ses ayants droit sont rattachés, les justificatifs des frais liés au redoublement, l imprimé de demande de fonds de secours études dûment renseigné, accompagné des justificatifs suivants, en cas d accident : un certificat médical descriptif des blessures, un certificat médical constatant l incapacité physique de passer les examens, en cas d hospitalisation consécutive à un accident, le bulletin d entrée et de sortie de l hôpital ou de la clinique, en cas de maladie : un certificat médical constatant l incapacité physique de passer les examens et précisant le motif, en cas d hospitalisation consécutive à une maladie, un bulletin d entrée et de sortie de l établissement d hospitalisation mentionnant l éventuel acte opératoire ainsi qu un certificat médical indiquant la cause de l hospitalisation, en cas de décès d un parent dans les 90 jours précédant la session d examen finale ou de rattrapage (père, mère, conjoint - ni divorcé, ni séparé de corps, enfant, frère, sœur): un certificat de décès, une pièce d état civil précisant le lien de parenté (livret de famille, etc ). La Mutuelle des Etudiants se réserve le droit de demander toutes pièces complémentaires nécessaires à l étude du dossier. Sauf cas de force majeure, le dossier ne peut être accepté que s'il est reçu par la mutuelle dans un délai de deux mois suivant la session finale d examens et/ou la session de rattrapage auxquelles le membre de la mutuelle n a pu se présenter. Un dossier incomplet sera renvoyé à l adhérent. Les pièces complémentaires devront être fournies dans un délai maximum de 6 mois, sous peine de caducité du dossier de demande CONDITIONS D ATTRIBUTION : Le montant alloué est arrêté sur examen du dossier social et du dossier médical du membre participant ou de ses ayants droit, sous couvert du respect des règles qui régissent le secret médical, par la commission d attribution de la mutuelle. Le conseil d administration crée une commission d attribution composée d administrateurs et de délégués de l assemblée générale chargée de statuer sur les demandes de fonds de secours études MUTEXAM qui lui sont présentées et en fin d exécution de sa mission, d informer le conseil d administration de l évolution générale des secours accordés aux membres participants ou à leurs ayants droit. Son fonctionnement est placé sous la responsabilité du Président de La Mutuelle des Etudiants. La commission d attribution de la mutuelle a tous pouvoirs pour accepter, refuser ou limiter les demandes qui lui sont présentées après avis du président de la section locale. Ses décisions ne peuvent faire l objet d aucune réclamation. La détermination du montant du fonds de secours études MUTEXAM devra prendre en compte toutes les ressources auxquelles le membre participant ou ses ayants droit peuvent prétendre. Le montant accordé ne pourra pas excéder le montant des frais réellement supportés par le membre participant ou ses ayants droit. Dans tous les cas, le montant alloué ne sera versé qu après réinscription dans une seconde année d études identique à celle effectuée (année de redoublement), sur présentation des justificatifs de réinscription. La mutuelle se réserve le droit de récupérer le montant alloué si le membre de la mutuelle abandonne ses études Extrait des Status LMDE 2014/ /16

16 et/ou s il ne se présente pas aux examens sauf cas de force majeure DISPOSITIONS FINANCIERES : FINANCEMENT : Le fonds de secours études MUTEXAM est financé par un prélèvement sur les fonds disponibles de La Mutuelle des Etudiants. Chaque année l assemblée générale de la mutuelle détermine le montant du fonds alloué au fonds de secours études. La commission d attribution de la mutuelle, après accord du Président de La Mutuelle des Etudiants, règle les dossiers de demande acceptés sur le fonds national, jusqu'à épuisement de la dotation annuelle. PAIEMENT : La demande de fonds de secours études MUTEXAM est conservée au niveau national avec les pièces justificatives s y rapportant. ARTICLE 28 : INFORMATIONS RELATIVES AUX PRESTATIONS INCLUSES DANS CERTAINES GARANTIES DE LA LMDE ET ASSUREES PAR UNE AUTRE ORGANISME D ASSURANCE La gestion des prestations internationales et de celles relatives aux services à la personne incluses dans certaines garanties de la LMDE est assurée par Inter Mutuelles Assistance (IMA), société régie par le Code des Assurances située 118 avenue de Paris Niort. Les conventions LMDE/IMA, mentionnant le détail des prestations, les dates de prises d effet, les modalités de mise en œuvre et les exclusions, sont consultables sur ou en accueils LMDE. Les prestations incluses dans certaines complémentaires santé LMDE et assurées par d autres organismes d assurance sont indissociables de la garantie principale souscrite. Ces prestations donnent lieu à une quote-part de cotisation dont le montant est défini au titre 3 du présent règlement. Extrait des Status LMDE 2014/ /16